Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo phương pháp Mossad

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH
BÀN CHÂN BẸT THEO PHƯƠNG PHÁP MOSSAD
Nguyễn Văn Thanh
BV Chỉnh hình và
PHCN TP. HCM

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu
Bàn chân bẹt mềm xảy ra ở trẻ em, gây biến dạng vẹo ngoài thứ phát ở gối làm
cho trẻ đi lại khó khăn, dễ bị vấp ngã, thường được chỉnh sửa bằng dụng cụ chỉnh
hình. Điều trị phẫu thuật chỉnh hình bàn chân giúp trẻ hòa nhập sinh hoạt bình
thường, không còn lệ thuộc vào dụng cụ chỉnh hình. Nghiên cứu này được thực
hiện nhằm đánh giá kết quả hình thái học và chức năng bàn chân sau điều trị phẫu
thuật theo phương pháp Mossad.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu được thực hiện cho 20 bàn chân, bệnh nhân ở độ tuổi từ
05 đến 10 tuổi, từ tháng 4/2012 đến tháng 4/2015 tại Khoa Phẫu thuật chỉnh hình,
BV Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP. Hồ Chí Minh. Phẫu thuật tạo vòm gan
chân bằng cách đục xương chêm trong hình nêm, cắt ngang cổ xương gót ghép
mảnh xương ghép hình nêm vào; chuyển hướng gân cơ chày trước đính vào chỏm
xương sên giữ bằng kim Kirschner; kéo dài gân gót, gân cơ mác dài và mác ngắn.
Đánh giá kết quả bằng hình ảnh X-quang, hình thái học và chức năng bàn chân.
Kết quả
Qua theo dõi 20 bàn chân từ 2 tháng đến 18 tháng (trung bình 7 tháng) kết quả sau
phẫu thuật đạt tỉ lệ rất tốt 85%, tốt 15%.
Kết luận
Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo phương pháp Mossad rất hiệu quả ở loại
bàn chân bẹt nặng Denis III giúp trẻ sinh hoạt độc lập không còn lệ thuộc vào
dụng cụ chỉnh hình. Thực hiện phẫu thuật này ở lứa tuổi 05 hoặc 06 đem lại kết

quả tốt ở bàn chân và không để lại biến dạng thứ phát ở gối. Nên phẫu thuật tất
cả các trường hợp bàn chân bẹt có triệu chứng đau bàn chân hay có nguy cơ biến
dạng thứ phát ở gối.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn chân bẹt là tình trạng biến dạng bàn chân mà
cung dọc của bàn chân (vòm gan chân) bị sụp xuống,
toàn bộ gan chân tiếp xúc với mặt đất. Đa số các trường
hợp là bàn chân bẹt mềm, xảy ra ở trẻ nhỏ được phát
hiện lúc trẻ tập đứng, tập đi do hệ thống dây chằng của
các khớp ở vùng cổ chân lỏng lẻo.
Tại bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP.
Hồ Chí Minh hàng năm tiếp nhận điều trị số lượng trẻ bị
tật bàn chân bẹt rất nhiều. Từ tháng 01/2013 đến tháng
09/2013 phòng khám tiếp nhận 167 bệnh nhi bàn chân bẹt.
Vấn đề điều trị bàn chân bẹt hiện nay chưa có phác
đồ rõ ràng thống nhất. Trên thế giới, phẫu thuật bàn chân
bẹt ở những trường hợp bàn chân bẹt nặng như báo cáo
194

của tác giả Viladot, Miller, Koutsogiannis, Giannestras,
Mossad… phương pháp phẫu thuật thay đổi ở các tác giả
khác nhau liên quan đến việc chuyển gân, hàn khớp, hay
dùng các dụng cụ nhân tạo chêm vào xoang cổ chân…
Ở Việt Nam, đa số các nơi điều trị bảo tồn : Mang
giày tật hay nẹp bàn chân, vật lý trị liệu. Chưa có báo
cáo nào về phẫu thuật chình hình bàn chân bẹt.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo
phương pháp Mossad” với các mục tiêu sau:

1.

Đánh giá kết quả hình thái học bàn chân.

2.

Đánh giá chức năng bàn chân.

3.

Đánh giá các biến chứng: nhiễm trùng, biến


chứng liền xương, tụt kim Kirschner, viêm thoái hóa khớp,
sụp vòm gan chân lại.

* T1MT: góc hợp bởi trục xương sên và xương bàn 1,
bình thường 50 (-70;200)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


* CP: độ nghiêng của xương gót, bình thường
250 (150;300)

1.Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Bệnh nhân bị tật bàn chân bẹt mềm đến khám và
điều trị tại BV Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP. Hồ
Chí Minh ở độ tuổi từ 05 tuổi trở lên, độ II và độ III theo
phân loại của Denis.

* T-H: góc hợp bởi trục xương sên và mặt
phẳng ngang, bình thường 270 (50;370)

Loại trừ những trường hợp bàn chân bẹt do bệnh lý
thần kinh cơ: loạn dưỡng cơ, bại não, u tủy màng tủy

2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiền cứu.
Bệnh nhân đến khám bệnh được làm hồ sơ bệnh án
theo mẫu, chẩn đoán xác định, nhập viện làm các xét
nghiệm cận lâm sàng: chụp X-quang bàn chân hai tư thế
thẳng và bên có chịu trọng lực, các xét nghiệm tiền phẫu
và lấy dấu gan chân.

- Tư thế thẳng có chịu trọng lực: đo góc giữa trục xương
sên và xương bàn 1, bình thường góc này bằng 0.

Chọn bệnh nhân nằm trong đối tượng nghiên cứu.
Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân theo phương
pháp Mossad.
Hậu phẫu ổn định cho bệnh nhân xuất viện, tái khám
theo lịch. Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, X-quang
kiểm tra vào phiếu theo dõi, lưu phim X-quang.
Kết quả điều trị được đánh giá ở lần khám cuối cùng.
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê
STADA 8.0

* Phân loại bàn chân bẹt: Theo phân loại Denis bàn

chân bẹt có ba độ dựa vào hình ảnh dấu gan chân:

* Chẩn đoán: đặc điểm lâm sàng của bàn chân bẹt
có bốn biến dạng bàn chân như sau:

- Độ I : bề rộng của bàn chân giữa bằng phân nửa bề
rộng của bàn chân trước.

- Sụp vòm gan chân.
- Bàn chân trước vẹo ngoài.
- Bàn chân trước xoay ngoài.
- Gót chân vẹo ngoài.

- Độ II : bề rộng của bàn chân giữa bằng bề rộng của
bàn chân trước.
- Độ III : bề rộng của bàn chân giữa lớn hơn bề rộng
của bàn chân trước.

* Hình ảnh X-quang:
- Tư thế nghiêng có chịu trọng lực: đo các góc T1MT,
CP, T-H.
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
195


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

* Phương pháp phẫu thuật:

Rạch da bờ trong bàn chân, cách mắt cá trong về phía

trước # 1cm chạy dọc ra trước đến nền xương bàn 1.

Khâu lại chỗ bám gân cơ chày sau.

Bộc lộ, cắt chỗ bám gân cơ chày sau vào bờ trong
xương chêm trong.

Rạch da dọc bờ ngoài bàn chân cách mắt cá ngoài #
1cm về phía trước tới khớp gót-hộp. Bộc lộ kéo dài gân
cơ mác dài, mác ngắn thêm # 1,5cm.

Đục hình nêm xương chêm trong theo hướng mở về
phía trong và phía dưới.

Đục gãy ngang cổ xương gót, tách hai đầu gãy ra xa,
đặt miếng xương hình nêm vào.

Bóc tách, bộc lộ gân cơ chày trước, kéo gân này
xuống dưới, vào trong và ra sau. Tạo hướng mới cho gân
cơ chày trước.

Rạch da dọc sau trong gân gót, bộc lộ kéo dài gân gót
theo hình chữ Z.

Giữ hướng mới cho gân cơ chày trước bằng cách
xuyên 1 kim Kirschner vào củ xương thuyền, khâu đính
gân này vào màng xương.

Bó bột Botte thấp, cổ chân 900 khuôn bột theo vòm
gan chân.

Đóng các vết mổ.

*Đánh giá kết quả: Theo tiêu chuẩn Viladot (1997) dựa vào hình thái bàn chân và các triệu chứng lâm sàng,
hình ảnh dấu gan chân và hình ảnh x-quang, chia làm bốn mức độ
Kết quả

Triệu chứng

X-quang

Dấu gan chân

Rất tốt
Tốt

Không

Bình thường

Bình thường hay độ I

không

Gần như bình thường

Độ I

khá

Bàn chân có thay đổi, còn biến dạng
rõ cần mang dụng cụ chỉnh hình

Không bình thường

Độ II

kém

Bàn chân nắn quá giới hạn hay còn
biến dạng nhiều

Không bình thường

Độ II, độ III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2. Tuổi

Qua nghiên cứu 20 bàn chân trên 11 bệnh nhân, các
kết quả được ghi nhận như sau:

1. Giới
3. Thời gian theo dõi

196


4. Đánh giá kết quả

chằng gian cốt sên gót, dây chằng gan chân dài và ngắn,
dây chằng mặt gan của các bao khớp và gân cơ chày sau.

1. Kết quả lâm sàng
Tất cả 20 ca đều có kết quả tốt về mặt hình thái học
bàn chân: gót chân hết vẹo ngoài, bàn chân trước hết vẹo
ngoài, có vòm gan chân.
Các vết mổ liền sẹo tốt trong 20 ca, không nhiễm
trùng vết mổ.
Có 01 ca trồi kim Kirschner ra da chiếm tỉ lệ 5%, rút
kim Kirschner sau mổ 02 tháng. Bàn chân ổn định sau
khi lấy kim Kirschner.
Dấu gan bàn chân ghi nhận: hình ảnh bình thường 17
ca, độ I là 03 ca.
2. Kết quả X-quang
Tất cả các trường hợp lành xương sau 08 tuần. Kết
quả trở về bình thường: 17 ca (85%); và gần bình thường
03 ca (15%).
3. Kết quả dấu gan chân
Bình thường :17 ca (85%); độ I: 3 ca (15%).
4. Kết quả chung
Kết quả

Số ca

Tỷ lệ(%)

Rất tốt

17

85

Tốt

03

15

Khá

00

00

Kém

00

00

Việc tái tạo vòm gan chân, tác giả Mossad cắt một
phần đầu xa xương thuyền và đầu gần xương chêm
trong hình nêm mở góc vào trong, xuống dưới và hàn
khớp thuyền sên này. Chúng tôi cũng đục xương mở
góc như Mossad nhưng chỉ đục trong phần thân xương
chêm trong không đụng đến đầu xương, mặt sụn khớp
và không hàn khớp thuyền sên. Điểm khác biệt này giúp
cho sự phát triển chiều dài của bàn chân được cân đối

với chiều cao cơ thể khi trẻ lớn lên. Toàn bộ hệ thống
khớp xương ở cổ chân không bị ảnh hưởng, cấu trúc giải
phẫu và chức năng được giữ nguyên vẹn.
Trong thì cắt xương gót và chêm mảnh xương hình
nêm vào, tác giả Mossad lấy mảnh xương ghép ở mào
chậu ghép vào. Chúng tôi dùng mảnh xương ghép lấy ra
từ xương chêm trong ghép vào xương gót. Như vậy sẽ
giúp bệnh nhân tránh được một đường mổ và đục xương
ở nơi mào chậu, rút ngắn thời gian mổ. Tuy nhiên, để
làm được điều này chúng tôi đục xương chêm trong
hết sức cẩn thận và có tính toán trước để làm sao vừa
có mảnh xương ghép thích hợp mà vừa mở đúng góc
xương chêm trong như mong muốn.

2. Chỉ định phẫu thuật
♦ Chỉ định phẫu thuật bàn chân bẹt ở độ nào theo
phân loại Denis?
Đa số các tác giả phẫu thuật bàn chân bẹt khi bàn
chân biến dạng ở mức độ nặng, độ III theo Denis. Lúc
này bàn chân đã có đầy đủ các biến dạng: bàn chân trước
vẹo ngoài, xoay ngoài; gót chân vẹo ngoài và sụp vòm
gan chân. Ở giai đoạn này, bệnh nhân mang nẹp chỉnh
hình bàn chân rất khó khăn, lực tác dụng lên các điểm
nắn chỉnh trên nẹp rất lớn. Các biến dạng thứ phát xảy ra
ở gối, cột sống…

BÀN LUẬN
1. Phương pháp phẫu thuật
• Phương pháp mổ chúng tôi có điểm gì khác với tác
giả Mossad?

Chúng tôi áp dụng phương pháp mổ theo tác giả
Mossad đó là tái tạo vòm gan chân và chuyển hướng gân
cơ chày trước để tăng cường sức mạnh của hệ thống giữ
vững vòm gan chân: Cân gan chân, dây chằng spring,
bao khớp sên thuyền trong, dây chằng Đenta nông, dây

Vậy bàn chân bẹt ở độ II có chỉ định phẫu thuật
không? ở giai đoạn này, theo cơ chế biến dạng bàn
chân bẹt thì chỏm xương sên trượt ra khỏi xương gót
gần hoàn toàn. Gót chân lúc này lệch trục vẹo ngoài làm
cho trục chi không còn bình thường, gối bị xê dịch vào
trong so với trục của chi. Điều này sẽ nhanh chóng tiến
triển mức độ bẹt hơn nếu không điều trị bằng dụng cụ
nẹp bàn chân. Dùng nẹp trong trường hợp này hiệu quả
không cao vì các lực tác dụng lên các điểm nắn chỉnh
lớn làm cho bệnh nhân đau chân ở các vị trí này. Nên
phẫu thuật được đặt ra sớm cho bàn chân bẹt độ II.
Bàn chân bẹt độ I: theo Tachjian nếu gót chân không
lệch ngoài quá 10-150 mà không có co rút cơ tam đầu
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
197


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

cẳng chân thì không cần điều trị. Nếu có co rút cơ tam
đầu cằng chân thì tập vật lý trị liệu, mang nẹp. Phẫu
thuật chưa được đặt ra ở giai đoạn này.
Chúng tôi thử so sánh tỷ lệ thành công với một số
tác giả

Koutsogiannis : 94%



Miller :

95%



Viladot :

90%



Mossad :

90%

Tỷ lệ thành công của chúng tôi có cao hơn. Tuy
nhiên, vì thời gian theo dõi của chúng tôi còn ngắn từ 2
tháng đến 18 tháng và cỡ mẫu nhỏ (chỉ có 20 ca). Chúng
tôi sẽ tiếp tục hoàn thành nghiên cứu trong tương lai.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi có một số kết luận sau
1. Điều trị sớm khi phát hiện trẻ bị tật bàn chân bẹt

bằng dụng cụ chỉnh hình.
2. khi trẻ đến 05 tuổi mà bàn chân bẹt biến dạng ở độ
III hoặc độ II có triệu chứng đau ở bàn chân thì điều trị
phẫu thuật chỉnh hình.
3. Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo phương
pháp Mossad có tỷ lệ thành công cao, không cần dùng các
dụng cụ nhân tạo đắt tiền. Ít xảy ra biến chứng sau mổ.
4. Chỉ đục thân xương chêm trong và không hàn
khớp ở thì tạo vòm gan chân giúp giữ nguyên cấu trúc
giải phẫu xương ở vùng cổ chân. Do đó, trường hợp trẻ
bị bàn chân bẹt nặng có thể phẫu thuật ở tuổi sớm hơn.

Hình ảnh minh họa:
● Bệnh nhân nữ, sinh năm 2004: bàn chân hai bên trước mổ.

Hình ảnh X-quang bàn chân trước mổ và sau mổ:

Hình ảnh X-quang sau mổ 8 tuần:

198


• Bàn chân phải sau mổ:

• Bàn chân hai bên sau mổ: chân phải sau 6 tháng, chân trái sau 3 tháng.

Tài liệu tham khảo
1.

Mossad, Hazem E.: The severe flatfoot: A combined

reconstrucsive procedure with rerouting of tibialis anterior
tendon. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1999.

2.

Tachjian, Mihran O.: The child’s foot. Philadelphia, W.B.
Saunders Co., 1985.

3.

Giannestras, N.J.: Flexible valgus flatfoot resulting from
naviculo-cuneiform and talonavicular sag. surgical correction
in the adolescent. In Bateman, JE., (ed.): Foot Science.
Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1976.

4.

Evans , D. C.: calcaneovalgus deformity. J. Bone Joint
Surg., 57-B:270, 1975.

5.

Miller, G. R.: The operative treatment of hypermobile flatfoot
in the young child. clin, Orthop. ,122:95,1977.

Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
199