4 dieu tri dich và mien dich trong ung thu 16 02 2020

ĐIỀU TRỊ ĐÍCH, ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH
ỨNG DỤNG SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UNG THƢ
GS. TS. Mai Trọng Khoa
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu
Bệnh viện Bạch Mai


Tình hình ung thƣ trên thế giới
(tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong)

Theo Globocan 2018: mỗi năm TG có trên 18 triệu ngƣời mới mắc ung thƣ và
trên 9,5 triệu ngƣời tử vong


Tình hình ung thƣ tại Việt Nam
(tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong)

Việt Nam (2018) mỗi năm có 165.000 ca mới mắc và 115.000 ca tử vong


MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
 PP tại chỗ: - Phẫu thuật (mở, nội soi…), bảo tồn, tạo hình….
 Xạ trị: Xạ trị 3D, IMRT, SBRT, VMAT, …; mô phỏng xạ trị bằng PET/CT, cấy
hạt phóng xạ, SIRT…
 Hóa trị, Nội tiết: thuốc hóa chất thế hệ mới
 Điều trị đích: kháng thể đơn dòng, kháng thể đơn dòng gắn phóng xạ, thuốc
phân tử nhỏ, miễn dịch phóng xạ
 Điều trị miễn dịch sinh học: Kháng PD1, Kháng PDL1, kháng CTLA-4


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (Targeted therapy) và

ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH (Immunotherapy)
Điều trị đích: Tác động trực tiếp vào đích là tế bào khối u
Điều trị miễn dịch: điều trị gián tiếp, thông qua hệ thống miễn dịch của cơ thể

ngƣời bệnh (tế bào T…) để tiêu diệt tế bào và khối u
 Tác động vào các đích tế bào: trên bề mặt tế bào u hoặc con đƣờng tín hiệu
trong tế bào.
 Tăng cƣờng khả năng phát hiện, nhận diện tế bào u để tiêu diệt.
 Thay đổi yếu tố vi môi trƣờng giúp tăng khả năng tiêu diệt tế bào u.

 Sử dụng các tế bào đã đƣợc biến đổi để tiêu diệt tế bào u
 Hậu quả: làm giảm sự tăng sinh và phát triển tế bào u, gây ly giải tế bào u
và gây chết tế bào theo chƣơng trình…


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH
Targeted therapy
(Kháng thể đơn dòng, Phân tử nhỏ)


Điều trị theo từng cá thể
(personalized medicine)
Nhóm bệnh nhân

Thuốc có độc tính
nhƣng KHÔNG có
hiệu quả

Thuốc có độc tính
nhƣng có hiệu quả

Thuốc KHÔNG có
độc tính và KHÔNG
có hiệu quả

Cùng chẩn đoán, cùng
đơn thuốc
Thuốc KHÔNG có độc
tính và có hiệu quả


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (Targeted Therapy)
 Tác động vào các phân tử đặc hiệu (các đích phân tử - molecular

targets) cần thiết cho quá trình sinh ung thƣ và phát triển khối u.
 Tác động vào các thụ thể nằm trên màng tế bào hoặc trong tế

bào.
 2 nhóm chính: Kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies) và

các phân tử nhỏ (small molecules).


Liệu pháp trúng đích trong điều trị ung thƣ: 2 nhóm
Ligand
(~VEGF)

“-mab”
Ức chế ngoài
màng: kháng

thể đơn dòng
(sinh học)

Thụ thể
P
Tyrosine P
kinase

Sao chép gene

P
P

P
P

P
P

Ức chế trong
màng: TKI –
thuốc phân tử
nhỏ (hóa học)

“-nib”


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (tiếp)
1. Nhóm thuốc là Kháng thể đơn dòng:
 Do một dòng (clone) tế bào B sản xuất ra kháng lại một quyết định

kháng nguyên (epitope) duy nhất.
 Cơ chế tác động: Các thuốc dạng kháng thể đơn dòng kháng thụ thể
đặc hiệu trên tế bào ung thư, ví dụ: kháng lại các thụ thể đặc hiệu trên
tế bào bệnh lymphoma thì đa số sẽ gây chết tế bào theo 3 cơ chế sau:


Cơ chế tác dụng
KHÁNG THỂ ĐƠN DÕNG
Tiêu tế bào B
qua trung gian bổ thể

Gây độc tế bào
qua trung gian tế bào

Chết tế bào
theo lập trình

Maloney D. Semin Oncol 2005;32(Suppl 1):S19-26.


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (tiếp)
Tên

Đích tác động

Chỉ định

Bevacizumab

Yếu tố tăng sinh mạch máu VGFR

UTP KTBN, UT ĐTT…

Cetuximab

Yếu tố tăng sinh biểu mô EGFR

UTĐTT, UT đầu cổ

CD20

Lymphoma

Rituximab,
Obinutuzumab,
Ofatumumab…

1.

Kháng thể đơn dòng: 1 số KTĐD đƣợc sử dụng trong lâm sàng

Alemtuzumab

CD52 trên bề mặt tế bào lymphoma

(Campath,

tính dòng B, u lympho không
Hodgkin tế bào T ở da

MabCampath)

Brentuximab

Bệnh bạch cầu lympho mạn

CD30

Hodgkin và Non-Hodgkin có
CD30 (+)


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (tiếp)
1. Kháng thể đơn dòng:
1.1. Kháng thể kháng CD20: Rituximab (Rituxan, Mabthera…),
Obinutuzumab (Gazyva), Ofatumumab (Arzerra)…
 Chỉ định: điều trị bƣớc 1 và bƣớc 2 cho bệnh nhân u lympho không

Hodgkin tế bào B, CD 20 dƣơng tính.
+ Dùng kết hợp với các phác đồ hóa chất
+ Điều trị duy trì: trƣờng hợp u lympho không Hodgkin thể nang, tế bào
B, CD 20 dƣơng tính, duy trì liên tục 2 năm sau liệu trình hóa trị tấn
công.
+ Bệnh Hodgkin thể mô bệnh học giàu lympho bào, có CD20 + tái phát,
tồn tại dai dẳng sau điều trị hóa chất, ghép tế bào gốc tự thân.


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (tiếp)
1. Kháng thể đơn dòng:
1.2. Kháng thể kháng CD52: Alemtuzumab (Campath, MabCampath): là

kháng thể đơn dòng kháng CD52 trên bề mặt tế bào lymphoma
 Chỉ định: điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn tính dòng B, u lympho

không Hodgkin tế bào T ở da, một số lymphoma không Hodgkin dòng tế
bào T có CD52 dƣơng tính tuy nhiên hiện tại FDA chỉ chấp thuận cho
điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn tính dòng B.


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (tiếp)

1. Kháng thể đơn dòng:
1.3. Kháng thể kháng CD22:
- Erpratuzumab: kháng CD22, đang tiến hành các nghiên cứu pha II trên
ulymho không Hodgkin tái phát/dai dẳng.

- Inotuzumab ozogamicin: kháng CD22 kết hợp kháng sinh kháng khối u
(Calicheamicin).
+ Nghiên cứu trên bệnh nhân lymphoma thể nang, thể tế bào B lớn lan
tỏa tái phát/dai dẳng: tỷ lệ đáp ứng là 88% ở thể nang và 71% ở thể B
lớn lan tỏa.


ĐIỀU TRỊ ĐÍCH (tiếp)

1. Kháng thể đơn dòng:
1.4. Kháng thể kháng CD30: Brentuximab vedotin (Adcetris…)
 Chỉ định: điều trị bệnh u lympho không hogdkin thể bất thục sản

(anaplastic large cell lymphoma) hoặc một số thể lymphoma dòng T
có CD30 dƣơng tính; điều trị bệnh Hodgkin có CD30 dƣơng tính.

CA LÂM SÀNG 1: ĐT ĐÍCH VỚI RITUXIMAB
Bệnh nhân: L T H, nữ 61 tuổi

Vào viện: tháng 1 năm 2016
Lý do: sau mổ u hốc mắt phải

Diễn biến bệnh: trƣớc vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện khối u vị trí
hốc mắt phải  khám đƣợc sinh thiết u hốc mắt chẩn đoán: u lympho ác

tính không Hodgkin  TT YHHN & UB, BV Bạch Mai


CA LÂM SÀNG 1
 Cận lâm sàng:
-Chụp MRI sọ não: không thấy khối u bất thƣờng sọ não và hốc mắt.

- Chụp PET/CT:

– Phần mềm thành ngoài hốc mắt phải có tổ chức KT 0,7x0,4cm, SUV 3,0
– Hạch dƣới carina 2,8x3,2 cm, SUV 9,94, hạch rốn phổi phải 1,2 cm, SUV 4,83.
– Nhiều hạch hố chậu, hạch ổ bụng tạo thành khối lớn 8,5x5,1x6,2 cm SUV 13,1
Huyết tủy đồ: không có xâm lấn tủy xƣơng

Mô bệnh học, hóa mô miễn dịch:
U lympho không Hodgkin, tế bào B lan tỏa, CD 20 dƣơng tính

CĐ xác định: U lympho không Hodgkin tế bào B lan tỏa tại hốc mắt phải và
hạch, giai đoạn IIIE, nhóm nguy cơ cao.

Chụp PET/CT: 10/1/2016
Phần mềm thành ngoài hốc mắt phải có tổ chức KT 0,7x0,4cm, SUV 3,0


Chụp PET/CT: 10/1/2016
• Hạch dƣới carina 2,8x3,2 cm, SUV 9,94,
hạch rốn phổi phải 1,2 cm, SUV 4,83.
• Nhiều hạch hố chậu, hạch ổ bụng tạo thành
khối lớn 8,5x5,1x6,2 cm SUV 13,1


CA LÂM SÀNG
 Điều trị cụ thể trên bệnh nhân

Phác đồ CHOP-R chu kỳ 21 ngày, 8 chu kỳ

Cyclophosphamid 750 mg/m2 ngày 1
Doxorubicine 50 mg/m2 ngày 1
Vincristin 1,4 mg/m2 ngày 1
Methylprednisolon 40 mg/m2 ngày 1-5

Rituximab (Mabthera) 375 mg/m2 ngày 1


CA LÂM SÀNG
Đánh giá sau điều trị sau 6 chu kỳ
 Lâm sàng: toàn trạng ổn định
Hạ bạch cầu độ I chu kỳ 6

 Cận lâm sàng:
PET/CT: không còn tổn thƣơng tăng hấp thu FDG hốc mắt
phải; không thấy tổn thƣơng hạch ổ bụng, trung thất


CA LÂM SÀNG

Chụp PET/CT sau điều trị:
8/2016
Bệnh nhân lui bệnh hoàn
toàn: không có tăng hấp thu
FDG bất thƣờng


CA LÂM SÀNG
Trước điều trị

Sau điều trị


CA LÂM SÀNG 1: ĐT VỚI RITUXIMAB
 Kết quả điều trị

• Sau 8 chu kz CHOP-R
• không có tác dụng phụ nặng, hạ bạch cầu độ I có hồi phục

• Bệnh nhân đạt lui bệnh
Hẹn khám định kz.

 Sau 36 tháng điều trị:

- Lui bệnh hoàn toàn

- Tái khám định kz