Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013 đến 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG TIN NGC

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC
MạC SAU Mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20132015

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG TIN NGC

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC
MạC SAU Mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20132015

Chuyờn ngnh: Ngoi Khoa
Mó s : 60720123

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
GS.TS.TRNH HNG SN


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắctôi xin gửi lời cảm ơntới thầy
GS.TS.Trịnh Hồng Sơn, thầy đã luôn bên tôi, tận tình hướng dẫn tôi,
rènluyệntôingàymộttrưởngthànhhơntronghọctập,nghiên cứu khoa học cũng
như trong cuộcsống.
Để hoàn thành đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của quý
thầy ở trường Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học,
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội.
Xin cảm ơn Ban Giám Đốc, khoa Ung Bướu, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin cảm ơn sở Y tế Vĩnh Phúc, Ban Giám Đốc, tập thể khoa Ngoại Tổng
Hợp Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc, đã tạo điều kiện và động viên giúp
đỡ tôi suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này.
Xinđược

cảm

ơn

nhữngngườithânyêutronggiađình,

và
bố

chiasẻthànhquảhọctập
mẹ,

vợ

và

hai

với
con,

nơihậuphươngvữngchắcchomọisựphấnđấuvươnlêncủabảnthântôi.
Cảm ơn những người bạn, người anh, các chị, các em đã luôn bên tôi những
lúc khó khăn và cả những lúc hạnh phúc, tiếp cho tôi sức mạnh và vững tin trên
con đường mình đã chọn.
Hà Nội, 20 tháng 10 năm 2016

Đặng Tiến Ngọc

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Tiến Ngọc, học viên cao học khóa 23 Trường Đại họcY Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Đặng Tiến Ngọc


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
STT Phần viết
tắt
1
VPMSM

Phần viết đầy đủ
Viêm phúc mạc sau mổ

2

VPM

Viêm phúc mạc

3

ICU

Intensive Care Uni ( Đơn vị chăm sóc tích cực )

4

BN

Bệnh nhân

5

CLVT

Cắt lớp vi tính

6

MTHT

Mở thông hỗng tràng

7

HMNT

Hậu môn nhân tạo

8

COPD

9

PT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính)
Prothrombin time

10

CRP

C-reactive protein (Protein phản ứng C)

11

AST

Aspartate Transaminase

12

ALT

Alanin Transaminase

13

THS

Trịnh Hồng Sơn

14

HA

Huyết áp

15

DD

Dạ dày

16

TT

Tá tràng

17

ĐT

Đại tràng

18

RT

Ruột thừa

17

CTBK

Chấn thương bụng kín

18

ĐCT

Đa chấn thương

19

SM

Sau mổ

20

DPC

Duodénopancréatectomie céphalique (cắt khối tá tụy)

21

OMC

Ống mật chủ

22

TRSM

Tắc ruột sau mổ

23

PCT

Procalcitonin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ..............................................................3
1.1.1 Gải phẫu, sinh lý phúc mạc.................................................................3
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý các tạng trong ổ bụng........................................6
1.1.3 Sinh lý bệnh viêm phúc mạc.............................................................10
1.2 TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC SAU MỔ.....12

1.2.1 Tần xuất bệnh VPMSM.....................................................................13
1.2.2 Yếu tố nguy cơ VPMSM...................................................................15
1.2.3 Phân loại............................................................................................15
1.2.4 Nguyên nhân và nguồn gốc bệnh lý.................................................16
1.2.5 Triệu chứng lâm sàng........................................................................17
1.2.6 Triệu chứng cận lâm sàng..................................................................20
1.3 ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VPMSM.......25
1.3.1 Điều trị phẫu thuật.............................................................................25
1.3.2 Điều trị chọc hút, dẫn lưu..................................................................30
1.3.3 Điều trị nội khoa................................................................................31
1.3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật................................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU....................................35
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................35


2.2.1 Đối tượng...........................................................................................35
2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................35
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................35
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................35
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu...........................................................................35
2.3.2 Cỡ mẫu..............................................................................................35
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu............................................................36
2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU..........................................................36
2.4.1 Theo mục tiêu 1.................................................................................36
2.4.2 Theo mục tiêu 2.................................................................................39
2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................43
2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................44
3.1 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VPMSM.............................................44

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử và bệnh sử cuộc mổ trước.....................44
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng............................................................................47
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................49
3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT........53
3.2.1 Điều trị phẫu thuật.............................................................................53
3.2.2 Điều trị nội khoa................................................................................60
3.2.3 Kết quả điều trị phẫu thuật................................................................64
3.2.4 Thời gian nằm viện............................................................................69
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................70


4.1 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VPMSM.............................................70
4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử và bệnh sử cuộc mổ trước.....................70
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng............................................................................73
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................77
4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT........84
4.2.1 Điều trị phẫu thuật.............................................................................84
4.2.2 Điều trị nội khoa................................................................................93
4.2.3 Kết quả điều trị phẫu thuật................................................................95
KẾTLUẬN...................................................................................................101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Nguyên nhân theo các tác giả trên thế giới.....................................16
Bảng 1.2: Cơ quan tổn thương theo các tác giả trên thế giới..........................17
Bảng 1.3: Triệu chứng lâm sàng theo một số tác giả trên thế giới..................20
Bảng 3.1: Phân bố về tuổi, giới tính................................................................44
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý................................................................................44

Bảng 3.3: Các bệnh lý hay chấn thương theo tạng bị bệnh.............................46
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng.......................................................................47
Bảng 3.5: Triệu chứng toàn thân.....................................................................47
Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể.......................................................................48
Bảng 3.7: Đặc điểm về công thức máu...........................................................49
Bảng 3.8: Xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin và Fibrinogenmáu..........................49
Bảng 3.9: Xét nghiệm transaminase, Albumin................................................50
Bảng 3.10: Ure, Creatinin, Kali, Natri............................................................50
Bảng 3.11: CRP, Procalcitonin........................................................................50
Bảng 3.12: Đặc điểm siêu âm..........................................................................51
Bảng 3.13: Đặc điểm CT bụng........................................................................51
Bảng 3.14: Loại vi sinh vật gây bệnh, kháng sinh nhạy cảm và kháng chính.52
Bảng 3.15: Cấy máu làm kháng sinh đồ..........................................................53


Bảng 3.16: Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ.......................................54
Bảng 3.17: Phân loại theo tạng chính có tổn thương......................................55
Bảng 3.18: Tổn thương cụ thể vàcách thức điều trị phẫu thuật,số lần mổ lại
(ML) và tử vong(TV)...................................................................56
Bảng 3.19: Kháng sinh được sử dụng.............................................................60
Bảng 3.20: Loại dịchtruyền.............................................................................63
Bảng 3.21: Truyền máu và chế phẩm của máu...............................................63
Bảng 3.22: Nguyên nhân tử vong....................................................................64
Bảng 3.23: Tử vong theo nhóm tuổi................................................................65
Bảng 3.24: Nhóm thiếu máu, Albumin máu giảm và tỷ lệ tử vong.................65
Bảng 3.25: Số tạng suy và tỷ lệ tử vong..........................................................66
Bảng 3.26: Tạng tổn thương và tỷ lệ tử vong..................................................66
Bảng 3.27: Tử vong ở nhóm VPM toàn thể và khu trú...................................67
Bảng 3.28: Biến chứng sau mổ.......................................................................67
Bảng 3.29:Các trường hợp mổ lại vì biến chứng............................................68

Bảng 3.30: Tỷ lệ tử vong theo nhóm có biến chứng.......................................68
Bảng 4.1: Độ tuổi của bệnh nhân VPMSM.....................................................70
Bảng 4.2: Triệu chứng sốt của các tác giả khác nhau......................................75
Bảng 4.3: Chứng bụng và co cứng bung theo các tác giả...............................76
Bảng 4.4: Các nguyên nhân của chúng tôi so với các tác giả khác khác........86


Bảng 4.5: Cơ quan tổn thương theo các tác giả trên thế giới..........................87


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuyến theo bệnh viện mổ trước.....................................45
Biểu đồ 3.2. Hoàn cảnh mổ.............................................................................45
Biểu đồ 3.3. Suy tạng trước mổ.......................................................................48
Biểu đồ 3.4. Khoảng thời gian mổ lại.............................................................53
Biểu đồ 3.5 Phân loại VPM.............................................................................54
Biểu đồ 3.6. Phân loại nhóm nguyên nhân.....................................................54
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tử vong...............................................................................64
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằmviện......................................................................69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM) là một biến chứng rất nặng của phẫu
thuật bụng, đặc biệt là trong phẫu thuật tiêu hóa [1]. VPMSM là tình trạng
viêm của lá phúc mạc do phản ứng với tác nhân kích thích như dịch tiêu hóa,
phân, dịch mật, nước tiểu, vi khuẩn, nấm, virus, thuốc, dị vật sau phẫu thuật
bụng [2]. Bao gồm: VPM toàn thể và VPM khu trú (thường là giai đoạn đầu

của VPM toàn thể hoặc là hậu quả của viêm mạc nối lớn và các quai ruột đến
bao bọc ổ viêm tạo thành các ổ áp xe trong ổ bụng). Nguyên nhân hay gặp
nhất là do bục chỗ khâu hay miệng nối, thủng, hoại tử, áp xe tồn dư [3],[4].
Theo Y văn VPMSM xảy ra trong khoảng 1-3,5% phẫu thuật bụng [2],
[5],[6],[7]. Ở một vài nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ này thấp hơn, của Drăghici
(Romania, 2012) là 0,9 % [8], Traoré (Mali,2014) là 0,62% [9]. Ở Việt Nam
chưa có một nghiên cứu nào tổng kết lại tỷ lệ VPMSM bụng. Các tỷ lệ
VPMSM chỉ được lấy ra từ các nghiên cứu cụ thể các nhóm bệnh. Theo
nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự VPMSM chiếm 7,6% các trường
hợp VPM điều trị tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2005 [10].
Những dấu hiệu lâm sàng của VPMSM đặc biệt là trong giai đoạn đầu,
thường kín đáo do đó rất khó đánh giá. Tác dụng của thuốc hạ sốt, giảm đau,
an thần sau mổ cũng làm hạn chế các biểu hiện trên lâm sàng. Ngoài ra tâm lý
của phẫu thuật viên (khó chấp nhận biến chứng) cũng ảnh hưởng đáng kể đến
chẩn đoán và tiên lượng của bệnh nhân [2],[4]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu
chứng tỏ rằng, chẩn đoán VPMSM chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng, đặc trưng
bởi các đấu hiệu về đau, sốt và các dấu hiệu bụng ngoại khoa, cận lâm sàng có
vai trò hỗ trợ chẩn đoán[2][4],[7].
VPMSM không được điều trị sẽ nhanh chóng dẫn tới suy tạng và tăng
tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc vì thế phải nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân, điều


2

trị kháng sinh thích hợp [2],[8]. Năm 1926 Kirschner là tác giả đầu tiên cho
rằng phẫu thuật đóng vai trò cơ bản trong điều trị VPM, giảm tỷ lệ tử vong
[11]. Năm 1985 Frileux cho rằng việc phẫu thuật ở các trường hợp VPMSM
cần phải được quyết định sớm, trước khi xuất hiện các dấu hiệu của suy tạng,
điều này quyết định tiên lượng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân [12]. Mặc dù
ngành ngoại khoa hiện nay đã có nhiều tiến bộ, sử dụng thuốc hợp lý, chăm

sóc và hỗ trợ ICU (Intensive Care Uni) tốt hơn, sự phát triển của chẩn đoán
hình ảnh đóng một vai trò nhất định trong điều trị các khối áp xe trong ổ
bụng, nhưng biến chứng VPMSM vẫn còn là mối đe dọa hàng đầu với tính
mạng người bệnh và là nỗi ám ảnh đối với các phẫu thuật viên, bởi một tỷ lệ
tử vong cao trong khoảng 22-55%[2],[4],[5],[12],[13].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nhiên cứu về VPMSM, nhưng có ít
tài liệu đưa ra một cách hệ thống về việc chẩn đoán, điều trị phẫu thuật
VPMSM. Tại Việt nam đã có một vài nghiên cứu đề cập tới VPMSM đại
tràng, sau cắt túi mật nội soi, nhưng việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
VPMSM bụng nói chung chưa đề cập tới. Ở bệnh viện Việt Đức, Giáo sư
Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã nghiên cứu cụ thể các nhóm VPM nhiễm
khuẩn tiên phát [14], VPM do thủng túi thừa Meckel [15], VPM do thủng ruột
non bệnh lý [16].Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào nói về VPMSM. Vì vậy
với mục đích xem xét lại vấn đề chẩn đoán và điều trị phẫu thuật VPMSM tại
bệnh viện Việt Đức, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ tại Bệnh viện
Việt Đức giai đoạn 2013 đến 2015”với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc sau mổ được
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013-2015.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc sau mổ
tại bệnh việnViệt Đức giai đoạn 2013-2015.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ
1.1.1 Gải phẫu, sinh lý phúc mạc
1.1.1.1 Giải phẫu của phúc mạc [3],[17],[18],[19].
Phúc mạc (PM - còn gọi là màng bụng) là một màng bao bọc mặt trong

ổ bụng và các tạng chứa trong ổ bụng. Diện tích của phúc mạc tương đương
với diện tích bề mặt da khoảng 1,5m2 (viêm phúc mạc toàn bộ được coi như
một bỏng độ II với diện tích 50% da cơ thể). Mạc nối là những lá phúc mạc
nối giữa các tạng trong ổ bụng.
Phúc mạc có hai lá và nhiều nếp gấp:
+ Lá thành che phủ thành ổ bụng.
+ Lá tạng bao bọc các tạng.
+ Các nếp bao phủ các cuống mạch thần kinh bao gồm: mạc treo, mạc
chằng và mạc nối.
Phúc mạc có một mạng lưới mạch máu và bạch mạch dày đặc. Hệ thống
thần kinh của phúc mạc rất phong phú, gồm nhiều nhánh nhỏ từ các nhánh
hoành, cảm thụ đau rất nhạy, nhất là vùng hoành, vùng tụy, vùng tá tràng.
Về mặt mô học, bề mặt phúc mạc được lót bằng tế bào mesothelial nằm
trên một màng đáy. Về mặt cấu trúc PM bao gồm một lớp trung biểu mô gắn
trên mạng lưới liên kết chun. Về mặt bào thai học thì tế bào trung biểu mô và
tế bào liên kết lỏng lẻo đều cùng một nguồn gốc. Về mặt tổ chức học thì
chúng gần giống nhau do đó mới giải thích được tại sao di căn của tổ chức
liên kết và các loại bạch cầu đơn nhân khác đi qua PM một cách dễ dàng và
tập trung trong dịch tiết. Lớp trung biểu mô làm các quai ruột trượt lên nhau
rất dễ dàng, nó tiết ra một thanh dịch giàu protein, giống như huyết thanh về
mặt đậm độ điện giải, có vài hồng cầu và một số bạch cầu.


4

1.1.1.2. Sinh lý của phúc mạc [3],[20],[25]
- Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Sự hấp thu của phúc mạc đã được nhận thấy từ lâu. Sự hấp thu này thay đổi
tùy theo thành phần của các chất:
+ Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều.

+ Protid, nhất là protid tự thân được hấp thu khá nhanh.
+ Lipid được hấp thu chậm hơn.
+ Ngược lại, chất khí bơm vào ổ phúc mạc được hấp thu rất chậm.
- Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp và phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như:
+ Áp lực thẩm thấu liên quan đến nồng độ các tinh thể.
+ Áp lực keo liên quan đến nồng độ protid trong dịch phúc mạc
+ Áp lực ổ bụng
+ Hoạt động của tế bào: thay đổi tùy theo từng khu vực ổ bụng. Hoạt
động hấp thu xảy ra mạnh tại trung tâm cơ hoành và tầng trên mạc treo đại
tràng ngang, hấp thu yếu đặc biệt ở vùng chậu. Khả năng hấp thu, tiêu độc của
phúc mạc chủ yếu dựa vào khả năng của đại thực bào và bạch cầu.
-Có hai loại dịch khác nhau là dịch tiết và dịch thấm:
+ Dịch tiết: giàu fibrin (tơ huyết) và mucin, có nhiều thành phần tế bào
có khả năng tạo dính.
+ Dịch thấm: có thành phần điện giải như huyết thanh nhưng không có
fibrin, không có mucin và tế bào.
- Thần kinh của phúc mạc là các dây thần kinh ngực, các dây thần kinh
bụng, thần kinh hoành, các nhánh của đám rối thắt lưng - cùng chi phối.
+ Phúc mạc thành:


5

Thần kinh của phúc mạc rất phong phú ở một số vùng và trải ra không
đều, cảm thụ đau rất nhạy và cũng là nguồn gốc của một số phản xạ.
Cảm ứng phúc mạc với đau rõ nhất khi bị ấn mạnh, nhất là ở thành
bụng ở vùng cơ hoành, vùng tụy, vùng tá tràng và túi cùng Douglas. Ngược
lại, mạc nối hầu như không có cảm giác đau:
Với một kích thích nhẹ có thể gây ra phản ứng tại chỗ biểu hiện đau, co

cứng tại chỗ và liệt đoạn ruột liên quan.
Với một kích thích mạnh hơn và rộng hơn có thể gây ra phản ứng khu
vực với co cứng toàn thể thành bụng, tăng cảm giác da, tắc ruột cơ năng với
bí trung đại tiện và nấc cụt khi tổn thương liên quan đến cơ hoành.
Với một kích thích rộng lớn hơn có thể gây ra phản ứng toàn thể, kích
thích qua thụ cảm thần kinh có thể gây tụt huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh.
Mọi viêm nhiễm trong xoang bụng đều kích thích phần phúc mạc sát kề
bên và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giác đau. Đây là cơ sở cho việc chẩn
đoán tình trạng viêm cấp tính trong xoang bụng. Kích thích phúc mạc thành
ngoài việc gây đau dữ dội và khu trú tại một vùng còn gây nên co cứng thành
bụng và cảm ứng phúc mạc. Vì vậy, người ta coi nguồn gốc sự đau đớn xuất
phát từ phúc mạc thành.
+ Phúc mạc tạng:
Phúc mạc tạng gần như vô cảm nhưng cũng có thể nhận biết được
những kích thích nếu như kích thích đủ mạnh và kéo dài nhất là đối với tình
trạng viêm.
Kích thích cảm giác tạng thường là do sự căng chướng hoặc là do áp
lực trong lòng tạng rỗng gây nên hoặc là do áp lực trong các mô tăng lên khi
có viêm nhiễm.
+ Rễ mạc treo: rất nhạy cảm với sự co kéo.


6

-Mạc nối lớn có vai trò quan trọng đặc biệt do phong phú về mặt tế bào
(nguyên bào sợi, lympho, mono), có chức năng thực bào mạnh nhờ sự di động
dễ dàng và sự tưới máu dồi dào. Đặc biệt, mạc nối lớn có khả năng che phủ
những vùng bị viêm, bịt những lỗ thủng của ống tiêu hóa.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý các tạng trong ổ bụng [18],[20],[21],[22],[23],
[24],[25],[26]

Các tạng nằm ngoài phúc mạc như thận, niệu quản, bàng quang, sinh
dục, trực tràng. Các tạng nằm trong phúc mạc gồm gan, dạ dày, hỗng hồi
tràng, đại tràng ngang, đại tràng sigma, lách. Còn lại các tạng như tá tụy, đại
tràng lên, đại tràng xuống và trực tràng có thể coi như tạng ngoài phúc mạc.
Khi có tổn thương bệnh lý hay chấn thương bất kỳ tạng nào trong ổ bụng đều
có nguy cơ gây VPM.
1.1.2.1 Gan và đường mật
Gan là tạng to nhất nằm ở tầng trên ổ bụng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ
trong chấn thương.
Đường mật thành lập trong gan qua ống mật chủ rồi đổ vào tá tràng qua
bóng gan tuỵ, có cơ vòng bóng gan tuỵ ngăn không cho trào ngựợc dịch tá
tràng vào ống mật chủ và ống tuỵ chính. Vì thế các trường hợp khâu diện cắt
gan bệnh lý hoặc chấn thương không hết có thể rò mật gây VPM.
Gan có chức năng khử độc, chức năng dự trữ, chức năng chuyển hóa
glucide, protide, lipid, chức năng tạo mật. Mật là một chất lỏng, màu xanh
hoặc vàng tiết khoảng 0,5 lít/ngày.Do dịch mật bình thường là vô khuẩn, PH
7-7,7 nên VPM thường chỉ biểu hiện khi có nhiễm khuẩn, khó chẩn đoán nhất
là khi đã dùng kháng sinh.
1.1.2.2 Tụy
Tuỵ gồm ba phần: đầu tuỵ ,thân tuỵ, đuôi tụy là một tuyến vừa nội tiết
và ngoại tiết, là tạng bị thành hoá và được xem như nằm sau phúc mạc. Tuỵ


7

cấu tạo bởi các tiểu thùy và các đảo tụy. Tiểu thùy chứa các tuyến tụy có vai
trò ngoại tiết, tiết ra dịch tụy đổ vào tá tràng ở gai tá lớn và gai tá bé.
Dịch tụy là chất lỏng trong suốt, không mầu, có PH 7,8 - 8,5, số lượng
1 - 1,5 lít/24 giờ. Có nhóm enzyme tiêu hóa protid trong đó có Trypsin, khi có
sự ứ đọng dịch tụy ở trong tụy, men này có thể tự hoạt hóa và hoạt hóa 3

enzym gồm chymotrypsinogen, procarboxy peptidase và trypsinogen tiêu
hủy chính bản thân tụy, gây nên bệnh cảnh viêm tụy cấp.
Các tổn thương tụy sau mổ đều có thể gây viêm tụy cấp, áp xe và hoại
tử các tạng lân cận gây bệnh cảnh VPMSM.
1.1.2.3 Lách
Lách nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, bên trái dạ dày, ở ô
dưới hoành trái. Lách là một tạng đặc dễ vỡ trong chấn thương, khi vỡ máu
chảy ra trong ổ bụng vô khuẩn, tuy nhiên máu như môi trường canh thang,
thạch mềm khi nhiễm khuẩn tạo ổ áp xe, ổ áp xe vỡ ra gây VPM.Tỉ lệ áp xe
dưới hoàng sau mổ cắt lách khoảng 3-13% [18].
1.1.2.4 Dạ dày
Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ống tiêu hóa đi từ thực quản đến tá
tràng. Nó có tác dụng vừa là bình chứa vừa là nơi nhào trộn và chuẩn bị thức
ăn về mặt hóa học và cơ học trước khi đẩy dần xuống ruột để tiêu thụ và hấp
thu. Cấu tạo gồm lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.
Trong đó lớp niêm mạc tiết ra dịch vị.
Dịch vị lỏng, trong, hơi nhầy, được tiết ra 2,0-2,5 lít/ 24 giờ, chứa 9899% nước, còn lại là các chất hữu cơ và vô cơ, có chứa 0,3-0,4% Hcl nên rất
acid (PH 0,8-0,9) vì vậy khi dịch dạ dày ra ổ bụng sẽ biểu hiện bằng đau dữ
dội và bụng co cứng như gỗ.
Bình thường pH rất thấp nên có rất ít vi sinh vật, đa số là vi sinh vật từ
miệng nuốt vào và chỉ có vi khuẩn lao tồn tại được. Nhiều công trình nghiên


8

cứu đã chứng minh có một loại xoắn khuẩn là Helicobacter có khả năng phát
triển trong môi trường axit của dạ dày đặc biệt là hang vị. Trong giống này có
Helicobacter pylori là căn nguyên của viêm loét dạ dày, tá tràng. Trong một số
trường hợp như ung thư, lóet dạ dày, tá tràng... thì pH thay đổi nên có thể có
tụ cầu và nấm.

1.1.2.5 Tá tràng
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, dài khoảng 25cm, hình chữ C
ôm lấy đầu tụy và được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Tá
tràng cấu tạo gồm lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
mạc và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc tiết ra nhiều men tiêu hóa để tiêu hóa
protid, lipid, gluxit…
Tá tràng là nơi tiếp nhận khối lượng lượng lớn dịch từ dạ dày (22,5l/24h), tụy (1-1,5lit/24h), dich mật (0,5l/24h), vì thế dễ bục mỏm tá tràng
nếu đóng mỏm hay khâu nối không đảm bảo. Khi tổn thương tá tràng thức ăn,
dịch mật, dịch tụy, dịch vị ra ổ bụng vì thế các biểu hiện lâm sàng tương tự
như thủng dạ dày biểu hiện bằng đau, co cứng bụng là các dấu hiệu nổi bật,
Xquang hấy liềm hơi, siêu âm có dịch ổ bụng.
Ở tá tràng đã có một số vi khuẩn Gram âm, theo Ruiter và cộng sự
(2009) cho biết vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí được phân lập thấy
trong khoảng 15-20% thủng dạ dày tá tràng so với khoảng 80% trong viêm
phúc mạc ruột thừa [26].
1.1.2.6 Hỗng tràng và hồi tràng
Là phần di động của ruột non, bắt đầu từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi
manh tràng, nằm ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, dài khoảng 6m, cuộn
lại thành các cuộn hình chữ U gọi là quai ruột, ó từ 14 đến 16 quai.


9

Cấu tạo có 5 lớp gồm: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp
dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc tiết ra dịch ruột khoảng 2-3
lít/24 giờ trong đó có các emzym tiêu hóa protid, lipid, gluxit…
Ruột non là nơi tiếp nhận và hấp thu thức ăn, cũng là nơi có một số
loại vi khuẩn. Do pH kiềm và có enzyme li giải vi sinh vật nên chỉ còn những
vi sinh vật sống sót khi đi qua dạ dày. Chỉ có một số ít liên cầu, tụ cầu, các
loài thuộc Lactobacilus tại ruột non. Ở người bị lóet dạ dày - tá tràng, viêm

ruột, xơ gan thì có thể thấy E.coli ở ruột non.
Trường hợp dịch tiêu hóa và bã thắc ăn ra ổ bụng, sẽ gây viêm phúc
mạc nhanh chóng và biểu hiện hội chứng nhiễm trùng. Tuy nhiên tiên lượng
và tỷ lệ tử vong thấp hơn các trường hợp phân từ đại trực tràng ra ổ bụng.
1.1.2.7Đại trực tràng, ruột thừa
Đại trực tràng là phần dưới của ống tiêu hóa tiếp theo ruột non đi từ góc
hồi manh tràng cho tới hậu môn, hình chữ U ngược dài khoảng 1.5-2 m. Từ
trên xuống bao gồm manh tràng và ruột thừa,đại tràng lên, đại tràng ngang,
đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng.
Đại tràng có nhiệm vụ tiếp nhận các thức ăn không tiêu hóa được, hấp
thụ nước và tạo nên phân để thải ra ngoài.
Đại, trực tràng có rất nhiều vi sinh vật, có 10^11 vi sinh vật trong 1 gam
chất chứa tạo nên 10 - 20 % khối lượng phân khô. Gồm những vi khuẩn có hại
và vi khuẩn có lợi, một số vi khuẩn có thể sản xuất các vitamin, bình thường
chúng cân bằng nhau. Gồm 3 nhóm: nhóm kị khí (bacteroidaceae, ubacterium,
peptococcaceae, veillonella, megasphaera, gemmiger, clostridium, treponema ),
nhóm vi khuẩn lactic (bifidobacteria, lactobacillus, streptococcus, enterococcus )
và nhóm vi khuẩn hiếu khí gồm enterobacteriaceae (salmonella, escherichia
coli, yersinia pestis, klebsiella và shigella), staphylococcus, corynebacteria,
bacillus, pseudomonas và nấm men. VPMSM chủ yếu gặp các loài: escheichia


10

coli, klebsiella pneumoniaeenterococcusfaccalis,streptococcus spp,
pseudomonas aeruginosa.
Khi ruột bị thủng vi khuẩn ra ngoài phúc mạc, giải phóng nhiều độc tố vì
thế biểu hiện tình trạng nhiễm độc trước khi có biểu hiện của sự nhiễm trùng.
Bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng vì nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân và suy
da tạng. Các miệng nối liên quan đến đại tràng có tỷ lệ bục cao.

Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng vùng hố chậu phải, viêm ruột thừa là
nguyên nhân hàng đầu của VPM thứ phát. Các rường hợp cắt không hết ruột
thừa, bục mỏm ruột thừa do hoại tử vào manh tràng, các trường hợp làm tổn
thương manh tràng đều có thể gây VPMSM.
1.1.2.8 Thận, niệu quản, bàng quang
Mỗi người gồm hai thận, nằm sau phúc mạc ngay trước cơ thắt lưng.Niệu
quản nằm trong tổ chức liên kết sau phúc mạc đi từ bể thận đến bàng quang, dài
25-28 cm. Bàng quang là nơi chứa nước tiểu từ hai niệu quản đổ xuống.
Nước tiểu được tạo ra ở thận, trung bình trong 24 giờ nam bài tiết khoảng
1400ml và nữ 1200ml. Tỷ trọng khoảng 1015-1025, PH 4,6-8 và vô khuẩn, vì vậy
VPM nước tiểu, thường khó chẩn đoán do tính chất sinh lý của nó.
1.1.2.9 Tử cung, vòi trứng, buồng trứng
Tử cung và vòi trứng nằm ở tiểu khung nữ giới, thông thương giữa ổ
bụng và bên ngoài qua vòi trứng vì vậy viêm mủ vòi trứng có thể gây VPM và
các ổ áp xe ở tiểu khung. Sau mổ đẻ khâu tử cung không kín sản dịch ra ổ
bụng gây VPM, sau cắt tử cung bục xì mỏm cắt cũng có thể gây VPM.
1.1.3 Sinh lý bệnhviêm phúc mạc
Các tác nhân gây bệnh là dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, nước tiểu, vi
khuẩn, nấm, virus, thuốc, dị vật sau mổ vùng bụng [2].
Các cơ chế sinh lý bệnh VPM là chưa rõ ràng. Tuy nhiên, nhiều yếu tố
được công nhận để giải thích về sinh lý bệnh VPM [30],[31].


11

Phúc mạc và hệ miễn dịch sẽ phản ứng lại với tác nhân gây viêm, biểu
hiện ở 3 khía cạnh sau:
1.1.3.1 Suy giảm hệ thống phòng thủ tại chỗ của phúc mạc
Phúc mạc là một màng rộng lớn trao đổi và thông thương với hệ thống
bạch huyết đổ vào ống ngực. Sau khi tiếp cận với phúc mạc, vi khuẩn được

tìm thấy sau một vài phút trong hệ bạch huyết và tuần hoàn chung. Những vi
khuẩn này bị thực bào bởi hệ thống lưới nội mô của gan và lá lách, và nếu số
lượng ít, chúng nhanh chóng biến mất khỏi lưu thông. Vì vậy VPM phải được
coi là một VPM toàn bộ khi có nhiễm khuẩn huyết kéo dài (cấy máu dương
tính) [30],[31].
Vi khuẩn sẽ lan rộng và nhân lên, nếu chúng tác động vào phúc mạc
một cách dai dẳng và có sự suy giảm tương đối của hệ thống phòng thủ gây ra
tình trạng VPM toàn bộ và nhiễm khuẩn huyết. Tác nhân gây bệnh được duy
trì cho đến khi phẫu thuật sửa chữa hoặc tạo vách ngăn bằng phản ứng miễn
dịch phòng thủ tại chỗ, tạo nên các viêm phúc mạc khu trú hay các ổ áp xe
sau mổ [30],[31].
1.1.3.2 Cơ chế ứng phó tại chỗ của phúc mạc
Các ổ dịch nhiễm trùng khu khu trú lại nhờ vào các khoang phúc mạc,
vì thế áp xe tồn dư hay nằm ở các vị trí như hố gan, tiểu khung, douglas...
Tương tự như vậy, mạc nối có thể tham gia khu trú các ổ dịch viêm, giới hạn
ở các vùng nhất định của ổ bụng hay khu vực bị tổn thương. Cuối cùng, dính
hình thành bởi dịch tiết fibrin giúp khu trú nhiễm trùng ở một vùng nhất định
tạo nên VPM khu trú và các ổ áp xe [30],[31].
Ngược lại, động học của cơ hoành trong động tác thở thúc đẩy sự di
chuyển của dịch ổ bụng ở vùng dưới cơ hoành, khuếch tán các chất lỏng ra
toàn bộ khoang bụng và tiếp xúc với các thanh mạc phúc mạc, làm lây lan