đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư TQ thể nhú tại bệnh viện k tam hiệp từ tháng 01/2007 - 12/2011

đặt vấn đề
Ung th tuyn giỏp (UTTG) l bnh ung th ph bin nht ca cỏc
tuyn ni tit, chim khong 1% cỏc loi ung th[7]. Cú t l mc 0,5-
1/100.000 dõn, M t l mc 1,4/100.000; c 2,7/100.000 dõn; Anh
riờng n gii chim 2,3/100.000 dõn. Nm 2003, M cú 22.000 ngi mc
chim 1,61%, thụng thng ung th tuyn giỏp n mc cao hn nam 2-3
ln. Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do
UTTG tăng cao ở các khu vực có bệnh bớu cổ địa phơng. Tại Việt nam, số liệu
thống kê (1996) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là 1,9/100 000 dân và UTTG
chiếm 1,4 - 2 % tổng số các ung th [3].
UTTG thể nhú là thể bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất,
chiếm 70 - 90% các loại
ung th tuyến giáp biệt hóa
. Phần lớn bệnh xuất hiện trớc 40 tuổi và phát trin
t t trong nhiu nm và thờng biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm
hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung th biểu hiện rõ trên lâm sàng
với đầy đủ tính chất ác tính. Nhng với vị trí tuyến giáp ở ngay trớc cổ, cho
phép phát hiện sớm ngay từ khi khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến,
tuy nhiên thực tế hiện nay, bệnh thờng đợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc
điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung th
vì ở giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn, không đặc hiệu.
Nhìn chung
UTTG thể nhú tin trin chậm,
đa số tiến triển âm thầm,
nhiều bệnh nhân UTTG vẫn có thể sống 15-20 năm ngay cả khi đã có di căn
hạch [7]. Điều đó nói lên tiên lợng của phần lớn UTTG là tốt, đặc biệt nếu đợc
chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, đúng đắn. Theo các tác giả nớc ngoài, tỷ lệ
sống thêm 10 năm của UTTG thể biệt hoá là trên 90%[40].
iu tr phu thut c la chn cho hầu hết các trng hp
UTTG, Đối với
UTTG thể nhú ch cn ct b tuyn giáp v no vột hch vùng

1
c l . Phu thut ct bỏ một phn tuyn giáp trong các trng hp u dới
1cm v bnh nhân dới 45 tui, n
hng trng hp có di cn xa, iu tr phu
thut vn c la
chn sau ó kt hp iu tr tia x. iu tr bng I - 131
c các nh lâm sng khuyn cáo ngay t giai on sm,nên sau mổ 2 tháng.
ở Việt Nam, hiện có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG, tuy nhiên
cha thấy có một công trình nghiên cứu đầy đủ nào về kết quả phẫu thuật
UTTG thể nhú. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể nhú tại Bệnh
viện K Tam Hiệp.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTG thể nhú tại bệnh viện
K Tam Hiệp từ tháng 01/2007 - 12/2011.
Chơng 1
2
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến
giáp
1.1.1. Giải phẫu [15,37].
* Hình thể ngoài.
Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm ở giữa phía trớc dới
của cổ. Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp.
- Thùy bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trớc ngoài liên quan
với cân cơ vùng dới móng. Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến
cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây
thần kinh quạt quặt ngợc mà chủ yếu là dây quặt ngợc trái. Do những liên
quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vớng.
- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theo
thanh khí quản ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của

tuyến giáp với các khối u khác ở cổ.
* Mạch máu:
+ Động mạch: Tuyến giáp đợc cấp máu bởi ĐM giáp trên và ĐM
giáp dới.
- Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trớc ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM
giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
- Động mạch giáp dới: Tách từ ĐM dới đòn tới thùy giáp chia ra các
nhánh cho phần dới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
3
+ Tĩnh mạch: Các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt tr-
ớc ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp
trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong.
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến giáp[33]
* Thần kinh
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trớc, dây X đi sau ĐM và TM cảnh
Nhánh bên:
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong
của ĐM cảnh trong tới bờ trên xơng móng chia làm 2 nhánh trong và
ngoài :
- Nhánh trong : chạy ngang vào màng giáp- móng và tận hết ở thanh quản
- Nhánh ngoài: Là nhánh dới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thơng
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. [21]
+ Dây thanh quản dới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của ĐM dới đòn. Chạy quặt ngợc lên ở trong mặt bên của khí
quản, trớc thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở
bờ dới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dới. Dây quặt ngợc thờng phân
chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dới. Chỉ có nhánh vào thanh
quản mới là nhánh vận động[77].
4

+ Dây thanh quản dới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dới quai ĐM chủ [74].
Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc.
Đó là sự bất thờng về đờng đi của thần kinh thanh quản quặt ngợc ở chỗ
vòng quanh ĐM dới đòn phải, vào thanh quản theo một đờng thay đổi. Sự bất
thờng này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngợc bên phải do rối loạn phát triển
của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:
- Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên
của TG , đi hớng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mợn đờng đi của
dây bình thờng.
- Loại II (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dới TG và đi ở khe khí
- thực quản theo 1 đờng cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp
dới rồi theo đờng đi lên thông thờng của dây quặt ngợc [18], [39].
Henry năm 1985 đã thông báo trên y văn 2 trờng hợp TK thanh quản d-
ới bên trái không quặt ngợc.

Hình 1.3- Hình ảnh bình thờng
của dây thanh quản quặt ngợc[76]
Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt
ngợc nhng không quặt ngợc[76]
A- Gần mạch máu cực trên
B- Quanh động mạch giáp dới
5
* Tuyến cận giáp
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG , trong bao
tuyến. Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,
nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thờng có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp
dới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến cận
giáp, là mốc để tìm tuyến cân giáp [50].
- Vị trí : Nghiên cứu 200 trờng hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C

Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau
Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí :
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dới và các nhánh chia lên trên.
Tuyến cận giáp dới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dới chia xuống dới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngợc.
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dới TG (phía sau hoặc
phía dới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh
TK quặt ngợc .
Các tuyến cận giáp đợc cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên
và dới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này
* Thanh quản- khí quản
- Thanh quản: ở phía trớc thanh hầu từ ngang C4- C6
- Khí quản: ở phía trớc thực quản. eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản
ở các vòng sụn 2,3,4 [21].
* Hạch bạch huyết vùng cổ
6
Hình 1.5. Các chuỗi hạch chính ở cổ[33]
Trong cơ thể có khoảng 500 hạch trong đó vùng đầu cổ có 200 hạch,
các hạch ở cổ đợc chia làm 7 vùng từ I - VII.
Vùng I: Hạch dới cằm và dới hàm
Vùng II: Hạch cảnh trên
Vùng III: Hạch cảnh giữa
Vùng IV: Hạch cảnh dới
Vùng V: Hạch thợng đòn và tam giác sau
Vùng VI: Hạch khoang trung tâm gồm:
- Hạch trớc thanh quản

- Hạch trớc khí quản
- Hạch cạnh khí quản
Vùng VII: Hạch trung thất trên.
TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các
mạch máu lớn của tuyến.
Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên
Mạch BH phía dới theo ĐM giáp dới và TM giáp giữa. Dòng Lympho
ban đầu có xu hớng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
7
ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lu lên phía trên , đi vào
hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dới ban đầu dẫn lu vào hạch nhóm VI
sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch Limpho thờng xẩy ra theo thứ tự : ban đầu đi tới hạch
nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến
những hạch cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
Những hạch khoang VI cùng bên thờng gặp nhất đối với UTTG thể nhú.
Những hạch Limpho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trong số những bệnh
nhân di căn hạch.
Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di căn
Hạch cổ bên cùng bên (II - III - IV V) gặp 37,54% số bệnh nhân di
căn hạch.
- Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông th-
ơng trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trờng hợp UTGT có di căn
sớm vào hạch trớc khí quản (tơng ứng với eo giáp)
Hình 1.6. Phân chia vùng hạch cổ theo Green và cs
8
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm v
khoang bên và đó là những khoang thờng đợc tiến hành nạo vét hạch
trong UTTG

1.1.2. Mô học [14,19]
* Đại thể:
Tuyến giáp đợc bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp vói cân cổ, từ vỏ xơ có
các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ,
trong các vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần
kinh.
Nhu mô tuyến giáp đợc tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
* Cấu tạo vi thể: + Các nang tuyến: Thành các nang là lớp tế bào biểu mô
lót có hình thể khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của
tế bào và lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng ở giữa chứa chất keo có
bản chất là glycoprotein (thyroglobulin).
Thực chất khi ta nói đến ung th tuyến giáp là ta nói tới ung th của
lớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen
vào giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitoin, chúng là
nguồn gốc gây ra ung th tuyến giáp thể tuỷ.
* Mao mạch:
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến
và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.
1.1.3. Sinh lý học
9
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (T4) và
Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối với
đời sống con ngời. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên
hợp chuyển thành xơng, thúc đẩy sự trởng thành, phát triển não trong thời
kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục
phát triển (khi cơ thể cha trởng thành), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ
thể trởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể,

điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh
hởng tới nhịp đập của tim.
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến
yên. TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T
3
, T
4
do vậy nếu TSH tăng thì T
3
, T
4
sẽ bài tiết nhiều .
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra calcitonin là hormon tham gia
trong chuyển hoá canxi.
1.2. Bệnh ung th tuyến giáp
UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do đó thuộc
loại UT biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào cạnh
nang TG. UTTG là bệnh ác tính thờng gặp nhất, chiếm tỷ lệ 90% số bệnh
nhân UT tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại UT [7]. Tần xuất mắc bệnh
hàng năm từ 0,5 đến 10/100 000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3/100 000
dân/năm, ít có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới. Tuy nhiên tỷ lệ này
cao hơn ở một vài cộng đồng dân c (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia,
dân ở Philippine di c sang Hawail và Hoa Kỳ) [7]. UTTG gặp ở mọi lứa tuổi
với hai đỉnh cao là 7-20 và 40 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 - 1/3 [2], [3], [7].
ở Mỹ, ớc tính có khoảng 17.000 trờng hợp UTTG mới đợc chẩn đoán và 1300
trờng hợp tử vong [7]. Khoảng 190 000 bệnh nhân UTTG cần theo dõi, trong
10
số đó nhiều ngời sống trên 40 năm kể từ khi đợc chẩn đoán [27]. Các số liệu
thống kê ở Việt Nam (2000) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là 0,9% ở nam và 2,5%
ở nữ [2], [12].

1.2.1. Nguyên nhân:
Đa số các trờng hợp UTTG không tìm đợc nguyên nhân bệnh sinh, tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ nh sau [2], [9], 12]
- Tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ đặc biệt là lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy
cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trờng hợp) và 25% trong số này
là UTTG [7,45] Bệnh nhân sống ở nơi có đủ iốt trong thực phẩm khi có u
đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung th hơn những nơi thiếu iốt [8]
- Gặp nhiều ở những bệnh nhân đơn nhân
- Khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ là do di truyền hoặc do
một loại gen bất thờng gây ra.
- Sau vụ thả bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và
sự cố nhà máy điện nguyên tử Checnobyl (Ucraina), ngời ta quan sát
thấy có sự gia tăng UTTG [44].
- Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
- Vai trò của gen: khoảng 20%-50% BN bị UTTG thể tuỷ có thể là do
yếu tố di truyền và do một loại gen bất thờng gây ra [64].
1.2.2. Tiến triển tự nhiên:
UTTG có tốc độ phát triển rất chậm , thời gian nhân đôi trên một năm.
UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vào vỏ bao TG và các thành phần nh: thực
quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da
UTTG có nhiều loại mô học, với mỗi loại thờng có vị trí di căn khác nhau [62],
[66],[59],[70],[71].
11
- UT thể nhú: thờng di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi khối u
còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đờng máu chiếm khoảng 10% trong đó 1 - 2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán.
- UT thể nang: ít di căn hạch cổ hơn, thờng di căn xa theo đờng máu tới
phổi, xơng. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20%, di căn xa 2-5% tại thời
điểm chẩn đoán [8], [9], [11].

- UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đờng máu và bạch huyết.
- UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh,
bệnh nhân thờng chết sau một thời gian ngắn.
1.2.3. Phân loại mô bệnh học:
UTTG có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nang tuyến, cận
nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Theo cấu trúc mô học, UTTG đợc
phân loại nh sau [5], [26], [43]:
- Thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thờng là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ)
- Thể nang: khoảng 14%
- Thể tuỷ: khoảng 4%
- Thể không biệt hoá: chiếm khoảng 2%
- UT thể nhú - nang đợc xếp vào loại UT thể nhú. UT tế bào Hurthle xếp
vào UT thể nang vì có diễn biến và tiên lợng tơng đối giống nhau.
- Các loại UT khác nh UT tổ chức liên kết (sarcom), lympho, UT do di
căn từ các cơ quan đến chiếm tỷ lệ thấp.
Hiện nay, phân loại MBH gồm bốn loại chính đợc các tác giả đặc biệt là
UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm:
UT thể nhú và thể nhú nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá [2],
[9],[26].
12
A B
C D
Hình 1.8. Ung th biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C) và không
biệt hóa (D)
Tiến triển và tiên lợng bệnh rất khác nhau với mỗi loại MBH. UT biểu
mô TG thể biệt hóa (well-differentiated carcinoma) có tiến triển chậm và tiên
lợng tốt, đáp ứng tốt với điều trị bằng I
131
, 85 - 90% bệnh nhân sống thêm đợc
10 năm. Thể không biệt hóa khi phát hiện đều là giai đoạn 4, tiến triển nhanh,

bệnh nhân sống dới 5 năm. Thể tủy tiên lợng xấu chỉ sau thể không biệt hóa,
tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 50%.
13
1.3. lâm sàng , cận lâm sàng
1.3.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn đầu: Thờng nghèo nàn, ít có giá trị. Đa số bệnh nhân đến
khám vì có khối u giáp. Điều quan trọng cần ghi nhận là hoàn cảnh,
thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u [10].
- U lớn nhanh gợi ý là ung th (đặc biệt gần đáy tuyến)
- Giai đoạn muộn: khối u lớn, xâm lấn, bệnh nhân thờng có những biểu
hiện nuốt vớng, khó thở, khàn tiếng. UT thể không biệt hoá có thể phát
triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt
thở [10], [11].
* Triệu chứng thực thể:
- UTTG có thể ở một hay nhiều nhân. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy
trong số 4-8% ngời trởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% là UT.
Khả năng ác tính của bóu giáp đơn nhân cao hơn ở nam giới, những ng-
ời sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ em là ác tính),
đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùng đầu cổ.
- Các khối u ác tính thờng có đặc điểm:
- Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ. Khi u lớn thờng có biểu hiện:
khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [7] .
- Hạch cổ: Đa số hạch cổ cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai
bên). Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau. Một số trờng hợp có
hạch trớc khi tìm thấy u nguyên phát. ở ngời trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi
ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhng thực ra UTTG đã có thể có
từ nhiều năm [8].
14

- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới biết đợc do
UTTG. Các di căn xa thờng gặp là ở phổi, xơng, trung thất, não
Bảng 1.1. Tỷ lệ di căn vùng , di căn xa tại thời điểm chẩn đoán và tỷ
lệ tái phát [3]
Di căn UTTG thể nhú Di căn UTTG thể nang
N
Hạch
(%)
Di căn
xa (%)
N
Hạch
(%)
Di căn
xa (%)
Tại thời điểm
chẩn đoán
7845 36 5 1437 17 13
Tái phát 4165 9 4 1185 7 12
1.3.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm TG:
- Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thớc, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân.
- Siêu âm phát hiện đợc những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện đợc.
- Siêu âm hớng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đờng
kính dới 5 mm [4]
- UTTG không có các dấu hiệu siêu âm bệnh lý điển hình [4,23,33] Có
thể nhầm với các u tuyến, thậm chí với các nhân lỏng khi đã bị hoại tử hoàn
toàn thờng giảm âm và giới hạn không đều. Những chấm vôi hoá hay những ổ
vi thể vôi hoá không phổ biến trong bớu nhân nhng hay gặp trong UTTG với độ

đặc hiệu là 95,2%, độ nhạy cảm 59,2% và độ chính xác là 83,8% [20]. UT không
biệt hoá có hình ảnh rất đặc biệt biểu hiện nh những cấu trúc cho hình ảnh gần
nh một TG xơ [4], [23], [38], [62].
15
Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân sau
điều trị bằng PT và I
131
[2], [41 ].

U thể đặc Thể lỏng Thể hỗn hợp Giảm âm
Hình 1.9. Một số hình ảnh siêu âm của tuyến giáp
* Chụp X quang
- Chụp cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực
quản có bị đẩy hoặc xâm lấn.
- Chụp X quang phổi, xơng: tìm tổn thơng di căn.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng nh mức độ xâm lấn của u nhng không có khả
năng phân biệt u lành hay u ác.Tuy nhiên, trên thực tế, X quang ít đợc
sử dụng vì có nhiều hạn chế trong việc phát hiện các khối u kích thớc
còn nhỏ [35], [50], [57].
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I
131
.
Chụp xạ hình tuyến giáp: thờng sử dụng I
131
, I - 123 hoặc Tc99m
petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và
nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân
lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các nhân
lạnh là 5-15%.Tuy nhiên, nhân lạnh trên xạ hình cũng có thể là u lành, nang

tuyến Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u nhng có thể bỏ
sót những khối u có kích thớc nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế [20],
[50].
Xạ hình toàn thân: Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhng chỉ
có giá trị khi đã cắt giáp toàn phần. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-
16
tetrofosmine, Thallium-201 cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, trung
thất [2], [15].
A B
Hình 1.10. Một số hình ảnh xạ hình tuyến giáp
A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tơng ứng với nhân giáp lạnh
B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tơng ứng với nhân giáp nóng
Các xét nghiệm máu:
Định lợng calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân UT thể tuỷ để theo
dõi tái phát hay di căn khi cha có biểu hiện lâm sàng và có thể sử dụng XN này để
tầm soát những thành viên trong gia đình.
Định lợng Thyrolobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau PT cắt giáp toàn bộ,
điều trị I
- 131
để tìm tái phát và di căn.
Chọc tế bào bằng kim nhỏ
Nhằm xác định chắc chắn thể loại tổn thơng để có thái độ xử trí thích hợp.
- Kỹ thuật này đợc phát triển từ những năm 1958 . Lợi ích của chọc tế
bào kim nhỏ đã đợc nhấn mạnh bởi nhiều tác giả [24], [37], [38]
17
- Đặc biệt đợc chỉ định trong chiến lợc chẩn đoán bớu giáp nhân và có
thể đợc thực hiện hoặc đồng thời bởi các nhà lâm sàng đối với tất cả các nhân,
hoặc sau khi đã định vị trí bằng siêu âm ở những nhân < 5mm với những nhân
giảm hay đồng âm, hoặc trong quá trình làm xạ hình ở những nhân giảm chức
năng đợc sờ thấy

- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay ác
tính của thơng tổn và có thể phân loại tổ chức học ,hay đa ra chính xác loại
bệnh lý khác (viêm giáp, u lympho) [13].
- Chọc tế bào có độ đặc hiệu từ 78,4 - 99,4%, độ nhậy từ 84,4 - 97,8% [40],
[48], [50]
- Một số tác giả đã đa ra áp dụng các thơng tổn nang dới dạng phân loại tế
bào học. Rosa đa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thơng tổn nang [38]
+ Type I : Thơng tổn nghi ngờ ung th.
+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào a axit.
+ Type III : Thơng tổn nang lành tính.
UT nang gặp ở 91,3% các trờng hợp type I, 19,5% type II và 10% type III.
- Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn
đoán các thơng tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thơng tổn nang thành 3
vùng: I, II, III [25].
+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, có rất ít tế bào. Đó là loại bớu keo.
+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhng chất keo còn dễ thấy trên lam kính. Đó
là loại bớu nhân.
+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có rất ít hay không có chất keo.
Đó là loại u nang ; u tuyến nang hay ung th biểu mô nang.
- Hầu hết các nhân keo (vùng I) là bớu keo nhng một vài loại là u tuyến
nang đại thể.
18
Hầu hết bớu nhân (vùng II) là u nang.
Hầu hết u nang (vùng III) là u nang nhng một số là UT biểu mô nang.
Vùng I, II, III tơng ứng với các nguy cơ ít, vừa, cao của u, các nguy cơ t-
ơng ứng của UT là rất thấp, và trung bình
- Corrias.A cho rằng: Đối với trẻ em chọc TB cũng là một PP có độ đặc
hiệu, độ chính xác lớn so với các PP khác, rất an toàn và tác giả đề nghị nên coi
chọc tế bào là PP chẩn đoán đầu tiên đối với bớu giáp nhân ở trẻ em bình giáp
- Theo Kaplan Mikhael.M chọc TB bằng kim nhỏ có điểm mạnh là cho

thầy thuốc biết đối với bớu giáp nhân thì khi nào thì mổ, làm giảm số bệnh nhân
chịu cuộc PT không cần thiết tới 20%; đồng thời còn cho biết loại PT nào nên
sử dụng: cắt thuỳ hay cắt toàn bộ TG [38]
- Gần đây, chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ (áp tế bào, cắt
lạnh) rất có giá trị trong việc quyết định phơng pháp PT.
Sinh thiết:
Là chẩn đoán MBH có giá trị quyết định nhng phải sinh thiết đúng và
đủ bệnh phẩm tại u TG hoặc các hạch nghi ngờ do di căn
Tóm lại:
Chẩn đoán UTTG dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong đó
xét nghiệm TB học và sinh thiết đóng vai trò quyết định Chẩn đoán xác định
sau mổ dựa vào kết quả xét nghiệm MBH. đánh giá TNM, giai đoạn bệnh , để
có phơng pháp điều trị bổ sung và theo dõi một cách thích hợp.
1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lợng
Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung th thế giới
(UICC) và Hiệp hội Ung th Hoa kỳ (AJCC) - 1997 [28]
T - Khối u nguyên phát
19
Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phát
To: Không có u nguyên phát
T1: U có đờng kính 1 cm
T2: U có đờng kính >1 - 4 cm
T3: U có đờng kính > 4 cm, còn trong giới hạn vỏ tuyến giáp
T4: U đã xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
N - Hạch
Nx: Không xác định đợc hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch vùng
N1a: Di căn hạch cổ cùng bên
N1b: Di căn hạch cổ hạch cổ hai bên, đờng giữa hoặc hạch

cổ đối bên, trung thất
M - Di căn
Mx: Không xác định đợc di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
Giai đoạn bệnh:
Bảng 1.2. Giai đoạn bệnh ung th tuyến giáp biệt hóa theo UICC
Giai đoạn < 45 tuổi

45 tuổi
Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0
20
Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 T2 - 3, N0, M0
Giai đoạn III - T4, N0, M0
T bất kỳ, N1, M0
Giai đoạn IV - T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Bên cạnh việc phân loại MBH, phân loại TNM và giai đoạn bệnh, nhiều
tác giả cũng đề cập đến các đặc điểm liên quan đến tiên lợng bệnh bao gồm
những đặc điểm của khối u (kích thớc u, mức độ xâm lấn, type tế bào ), các
đặc điểm về giải phẫu bệnh, tuổi, giới, tiền sử gia đình sự có mặt của hạch
vùng và di căn xa, phơng pháp PT.
Dựa vào các thang điểm khác nhau, các nghiên cứu chia các bệnh nhân
thành nhóm các bệnh nhân có nguy cơ cao (high - risk patients) với tỷ lệ tử
vong, tái diễn cao hay nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp (low - risk patients) với
tỷ lệ tử vong và tái phát rất thấp, từ đó lựa chọn chiến thuật điều trị thích hợp.
Nghiên cứu của Mayo Clinic sử dụng các thang điểm EORTC, TNM,
AMES, AGES cho phép phân biệt các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp với tỷ lệ
tử vong sau 20 năm là 1% với các bệnh nhân có nguy cơ cao tỷ lệ tử vong 30 -
40% [28] Theo hớng dẫn của Mạng lới theo dõi ung th Hoa Kỳ (NCCN),
nhóm UTTG biệt hóa có nguy cơ cao gồm những BN có độ tuổi dới 15 hoặc

trên 45, nam giới, có tiền sử gia đình mắc UT, khối u lớn hơn 4 cm, khối u ở
cả 2 thùy, xâm lấn bao tuyến, mạch máu, di căn hạch, di căn xa, đặc điểm là
tế bào Hurthle, tế bào lớn, nhân teo, xơ hóa lan tỏa, hoại tử, tổ chức UT không
bắt I
131
[70].
1.4. Điều trị ung th giáp trạng
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phơng pháp đợc lựa
chọn đầu tiên cho UTGT, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi
21
và còn bàn cãi. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng nh việc
dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài đợc chỉ định cho loại ung th biệt hoá.
Điều trị bằng hoá chất thờng không mang lại hiệu quả [61,73].
1.4.1. Điều trị phẫu thuật
* Lịch sử [20,52,60,73]:
Trong lịch sử điều trị UTGT bằng phẫu thuật, Galen (160-200 trớc công
nguyên) đã mổ các trờng hợp u tuyến giáp và ghi nhận có biến chứng liệt dây
thần kinh quặt ngợc. Albucais (950 trớc công nguyên) ở ả Rập, là ngời đầu
tiên cắt tuyến giáp thành công, tuy nhiên sự thành công này chỉ xảy ra trong
muôn một vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bị tử vong vì xuất huyết
và nhiễm trùng.
Năm 1791 Deasault bắt đầu thực hiện cắt tuyến giáp, đến năm 1870 báo
cáo 70 trờng hợp với tỉ lệ tử vong 41%. Cũng vì phẫu thuật tuyến giáp quá
nguy hiểm, đến nỗi năm 1850 Viện Hàn Lâm y học Pháp đã cấm mổ tuyến
giáp. Năm 1886 Samuel, một phẫu thuật viên ở Philadelphia đã cho rằng
không thể nào có thể cắt bỏ tuyến giáp trong khi nó đang ở tình trạng nở lớn.
Nếu phẫu thuật viên nào thực hiện cuộc mổ này, bệnh nhân sẽ bị nhiều biến
chứng, mà trầm trọng nhất là chảy máu và dẫn đến tử vong.
Năm 1877 Billroth ở Vienna đã thực hiện cắt tuyến giáp, tỉ lệ tử vong
giảm xuống còn 8% nhờ các tiến bộ về gây mê, phơng pháp vô trùng và kĩ

thuật cầm máu đợc áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần
kinh hồi quy thanh quản và tổn thơng tuyến cận giáp
Tuy nhiên nổi bật hơn là Theo der Kocher, giáo s về phẫu thuật ở Berne
(Thuỵ Sĩ) là ngời tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1887 ông đã
hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp bằng việc đa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn
dây thần kinh quặt ngợc, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến giáp toàn bộ
22
sẽ gây ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần
toàn bọ. Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện đợc khoảng hơn 4000 trờng hợp
với tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Với những đóng góp quý giá này, Kocher
đã xứng đáng nhận giải thởng Nobel vào năm 1909.
ở Hoa Kỳ, Halsted đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của mình sau nhiều
cơ hội tiếp xúc với Kocher.
* Các phơng pháp phẫu thuật và chỉ định:
+ Các phơng pháp: Có nhiều phơng pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ
thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thớc u, số lợng u, tuổi và tình trạng
di căn, cũng nh nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thớc u >
4cm, vỏ bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp
(tuổi < 45, kích thớc u < 1cm, cha xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thể
nhú, thể nang).
- Lấy u tuyến giáp đơn thuần: Không đợc áp dụng vì thờng không lấy
đủ rìa mô lành xung quanh.
- Cắt thùy giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung th tuyến
giáp, đợc áp dụng với u có kích thớc nhỏ.
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ
- Cắt tuyến giáp toàn bộ
Kết quả sống thêm giữa các phơng pháp phẫu thuật có thể là giống
nhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sự
thuận lợi cho việc theo dõi tái phát , di căn xa [53].
* Chỉ định:

- Ung th thể nhú [7, 33, 51, 60]:
23
+ Cắt thùy giáp đợc áp dụng khi u nhỏ khoảng 1 cm, bệnh nhân có nguy
cơ thấp. Có thể cắt tuyến giáp gần toàn bộ và vét hạch cổ chọn lọc.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ hiện nay đợc ủng hộ vì loại ung th này tìm
thấy ở cả hai thuỳ từ 60-86% và 5-10% tái phát xảy ra ở thuỳ giáp đối bên khi
phẫu thuật cắt một thùy giáp. Hơn nữa phơng pháp này tạo thuận lợi cho việc
điều trị bổ trợ bằng I
131
theo dõi sau điều trị bằng định lợng Thyroglobulin.
Nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỉ lệ tái phát sau cắt thùy giáp
là 22% so với 8% đợc cắt tuyến giáp toàn bộ, nhng không khác nhau về tỉ lệ
sống thêm.
- Ung th thể nang: Trong trờng hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáp
toàn bộ, không phải vì bị ung th xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất
kỳ tế bào ung th nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I
131
[7].
- Ung th thể tuỷ: Với loại ung th này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thờng
có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phơng pháp điều trị là cắt tuyến
giáp toàn bộ và vét hạch cổ [7].
- Ung th tế bào Hurthle: Tỉ lệ ung th ở hai thuỳ cao khoảng 10% và tái
phát tới 50% các trờng hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ [7].
- Ung th thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năng
phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì đ-
ờng thở.
1.4.2. Điều trị nội tiết
Curling (1850) miêu tả hiện tợng suy giáp, Reverdin (1882) gây hội
chứng nhợc giáp thực nghiệm bằng cách cắt tuyến giáp toàn bộ, hội chứng này

đợc điều trị thành công bằng tinh chất tuyến giáp năm 1890. Năm 1914
24
Kendall cô lập đợc hormon tuyến giáp (Thyroxine) đợc tổng hợp đầu tiên bởi
Harrington và Barger năm 1927 [52,60].
Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTGT thể biệt hoá (nhú,
nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên có
tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T
4
hoặc T
3
liều cao (200 àg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm
giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là một ph-
ơng pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại sự
phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [52, 72, 73].
1.4.3. Điều trị tia xạ
* Đồng vị phóng xạ I
131
[61, 73, 75]
- Việc điều trị I
131
nhằm mục đích:
+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ
+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ
+ Có di căn xa
+ Không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có Thyroglobulin tăng
sau mổ.
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I
131
một cách thờng quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung th thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao,

nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I
131
làm giảm tỉ lệ
tái phát tại chỗ nhng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung th tuyến
giáp có di căn xa (xơng, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại có
bắt iod phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỉ lệ sống thêm 5 năm
với di căn xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod.
25