Multiparametric MRI in prostate cancer

MRI đa thông số
trong ung thư tiền
liệt tuyến
TS . Lê Văn Phước
Khoa CĐHA-BV Chợ Rẫy


Mục tiêu

 Các đặc điểm MRI hình thái trong ung thư tiền liệt

tuyến
 Làm rõ vai trò phát triển của các kỹ thuật MRI chức

năng trong thực hành lâm sàng
 CHT khuyếch tán (Diffusion weighted MRI - DW-MRI)
 CHT phổ (MR spectroscopic imaging - 1H-MRSI)
 CHT tăng tương phản động (Dynamic contrast enhanced MRI -

DCE-MRI)

 Các viết kết quả sử dụng sơ đồ thang điểm giúp liên

thông các dấu hiệu hình ảnh với các nhà phẫu
thuật/ung thư trong thực hành

•Sciarra A, et al. Advances in magnetic resonance imaging: how they are changing the management of
prostate cancer. European Urology 2011; 59: 962-77
•Hoeks CM, et al. Prostate cancer: multiparametric MRI for detection, localization, and staging.
Radiology 2011; 261 – in press
•Padhani AR. Integrating multiparametric prostate MRI into clinical practice. Cancer Imaging. 2011;

11(1A): S27–S37


Giới thiệu
 Máy CHT từ trường cao 3T có nhiều thuận lợi trong đánh giá

tiền liệt tuyến
 Các công cụ MRI tiến bộ có khả năng giúp chúng ta giải quyết

các chỉ định mới trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến.
 Tăng PSA/PCa3 nhưng sinh thiết bằng TRUS âm tính
 Các bệnh nhân giám sát chủ động – có khả năng chọn lựa bệnh nhân

thích hợp

 Xác định các vùng mới ở bệnh đã được chẩn đoán
 Nhận diện các u tiên lượng kèm và hướng dẫn điều trị tái chỗ đối với

các tổn thương trong tiền liệt tuyến nổi trội

 Cải thiện khả năng xử lý các u ở vùng chuyển tiếp


Các công cụ MRI tiêế
n bộ có sẵẵ
n
trong thực hành
Công cụ
MRI khuếch tán (DWI,
DW-MRI)

Tính chất sinh học
Độ lớn vế thông tin tuyến, mật độ tế bào, hoại tử
và tưới máu

Spectroscopy (MRSI) Chuyển đổi/năng lượng màng tế bào và thay thế
mô tuyến bình thường
Tăng tương phản động
(DCE-MRI)

Dòng máu và tính thấm mạch máu


All
DCE-MRI
MRSI
T2W

Vùng ngoại vi
MPKS = thang điểm
DCE-MRI
Futterer, J. J. et al. Radiology
2006; 241:449-458

Định vị ung thư tiền liệt
tuyến bằng dynamic MRI và
phổ
Tuyến trung tâm

Thách thức MRI đa tham số
T2W

Pre Rx

Post antibiotics

Post LH-RHa

Post HIFU

b800

ADC

DCE-Sub

Tum-MRSI

PZ-MRSI

Mean curve


Các yếu tố thông tin cần thiết
 Hệ thống thang điểm chỉ ra tính hợp lý của “ung thư

có ý nghĩa”

 Hệ thống thang điểm Likert với 5 mức*

» 1 điểm: khả năng cao không xảy ra bệnh có ý nghĩa lâm sàng
» 2 điểm: khả năng không xảy ra bệnh có ý nghĩa lâm sàng
» 3 điểm: không xác định ung thư có ý nghĩa lâm sàng
» 4 điểm: khả năng xảy ra ung thư có ý nghĩa lâm sàng
» 5 điểm: khả năng cao xảy ra bệnh có ý nghĩa lâm sàng

 Kết cấu bản kết quả sử dụng giao diện có hình minh

họa

 Tương ứng với giải phẫu tiền liệt tuyến

*Dickinson L, et al. MRI for the detection, localisation, and characterisation of prostate
cancer: recommendations from a European consensus meeting. Eur Urol. 2011; 59:477-94


Ung thư có ý
nghĩa lâm sàng là
▪ U có nguy cơ đáng kể đối với
gì?
sức khỏe của một cá nhân. Phụ
thuộc vào
-Tính xâm lấn của u
-Tuổi thọ dự kiến (khoảng thời
gian nguy cơ)
▪ Không có tiêu chuẩn bệnh học
được chấp nhận trên toàn cầu
▪ Định nghĩa thường được sử
dụng*
-Thể tích u > 0.5ml và/hoặc

-Dạng Gleason 4 hoặc 5
và/hoặc
-Bệnh lan ngoài vỏ bao

* Bott SR, et al. The index lesion and focal therapy: an
analysis of the pathological characteristics of prostate
cancer. BJU Int 2010; 106: 16071611.

From M Karavitakis et al. Prostate Cancer and
Prostatic Diseases (2011) 14, 46–52



Hình thái-Hình T2W
 Mô tả giải phẫu bên trong tiền liệt tuyến chất

lượng cao

 Tốt nhất khi bệnh tiến triển thêm
 Cường độ tín hiệu u tương quan với độ

Gleason*
 Mô tả các ung thư có mật độ tế bào cao (đặc)

tốt hơn u thâm nhiễm thưa thớt**
* Wang L. et al. Radiology 2008; 246:168-176
** Langer DL, et al. Radiology 2008; 249:900-908


Tôổ

n thương giả
ổm tín hiệu
T2W
 Các yếu
tố dự báovi
ác
Vùng
ngoại
tính

 Hiệu ứng choán chỗ
 Tròn hoặc hình bầu dục
 Đường bờ không đều

 Các yếu tố dự báo

lành tính
 Không hiệu ứng choán
chỗ
 Dạng đường hoặc hình
chêm

Adenocarcinoma Gleason 7 (4+ 3)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the
Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426


Tôổ
n thương giả

ổm tín hiệu
T2W
Vùng chuyêổ
n tiêế
p
 Các yếu tố dự báo

ác tính
 Tín hiệu thấp đồng





nhất trên T2W
Bờ kém rõ
Mất vỏ bao
Hình hạt đậu
Lan vào mô đệm sợi
cơ

Adenocarcinoma Gleason 8 (4+ 4)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the
Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426


Điểm*

Hình thái vùng ngoại vi

1 - khả năng cao
không xảy ra bệnh có
ý nghĩa lâm sàng

Vùng ngoại vi bình thường với tín hiệu cao
đồng nhất

2 –khả năng không
xảy ra bệnh có ý
nghĩa lâm sàng

Vùng dạng đường, hình chêm hoặc không
khu trú dạng bản đồ tín hiệu thấp, thường
không có giới hạn rõ

3 – Không xác định

Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

4 – khả năng xảy ra
ung thư có ý nghĩa
lâm sàng

Khối/ổ tín hiệu thấp, giới hạn rõ với tiền
liệt tuyến

5 –khả năng cao xảy
ra ung thư có ý nghĩa
lâm sàng

Khối tín hiệu thấp có đặc điểm xâm lấn
gồm xâm lấn ngoài vỏ bao hoặc túi tinh,
hiệu ứng choán chỗ lên vỏ bao

* Trừ1 điểm nếu xuất huyết rõ rệt ở vùng bất thường

Minh họa


Điểm*

Hình thái vùng chuyển tiếp

1 - khả năng cao không Vùng chuyển tiếp chứa tăng sản/adenoma tuyến và mô
xảy ra bệnh có ý nghĩa đệm với bờ rõ . Không có nột hoặc tổn thương hình hạt
lâm sàng
đậui tín hiệu thấp
2 –khả năng không xảy Tổn thương tín hiệu thấp hình tròn với bờ trơn láng. Tín
ra bệnh có ý nghĩa lâm hiệu thấp dạng dải, hình hạt đậu trên đường giữa hoặc
sàng
xung quanh adenoma trung tâm

3 – Không xác định

Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

4 – khả năng xảy ra
Tổn thương tín hiệu thấp phía trước hình hạt đậu
ung thư có ý nghĩa lâm không xâm lấn vỏ bao.

sàng
Dấu hiệu “than” : Tổn thương tín hiệu thấp đồng nhất
với mất cấu trúc bên trong và bờkhông sắc nét
5 –khả năng cao xảy ra Khối hình tròn hoặc hình hạt đậu với lồi/không đều/co
ung thư có ý nghĩa lâm kéo vỏ bao tiền liệt tuyến phía trước.
sàng
Khối thâm nhiễm, không đều phá hủy cấu trúc vùng
chuyển tiếp, xâm lấn bàng quang/túi tinh/vùng ngoại vi
kế cận
* Trừ1 điểm nếu xuất huyết rõ rệt ở vùng bất thường

Minh họa


Hạn chêếcu
ổả hình T2W
 Thể tích u bị ước lượng dưới mức và

không mô tả rõ vị trí
 Không phải tất cả các u đều nhìn thấy được
 Các u vùng chuyển tiếp không nhìn thấy rõ (30% ung thư)
 Dương tính giả: sẹo, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, viêm tiền liệt tuyến,

xuất huyết và ảnh hưởng của điều trị

 Khả năng hạn chế để phân biệt bệnh

khu trú (T2) với bệnh (tiến triển) T3
sớm


 Tính biến động lớn trong phân giai đoạn (37-96%)

 Không mô tả được các đặc điểm sinh

học quan trọng
 Thể tích u, vị trí, độ mô học, phân bố mạch máu, gthiếu oxy, tốc độ tăng


Hình khuêế
ch tán (DWI)
•Hình DWI và bản đồ ADC
•Tín hiệu trên hình DWI

vừa phản ảnh giá trị
khuếch tán nhưng cũng
có hiệu ứng T2 đi kèm
•ADC thấp đán kể ở ung

thư tiền liệt tuyến so với
mô không ung thư
•Có tương quan giữa giá

trị ADC và thang điểm
Gleason (ADC thấp tương
ứng với tăng Gleason)
•Tăng giá trị b

(>1000smm2) có thể
làm tăng nhìn rõ mô u,

đặc biệt ở vùng ngoại vi

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the
Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426


Giá trị b

T2W

b=1000

b=1500

b=2000

Tăng giá trị b làm dễ nhìn rõ tổn thương
Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the
Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426


DW-MRI tương quản bệnh học
T2W

b1000

3T images
Đánh giá định tính – tăng tín hiệu ở
hình giá trị b cao

T2W b1000
ADC

ADC
Đánh giá định lượng – giá trị ADC
Park BK et al. Investigative Radiology
2007; 24:842-847


ADCs đối với các u có thang điểm
Gleason khác nhau trong toàn bộ
tiền liệt tuyến

Turkbey B et al. Radiology 2011;258:488-495

©2011 by Radiological Society of North America

ADCs với các u có thang điểu nguy cơ lâm
sàng D’Amico khác nhau trong toàn bộ
tiền liệt tuyến


Phân biệt u từ hiệu ứng T2 sáng trên
DWI
(Tìm tẵng tín hiệu trên hình giá trị b râế
t
cảo)
b750t
b0

U ở đâu?
ADC 0-750t
b900t

b1100t

Một số u có độ ác trung bình cần phải dùng giá trị b rất cao

b1400t


Hệ thôế
ng thảng điêổ
m vêềDW-MRI ổ
ơ
vùng ngoại vi-chuyêổ
n tiêế
p
tiêu chuâổ
n quyêế
t định
Nhóm
1 - khả năng
cao không
xảy ra bệnh
có ý nghĩa
lâm sàng
2 –khả năng
không xảy ra
bệnh có ý

nghĩa lâm
sàng
3 – Không xác
định

Mô tả
Không giảm ADC so với mô
tuyến bình thường / không tăng
tín hiệu trên hình giá trị b cao
(≥b1000)
Tăng tín hiệu lan tỏa trên hình
≥b1000 với ADC thấp; Không có
các đặc điểm khu trú – dạng
đường, tam giác hoặc bản đồ

Tăng tín hiệu một bên lan tỏa
trên hình ≥b1000 với ADC
thấp lan tỏa (không có các đặc
điểm khu trú )
4 – khả năng Vùng khu trú giảm ADC nhưng
xảy ra ung
đồng tín hiệu trên hình giá trị b
thư có ý
cao (≥b1000)
nghĩa lâm
sàng

b 1000

ADC

Hình ả
ổnh tẵng tương phả
ổn
động học (DCEI)

Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng
cách phân tích định tính dựa và hình dáng của đường cong cường
độ tín hiệu theo thời gian
Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the
Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426


Giá trị DCE-MRI trong định vị và
phân giải đoạn ung thư tiêề
n
liệt tuyêế
n
C
a

Ktrans – transfer constant

C
a

kep – rate constant
washout

C
a

PIN

ve – leakage space

C
a

C
a
PIN

PIN

PIN
C
a

N = 32
Ca: Carcinoma
PIN: Prostate intraepithelial
neoplasia

ROC curves show Az values for DCE-MRI (MPKS)
and MRS for localization of prostate tumors with
volumes of >0.5 cm3
Futterer JJ, et al. Radiology 2006;241:449-458

Bloch BN, et al.
Radiology. 2007;
245(1):176-85.


Sơ đôềthảng điêổ
m theo đường
cong DCE-MRI
Diểm
đường
cong

Diểm đối
xứng và khu
trú

Tổng điểm

Chắc chắn
lành tính (1)

1

-

3

2

Bất đối xứng

hoặc khu trú
(+1)

4

2

Bất đối xứng
và khu trú
(+2)

4

3

Bất đối xứng
hoặc khu trú
(+1)

3

Bất đối xứng
và khu trú
(+2)

Chắc chắn ác
tính (5)

Tính đối xứng và khu trú đánh giá dựa vào mô (vùng ngoại vi/chuyển tiếp) tương ứng)
Trừ 1 điểm từ tổn thương vùng ngoại vi – vì tăng sản tiền liệt tuyến lành tính bỉnh thường giàu mạch máu

MRS

 Các đỉnh chất chuyển hóa:
 Ci trate (2.60ppm), thành phần bình thường của mô TLT, giảm hoặc

mất trong Carcinoma TLT
 creatine (3.04ppm)
 Choline (3.20ppm), tăng khi có tăng sinh tế bào

 Cho+Cre/Ci là marker sinh học chuyển hóa trong ung thư TLT

Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng
phân tích định tính hoặc định lượng để lý giải MRS