Imaging of spa DHYD

Hình ảnh
viêm cột sống dính khớp

BS. CK2. Cao Thiên Tượng
Khoa CĐHA-BVCR

1


Mở đầu
• Viêm cột sống dính khớp thuộc phân nhóm viêm
khớp cột sống (spondyloarthritis-SpA)
• SpA gồm viêm cột sống dính khớp, viêm khớp
vảy nến, viêm khớp phản ứng (HC Reiter), SpA
liên quan viêm ruột, SpA không xếp loại
• SpA ưu thế xương trục liên quan đến khớp cùng
chậu và cột sống.
• HLA-B27 (+) và huyết thanh âm tính các yếu tố
dạng thấp
2


Vai trò hình ảnh học trong viêm cột
sống dính khớp
• Hình ảnh học đóng vai trò nổi bật trong
chẩn đoán và xử trí
• Chẩn đoán xác định vẫn còn dựa vào X
quang qui ước chuẩn (thời gian 5 năm),
cũng dùng để theo dõi tiến triển bệnh về
cấu trúc (thang điểm NewYork cho viêm
khớp cùng chậu và mSASSS cho cột sống)

• CT giúp đánh giá tổn thương cấu trúc
không nhìn thấy trên X quang, đánh giá
mòn xương, cốt hóa (thời gian 2 năm)
• Xạ hình xương còn hạn chế (độ nhạy
51.8%)
• MRI đánh giá hoạt tính viêm cấp trong sụn,
xương dưới sụn, dây chằng, bao hoạt dịch
và bao khớp

3
I. Chary-Valckenaere et al. / Joint Bone Spine 78 (2011)
138–


Hình ảnh viêm cột sống dính
khớp
• Đầu tiên ở xương trục
• Nổi bật hơn ở

• Khớp cùng chậu: Viêm khớp cùng
chậu là “điều kiện tiên quyết”
trong viêm cột sống dính khớp
• Khớp đốt sống-đĩa đệm

• Khớp sống sườn và khớp sườn
mỏm ngang
• Biến đổi tiến triển chậm qua

4

Viêm khớp cùng chậu
X quang
• Chụp khung chậu thế AP /
Ferguson
• Đánh giá các đặc điểm X
quang theo tiêu chuẩn New
York cải tiến
• Viêm khớp cùng chậu thường
hai bên và đối xứng trong
viêm cột sống dính khớp
(10% một bên trong giai đoạn
đầu)

Không có sự khác biệt về
giá trị chẩn đoán giữa hai
chiều thế

5

Rheumatology (Oxford). 2017 Oct 1;56(10):1740-1


Tiêu chuẩn New York cải tiến
Viêm khớp cùng chậu-X quang
Phân
Độ 0
Độ 1
Độ 2

độ viêm khớp cùng chậu trên X quang
Bình thường
Thay đổi nghi ngờ
Bất thường nhỏ
Mòn hoặc xơ xương khu trú nhỏ, không thay đổi về độ rộng khớp
Độ 3 Bất thường rõ
Viêm khớp cùng chậu trung bình hoặc tiến triển, có ít nhất một
đặc điểm sau
• Mòn xương
• Xơ xương
• Rộng khe khớp
• Hẹp khe khớp
• Dính một phần
6
Độ 4 Bất thường nặng-dính toàn bộ


Độ 1

Độ 2

Độ 0
Nguồn:
http://
www.spa-imaging.org/defaul
t.asp?MainMenuId=394&PageI
d=397
Độ 3

Độ 4

7


Viêm khớp cùng chậu
X quang vs. MRI

8

zzocchi et al., Conventional Radiology in Spondyloarthritis, September 2017, Volume 55, Issue 5, Pages 943


Viêm khớp cùng chậu-X
quang

*Đường bờ khớp giới hạn
kém rõ
*Mòn xương
*Xơ xương

9


Tiến triển các biến đổi trong viêm khớp
cùng chậu

2.5 năm
sau

10

zzocchi et al., Conventional Radiology in Spondyloarthritis, September 2017, Volume 55, Issue 5, Pages 943


Tiêu chuẩn New York cải tiến chẩn
đoán viêm cột sống dính khớp
• Tiêu chuẩn lâm sàng
• Đau và cứng lưng thấp > 3 tháng, cải thiện khi hoạt động, không
giảm khi nghỉ
• Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở cả hai mặt phẳng đứng dọc
và đứng ngang
• Hạn chế giãn nở lồng ngực so với giá trị bình thường điều chỉnh theo
tuổi và giới tính

• Tiêu chuẩn X quang
• Viêm khớp cùng chậu ≥ độ 2 hai bên hoặc độ 3-4 một bên

Chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp: tiêu chuẩn X
quang + 1 tiêu chuẩn lâm sàng
van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing
11
spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361–


Khớp cùng chậu-CT
• Tái tạo song song và vuông góc với trục dài của xương cùng, phân giải cao
• Mòn vỏ xương, xơ xương dưới sụn/quanh khớp, rộng khoang khớp và dính khớp
• Không có giá trị trong giai đoạn cấp
• CT cho thông tin bổ sung về tổn thương cấu trúc nếu X quang âm tính, MRI không rõ
hoặc không chụp được MRI

12Pages 100
l., Computed Tomography and MR Imaging in Spondyloarthritis, September 2017 , Volume 55, Issue 5,


Mòn xương
dưới sụn ưu
thế phía chậu

Navallas et al., RadioGraphics 2013; 33:933–956

13


Viêm khớp cùng chậuCT
Mòn xương,
hẹp khe khớp

Xơ xương > 5mm
phía bề mặt chậu

Dính khớp
14
Prakash, et al.: Spondyloarthropathy related sacroilitis, Indian Journal of Radiology and Imaging / August 2014


Đánh giá khớp cùng chậu MRI
vs. CT

• MRI là công cụ chính để chẩn đoán viêm khớp cùng

chậu liên quan SpA vì đánh giá được viêm cấp (sụn,
xương dưới sụn, dây chằng, bao hoạt dịch và vùng bao
khớp) khi X quang bình thường
• Viêm khớp cùng chậu trên MRI kết hợp với ít nhất một
tiêu chuẩn lâm sàng có độ nhạy 97.2% và độ đặc hiệu
94.2% trong SpA (*)
• Phù tủy xương là dấu hiệu đầu tiên
• MRI nhạy tương đương CT trong phát hiện thay đổi cấu
trúc sớm
• MRI tốt hơn CT trong đánh giá lắng đọng mỡ

15
*I. Chary-Valckenaere et al. / Joint Bone Spine 78 (2011)
138–


Viêm khớp cùng chậu
Vai trò Gd
• Nói chung, chuỗi xung FS/STIR có độ nhạy
cao để phát hiện viêm đốt sống, viêm khớp
cùng chậu, viêm bao khớp, viêm điểm bám
tận hoặc viêm bao hoạt dịch nên tiêm
thuốc tương phản không cần thiết.
• Tiêm thuốc có thể dùng trong lần khảo sát
ban đầu để tăng thêm đánh giá hình thái
hoặc trong các trường hợp nghi ngờ
16


17

Viêm khớp cùng chậu-MRI
Tìm kiếm:
• Phần hoạt dịch sau dưới là vùng thường gặp
nhất ở giai đoạn sớm
• Phù tủy xương dưới sụn ở cả hai phía của
khớp
• Các dấu hiệu viêm bao hoạt dịch: phù và bắt
thuốc khoang khớp
• Bờ xương cùng-chậu, nơi bám các dây chằng
và sợi cơ

Phù tủy
xương

Viêm bao
hoạt dịch

Kỹ thuật MRI
• Axial, Coronal oblique
• STIR/T1W/T1W +Gd
Viêm điểm
bám tận

18


Tiêu chuẩn phân loại mới về SpA thể
xương trục

Theo ASAS/Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) MR
imaging group

• Phù tủy xương xuất
hiện ở một hình nếu
nhiều tổn thương ở hai
phía khớp cùng chậu
• Phù tủy xương thấy ở
một bên nhưng ở hai
lát cắt liên tiếp
• Đau lưng ≥ 3 tháng và
khởi bệnh < 45 tuổi

Viêm khớp cùng chậu hoạt tính

19
I. Chary-Valckenaere et al. / Joint Bone Spine 78 (2011)
138–


MRI viêm khớp cùng chậu
Giai đoạn
• Tổn thương viêm hoạt tính
• Phù tủy xương, viêm bao hoạt dịch, viêm bao khớp và viêm
chỗ bám tận
• STIR, T2W FS và T1W + Gd.

• Tổn thương mạn/thay đổi cấu trúc
• Xơ xương dưới sụn, mòn xương, lắng đọng mỡ quanh khớp

và dính khớp
• T1W
• Xơ xươngdải tín hiệu thấp >/= 5mm trên tất cả các chuỗi
xung
20


Viêm khớp cùng chậu sớm
phù tủy xương

Coronal oblique STIR
allas et al., RadioGraphics 2013; 33:933–956

21


Phù tủy xương và viêm bao hoạt dịch

T2W FS

Viêm bao hoạt dịch chỉ
phát hiện trên T1W sau
tiêm
Navallas et al., RadioGraphics 2013; 33:933–956

T1W +
Gd
22

Viêm bao hoạt dịch khớp
cùng chậu

T1W + Gd

Viêm bao hoạt dịch chỉ
phát hiện trên T1W sau
tiêm

23


Viêm bao khớp và viêm điểm bám tận

T1W +
Gd

T1W FS

T1W FS+
Gd

Navallas et al., RadioGraphics 24
2013;


Viêm điểm bám tận
(enthesitis)
• Điểm bám tận là nơi gân, dây chằng,
bao khớp hoặc mạc bám vào xương

• Theo ASAS (Assessment of
Spondyloarthritis) tiêu chuẩn 2009, viêm
điểm bám tận là một phần của bệnh
cảnh lâm sàng bệnh khớp cột sống
ngoại biên và thấy ở toàn bộ các type
25