Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

SÙNG ĐỨC LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƢƠNG CHÀY
BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
KHÔNG MỞ Ổ GÃY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

SÙNG ĐỨC LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƢƠNG CHÀY
BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

KHÔNG MỞ Ổ GÃY
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Ngô Văn Toàn

THÁI NGUYÊN - 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân
xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” là do bản thân tôi
thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.
Thái nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2015
Tác giả

Sùng Đức Long


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các thầy cô
trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc,
tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban
Giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập
thể khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức; Ban lãnh đạo, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Hùng Vương đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn mẹ, vợ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành
cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn
bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá
trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân
của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.

Sùng Đức Long


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1/3D

: 1/3 dƣới

1/3G

: 1/3 giữa

1/3T

: 1/3 trên

BN

: Bệnh nhân

ĐNT

: Đinh nội tủy

KHX

: Kết hợp xƣơng

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TXC

: Thân xƣơng chày

%

: Phần trăm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân ..................................................................3
1.2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân xƣơng chày ................................9
1.3. Chẩn đoán gãy thân xƣơng chày ........................................................................14
1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xƣơng chày .....................................15
1.5. Quá trình liền xƣơng và các yếu tố ảnh hƣởng đến liền xƣơng .........................16
1.6. Các phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng chày ................................................19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................27
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................27
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................28
2.3. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy .........................................34
2.4. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ...............................................................40
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................42
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và tổn thƣơng giải phẫu bệnh .............................................44
3.3. Điều trị gãy thân xƣơng chày .............................................................................47
3.4. Kết quả điều trị ...................................................................................................50
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................58
4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy thân xƣơng chày ........................................58
4.2. Điều trị gãy thân xƣơng chày .............................................................................62
4.3. Kết quả điều trị ...................................................................................................68
KẾT LUẬN ...............................................................................................................76
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn thân xƣơng chày ................................................................. 3
Hình 1.2. Mặt trên xƣơng chày nhìn từ trên xuống ......................................... 4
Hình 1.3. Mặt dƣới xƣơng chày nhìn từ dƣới lên ............................................ 5
Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dƣỡng của xƣơng chày ........................... 6
Hình 1.5. Các cơ khu cẳng chân trƣớc .............................................................. 8
Hình 1.6. Các cơ khu cẳng chân sau ................................................................. 8
Hình 1.7. Các khoang cẳng chân....................................................................... 9
Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xƣơng chày ............................................. 10
Hình 1.9. Phân độ gãy xƣơng theo AO .......... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.10. Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ................................ 22
Hình 2.11. Biên độ vận động khớp gối .......................................................... 33
Hình 2.12. Biên độ vận động khớp cổ chân .................................................... 33
Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN ............................................................... 34
Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh nội tủy .................................................... 35
Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy ....................................................... 36
Hình 2.16. Lắp đinh, thử chốt ngang ........................................................... 366
Hình 2.17. Vị trí đƣờng rạch da ................................................................... 377
Hình 2.18. Vị trí vào của đinh ........................................................................ 37
Hình 2.19. Dùi ống tủy ................................................................................. 388
Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm ................................................... 388
Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang .......................................................... 399


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman ........... 30
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xƣơng JL Haas và JY De la Caffinière .. 31
Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort ............ 32
Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi .......................... 43
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xƣơng chày ................. 44

Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đƣờng gãy thân xƣơng chày... 45
Bảng 3.4. Phân độ gãy xƣơng theo AO .......................................................... 46
Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi đƣợc phẫu thuật ................ 47
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy .......................... 47
Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đƣờng gãy .............................. 48
Bảng 3.8. Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xƣơng .................................... 48
Bảng 3.9. Độ dài và đƣờng kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật......... 49
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật ............................. 49
Bảng 3.11. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 50
Bảng 3.12. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật.......................................... 50
Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu ....................................................................... 51
Bảng 3.14. Kết quả điều trị vết thƣơng phần mềm ......................................... 51
Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ..... 51
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xƣơng theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY
De la Caffinière ............................................................................................... 52
Bảng 3.17. Biên độ vận động khớp gối ........................................................... 52
Bảng 3.18. Biên độ vận động khớp cổ chân ................................................... 53
Bảng 3.19. Mức độ đau gối ............................................................................. 53
Bảng 3.20. Tình trạng teo cơ đùi..................................................................... 53
Bảng 3.21. Tình trạng ngắn chi ....................................................................... 54


Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và nhiễm trùng nông sau mổ 55
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa độ gãy xƣơng và kết quả nắn chỉnh ổ gãy .... 55
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng . 56
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa độ gãy xƣơng và kết quả phục hồi chức năng... 56
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thƣơng tổn phần mềm trƣớc mổ và kết quả
phục hồi chức năng ......................................................................................... 57
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi chức
năng ................................................................................................................. 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy thân xƣơng chày theo giới.................... 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân gãy thân xƣơng chày theo nhóm tuổi.......... 42
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây gãy thân xƣơng chày ..................................... 43
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xƣơng chày ....... 44
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm đƣờng gãy xƣơng mác ................................................ 45
Biểu đồ 3.6. Tình trạng phần mềm trƣớc phẫu thuật ...................................... 46
Biểu đồ 3.7. Bảng tổng hợp kết quả phục hồi chức năng ............................... 54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân xƣơng chày là loại gãy dƣới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp
cổ chân 5 cm. Đây là loại thƣơng tổn thƣờng gặp nhất trong gãy thân xƣơng
dài, chiếm 18% tổng số các gãy xƣơng ở tứ chi [21]. Ở nƣớc ta, trong những
năm gần đây do sự phát triển không đồng bộ của phƣơng tiện giao thông cơ
giới với quá trình đô thị hóa và quá trình xây dựng cơ bản làm cho số bệnh
nhân gãy thân xƣơng chày ngày càng nhiều với mức độ thƣơng tổn ngày càng
phức tạp và nặng nề. Cụ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 2009 có 1.509 bệnh nhân gãy thân xƣơng chày, chiếm 24,36% các gãy xƣơng
lớn, trong đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nửa, gồm 727 bệnh nhân [31].
Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu và cơ chế chấn
thƣơng mà mức độ tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân xƣơng chày rất phong
phú và đa dạng. Việc đánh giá không đúng thƣơng tổn giải phẫu cũng nhƣ lựa
chọn phƣơng pháp điều trị không thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng, di
chứng nhƣ: chậm liền, di lệch, khớp giả, teo cơ, cứng khớp. Vì vậy, gãy thân
xƣơng chày thực sự là một thách thức lớn đối với các nhà ngoại chấn thƣơng.
Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng chày, tùy theo

đặc điểm của loại gãy và vùng gãy mà có các phƣơng pháp điều trị khác nhau:
điều trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột) hoặc phẫu thuật (nắn chỉnh và kết hợp
xƣơng). Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã đƣợc Bohler đề xƣớng
và thu đƣợc nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler. Tuy nhiên, với
những ổ gãy phức tạp, đƣờng gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột,
nhất là sau khi hết phù nề [70].
Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy hoặc nắn chỉnh kín kết hợp xƣơng
bên trong hoặc bên ngoài. Mỗi phƣơng pháp có ƣu, nhƣợc điểm riêng. Kết
hợp xƣơng bên ngoài có ƣu điểm là có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền


2

xƣơng kỳ đầu, tuy nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch
ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm.
Điều trị bằng phƣơng pháp mở ổ gãy rộng rãi và kết hợp xƣơng nẹp vis
thƣờng lấy bỏ khối máu tụ, xƣơng vụn là những yếu tố góp phần hình thành
can xƣơng, đồng thời gây tổn thƣơng thêm phần mềm quanh ổ gãy, màng
xƣơng, mạch máu nuôi xƣơng, tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, nhiễm trùng,
chậm liền xƣơng, khớp giả, gãy nẹp vis, đặc biệt sẹo dài vùng cẳng chân gây
ảnh hƣởng tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân [33], [36].
Do vậy, xu hƣớng điều trị gãy thân xƣơng chày hiện nay là phẫu thuật ít
xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu, trong đó nắn kín và kết hợp xƣơng bằng đinh
nội tủy có chốt là một lựa chọn. So với phƣơng pháp mổ mở kinh điển
phƣơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt do không mở ổ gãy, can thiệp tối
thiểu lên mô mềm và bảo tồn đƣợc khối máu tụ quanh ổ gãy là yếu tố cần
thiết cho quá trình liền xƣơng.
Đồng thời nhờ có các vis chốt ngang chống di lệch nên phƣơng pháp này
có ƣu điểm là liền xƣơng tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứng
và ít sẹo [45], [52], [68], [73]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh

nhân nhiễm trùng, chậm liền xƣơng và phục hồi chức năng ở mức trung bình
[9], [12], [13], [58]. Chính vì vậy, để làm sáng tỏ những ƣu, nhƣợc điểm của
phƣơng pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá
kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt
không mở ổ gãy” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân gãy
thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy
tại Bệnh viện Việt Đức từ 11/2014 - 4/2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng
phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân
1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân gồm hai xƣơng: xƣơng chày và xƣơng mác. Xƣơng chày là
xƣơng chịu lực chính của cẳng chân, xƣơng mác chỉ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ
nén của cơ thể. Tuy nhiên, xƣơng mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ
bàn chân, nếu mất xƣơng mác sẽ làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là
thoái hóa cổ chân và khớp gối sớm. Trong điều trị gãy hai xƣơng cẳng chân
mà đƣờng gãy xƣơng mác không ảnh hƣởng tới khớp cổ chân thì chỉ cần chú
ý đến việc chỉnh trục và cố định ổ gãy xƣơng chày, còn ổ gãy xƣơng mác thì
không cần nắn chỉnh [24].

123456-

Đầu trên xƣơng chày
Thân xƣơng chày
Đầu dƣới xƣơng chày
Xƣơng mác
Màng gian cốt
Dây chằng chày mác
dƣới.

Hình 1.1. Giới hạn thân hai xương cẳng chân [72]


4

* Xƣơng chày phần trên hơi cong ra ngoài, phần dƣới cong vào trong,
nên thân xƣơng hơi cong theo hình chữ S [4].
Thân xƣơng chày đƣợc giới hạn dƣới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ
chân 5 cm. Thân xƣơng có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn
ở 1/3 dƣới do đó chỗ nối 1/3 dƣới và 2/3 trên xƣơng chày là điểm yếu dễ gãy
nhất. Xƣơng chày gồm ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau); ba bờ (bờ
trƣớc và hai bờ sau). Mặt trong xƣơng chày áp sát ngay dƣới da chỉ có một
lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên vì thế khi gãy thân xƣơng chày (TXC)
dễ bị gãy hở ở mặt trƣớc trong.
Đầu trên xƣơng chày rất to có hình khối vuông, mặt khớp tiếp xúc với lồi
cầu xƣơng đùi gọi là mâm chày. Ở phía dƣới bờ trƣớc thân xƣơng có lồi củ
trƣớc xƣơng chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của
gân bánh chè là một diện hình tam giác tƣơng đối bằng phẳng, là nơi để dùi lỗ
đóng đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè
hoặc vén sang một bên.
Đầu dƣới xƣơng chày nhỏ hơn đầu trên cũng có hình khối vuông. Mặt
dƣới tiếp giáp với xƣơng sên, mặt trƣớc có gân của các cơ duỗi đi qua, mặt

sau có rãnh chéo có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp
với xƣơng mác, mặt trong là mắt cá trong.
Hình 1.2. Mặt trên xương
chày nhìn từ trên xuống [72]
1- Chỏm xƣơng mác
2- Mặt khớp tiếp xúc với lồi
cầu đùi
3- Diện trƣớc gai


5

1- Mặt khớp với xƣơng sên
2- Dây chằng chày mác dƣới
trƣớc và sau
3- Diện khớp mắt cá ngoài.

Hình 1.3. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên [72]
Ống tuỷ xƣơng chày hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu, do đó đinh nội tuỷ
Kuntscher ngƣời ta chỉ áp dụng cho các trƣờng hợp gãy ngang hoặc gãy chéo
vát ngắn < 300, ở vị trí 1/3 giữa (1/3G). Các vị trí 1/3 trên (1/3T), 1/3 dƣới
(1/3D) xƣơng chày khi kết xƣơng bằng đinh nội tuỷ phải dùng loại đinh có
chốt ngang ở hai đầu để chống di lệch xoay [23].
Xƣơng chày ngƣời Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không tính các gai
xƣơng [4].
* Xƣơng mác là một xƣơng dài, nằm ở phía sau ngoài cẳng chân mảnh
nhƣ ống sậy, to ở hai đầu trông nhƣ cái mác nên gọi là xƣơng mác. Gồm có 3
phần: đầu trên (chỏm xƣơng mác), thân, đầu dƣới xƣơng mác; ống tuỷ xƣơng
mác bé; hai đầu xốp.
Xƣơng chày và xƣơng mác hợp với nhau bởi khớp chày mác trên và

dƣới, hệ thống các dây chằng và màng liên cốt chày mác. Xƣơng mác rất dễ
liền, nhiều trƣờng hợp sự liền xƣơng mác đã cản trở đến sự liền xƣơng của ổ
gãy xƣơng chày.
Có thể lấy 2/3 xƣơng mác cũng không ảnh hƣởng đến chức năng chi
dƣới, tuy nhiên đầu dƣới xƣơng mác là quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự
vững chắc của khớp cổ chân [17].


6

1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở cẳng chân
Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trƣớc và động mạch
chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của
vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động
mạch đùi đi xuống, cũng nhƣ vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này
hoặc trực tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xƣơng, thần kinh và cho mạch
máu nuôi cẳng chân [3]. Mạch máu nuôi xƣơng chày gồm 3 hệ thống:
- Động mạch tuỷ xƣơng.
- Các động mạch màng xƣơng có nguồn gốc từ các cơ.
- Các động mạch nuôi phần hành xƣơng.

Động mạch
tủy xƣơng

Động mạch
màng xƣơng

Động mạch
hành xƣơng

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày [19]
Ba hệ thống có sự nối thông với nhau. Động mạch nuôi xƣơng chày là
nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch
nuôi xƣơng duy nhất. Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài,
vị trí nối 1/3T với 1/3G thân xƣơng chày. Động mạch chia làm ba nhánh, hai
nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xƣơng chày và cung


7

cấp máu nuôi cho 1/3T thân xƣơng, một nhánh đi xuống nuôi phần dƣới 1/3G
thân xƣơng và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dƣới xƣơng chày.
Động mạch phần hành xƣơng cung cấp máu cho đầu xƣơng và tiếp nối với
động mạch nuôi xƣơng chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xƣơng.
Hệ thống cấp máu cho màng xƣơng do các động mạch của cơ quanh
xƣơng và động mạch chày trƣớc tạo nên, bình thƣờng đảm bảo 10% đến 30%
lƣợng máu nuôi xƣơng chày, trong những trƣờng hợp động mạch tuỷ xƣơng
bị tổn thƣơng do gãy xƣơng hoặc do đóng ĐNT thì sau một thời gian hệ thống
mạch máu màng xƣơng sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dƣỡng một vùng
rộng lớn hơn bình thƣờng.
Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xƣơng nhận máu của
phần lớn hệ thống máu trong xƣơng, đi ra qua lỗ nuôi xƣơng và nhập vào hệ
thống tĩnh mạch của màng xƣơng. Có sự thông thƣơng giữa hệ mạch vào và
hệ mạch ra của xƣơng qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xƣơng
hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giƣờng mao
mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lƣu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình
liền xƣơng [19].
1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân
Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trƣớc xƣơng chày nằm
ngay dƣới da, không có cơ che phủ. Mặt ngoài và nhất là mặt sau có những

gân dày và chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy TXC thƣờng có di lệch gập tạo
góc mở ra ngoài, ra sau và dễ bị gãy hở mặt trƣớc trong.
Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học thì kết hợp
xƣơng (KHX) bằng đóng ĐNT có chốt rất phù hợp với gãy TXC [4], [17].


8

Hình 1.5. Các cơ khu cẳng
chân trước [72]
1- Cơ chày trƣớc
2- Cơ duỗi chung ngón chân
3- Cơ duỗi dài ngón cái
4- Cơ mác dài
5- Cơ mác ngắn.

Hình 1.6. Các cơ khu cẳng
chân sau [72]
1- Hai bó cơ sinh đôi
2- Cơ dép
3- Cơ gấp ngón chân cái
4- Cơ chày sau
5- Cơ khoeo
6- Cơ gấp chung các ngón
chân
7- Bó mạch thần kinh chày
sau.


9

1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân
Màng liên cốt cùng hai vách liên cơ chia cẳng chân ra ba khoang:
khoang trƣớc, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau đƣợc cân cẳng chân
chia làm hai khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu.
Khi gãy xƣơng cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt là
khoang sau sâu, thêm vào đó là sự di lệch của hai đầu gãy, sự phù nề của các
cơ trong khoang do chấn thƣơng đã làm tăng lên thể trọng các thành phần
trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép khoang - một
cấp cứu trong gãy TXC [6].

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Khoang trƣớc
Xƣơng chày
Khoang sau sâu
Khoang sau nông
Xƣơng mác
Khoang ngoài

Hình 1.7. Các khoang cẳng chân [72]
1.2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân xƣơng chày
1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
* Cơ chế chấn thƣơng gồm:
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thƣơng đập trực tiếp vào cẳng

chân vì thế hai xƣơng gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt
lớp da ở mặt trƣớc trong có thể bị bầm giập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng
khuyết hổng phần mềm, lộ xƣơng, viêm xƣơng… Các nguyên nhân thƣờng
gặp hiện nay là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động.


10

+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xƣơng là lực xoắn vặn, uốn
bẻ cẳng chân nên thƣờng làm xƣơng chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xƣơng
mác thƣờng gãy thứ phát và đƣờng gãy thƣờng cao hơn xƣơng chày. So với
cơ chấn thƣơng trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thƣơng hơn.
Vì vậy, nắm đƣợc bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thƣơng là rất quan
trọng. Nó hƣớng phẫu thuật viên tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái
gãy xƣơng và tiên lƣợng về phần mềm, một điều rất quan trọng để tiên lƣợng
và dự phòng biến chứng trong gãy kín thân xƣơng chày [8].
* Thƣơng tổn về xƣơng:

1/3 Trên

1/3 Giữa

Thân xƣơng
cẳng chân

1/3 Dƣới

Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày [47]
- Tuỳ theo vị trí gãy thân xƣơng chày cao hay thấp mà ta gọi là: gãy 1/3
trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dƣới.

11

- Xƣơng mác: vị trí thay đổi thƣờng cùng mức đƣờng gãy của xƣơng chày.
- Gãy thân xƣơng chày thƣờng có những di lệch sau:
+ Di lệch sang bên: đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài.
+ Di lệch chồng: di lệch chồng làm ngắn chi.
+ Di lệch gập góc: hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài.
+ Di lệch xoay: thƣờng xoay ngoài do trọng lƣợng chi làm cho bàn chân
xoay ngoài.
Mức độ di lệch của hai đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thƣơng, mức độ co
cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tƣ thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ
ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xƣơng thƣờng hay di lệch gập góc tạo góc
mở ra ngoài và ra sau.
1.2.2. Phân loại gãy thân xương chày
Có nhiều cách phân loại gãy thân xƣơng chày:
* Theo đƣờng gãy có: gãy đơn giản, gãy phức tạp.
* Theo kiểu di lệch có: di lệch ngang, di lệch gập góc, di lệch chồng, di
lệch xoay.
* Theo độ vững có: Gãy vững: gãy ngang, gãy chéo ngắn. Gãy không
vững: gãy xoắn, gãy vát dài, gãy hai tầng, gãy nhiều mảnh.
* Theo tổn thƣơng phần mềm có: gãy kín, gãy hở.
1.2.2.1. Phân loại gãy xương theo AO (Association of Osteosynthesis)
Các tác giả dựa vào hình ảnh Xquang để phân loại gãy xƣơng [44], [54], [59].
A. Gãy đơn giản
- A1: Gãy chéo xoắn.
- A2: Gãy vát, đƣờng gãy tạo với thân xƣơng góc ≥ 300.
- A3: Gãy ngang < 300.
B. Gãy có mảnh rời

- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời.


12

- B2: Gãy có mảnh rời di lệch.
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu.
C. Gãy phức tạp
- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời.
- C2: Gãy nhiều đoạn.
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn.

Hình 1.9. Phân độ gãy xương theo AO [68]


13

1.2.2.2. Phân loại gãy hở xương chày
Đối với gãy hở xƣơng chày, lực chấn thƣơng ngoài gây gãy xƣơng còn
gây tổn thƣơng da, cơ, mạch máu, thần kinh vì vậy có nhiều cách phân loại
gãy hở khác nhau [44], [59], [71].
* Năm 1957, Cauchoix dựa vào thƣơng tổn da chia gãy hở cẳng chân
thành 3 loại.
* Duparc và Huten năm 1981, dựa trên phân loại của Cauchoix đã đề ra
bảng phân loại có tính chất tiên lƣợng, chủ yếu dựa vào tổn thƣơng phần mềm.
* Hiện nay hay sử dụng cách phân loại theo Gustilo và Anderson
- Độ I: vết thƣơng rách da ≤ 1 cm.
- Độ II: vết thƣơng rách da > 1 cm và ≤ l0 cm.
- Độ III: vết thƣơng rách da rộng > 10 cm.
+ Độ IIIA: vết thƣơng trên > 10 cm, sau khi cắt lọc xƣơng đƣợc che phủ

bằng tổ chức da hoặc khâu kín đƣợc.
+ Độ IIIB: vết thƣơng rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau
khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xƣơng hoặc vá da thì hai.
+ Độ IIIC: gãy xƣơng kèm theo tổn thƣơng mạch máu và thần kinh.
Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế
hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ găy mới đánh giá đƣợc các
thƣơng tổn sâu của phần mềm và xƣơng cũng nhƣ mức độ nhiễm khuẩn của vết
thƣơng và từ đó đánh giá toàn diện để đƣa ra phƣơng pháp điều trị thích hợp.
Với những gãy hở mà vết rách da dƣới l cm nếu thƣơng tổn phần mềm
nặng do năng lƣợng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là gãy hở nặng
(độ III). Trƣờng hợp gãy hở độ I đến sớm, thƣơng tổn phần mềm nhẹ, vết
thƣơng gọn sạch có thể chỉ định điều trị nhƣ gãy kín.


14

1.3. Chẩn đoán gãy thân xƣơng chày
Chẩn đoán gãy thân xƣơng chày cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng [7], [16], [28].
1.3.1. Lâm sàng
Ba dấu hiệu chắc chắn gãy xương
- Biến dạng đặc hiệu: phần dƣới cổ chân vẹo sang bên, gập góc, xoắn
vặn, ngắn chi ít gặp.
- Lạo xạo xƣơng.
- Cử động bất thƣờng.
Ba dấu hiệu không chắc chắn
- Tụ máu, bầm tím cẳng chân.
- Đau vùng cẳng chân, cổ chân.
- Giảm vận động cơ năng.
Thăm khám khác

- Xác định gãy hở hoặc kín.
- Thăm khám tổn thƣơng mạch máu thần kinh.
- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi.
+ Mạch ngoại vi: mạch mu chân và mạch chày sau.
+ Cảm giác và vận động bàn ngón chân.
- Triệu chứng của hội chứng khoang: Matsen đƣa ra 5 biểu hiện lâm sàng của
hội chứng chèn ép khoang ở cẳng chân [18]
+ Đau quá mức thông thƣờng của một gãy xƣơng mặc dù đƣợc bất động
tốt chi gãy.
+ Căng cứng toàn bộ cẳng chân, mạch mu chân yếu hoặc mất.
+ Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón chân, về sau không còn nhận
biết đƣợc các ngón.
+ Đau tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.


15

+ Liệt vận động các ngón.
- Các tổn thƣơng tạng khác: đa chấn thƣơng, các gãy xƣơng khác…
1.3.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang cẳng chân hai tƣ thế thẳng, nghiêng.
- Siêu âm Doppler mạch cẳng chân giúp chẩn đoán tình trạng cấp máu
cho cẳng chân trong trƣờng hợp nghi ngờ tổn thƣơng mạch máu, hoặc nghi
ngờ có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.
1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xƣơng chày
1.4.1. Toàn thân
- Sốc là biến chứng ít gặp trong gãy TXC, thƣờng gặp ở những bệnh
nhân có tổn thƣơng phối hợp.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ là biến chứng rất ít gặp, đây là một nguyên
nhân gây ra hội chứng suy hô hấp cấp.

- Ngoài ra còn có thể gặp các biến chứng viêm phổi, viêm đƣờng tiết
niệu, suy kiệt hay gặp ở ngƣời già do nằm lâu, do không đƣợc chăm sóc chu
đáo hay điều trị bằng phƣơng pháp mà bệnh nhân không thể tập vận động
sớm đƣợc.
1.4.2. Tại chỗ
- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: do sau gãy xƣơng không
đƣợc cố định tạm thời.
- Biến chứng tổn thương mạch máu - thần kinh [10], [11]
Gãy TXC có biến chứng tổn thƣơng mạch - thần kinh thƣờng do chấn
thƣơng mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc đầu xƣơng gãy chọc gây
đứt rách thần kinh, mạch máu. Dây thần kinh hay bị nhất là thần kinh hông
khoeo ngoài. Nếu nghi ngờ tổn thƣơng mạch máu nên chụp mạch máu để xác
định rõ tổn thƣơng trƣớc khi lựa chọn phƣơng pháp điều trị.