Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật gãy mâm chày do chấn thương tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh (luận văn thạc sĩ)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

PHẠM TUẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY MÂM CHÀY DO CHẤN THƢƠNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày là gãy xương nội khớp nếu không được chẩn đoán và
điều trị sớm đúng phương pháp sẽ để lại di chứng về vận động, hình thái cũng

như thoái hóa sớm khớp gối sau này. Tổn thương gãy mâm chày thường phức
tạp, tùy do cơ chế chấn thương có thể gặp: Gãy mâm chày ngoài, gãy mâm
chày trong hoặc cả hai mâm chày, hay gặp gãy mâm chày phối hợp với tổn
thương hệ dây chằng, sụn chêm, động mạch khoeo…Tuy nhiên gãy mâm
chày ngoài hay gặp chiếm khoảng 64,2% [20].
Vấn đề điều trị ngoại khoa để phục hồi hình thể giải phẫu, còn phải đảm
bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo cho người bệnh vận động sớm
thì mới đạt kết quả về chức năng tốt, tránh được các di chứng thường gặp do gãy
xương và đặc biệt là gãy xương nội khớp. Một số phương pháp cơ bản điều trị
gãy mâm chày: Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột hoặc kéo liên tục,
phương pháp này thường không đáp ứng được các yêu cầu trên. Điều trị bằng
phẫu thuật như phương pháp mổ kết hợp xương, phương pháp cố định ngoại
vi, kết hợp xương với kỹ thuật ít xâm lấn cùng với sự hỗ trợ của màn hình
tăng sáng, ứng dụng nội soi điều trị gãy mâm chày.
Phẫu thuật kết hợp xương bên trong được rất nhiều nhà phẫu thuật trên
thế giới cũng như tại Việt Nam quan tâm và ứng dụng, tuy nhiên bên cạnh đó
còn có nhiều quan điểm và tranh luận.
Nhưng tất cả các phương pháp phẫu thuật đều thống nhất đưa đến mục
đích nắn chỉnh hoàn hảo nhất về giải phẫu, kết hợp xương vững chắc, đảm
bảo sự nuôi dưỡng tốt nhất, vận động sớm để tránh các biến chứng như teo
cơ, cứng khớp [1], [14], [38], [41].


3

Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng gãy mâm chày tăng lên rất
nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao thông chiếm đến
80 %, [8], [10], [18].
Tỉnh Bắc Ninh nằm trong vùng kinh tế trọng điểm của khu vực phía bắc,
có nhiều đường quốc lộ chính của đất nước đi qua, nhiều các khu công nghiệp

tập trung tại tỉnh nên phương tiện tham gia giao thông tăng nhiều. Văn hóa
tham gia giao thông kém và các tệ nạn xã hội còn nhiều nên tai nạn giao
thông cũng gia tăng.
Ở Việt Nam việc điều trị gãy mâm chày bằng kết hợp xương đã được
tiến hành thường qui tại tất cả các trung tâm ngoại khoa. Trong những năm
gần đây tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Ninh việc điều trị bệnh nhân gãy
mâm chày bằng kết hợp xương ngày càng tăng cùng các bệnh lý chấn thương
khác.
Xuất phát từ yêu cầu thực tế, để nâng cao chất lượng điều trị gãy mâm
chày chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị
phẫu thuật gãy mâm chày do chấn thương tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh
Bắc Ninh”.
Nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy mâm chày do chấn thương tại
Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Ninh.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật gãy
mâm chày.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng gối
1.1.1. Đầu trên xương chày
- Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, dài về bề ngang, tiếp xúc
với lồi cầu xương đùi gọi là mâm chày. Mâm chày lõm hình ổ chảo: ổ ngoài
rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong. Giữa hai ổ chảo có hai gai chày là gai chày
trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và
diện sau gai.

* Mâm chày gồm:
- Mâm chày là xương xốp của đầu trên xương chày, trên cùng của mâm
chày là một lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp.
- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau so
với mâm chày ngoài.
- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên mâm chày có hình
bầu dục.
- Ở trên hai mâm chày gọi là lồi cầu xương đùi.
- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có
gân quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm để gân thẳng của cơ
đó bám.
- Lồi cầu ngoài ở phía sau và ngoài, có một diện khớp tròn hay bầu dục,
tiếp khớp với xương mác.


5

- Hai lồi cầu phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi
một diện tam giác có nhiều lỗ. Ở dưới diện, có một khối lồi ở giữa gọi là lồi
củ chày trước (Tuberisotas tibiae) để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do
một điểm cốt hoá tạo nên. Điểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương
lúc 22 tuổi, trên lâm sàng có thể gặp chấn thương vùng lồi củ dưới xương
chày do co gấp mạnh và đột ngột của cơ tứ đầu đùi cũng như của gân bánh
chè nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh [17]. Ở chỗ
cách đều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi
củ Gerdy hay củ của cơ cẳng chân trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi
cũng bám vào đó.
- Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở
những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày,
nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng

nhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài
của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống
phía dưới, phía trên của MC còn có các bè xương đan xen nhau [35].
- Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn
thương của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Gãy mâm chày ngoài, gãy
mâm chày trong hoặc gãy cả hai mâm chày. Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún,
gãy hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y[14]


6

Hình 1.1. Bề mặt của khớp gối [17].


7

1.1.2. Sụn chêm
Do tiếp khớp với lồi cầu đùi lồi hơn, nên ở giữa hai xương có sụn chêm,
sụn chêm ngoài và sụn chêm trong.
Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.
Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi,
làm hạn chế các sang chấn khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây
chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi gấp
khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ
trước ra sau. Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động
mạch chày trước và động mạch chày sau...Các mạch máu đi vào từ bao khớp.
Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên khi sụn chêm bị
rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra trong gãy mâm
chày. Vì vậy khi điều trị gãy mâm chày nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ
theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng

ngại vật gây đau và kẹt khớp sau này [32].
1.1.3. Bao khớp
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương
đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm. tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi
vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại
vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không
còn khả năng hồi phục


8

1.1.4. Dây chằng Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
* Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào
mặt trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác.

Hình 1.2 – Khớp gối phải [17].
Hình A – Nhìn từ trướcHình B – Nhìn từ sau
1 – Lồi củ chày

6 – Dây chằng chéo sau

2 – Dây chằng bên chày

7 – Lồi cầu ngoài

3 – Dây chằng ngang gối

8 – Dây chằng bên mác

4 – Sụn trên trong

9 – Dây chằng chêm đùi

5 – Dây chằng chéo trước


9

* Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc hãm bánh chè trong.
- Mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào
xương chày và xương đùi.
* Các dây chằng bắt chéo
- Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gai lồi
cầu sau.
- Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gai lồi
cầu trước.

1.1.5. Bao hoạt dịch
Phủ mặt trong của bao khớp.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh
chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau
cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 –
10cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa
nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [17].


10

1.1.6. Động mạch khoeo
Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn đi chếch xuống dưới ra
ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo.
Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp
thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài động mạch nằm sâu
nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong gẫy đầu dưới
xương đùi. Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ
động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu
ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: thường có hai động mạch tách ở ngang
mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới
dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần
vào mạng lưới bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh
nhỏ chạy trên mặt phẳng xương, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ

hoại tử cẳng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gẫy
xương hoặc gẫy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần
được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu.


11

Chú thích:
1

18 17
16
15
2

14
13
12

3
4
5

11

6

10

7

8

9

1. ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép
2. ĐM gối trên ngoài
3. Đám rối bánh chè
4. ĐM gối dưới ngoài
5. ĐM mạch quặt ngược chày sau
6. ĐM mũ mác
7. ĐM chày trước
8. Màng gian cốt
9. ĐM mác
10. ĐM chày sau
11. ĐM quặt ngược chày trước
12. ĐM gối dưới trong
13. ĐM gối giữa
14. ĐM khoeo
15. ĐM gối trên trong
16. Nhánh hiển
17. Nhánh khớp
18. ĐM gối xuống

Hình 1.3- Động mạch khoeo và các nhánh bên [17].
1.1.7. Tĩnh mạch khoeo
Nằm ở phía sau và ngoài động mạch. Có một bao mạch chung bao bọc.
Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch và tĩnh
mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh
mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch.
1.1.8. Thần kinh

Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách thành
hai nhánh: Dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung.
- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giác của trám khoeo.
- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi
ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần
kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi
phân nhánh ra hai ngành: dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn


12

thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung.
Nếu dây thần kinh chỉ bị kéo dài thì thường có khả năng hồi phục nhanh
chóng, còn nếu đứt dây thần kinh nếu không được điều trị phẫu thuật thì sẽ
liệt vĩnh viễn [17] [27].
Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này.
1.1.9.Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
- Độ gấp - duỗi:
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chày) và động tác
lăn ở trong khớp trên (khớp đùi – chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt
trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi
duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì
sụn này không trượt kịp ra sau [17].
- Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25 0 thì có thể xoay ngoài
được 400, xoay trong được 300.
Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 250 và dây chằng bắt chéo ít căng [17].

- Chức năng vận động khớp gối
Tầm vận động chủ yếu là gấp – duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp –
duỗi, động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta
thấy rằng:
- 00 duỗi và 650 gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.


13

- 750 gấp để đi lên thang gác.
- 900 gấp để đi xuống thang gác.
- 1100 gấp để đi xe đạp, xe máy.
- Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 00 – gấp 1400
1.2. Cơ chế gãy mâm chày
Gãy mâm chày là gãy đầu xương xốp, kích thước, vị trí, sự di lệch của
mảnh vỡ quyết định trực tiếp do lực chấn thương, vị trí chấn thương, chất
lượng xương và độ gấp gối lúc va chạm [47].
Hai cơ chế chính gãy mâm chày là:
- Do sức ép trên trục thẳng: như ngã cao xuống gây ra gãy mâm chày
thường gãy cả hai bên lồi củ xương chày. Đường gãy có hình chữ T, hoạc chữ
Y. Theo J.P Blanchard và P. Samuel loại này chiếm khoảng 25%. Sức ép
thẳng còn gây gãy gai mâm chày và lồi củ xương chày, khối gãy bao gồm
mâm chày và lồi củ sẽ giữ vững với đầu dưới xương đùi bằng các dây chằng
bên và chéo, phần còn lại với xương chày sẽ bị kéo trật khớp một phần và gây
ra lún mâm chày ngoài, tổn thương sụn chêm ngoài, gãy chỗ bám dây chằng
bên ngoài và đường gãy sau trong.
- Do sức ép bên trong hoặc bên ngoài gây gãy mâm chày trong hoặc
mâm chày ngoài, thường gặp sức ép từ bên ngoài làm lồi cầu đùi nén mâm
chày gây gãy mâm chày ngoài. Theo J.P Blanchard và P. Samuel loại gãy này
gặp khoảng 70%. Loại gãy này gây vẹo góc ra ngoài, do đó các dây chằng và

các cơ ở phía trong bị kéo toác ra với lồi cầu đùi và xương chày, lồi cầu ngoài
của xương đùi bị đẩy xuống đè ép mâm chày ngoài ép lên vùng xương xốp.
Bờ ngoài của diện khớp xương chày gãy ra ngoài kéo dài xuống thân xương
chày, đôi khi kèm theo gãy đầu trên xương mác. Sức ép từ bên trong gây gãy
lồi cầu trong loại này hiếm gặp hơn [27].


14

- Đặc biệt khi bị chấn thương mạnh, bất ngờ như trong tai nạn giao thông
bệnh nhân đang di chuyển với tốc độ cao bị va đập vào vật cản thì hình thái tổn
thương gãy mâm chày rất đa dạng và thường phối hợp các tổn thương khác.

Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày. Theo Canale & Beaty [29].
1.3. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý
Gãy mâm chày phần lớn là tổn thương gãy kín thường gặp do chấn
thương trực tiếp. L Boehler trong 205 trường hợp gãy một bên mâm chày gặp


15

một trường hợp gãy hở, trong 51 trường hợp gãy hai bên mâm chày thì gặp 5
trường hợp gãy hở. Hiện nay tỷ lệ gãy hở mâm chày có chiều hướng tăng lên
do chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn giao thông. Trong năm từ 3/2002
đến 3/2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy gặp 15 gãy mâm chày hở.
Các tổn thương thường gặp:
- Đường gãy hơi chéo: tùy theo kiểu gãy, chếch từ ngoài vào trong (gãy
mâm chày ngoài), chếch từ trong ra ngoài (gãy mâm chày trong).
- Đường gãy lún: gãy lún phần xương xốp bị nén xẹp xuống làm cho
mâm chày bị lệch, có khi lún toàn bộ một bên mâm chày, có khi chỉ lún một

phần mâm chày.
- Đường gãy rời cả hai mâm chày có hình chư T, Y hoặc chữ V.
Các tổn thương phối hợp: Có thể gặp tổn thương các phương tiện nối
như: tổn thương dây chằng bên, dây chằng chéo, tổn thương sụn chêm, gãy
mâm chày kèm theo tổn thương mạch khoeo, hội chứng khoang, tổn thương
thần kinh, ngoài ra còn gặp bệnh cảnh đa chấn thương.
1.4. Phân loại gãy mâm chày
Có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phân loại gãy mâm chày. Có tác giả
phân làm hai loại gãy mâm chày: gãy đơn giản và gãy phức tạp. Duparc và
Ficat phân làm 4 loại: gãy tách rời 1 mâm chày, lún mâm chày đơn thuần, gãy
lún, gãy cả hai mâm chày. Hohl và Schatzker phân làm 6 loại gãy mâm chày.
Mỗi cách phân loại có những ưu điểm riêng của nó, nhưng hiện nay cách
phân loại của Schatzker được nhiều tác giả sử dụng.
1.4.1. Phân làm hai loại gãy đơn giản và gãy phức tạp
- Gãy đơn giản gồm: gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài
nhưng ít di lệch. Loại gãy này chủ yếu điều trị bằng phương pháp bảo tồn.


16

- Gãy phức tạp gồm: Gãy lún nhiều mảnh, gãy cả hai mâm chày di lệch
nhiều. Loại gãy này phải điều trị bằng phẫu thuật để nắn chỉnh di lệch và cố
định vững.
1.4.2. Phân loại theo Shatzker [40]:
Năm 1979 tổng kết kinh nghiệm điều trị gãy mâm chày từ 1968- 1975 ở
Toronto. Schatzker phân loại gãy mâm chày làm 6 kiểu và được công nhận
rộng rãi nhất [27]:
- Kiểu 1: gãy tách một mâm chày.
- Kiểu 2: gãy tách phối hợp với lún một mâm chày.
- Kiểu 3: gãy lún đơn thuần một mâm chày.

- Kiểu 4: gãy giữa mâm chày phối hợp với gãy tách rời.
- Kiểu 5: gãy tách rời cả hai mâm chày.
- Kiểu 6: gãy tách rời mâm chày phối hợp với gãy thân xương chày.
Kiểu I

Kiểu III

Kiểu V

Kiểu II

Kiểu IV

Kiểu VI

Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày của Schatzker [41].


17

Phân loại của Schatzker giúp cho chỉ định điều trị dễ dàng hơn và cho
thấy rằng:
Gãy kiểu 1 chủ yếu gặp ở người trẻ và chỉ cần cố định bằng 2 vít xương
xốp là đủ. Gãy kiểu 2 thường gặp ở người có tuổi cần phải phẫu thuật nâng
xương lún, ghép xương và cố định bằng nẹp với vít xốp. Gãy kiểu 3 hay gặp ở
người loãng xương cần phải phẫu thuật nâng xương lún, ghép xương và cố
định bằng nẹp vít. Gãy kiểu 4 gây vẹo và trong cần phẫu thuật nắn chỉnh tốt
và cố định bằng nẹp với vít xốp.
1.4.3. Phân loại theo Hohl:
Năm 1967 sau khi nghiên cứu 915 trường hợp gãy mâm chày. Hohl đã

phân loại gãy mâm chày làm 6 kiểu và được sử dụng phổ biến [37]:
- Kiểu 1: gãy một mâm chày không di lệch.
- Kiểu 2: gãy lún một mâm chày.
- Kiểu 3: gãy lún cộng với tách một mâm chày.
- Kiểu 4: gãy lún toàn bộ một mâm chày.
- Kiểu 5: gãy tách rời di lệch xa một mâm chày.
- Kiểu 6: gãy phức tạp hai mâm chày.
Trong đó kiểu gãy 1 chiếm 24%, kiểu gãy 2 chiếm 33%, kiểu gãy 3 chiếm
16%, kiểu gãy 4 chiếm 8%, kiểu gãy 5 chiếm 4%, kiểu gãy 6 chiếm 14%.
Kiểu phân loại này cho thấy: gãy kiểu 1 và kiểu 2 hay gặp nhất và điều
trị chủ yếu là bảo tồn, gãy kiểu 3 và kiểu 4 cần phải phẫu thuật nâng mảng
xương lún phối hợp với ghép xương, kiểu 5 là kiểu hiếm gặp nhất và phẫu


18

thuật kiểu gãy này phải dùng đường mổ phía sau, kiểu 6 là gãy phức tạp nhất
tiên lượng ảnh hưởng đến chức năng khớp gối nặng nề nhất.
1.5. Sinh lý liền xƣơng
Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gẫy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tới ổ gẫy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gẫy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ –
sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương
nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì
sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường.

Có hai kiểu liền xương:
1.5.1. Liền xương kỳ đầu: Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ
kết hợp xương nẹp vít. Mạch máu từ ống Haver phát triển qua khe gãy đến
đầu xương bên kia ổ gãy tạo can xương.
1.5.2. Liền xương kỳ hai: Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ
đóng đinh nội tủy vv…can xương to sùi, vững chắc.
Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.5.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gẫy
xương, máu từ các đầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại


19

thành những cục máu đông tại ổ gẫy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp
tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối máu
tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng
xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng
nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham
gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau.
Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong
đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa
thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt
hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình
phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa
hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và

tế bào sợi non.
1.5.2.2. Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra xong trong
khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xương. Can xương được hình thành từ tổ
chức hạt, qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn


20

tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm
và dễ gẫy.
- Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gẫy cho đến khi hai đầu gẫy được
nối liền với nhau.
1.5.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt
bào, quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong
đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một
yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng
về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa
can xương.
1.5.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [11]. Ở giai đoạn này xương được

chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với
hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt
xương được sửa chữa.
1.5.3. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,


21

các tế bào tiền than xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền
xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này
giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy,
bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép hoặc
chất thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào – hủy cốt
bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch
máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu.
1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng
- Giới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều
khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền
xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,
đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: ổ gẫy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh
dập nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền.


22

- Bất động ổ gẫy không tốt: làm tổn thương các tân mạch tân tạo làm
chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho
xơ phát triển tại ổ gẫy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có
thể được bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng
xương nhiều làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giải
protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gẫy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gẫy đẩy nhanh quá trình
liền xương.
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không
thể đứng lên được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương
chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối
vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.

- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói.
- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.


23

- Có thể khám thấy các triệu chứng của tổn thương khác kết hợp như:
Dấu hiệu há khớp của tổn thương dây chằng bên, dấu hiệu ngăn kéo của tổn
thương dây chằng chéo.
- Khám phát hiện hội chứng khoang:
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân.
+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón.
Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm. Rạch da,
cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định [15].
Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất,
cần làm Doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu.
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ
lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương thân xương, có bị tổn
thương gai xương giữa các mâm chày hay không.
Cần chụp X- quang thẳng nghiêng, chéo. Chụp thẳng có tia chếch xuống
dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch.
Chụp cắt lớp vi tính: cho biết rõ ràng sự di lệch của mảnh gãy, của khớp
giúp cho việc lập ra kế hoạch điều trị [41] .
Chụp cộng hưởng từ: cho hình ảnh rõ ràng, đường gãy, tổn thương dây
chằng, sụn chêm.

24

1.7. Gãy mâm chày và các tổn thƣơng phối hợp thƣờng gặp trên lâm sàng
* Gãy mâm chày có hội chứng khoang:
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường, bất động
diện gãy và thuốc giảm đau thông thường không có tác dụng.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân.
+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón.
Khi có hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu.
* Gãy mâm chày có biến chứng mạch máu: động mạch khoeo ở sâu giáp
nền xương, khi tổn thương vùng gối, mâm chày dễ bị tổn thương mạch máu.
Vì vậy cần mổ cấp cứu để giải phóng chèn ép khoang hoặc xử lý tổn thương
mạch máu. Lâm sàng mạch mu chân yếu hoặc không bắt được, Doppler mạch
hay chụp mạch để phát hiện.
Có thể có các thương tổn động mạch khoeo:
+ Đứt đôi.
+ Rách bên.
+ Tổn thương nội mạch, tắc mạch từ từ.
* Gãy mâm chày có biến chứng tổn thương dây thần kinh mác chung:
Khi tới chỏm xương mác dây thần kinh mác chung vòng qua cổ xương
mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân thành hai ngành dây chày trước và
dây cơ bì. Vì vậy khi tổn thương mâm chày dễ gây tổn thương dây thần kinh
mác chung, nhất là vỡ mâm chày có kèm theo gãy cổ xương mác.


25

1.8. Sơ lƣợc điều trị gãy mâm chày
Gãy mâm chày được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau tuỳ theo

mức độ thương tổn, loại gãy, điều kiện, phương tiện, nhưng đều theo nguyên tắc là:
- Phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày.
- Đối với gẫy hở mâm chày thì quan trọng nhất là điều trị sao cho khỏi bị
nhiễm trùng và sau đó mới đến phục hồi lại giải phẫu và cơ năng khớp gối.
- Cố định bên trong vững.
- Tôn trọng và bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm.
- Vận động sớm và phục hồi tốt chức năng của khớp gối.
1.8.1. Trên thế giới
1.8.1.1. Phương pháp bảo tồn:
* Năm 1935 L.Boehler đưa ra cách điều trị bảo tồn rất cụ thể cho từng
loại gãy mâm chày [1].
Kéo nắn xương gãy ở tư thế khép cẳng chân, sau đó nắn mâm chày. Nếu
tốt thì bó bột. Thông thường để bột 7-8 tuần, sau đó tập phục hồi khớp gối.
* Phương pháp kéo liên tục Hohl: Năm 1970 Hohl đưa ra phương pháp
kéo liên tục gồm các bước sau:
- Gây tê tuỷ sống.
- Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, kéo tạ qua xương gót.
- Dùng băng Esmarch hoặc Martin ép nhẹ.
- Chụp kiểm tra tại bàn, nắn chỉnh thêm nếu chưa được.