đánh giá các tổn thương và kết quả điều trị gãy mâm chày do chấn thương tại bệnh viện 103

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, sự tăng trưởng nhanh chóng các phương
tiện giao thông đường bộ đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông đường bộ
ngày càng trở nên nghiêm trọng và phức tạp, gãy mâm chày là loại tổn
thương thường gặp trong các tai nạn giao thông. Gãy mâm chày trong hoặc
gãy cả hai mâm chày. Tuy nhiên, gãy mâm chày ngoài phổ biến hơn.
Cơ chế của chấn thương là lực tác động từ bên ngoài vào (gãy mâm
chày ngoài), lực tác đông từ trong ra (gãy mâm chày trong), lực đập thẳng
vào đầu gối (gãy cả hai mâm chày). Lực tác động này có thể kéo theo tổn
thương các dây chằng. Do đó, khám lâm sàng cẩn thận là cần thiết và kết
hợp chẩn đoán bằng X quang gồm phim chụp ở tư thế thẳng và nghiêng. Sự
ra đời của chụp cắt líp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) thật sự
có lợi trong việc đánh giá tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị đúng
đắn. Mặt khác, nhờ có máy nội soi khớp gối nên việc chẩn đoán và xử trí
những tổn thương phối hợp đã góp phần phục hồi hình thể giải phẫu và chức
năng. Tuy nhiên việc điều trị ngoại khoa còn phức tạp, vì ngoài vấn đề phục
hồi hình thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp
gối, đảm bảo cho người bệnh vận đông sớm thì mới đạt kết quả về chức
năng tốt, tránh được cứng khớp gối.
Gãy mâm chày được điều trị bằng nhiều phương pháp.
Điều trị bằng nắn, bó bột cũng là vấn đề bàn cãi, vì di chứng để lại
còn lớn.
Điều trị ngoại khoa để phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày tỏ
ra là một phương pháp được quan tâm hơn, nó cho phép vận động khớp gối,
khi mâm chày được kết hợp vững chắc, khỏe khớp gối có thể vận động gần
như bình thường. Rất nhiều tác giả lùa chọn phương pháp điều trị dùa trên
sự đo đạc, sự lún, sự di lệch mâm chày trên phim X quang.
1
Trong trường hợp Ýt di lệch thì điều trị bảo tồn, bằng nắn, bó bột
cũng đem lại kết quả tốt, sự vận động của khớp gối trở lại gần nh bình
thường.

Đối với chúng ta, do tình trạng thiết bị không đầy đủ, thực hiện kỹ
thuật không chuẩn. Nên tỉ lệ biến chứng còn cao.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá các tổn thương và kết quả điều trị gãy mâm chày do chấn
thương tại Bệnh viện 103” nhằm mục tiêu.
1. Chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương gãy mâm chày do
chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy mâm chày do chấn thương tại Bệnh
viện 103.

Chương 1
TỔNG QUAN
2
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY [11], [17]
Hình 1.1. Mâm chày phải nhìn trước và sau [17].
Mâm chày gồm: mâm chày trong hơi lồi, phía trước rộng hơn phía sau
so với mâm chày ngoài. Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm hơn.
1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI
GÃY MÂM CHÀY
1.2.1. Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [16], [28]
1.2.1.1. Thương tổn ở xương
- Gãy một mâm chày.
+ Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài.
+ Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong
ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách thành mảnh rời.
+ Gãy lún.
3
- Gãy hai mâm chày.
+ Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.
+ Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm

chày trong hoặc ngược lại.
1.2.1.2. Thương tổn khác kết hợp
- Rách sụn chêm.
- Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy.
- Đứt dây chằng chéo trước.
- Đứt dây chằng chéo sau.
- Hội chứng chèn Ðp khoang.
- Gãy đầu trên xương mác.
- Tổn thương thần kinh mác.
1.2.2. Phân loại gãy mâm chày
1.2.2.1. Phân loại của Dupare và Ficat [75]
Chia gãy mâm chày làm 3 loại dùa vào vị trí ổ gãy
- Gãy một mâm chày
- Gãy hai mâm chày
- Gãy gai mâm chày
1.2.2.2. Phân loại của Hohl [45], [46], [47], [48]
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
4
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.
Hình 1.8.
Phân loại
gãy
mâm chày
theo Hohl
[46].

1.2.2.3. Phân
loại gãy mâm chày
theo hệ thống
AO - ASIF
[64], [65]
Chia gãy mâm
chày làm hai nhóm
chính B và C. Mỗi nhóm lại được chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát
triển từ phân loại của Schatzker.
Loại B: Gãy một phần khớp.
B1: Gãy tách một phần mâm chày.
B2: Chỉ lún một phần mâm chày.
B3: Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp.
C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương.
C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương.
5
C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh.
Hình 1.9. Phân
loại gãy mâm chày
theo AO - ASIF [64], [65].
1.2.2.4. Phân loại của Schatzker và cộng sự [36], [54], [55], [56]
Chia 6 loại
- Loại 1: Gãy mảnh hình chêm của mâm chày ngoài.
- Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài.
- Loại 3: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài.
- Loại 4: Gãy mâm chày trong.
- Loại 5: Gãy cả hai mâm chày.
- Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương
chày.

6
Hình 1.10. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [54].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.3.1. Điều trị bảo tồn
Năm 1939, Bửhler [14] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày
không di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột. Sau 5 - 7 ngày khi
khớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần.
Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hót máu tụ
khớp gối, sau đó nắn chỉnh. Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng
chân, với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh. Như
vậy sẽ sửa lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột.
Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay
không đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann
7
để nắn chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún. Có thể kết hợp với
dụng cụ Ðp xương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh.
Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trên
khung Bửhler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi.
Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng tê
tuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua
xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hót máu tụ. Sau đó sử dụng
băng Esmarch để Ðp nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang. BN được đưa về
giường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặc
chủ động Ýt nhất một góc 90
0
.
Hình 1.12. Kéo liên tục điều
trị cho BN gãy mâm chày theo
Hohl [45].

Ở Việt Nam [14], [16] các tác giả đều thống nhất, trước hết là chọc
hót hết máu tụ khớp gối. Nếu gãy không di lệch thì bó bột đùi bàn chân
giữ bột từ 8 - 10 tuần.
Nếu gãy có di lệch nắn chỉnh bằng tay hoặc dụng cụ kéo nắn hoặc
kéo liên tục đặt trên khung Braun xuyên đinh Kirschner qua xương gót
để kéo. Sau 10 tuần bỏ kéo liên tục.
8
1.3.2. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương
Theo Mỹller [64] Mục đích của phẫu thuật KHX gãy mâm chày là
phục hồi tốt được diện khớp và trục xương, cố định ổ gãy vững chắc, cho
phép vận động sớm để tránh các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên phục hồi gãy
mâm chày là rất khó, kỹ thuật rất quan trọng từ đường mổ đến lùa chọn
phương tiện KHX và phục hồi chức năng sau mổ đều góp phần vào sự thành
công của điều trị.
Các tác giả David J, Schulak [35], Joseph Schatzker [54], Burri
[27] đều sử dụng các đường mổ sau:
- Đường mổ phía trước ngoài đối với gãy mâm chày ngoài.
- Đường mổ phía trước trong đối với gãy mâm chày trong.
- Đường mổ chính giữa phí trước đối với gãy hai mâm chày.
Hình 1.13. Vị trí các đường rạch theo Mỹller [64]

Hình 1.14. Cố định
bằng vít xương xốp
đối với gãy mâm
chày
hình chêm theo
Schatzker [54].
9
Tuy nhiên còn phụ thuộc vị trí gãy, loại gãy và tổ chức phần mềm tại chỗ mà
PTV lùa chọn đường mổ thích hợp, tránh tổn thương nặng hơn và hạn chế các tai

biến. Nếu gãy đơn giản một mâm chày Ýt có mảnh rời, sau khi sắp đặt lại
vị trí giải phẫu có thể cố định bằng buloong theo Barr J.S [37], còn đối với
Joseph Schatzker [54] và Burri [27] thì sử dụng vít xốp và nẹp vít để cố định
mảnh gãy.
Nếu gãy mâm chày kết hợp với lún, hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật
nâng mâm chày lún của Joseph Schatzker [54].
Hình 1.15. Kỹ thuật nâng mâm chày lún của Schatzker [54].
Kỹ thuật: Dùng một mòi khoan to, khoan một lỗ dưới diện lún của
mâm chày từ dưới lên trên, hơi chếch từ ngoài vào trong. Dùng dụng cụ dồn
xương đẩy nhẹ từ dưới lên trên đến khi diện khớp trở lại nh ban đầu, sau đó
dùng xương xốp lấy ở mào chậu nhét đầy vào ổ trống xương đặt nẹp vít cố
định ổ gãy.
Nếu gãy cả hai mâm chày hoặc gãy mâm chày kết hợp với gãy đầu
trên xương chày thì theo Mỹller [65] để thuận lợi cho quá trình nắn
chỉnh ổ gãy được tốt thì nên dùng đường mổ chính giữa và dùng kỹ thuật
đục điểm bám của gân bánh chè kèm theo một mẩu xương chày. Kỹ
10
thuật giúp cho sự bộc lé ổ gãy, sắp xếp lại mảnh gãy theo hình thể giải
phẫu được thuận lợi, sau đó dùng đinh Kirschner để cố định. Mỹller
[64], Schatzker [54], Burri [27] đều thống nhất dùng nẹp vít để cố định.
Hình 1.16. Cố
dịnh nẹp vít đối với
gãy mâm chày có lún theo Schatzker [54].
Hình 1.17.
Cố định nẹp vít đối với gãy hai mâm chày theo Schatzker [54].
Tại Việt T¹i ViÖt Nam: Với gãy lún đục mâm chày lún lên đồng thời
ghép xương mào chậu vào chỗ trống sau khi nâng mảnh lún.
Với gãy một hoặc hai mâm chày: Bắt vít xốp, buloong nếu đơn
giản không vụn, đặt nẹp vít chữ T hoặc chữ L hoặc găm đinh Kirschner
nếu gãy nát nhiều mảnh [6], [24].

1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM
1.4.1. Trên thế giới
Thời Hypocrat, các loại gãy mâm chày đã được điều trị theo phương pháp
bảo tồn và cố định bằng cách sử dụng những nẹp tương đối đơn giản.
11
Năm 1934, Cubbin W.R và cộng sự [34] đã tiến hành phân loại giải phẫu bệnh
và điều trị gãy mâm chày.
Năm 1935, Pauwels [64] trên cơ sở lý thuyết trụ cột đã đề ra việc ứng
dụng cố định trong để điều trị gãy xương nói chung và việc áp dụng điều
trị gãy mâm chày nói riêng.
Năm 1941, Wise R đã đưa ra phương pháp kéo nắn kết hợp điều trị
gãy mâm chày.
Năm 1952, Wilson và Jacobs [53] độc lập đưa ra phương pháp điều trị gãy
mâm chày ngoài lún bằng việc lấy một phần xương bánh chè để phục hồi lại
diện khớp bị lún. Sau đó phẫu thuật này năm 1957 được Lee thực hiện lấy
một mảnh xương mào chậu để ghép vào mâm chày bị lún.
Năm 1967, Hohl [45], [46], [47], [48] dùa vào tính chất ổ gãy đã phân làm
6 loại gãy mâm chày. Ông nhận xét 915 BN gãy mâm chày và đưa ra tỷ lệ
24% gãy không di lệch, 33% lún một phần mâm chày, 16% gãy kết hợp với
lún, 8% lún toàn bộ mâm chày, 15% gãy phức tạp làm nhiều mảnh cả hai
mâm chày nhưng kết quả điều trị thì chưa công bố.
Năm 1979, Schatzker và cộng sự [35], [54], [55] phân loại gãy mâm chày
làm 6 loại và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại gãy. Trong 41 BN
gãy mâm chày đã được phân loại và điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh cố
định trong với phương tiện là vít xốp, buloong, nẹp vít, ông đã nhận thấy
trên 80% kết quả chấp nhận được.
Năm 1984, Mỹller và cộng sự [64], [65] phân loại gãy mâm chày theo hệ
thống AO - ASIF dùa trên cơ sở phân loại của Schatzker có phát triển thêm
và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại. Rudie và cộng sự, Schatzker

và Lite [65] năm 1987 nhận xét điều trị gãy mâm chày ở từng loại B, C thì
yêu cầu mổ nắn chỉnh cố định trong và tập vận động sớm sẽ hạn chế được
các biến chứng xảy ra.
12
Năm 1991, Stokel E.A, Sadasivan [71] có nhận xét: Trong 20 BN gãy
mâm chày được phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BN
cho kết quả tốt và khá, chiếm 65%.
Năm 1992, Keogh P, Kelly C [59] nhận xét 13 BN gãy mâm chày
Ýt di lệch điều trị bằng vít xốp, 11 BN kết quả tốt, vận động khớp gần
nh bình thường.
Năm 1994, Bennett W.P, Browner B [25] nghiên cứu tổn thương kết
hợp phần mềm đối với gãy mâm chày. Trong 30 BN có 56% tổn thương
phần mềm, Trong đó 20% tổn thương dây chằng bên trong, 3% tổn thương
dây chằng bên ngoài và 20% tổn thương thương sụn chêm, 3% chèn Ðp thần
kinh và 10% tổn thương dây chằng chéo.
Năm 1995, De - Boeck, Opdcam.P [37] thông báo 7 BN gãy mâm
chày phía sau trong, mổ KHX bằng nẹp vít chữ T tất cả đạt kết quả tốt và
khá. Cũng trong năm 1995, Marsh T.L [62] đưa ra nhận xét di chứng vẹo
trong thường xảy ra ở gãy mâm chày loại V theo phân loại của Schatzker.
Và đưa ra chỉ định xử dụng phương tiện cho từng loại gãy.
Năm 1997, Toliatos A.S, Xenakis T [72] trong 49 BN gãy mâm chày
được điều trị PT KHX bên trong, từ năm 1992 đến năm 1996, kết quả: 28
BN tốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN xấu. Nh vậy kết quả chấp nhận
được là 83,6%.
Năm 2004, Shrestha BK, Bijukachhe B và cộng sự [69] kiểm tra kết
quả xa trên 81 BN gãy mâm chày được điều trị PT KHX bên trong bằng vít
xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá đạt 79%.
Năm 2005, Katsenis D, Athanasiou V và cộng sự [58] nhận xét 48 BN
gãy mâm chày điều trị bằng khung cố định ngoài kết quả 81% tốt và khá.
Năm 2006, Zarycki W [73] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày được

điều trị PT KHX bên trong, theo dõi đánh giá từ năm 1995 - 2003 kết quả tốt
13
8 BN, khá 28 BN, trung bình 7 BN và xấu 4 BN. Vậy kết quả chấp nhận
được là 91,49%.
Năm 2007, Clifford R [32] đã đưa vấn đề đo độ bão hoà o xy trong
máu ở vùng da tổn thương trong chấn thương gối, để tiên lượng khả năng
hoại tử da.
Năm 2007, S Vidyadhara [57] đã đưa ra chỉ định về xử dụng các loại
phương tiện KHX dùng trong phẫu thuật cho từng loại gãy mâm chày.
1.4.2. Ở Việt Nam
Ở các Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình nói chung và ở Bệnh
viện 108 nói riêng đã tiếp thu và ứng dụng những thành quả của y học
thế giới, nhất là tiếp thu kỹ thuật của các nước thuộc hiệp hội AO -
ASIF. Điều này đã được tác giả Đặng Kim Châu nhận xét trong “Những
tiến bộ của Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam trong 10 năm trở lại
đây” [1]. Từ đó đến nay đã có các công trình nghiên cứu về gãy mâm
chày.
Năm 1987, Nguyễn Quang Long đã đưa ra phương pháp điều trị
gãy mâm chày và cách thức phẫu thuật [14].
Năm 1992, Đỗ Lợi và Nguyễn Hữu Ngọc [12] đã đưa ra cách phân loại
giải phẫu bệnh, nguyên nhân, cơ chế gãy mâm chày và từ đó đưa ra thái độ xử
trí.
Năm 1994, Nguyễn Đức Phóc đã nêu nguyên nhân và cách điều trị
gãy mâm chày và đưa ra thái độ xử trí [16].
Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh cùng cộng sự Phùng Ngọc Hoà,
Đoàn Việt Quân, đã nhận xét 30 BN gãy mâm chày được điều trị phẫu
thuật KHX bên trong, tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả : 86,7% đạt kết
quả tốt và khá [18].
14
Năm 1997, Nguyễn Hữu Tuyên [23] nghiên cứu 70 BN trong đó

30 BN điều trị bảo tồn và 40 BN điều trị phẫu thuật KHX. Kiểm tra đánh
giá
kết quả được 43 BN, kết quả 95,3% tốt và khá, 4,7% trung bình và xấu.
Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [24] nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chày
được điều trị KHX bên trong, kết quả 85,5% tốt và khá, 14,7% trung bình và
xấu.
Năm 2003, Lương Đình Lâm [13] nhận xét kết quả 66 BN trong đó
15 BN gãy mở, 51 BN gãy kín được điều trị bằng nắn kín và cố định
bằng khung ILIZAROV, kết quả bước đầu cho thấy chỉ sau 1 - 2 tháng
có 42/66 BN gấp gối trên 90
0
.
Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [22] nghiên cứu 31 BN gãy kín mâm
chày bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt và khá, 11,45% trung
bình và xấu.Năm 2007, Nguyễn Văn Hoàng [12] nghiên cứu 30 BN gãy kín
mâm chày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả tốt và khá là:
93,33%, kết quả trung bình và xấu là: 6,67%.
15
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành phân tích đánh giá kết quả điều trị trên những BN
được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương, đã được điều trị tại Bệnh
viện 103.

* Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương.
- Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng.
- Có phim X quang trước và sau phẫu thuật.
- Được theo dõi sau mổ

* Bệnh nhân loại trừ
- Gãy mâm chày do bệnh lý.
- Gãy mâm chày có tổn thương kết hợp:
+ Đứt rách động mạch.
+ Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài,
+ Đứt dây chằng chéo, vỡ xương bánh chè, vỡ lồi cầu đùi,
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, hồi cứu và tiến cứu.
2.3.PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
2.3.1. Thu thập tài liệu
-Thu thập, nghiên cứu những tài liệu thông tin của thương tổn gãy
mâm chày do chấn thương, những tài liệu có liên quan.Chuẩn bị kiến
16
thức cơ bản về bệnh lý, cách thức điều trị và tiêu chuẩn đánh giá kết
quả của các phương pháp điều trị đối với bệnh lý này.
- Tham khảo các công trình nghiên cứu về kết hợp xương trong
điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương đã được công bố. Nguồn tài
liệu và thông tin được thu thập qua các thư viện chuyên ngành và qua
mạng.
-Trong thời gian làm luận văn, có tham gia chẩn đoán, phẫu thuật
,điều trị và theo dõi BN tại Viện CTCH bệnh viện 108.
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi, nhóm tuổi, giới, nguyên nhân xảy ra tai nạn.
- Ngày vào viện, ngày ra viện.
- Thời gian từ lúc bị tổn thương đến lúc phẫu thuật.
- Chân tổn thương, tổn thương phối hợp.
- Phân loại gãy mâm chày dùa vào phim X quang. Trong nghiên
cứu này chúng tôi áp dụng bảng phân loại của Schatzker.
- Chẩn đoán trước phẫu thuật, chẩn đoán sau phẫu thuật.
Phương pháp pháp điều trị:

+ Điều trị bảo tồn
+ Phẫu thuật (phương tiện KHX: loại nẹp, vị trí đặt nẹp, sử dụng
chỉ thép, sử dụng vít ngoài nẹp, ghép xương.)
- Cố định tăng cường sau phẫu thuật.
- Thời gian đánh giá kết quả.
2.5.THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.5.1. Kết quả gần
Dùa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ
kết xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson - Bostman.
Đánh giá kết quả đến khi bệnh nhân ra viện trên 42 BN nghiên cứu.
17
Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson- Bostman.
Kết quả Kết quả kết xương Tiêu chuẩn liền vết
mổ
Rất tốt ổ gãy hết di lệch, xương thẳng
trục
Liền vết mổ kỳ đầu
Tốt Trục xương mở góc ra ngoài hoặc
ra trước < 5
0
, mở góc ra sau, vào
trong < 10
0
, ngắn chi < 10mm
Liền vết mổ kỳ đầu
Trung bình Vượt quá mức trên Nhiễm khuẩn nông,
liền da kỳ hai.
Kém Giống tiêu chuẩn trung bình
nhưng di lệch xoay.
Nhiễm khuẩn sâu,

viêm xương , dò mủ
kéo dài.

2.5.2. Kết quả xa
- Đánh giá sự phục hồi chức năng chi thể sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của
Roy. Sanders: triệu chứng đau khớp gối, khả năng gấp gối và duỗi gối, biến
dạng gấp góc và ngắn chi, khả năng đi lại và lên cầu thang, khả năng trở lại làm
việc.
- Tình trạng sẹo vết mổ, viêm xương, viêm khớp, thoái hoá khớp gối.
- Mức độ vững của khớp gối.
- Tình trạng teo cơ tứ đầu đùi bên tổn thương.
- Hình ảnh X quang tại thời điểm theo dõi.
- Liền xương đánh giá theo hình ảnh XQ ( Thời gian tối thiểu đến khi
được đánh giá là 6 tháng sau phẫu thuật).
18
- Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 37 BN đủ tiêu chuẩn đáng giá
kết quả xa, quá trình theo dõi có 3 BN thay đổi địa chỉ nên không theo
dõi đánh giá được. Do vậy chúng tôi đánh giá kết quả xa trên 34 BN.
- Phương pháp thống kê lâm sàng được chúng tôi thực hiện để phân
tích kết quả điều trị.
2.5.3. Các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khớp
- Nghiệm pháp tìm dấu hiệu lõm sau
Bệnh nhân nằm ngửa háng co 45
0
, gối gấp 90
0
, bàn chân để trên
giường. Trong tư thế này có đứt dây chằng chéo sau, xương chày tuột ra sau.
Ảnh 2.1. Dấu hiệu lõm ra sau [6].
- Nghiệm pháp há khớp

Người bệnh nằm ngửa, chân lành được khám trước. Chân được đỡ ra
ngoài cạnh giường, háng dạng khoảng 15
0
gối co 30
0
, bàn chân hơi xoay
ngoài. Đó là tư thế nghỉ của chi dưới, các cơ đều được thả lỏng. Một tay giữ
1/3 dưới đùi làm đối lực, tay kia nắm cổ chân đẩy ra ngoài.
19
Ảnh 2.2. Thủ thuật khám dây chằng bên trong hoặc bên ngoài [6].
Nghiệm pháp dương tính khi khe khớp trong hở ra. Tuỳ theo khe khớp
hở Ýt hay nhiều mà lượng giá kết quả của tổn thương dây chằng bên trong.
Để tay ngược lại để khám dây chằng bên ngoài. Tuỳ theo khe khớp hở Ýt
hay nhiều mà lượng giá mức độ tổn thương Ýt hay nhiều dây chằng bên
ngoài.
- Nghiệm pháp Lachmann
Đây là nghiệm pháp dễ làm, cho thấy đứt dây chằng chéo trước một
cách rõ ràng. Bệnh nhân nằm ngửa, gối co 20 - 30
0
. Người khám với một tay
cố định phần đùi, tay kia nắm đầu trên xương chày đẩy xương đùi và xương
chày theo hướng ngược chiều nhau. Dấu hiệu dương tính khi mâm chày di
chuyển ra trước. Dấu hiệu này khó tìm ở người bệnh quá mập và nếu tay
người khám nhỏ không nắm vững chân của người bệnh. Làm nghiệm pháp
này đối với những chấn thương mới gặp khó khăn vì gối còn sưng nề và còn
đau nhiều.
20

Ảnh 2.3. Thủ thuật khám dây chằng chéo trước theo Lachmann [6].
- Nghiệm pháp ngăn kéo

Hình2.2. Thủ thuật khám dấu hiệu ngăn kéo.
Người bệnh nằm ngửa, gối gấp 90
0
háng gấp 45
0
. Trong tư thế này dây
chằng chéo trước gần song song với mặt khớp mâm chày. Bàn chân người
bệnh được giữ chặt bởi người khám ngồi lên phần trước bàn chân. Bàn chân
ở tư thế trung bình. Hai bàn tay người khám ôm vòng qua bắp chân ngay
dưới khoeo, kéo ra trước. Bình thường xương chày lệch ra trước khoảng 3
mm so với bên lành. Nếu độ lệch ra trước nhiều hơn 4 mm thì tuỳ độ lệch
21
nhiều Ýt mà có các tổn thương như sau: Dây chằng chéo trước + bao khớp
sau ngoài + bao khớp sau trong + dây chằng trong + dây chằng khoeo chéo +
dây chằng khoeo vòng.
- Nghiệm pháp Pivot - shift (chuyển trục)
Dấu hiệu chuyển trục là dấu hiệu phức tạp của khớp gối được nhiều
tác giả diễn tả nh Slocum, Hughston, Losee, Mac Intosh. Các dấu hiệu này
đều nhằm mục đích tạo tình trạng bán trật ra trước và xoay trục của xương
chày đối với đầu dưới xương đùi ở tư thế gấp nhẹ như đã tạo ra sự đứt dây
chằng chéo trước do chấn thương. Khi gối co hay duỗi ra đến khoảng 30
0
,
dây chậu chày có tác dụng kéo xương chày ra sau làm xương chày trở lại vị
trí bình thường
22
Ảnh 2.4. Nghiệm pháp Pivot - Shift [18].
Tuỳ theo sự trở lại Ýt hay nhiều mà có tổn thương của dây chằng chéo
trước. Nếu dây chằng chéo trước có tổn thương thì sẽ thấy rõ hình ảnh mâm

chày xoay ngoài và khi gấp gối, cẳng chân có hiện tượng trượt đi nhẹ nhàng
đồng thời bệnh nhân có thể đau khi làm nghiệm pháp này.
Ảnh 2.5. Nghiệm pháp Pivot - Shift
[18].
2.5.4. Khám đánh giá tình trạng thoái hoá
khớp gối
- Theo tiêu chuẩn của hội
thấp khớp học Mỹ năm 1987
(ACR)
1. Đau khớp gối.
2. X quang: Mọc gai xương ở rìa khớp.
3. Lục khục khi cử động khớp.
4. Cứng khớp dưới 30 phót.
5. Tuổi ≥ 40 tuổi.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5 hoặc 1, 4, 5.
- Căn cứ vào hình ảnh X quang bao gồm tình trạng mọc gai xương ở rìa ổ
khớp, xơ xương dưới sụn, hẹp khe khớp, phân làm 4 giai đoạn theo tiêu chuẩn
của Kellgren và Lawrenee (1987)
+ Giai đoạn I: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
+ Giai đoạn II: Mọc gai xương rõ.
+ Giai đoạn III: Hẹp khe khớp vừa.
23
+ Giai đoạn IV: Hẹp khe khớp nhiều, kèm theo xơ xương dưới sụn.
2.5.5 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Roy.
Sanders (66)
2.5.5.1. Triệu chứng đau
MỨC ĐỘ ĐIỂM
Không đau 10
Thỉnh thoảng hoặc khi thay đổi thời tiết 7
Đau khi đi lại nhiều 5

Đau thường xuyên 0
2.5.5.2. Chức năng vận động của khớp
GẤP GỐI DUỖI GỐI
BIÊN ĐỘ (
0
) ĐIỂM BIÊN ĐỘ (
0
) ĐIỂM
> 125
0
6 < 0
0
3
100 - 124
0
4 < 5
0
2
99 - 100
0
2 6 - 10
0
1
< 99
0
0 > 10
0
0
2.5.5.3. Biến dạng chi thể
LỆCH TRỤC KHỚP GỐI NGẮN CHI

24
ĐỘ LỆCH (
0
) ĐIỂM MỨC ĐỘ (cm) ĐIỂM
0
0
3 0 3
< 10
0
2 < 1,5 2
10 - 15
0
1 1,5 - 2,5 1
> 15
0
0 > 2,5 0
2.5.5.4. Khả năng đi lại
ĐI BÉ LÊN CẦU THANG
KHẢ NĂNG ĐIỂM KHẢ NĂNG ĐIỂM
Bình thường 6 Bình thường 3
> 30
p
- < 60
p
4 Vịn cầu thang 2
< 30
p
2 Bước từng bước 1
Đi lại bằng xe đẩy 1 Không lên được 0
2.5.5.5. Khả năng trở lại làm việc

TUỔI LAO ĐỘNG TUỔI GIÀ
KHẢ NĂNG ĐIỂM KHẢ NĂNG ĐIỂM
Làm việc cũ bình thường 6 Sinh hoạt bình thường 3
Làm việc cũ khó khăn 4 Phải trợ giúp một phần 2
Phải thay đổi công việc 2 Trợ giúp trong sinh hoạt 1
Không làm việc được 1 Cần chăm sóc y tế 0
* Tổng hợp tiêu chuẩn đánh giá chung theo 4 mức độ sau
- Tốt: khi đạt 36 - 40 điểm
- Khá: đạt từ 26 - 35
- Trung bình: đạt từ 16 - 25 điểm
- Xấu: đạt từ 0 - 15 điểm
25