Nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh sign tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh (luận văn thạc sĩ)

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

TẠ DUY TUẤN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY
THÂN XƢƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH SIGN TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Duy Tuấn, học viên lớp chuyên khoa II khóa VII Trƣờng đại
học Y dƣợc Thái Nguyên , chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của Thầy TS. Trần Chiến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Bắc Ninh, ngày 15 tháng 12 năm 2015

Tạ Duy Tuấn


LỜI CẢM ƠN

Xin bày tỏ lòng chân thành và biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy - Ban Giám hiệu trƣờng đại học Y – dƣợc Thái Nguyên, Phòng
Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trƣờng đại học Y – dƣợc Thái
nguyên, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã hết sức quan tâm,
giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp và hội đồng bảo vệ đề cƣơng, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý
báu để cho em hoàn thành luận văn này.
Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS. Trần Chiến, là ngƣời thầy trực
tiếp dìu dắt, hƣớng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập nghiên cứu
và hoàn thành luận văn. Lòng say mê khoa học và phƣơng pháp giảng dạy sƣ
phạm, những kiến thức mà thầy truyền đạt cho chúng em sẽ luôn đồng hành
và cổ vũ, giúp em học tập và công tác tốt hơn.
Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng ban
Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Ninh và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp
đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành bản luận văn này.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới của các thành viên trong gia đình, bố, mẹ, vợ
con, anh em bạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện
vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Bắc Ninh, ngày 15 tháng 12 năm 2015

Tạ Duy Tuấn


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1/3D

: 1/3 dƣới.

1/3G

: 1/3 giữa.

1/3T

: 1/3 trên.

AO

: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen

ASIF

: Association for the Study of Internal Fixation

BN

: Bệnh nhân.

CĐN

: Cố định ngoài.

CERNC

: Cọc ép răng ngƣợc chiều.

CTCH

: Chấn thƣơng chỉnh hình.

ĐNT

: Đinh nội tuỷ.

HTMM
NXB

:Hệ thống mạch máu
: Nhà xuất bản.

Ôt

: ống tủy

PTKX

: Phẫu thuật khoan xƣơng

SIGN

: Surgical Implant Generation Network.

SIGN

: Surgical Implant Generation Network.

TNGT

: Tai nạn giao thông.

TNLĐ

: Tai nạn lao động.

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt.

TMMDM

: Tắc mạch máu do mỡ.

Trung B-kém : trung bình kém


MỤC LỤC
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1Đặc điểm giải phẫu xƣơng đùi liên quan đến kết quả điều trị ..................... 3
1.1.1. Xƣơng đùi................................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm phần mềm................................................................................ 5
1.2. Một số đặc điểm về tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân xƣơng đùi ........ 6
1.2.1 Tổn thƣơng xƣơng. ................................................................................... 6
1.2.2. Tổn thƣơng phần mềm. ........................................................................... 8
1.2.3. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xƣơng đùi. ........................... 8
1.3. Phân loại gãy thân xƣơng đùi ................................................................... 10
1.3.1. vị trí gãy: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giũa. Gãy 1/3 dƣới .............................. 10
1.3.2. Phân loại theo Winquist và Hansen (1980): có 4 kiểu. ......................... 10

1.3.3. Phân loại theo A.O ................................................................................ 10
1.3.4. Phân loại gãy xƣơng hở theo Gustilo .................................................... 10
1.4. Các phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng ............................................... 11
1.4.1. Nắn chỉnh, bó bột. ................................................................................. 11
1.4.2. Kéo liên tục. .......................................................................................... 11
1.4.3. Cố định ngoài ........................................................................................ 12
1.4.4. Kết xƣơng nẹp vít .................................................................................. 14
1.5 . Tổng quan về đinh nội tủy có chốt ngang ............................................... 15
1.5.1. Lịch sử phát triển của phƣơng pháp đóng ĐNT có chốt ....................... 15
1.5.2. Cơ sở cơ học .......................................................................................... 17
1.5.3. Cơ sở sinh học ....................................................................................... 19
1.5.4. Tình hình điều trị gãy xƣơng đùi bằng đinh SIGN ............................... 20
1.5.5.Các mối liên quan của phẫu thuật đinh SIGN xƣơng đùi vời kết quả điều
trị ..................................................................................................................... 22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24


2.1.Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 24
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: ............................................................................ 24
2.1.4. Thời gian nghiên cứu: ........................................................................... 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:.............................................................................. 24
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu: ........................................................................ 24
2.2.3. Cách thu thập số liệu ............................................................................. 25
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 25
2.3.Đánh giá kết quả nghiên cứu ..................................................................... 26
2.3.1.Đánh giá kết quả gần .............................................................................. 27
2.3.2.Đánh giá kết quả xa. ............................................................................... 27

2.4.Kỹ thuật điều trị gãy xƣơng đùi bằng đinh SIGN ..................................... 30
2.4.1. Phƣơng tiện dụng cụ . ........................................................................... 30
2.4.2. Chiến thuật điều trị ................................................................................ 32
2.4.3.Chuẩn bị bệnh nhân ................................................................................ 33
2.4.4.Chuẩn bị dụng cụ mổ. ............................................................................ 33
2.4.5 .Phƣơng pháp vô cảm ............................................................................. 34
2.4.6. Kỹ thuật đóng đinh SIGN điều trị gãy thân xƣơng đùi ......................... 34
2.4.7. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ. ................................................................ 38
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 39
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 40
3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ..................................................... 40
3.1.1. Tuổi, giới .............................................................................................. 40
3.1.2. Nguyên nhân gây chấn thƣơng ............................................................. 40


3.1.3. Vị trí và tính chất của đƣờng gãy ......................................................... 41
3.1.4. Phân loại gãy chia theo Winquist Hansen,1980.................................... 41
3.1.5. Tính chất tổn thƣơng ............................................................................ 41
3.2. Phƣơng pháp điều trị ................................................................................ 42
3.2.1. kỹ thuật đóng đinh SIGN ..................................................................... 42
3.2.2. Kiểu bắt chốt ........................................................................................ 42
3.2.3. Khoan ống tủy ....................................................................................... 43
3.3. Kết quả điều trị sau mổ ............................................................................ 43
3.3.1. Kết quả gần............................................................................................ 43
3.3.2. Kết quả xa( khám sau 6 tháng).............................................................. 44
3.3.3. Kết quả chung ....................................................................................... 45
3.3.4. Kết quả phục hồi chức năng ................................................................. 45
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 46
3.4.2. Giới liên quan đến kết quả điều trị . ...................................................... 47

3.4.3. Vị trí gãy liên quan đến kết quả điều trị ................................................ 47
3.4.4 .tính chất đƣờng gãy liên quan đến kết quả điều trị ............................... 48
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 51
4.1. Vấn đề lựa chọn phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng đùi. .................... 51
4.2. Chỉ định đóng đinh SIGN trong điều trị gãy thân xƣơng đùi. ................. 52
4.2.1.Chỉ định chung. ...................................................................................... 52
4.2.2. Đóng đinh xuôi dòng (Antegrade) hay đóng đinh ngƣợc dòng
(Retrograde). ................................................................................................... 55
4.3. Các vấn đề về kỹ thuật. ............................................................................ 56
4.3.1. Điểm vào của đinh. ............................................................................... 56
4.3.2. Khoan ống tuỷ hay không khoan ống tuỷ. ............................................ 58
4.3.3. Bắt vít chốt một đầu (kiểu động) hay hai đầu (kiểu tĩnh). .................... 61
4.3.4. Nguyên nhân bắt vít chốt trƣợt lỗ đinh- cách khác phục. ..................... 63


4.4. Bàn luận về kết quả. ................................................................................. 65
4.4.1. Kết quả liền xƣơng. ............................................................................... 65
4.4.2.Các mối liên quan đến kết quả điều trị chung ........................................ 66
4.4.3. Kết quả phục hồi chức năng. ................................................................. 69
4.5. Bàn luận về biến chứng. ........................................................................... 70
4.5.1. Chậm liền xƣơng, khớp giả ................................................................... 70
4.5.2.Gãy đinh, vít chốt. .................................................................................. 71
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73
1. Kết quả phẫu thuật đóng đinh sign.............................................................. 73
2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả .............................................................. 73
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75


Danh mục bảng
Bảng 3.1. Phân loại đối tượng bệnh nhân theo tuổi và giới......

.

40

Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.3. phân loại theo vị trí đường gãy

41

Bảng 3.4 . Phân loại gãy thân xương đùi theo
Winquist Hansen (1980)

41

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tính chất tổn thương

41

Bảng 3.6. kỹ thuật đóng đinh SIGN

42

Bảng 3.7. kỹ thuật bắt vít chốt

42

Bảng 3.8. khoan ống tủy

43

Bảng 3.9. kết quả chỉnh trục xương qua kiểm tra xquang
sau mổ (dùng bảng theo larson- Bostman).

43

Bảng 3.10. Kết quả gần sau mổ theo tiêu chuẩn của
Larson-Bostman ( khi ra viện , khám lại 4 tuần)

44

Bảng 3.11. Kết quả chung nhóm bệnh nhân nghiên
cứu theo Larson-Bosmans(6 tháng sau mổ)

45

Bảng 3.12. Tình trạng teo cơ vùng đùi(6 tháng sau mổ)

45

Bảng 3.13. các biến chứng

46

Bảng 3.14.mối liên quan phân loại theo tuổi với kết quả điều trị

46

Bảng 3.15.Mối liên quan kết quả điều trị phân loại theo giới.

47

Bảng 3.16 .mối liên quan giữa vị trí gãy và kết quả chung

47

Bảng 3.17. Kết quả vận động khớp gối theo kỹ thuật đóng đinh

48

Bảng 3.18. mối liên quan giữa phân loại gãy theo
Winquist Hansen và kết quả chung

48

Bảng 3.19. Kết quả liền xương đùi theo tình trạng khoan ống tủy

49

Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo kỹ thuật đóng đinh

49

Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo kỹ thuật bắt vít chốt

49


Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo phân loại xương gãy

50

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả chỉnh trục xương với
kết quả chung

50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xƣơng đùi là loại loại gãy thƣờng gặp, do nhiều nguyên nhân khác
nhau nhất là tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Số bệnh nhân gãy xƣơng đùi
ngày càng nhiều, với mức độ tổn thƣơng ngày càng phức tạp và nặng nề hơn.
Nạn nhân có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng chiếm tỷ lệ cao nhất là lứa tuổi lao
động [9], [10]
Do đặc điểm giải phẫu, cơ chế chấn thƣơng, khi bị gãy xƣơng đùi thƣờng
không vững và di lệch nhiều, rất khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc, dễ di
lệch thứ phát. Mặt khác thời gian để hình thành khối can xƣơng vững chắc tại
ổ gãy đủ sức chịu lực tỳ nén, lực uốn bẻ đối với xƣơng đùi không phải là
ngắn. Điều trị gãy xƣơng đùi ở ngƣời lớn, chỉ định phẫu thuật kết hợp xƣơng
gần nhƣ là tuyệt đối [4].
Điều trị gãy xƣơng đùi ngày nay có rất nhiều dụng cụ kết hợp xƣơng.
Trong vài thập kỉ qua, nhiều thế hệ dụng cụ kết hợp xƣơng đã đƣợc giới thiệu
sử dụng. Từ các dụng cụ nẹp vít nhƣ: dụng cụ Thomton, đinh nẹp Jewett, bản
nẹp AO, nẹp vít DHS, rồi đinh Ender, đinh Kuntchscher…...Qua thực tiễn
lâm sàng cho thấy kết hợp xƣơng nẹp vít đã bộc lộ những nhƣợc điểm nhƣ
thời gian liền xƣơng kéo dài, gãy nẹp. Đóng đinh nội tủy xƣơng đùi đƣợc
Kuntchscher giới thiệu năm 1940 cùng với những nguyên lý cơ sinh học
cũng nhƣ kỹ thuật đóng đinh[5]. Từ đó đến nay đã không ngừng phát triển

thêm những thế hệ đinh nội tủy mới với nhiều tính năng ƣu việt hơn mà đinh
nội tủy có chốt đƣợc xem nhƣ là một phƣơng tiện kết hợp xƣơng bên trong lý
tƣởng nhất trong điều trị gãy thân xƣơng đùi hiện nay [1], [4].
Ở nƣớc ta những năm gần đây đã có nhiều cơ sở áp dụng phƣơng pháp
đóng đinh nội tủy có chốt kiểu SIGN để điều trị gãy thân xƣơng chày, xƣơng
đùi nhƣ Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh Viện Việt Đức, Bệnh Viện Xanh Pôn


2

và đây cũng là xu thế chung trong điều trị gãy thân xƣơng đùi ở ngừơi lớn
hiện nay ở Việt Nam[1],[6].
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 9 năm 2010, chúng tôi đƣa
vào áp dụng kỹ thuật đóng đinh Sign để điều trị gãy thân xƣơng đùi, xƣơng
chày, bƣớc đầu cho kết quả khả quan. Nhƣng tại Bắc Ninh chƣa có đề tài nào
đánh giá đầy đủ, hệ thống về kết quả điều trị gãy thân xƣơng đùi bằng đinh
Sign. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành triển khai thực hiện đề
tài “ Nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xƣơng đùi bằng
đinh SIGN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh”
Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh
SIGN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, thời gian từ tháng 9/2013 đến
tháng 2/2015.
2 . Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật điều trị
gãy thân xương đùi bằng đinh SIGN.


3

CHƢƠNG I

TỔNG QUAN
1.1Đặc điểm giải phẫu xƣơng đùi liên quan đến kết quả điều trị
1.1.1. Xương đùi
Xƣơng đùi là xƣơng dài nhất, lớn nhất và là xƣơng chịu lực chính của cơ
thể. Mắc vào bộ xƣơng thì xƣơng đùi chếch xuống dƣới và vào trong, chiều
dài xƣơng đùi ở ngƣời Việt Nam bằng 4/5 chiều dài xƣơng đùi của ngƣời
Pháp, nhƣng độ bền vững thì nhƣ nhau.
* Đầu trên xƣơng đùi.
Đầu trên xƣơng đùi gồm có chỏm xƣơng đùi, cổ giải phẫu xƣơng đùi,
khối mấu chuyển và cổ phẫu thuật. Đầu trên xƣơng đùi nối với thân xƣơng
đùi bởi cổ phẫu thuật. Cổ giải phẫu hợp với thân xƣơng một góc khoảng 130 o
và hợp với mặt phẳng ngang qua hai lồi cầu đùi một góc khoảng 30 o. Mấu
chuyển lớn ở mặt ngoài, có thể sờ thấy đƣợc dƣới da, mặt trong có hố mấu
chuyển. Cấu trúc xƣơng vùng mấu chuyển lớn là các bè xƣơng xốp, phía sau
đỉnh mấu chuyển khoảng 0,5cm là nơi bắt đầu khoan tạo lỗ để khoan ống tuỷ
khi tiến hành đóng đinh SIGN xuôi dòng. Mấu chuyển bé là một núm lồi ở
mặt sau và dƣới cổ xƣơng đùi, có cơ thắt lƣng chậu bám.
* Đầu dƣới xƣơng đùi.
Đầu dƣơí xƣơng đùi hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lối cầu
trong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu, đây là nơi bắt đầu khoan ống
tuỷ khi tiến hành đóng đinh SIGN ngƣợc dòng (điểm vào ngay trƣớc điểm
bám của dây chằng chéo sau 1cm). Lồi cầu trong không dày bằng lồi cầu
ngoài nhƣng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xƣơng nhiều hơn. Hai lồi
cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày, ở mặt trƣớc có diện hình ròng
rọc tiếp khớp với xƣơng bánh chè.


4

* Thân xƣơng đùi.

Thân xƣơng đùi hơi cong lồi ra trƣớc nên khi đóng đinh phải hƣớng mặt
cong lồi của đinh về phía trƣớc. Thân xƣơng đùi hình lăng trụ tam giác, có ba
mặt, ba bờ, mặt trƣớc nhẵn lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu che phủ, dƣới có cơ
đùi bám. Mặt trong và mặt ngoài và cơ rộng trong che phủ, bờ trong và bờ
ngoài không rõ ràng, bờ sau thì ngƣợc lại, rất dày, gồ ghề còn lại là đƣờng ráp
có nhiều cơ bám vào.

Xƣơng đùi p (mặt trƣớc), xƣơng đùi p (mặt trong), xƣơng đùi p (mặt sau)
Hình 1.1. Giải phẫu xương đùi [ 8]
* Ống tuỷ xƣơng đùi
Ống tuỷ xƣơng đùi có hình đồng hồ cát, hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu,
Do đó theo nhiều tác giả phƣơng pháp đóng ĐNT Kuntscher chỉ định tuyệt
đối cho các gãy xƣơng đùi ở vị trí 1/3G có đƣờng gãy ngang hoặc vát ngắn,
chỉ định tƣơng đối cho các gãy ở 1/3T, còn với gãy 1/3D do ống tuỷ rộng nên
không có chỉ định đóng ĐNT Kuntscher đơn thuẩn [4] ,[5],[9],[13],[19]. Tuy
nhiên ĐNT có chốt đã khắc phục đƣợc nhƣợc điểm này.


5

* Mạch máu nuôi xƣơng
Mạch máu nuôi thân xƣơng đùi nghèo nàn, biểu hiện lỗ mạch ở thân
xƣơng thƣa hơn so với những lỗ mạch ở đầu xƣơng, mạch máu nuôi vỏ xƣơng
cứng của thân xƣơng do hai nguồn cung cấp: Nuôi dƣỡng 2/3 ngoài bề dày vỏ
xƣơng là hệ mạch máu cốt mạc, bắt nguồn từ cơ : nuôi dƣỡng 1/3 trong bề
dày vỏ xƣơng là do các động mạch tuỷ xƣơng đảm nhận. Chính do đặc điểm
cấp máu nhƣ vậy nên một số tác giả cho rằng không nên khoan ống tuỷ vì
khoan ống tuỷ sẽ làm tổn thƣơng hệ thống mạch máu tuỷ xƣơng và gây ảnh
hƣởng không tốt đến quá trình liền xƣơng [3].
1.1.2. Đặc điểm phần mềm.

Bao bọc quanh đùi là các khối cơ dày và khoẻ nhất của cơ thể, các cơ
này đƣợc cân đùi bao bọc và ngoài cùng là lớp da đùi, cân đùi ở phía ngoài rất
dày, có một cơ căng cân đùi bám ở trên, hai vách liên cơ chạy từ cân đùi đến
xƣơng và chia đùi ra làm hai khu, khu trƣớc và khu sau, cơ khép lớn toả ra
chia khu sau làm hai khu: khu trong và khu ngoài.
Các cơ ở đùi dầy và rất khoẻ, khi xƣơng đùi gẫy dƣới tác động của lực
chấn thƣơng và sự co kéo của các cơ nên các đoạn xƣơng gẫy thƣờng di lệch
lớn. Vì thế gẫy xƣơng đùi thƣờng khó nắn chỉnh và khó cố định bằng bột.
Đây chính là lý do khi gẫy thân xƣơng đùi đa số tác giả có khuynh hƣớng kết
xƣơng bên trong [18].[20]
Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trƣớc trong của đùi, là một cản trở đối
với các phẫu thuật thông thƣờng trên xƣơng, khu đùi sau nhiều cơ lại có dây
thần kinh ngồi chạy chính giữa nên đây cũng không phải là vị trí tốt để đi vào
xƣơng, đƣờng mổ hay sử dụng nhất là đƣờng ngoài hoặc sau ngoài đùi. Đây
cũng là vị trí để bắt các vít chốt khi đóng đinh SIGN.


6

Hình1.2. Giải phẫu phần mềm vùng đùi [7]
1.2. Một số đặc điểm về tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương
đùi
Gẫy thân xƣơng đùi là gãy đoạn xƣơng đƣợc giới hạn từ dƣới khối mấu
chuyển đến trên lồi cầu xƣơng đùi, là loại gãy xƣơng hay gặp ở mọi lứa tuổi.
1.2.1 Tổn thương xương.
* Vị trí gãy: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà chia thành gãy 1/3T,
1/3G, 1/3D.
* Hình thái đƣờng gãy: Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế chấn thƣơng
tạo nên những đƣờng gãy với các hình thái khác nhau (gãy ngang, gãy chéo
vát, gãy nhiều mảnh, gãy có đoạn trung gian…)

* Di lệch ổ gãy: Mức độ và kiểu di lệch của xƣơng gãy phụ thuộc vào
các yếu tố nhƣ lực chấn thƣơng, lực co kép của các cơ, sức nặng của chi ở
đoạn ngoài…do sự co kéo của các cơ nên tuỳ theo vị trí mà xƣơng gãy có các
kiểu di lệch điển hình khác nhau.
- Gãy 1/3T.
+ Đoạn trung tâm: Bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng
xoay ngoài, cơ thắt lƣng chậu kéo lên trên.


7

+ Đoạn ngoại vị: Bị cơ nhị đầu và cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng, ba cơ
khép kéo khép vào trong.
Hai đoạn xƣơng gãy chồng lên nhau tạo thành góc mở vào trong ra sau,
trên lâm sàng gãy ở vị trí 1/3T quai lồi ra trƣớc và ra ngoài điển hình nhất.

Hình 1.3. Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi [7]
- Gãy 1/3G.
Các đoạn xƣơng gãy bị các cơ kéo di lệch nhƣ gãy 1/3T nhƣng mức độ
quai lồi ít hơn do đoạn trung tâm có thêm cơ khép bè và cơ khép nhở kéo,
đoạn ngoại vi chỉ có cơ khép lớn kéo.

Hình 1.4. Di lệch trong gãy 1/3 giữa xương đùi [7]


8

- Gãy 1/3D
+ Đoạn trung tâm: Cùng bị các cơ dạng và cơ khép co kéo nên cân bằng.
+ Đoạn ngoại vị: hai cơ sinh đôi trong và ngoài kéo ra sau vì thế khi gãy ở

1/3D xƣơng đùi thƣờng có quai lồi ra sau tạo góc mở ra trƣớc, gãy xƣơng đùi
ở 1/3D có tỷ lệ biến chứng tổn thƣơng bó mạch kheo nhiều nhất do đầu ngoại
vị bị kéo ra sau.

Hình 1.5. Di lệch trong gãy 1/3 dưới xương đùi [7]
1.2.2. Tổn thương phần mềm.
Tổn thƣơng cơ: Xƣơng đùi là một xƣơng lớn đƣợc bao bọc bởi một khối
cơ rất lớn nên lực chấn thƣơng gây gãy xƣơng đùi thƣờng lớn nên các cơ
quanh ổ gãy thƣờng bị tổn thƣơng dập nát do lực chấn thƣơng và do các đầu
xƣơng gãy đâm vào.
Tổn thƣơng bó mạch thần kinh hay gặp trong các trƣờng hợp gãy 1/3D,
theo Lê Phúc thì tỷ lệ này là khoảng 2% trong các trƣờng hợp gãy xƣơng đùi.
1.2.3. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương đùi.
1.2.3.1. Biến chứng toàn thân.
- Sốc: Là biến chứng nặng nề và hay gặp trong các trƣờng hợp gãy thân
xƣơng đùi, nguyên nhân chủ yếu là do mất máu và đau đớn, sốc có thể xảy ra
ngay sau khi bị chấn thƣơng hay xuất hiện muộn sau gẫy xƣơng 4-5 giờ. Sốc


9

có thể làm chậm trễ quá trình điều trị xƣơng gãy, do lúc này ƣu tiên cứu tính
mạng BN đƣợc đặt lên hàng đầu. Phẫu thuật kết hợp xƣơng đùi chỉ đặt ra khi
toàn trạng BN cho phép [ 13] ,[45].
- Tắc mạch máu do mỡ: Xuất độ khác nhau tuỳ tác giả, theo Gong J.H
[13]. tỷ lệ này là 5%. Theo đa số các tác giả thì TMMDM rất khó phát hiện
trên lầm sàng và khi đã có dấu hiệu rõ rệt trên lâm sàng thì tỷ lệ tử vong là rất
lớn. Theo nghiên cứu của Larvarde thì tỷ lệ tử vong là 50%, tỷ lệ này là 1020% theo nghiên cứu của Levy D,[13]. Chính vì vậy vấn đề đặt ra là làm thế
nào để chuẩn đoán sớm TMMDM. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về
biến chứng này. Đến năm 1975, Loup[4] đã đƣa tiêu chuẩn chẩn đoán sớm

TMMDM mà theo ông đã giúp phát hiện biến chứng TMMDM nhiều gấp đôi
so với các dấu hiệu kinh đển. Đến năm 1988, Peltier ,[5] đã đƣa ra những
nguy cơ có thể dễ dẫn đến TMMDM nhƣ gãy nhiều xƣơng, đa chấn thƣơng,
sốc chấn thƣơng….và tác giả khuyên không nên đóng ĐNT xƣơng đùi trong
vòng 24 giờ đầu sau chấn thƣơng vì có thể sẽ dẫn đến TMMDM. Tuy nhiên
cũng có nhiều quan điểm ngƣợc lại về vấn đề này. Theo Bosse M.J và cộng sự
[4] thì không có sự khác biệt giữa nhóm BN đƣợc đóng ĐNT trong vòng 24
giờ đầu và nhóm BN đƣợc phẫu thuật sau 24 giờ. Starr A.J. và cộng sự [4]
cũng có cùng quan điểm với Bosse M.J .
1.2.3.2. Biến chứng tại chỗ.
- Biến chứng nguy hiểm nhất là tổn thƣơng bó mạch thần kinh do đầu
xƣơng gãy đâm vào, biến chứng này hay gặp trong gãy 1/3D thân xƣơng đùi.
- Biến gãy xƣơng kín thành gãy xƣơng hở do đầu xƣơng gãy đâm thủng
cơ, da. Biến chứng này có thể xảy ra ngay lúc chấn thƣơng hoặc trong quá trình
vận chuyển, chi tổn thƣơng không đƣợc bất động hoặc bất động không tốt.


10

1.3. Phân loại gãy thân xƣơng đùi
Có rất nhiều cách phân loại gãy thân xƣơng đùi, đây là một số cách
phân loại có thể ứng dụng trên lâm sàng và đƣợc đa số các tác giả trên thế
giới sử dụng.[4],[5],
1.3.1. vị trí gãy: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giũa. Gãy 1/3 dƣới
1.3.2. Phân loại theo Winquist và Hansen( 1980): có 4 kiểu.
Kiểu 1:Gãy ngang hay gãy chéo vát ít có mảnh rời
Kiểu 2:Gãy ngang kèm mảnh rời to dƣới 50% bề ngang.
Kiểu 3: Gãy ngang kèm theo mảnh rời to từ 50-100% bề ngang.
Kiểu 4: Gãy nhiều mảnh ,hai đầu xƣơng chính ở xa nhau.
1.3.3. Phân loại theo A.O

- Gãy xƣơng đơn giản
- A1: Gãy xoắn vặn
+ A2: Gãy chéo vát, góc > 30o
+ A3: Gãy ngang, góc < 30o
- Gãy có mảnh rời
+ B1: Gãy có mảnh rời chéo vát
+ B3: Gãy có nhiều mảnh rời
- Gãy phức tạp
+ C1: Gãy phức tạp chéo vát
+ C2: Gãy làm 3 đoạn
+ C3: Gãy phức tạp không theo quy luật
1.3.4. Phân loại gãy xương hở theo Gustilo
- Độ I: Vết thƣơng < 1cm, sạch, xƣơng gãy đơn giản, có thể có mảnh rời
nhỏ, phần mềm tổn thƣơng không đáng kể.
- Độ II: Vết thƣơng > 1cm, sạch, xƣơng gãy đơn giản, có thể có mảnh rời
nhỏ, phần mềm tổn thƣơng vừa phải.


11

- Độ IIIA: Vết thƣơng > 10cm, bẩn, tổn thƣơng phần mềm phức tạp
nhƣng tự che phủ ổ gãy đƣợc.
- Độ IIIB: Vết thƣơng > 10cm, tổn thƣơng phần mềm phức tạp nhƣng
không tự che phủ ổ gãy, phải tạo hình phần mềm.
- Độ IIIC: Vết thƣơng có tổn thƣơng mạch máu thần kinh lớn.
1.4. Các phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng
1.4.1. Nắn chỉnh, bó bột.
Xƣơng đùi là xƣơng to nhất của cơ thể, xung quanh đƣợc bao bọc bởi
những khối cơ khoẻ, lực chấn thƣơng làm gãy xƣơng đùi thƣờng lớn, dƣới tác
động của lực chấn thƣơng và lực cơ cơ nên gãy xƣơng đùi thƣờng di lệch lớn.

Vì thế, gãy xƣơng đùi ở ngƣời lớn hiếm khi có thể nắn chỉnh kín và cố định
chắc chắn trong bột đƣợc, mặt khác, nếu nắn chỉnh hết di lệch, xƣơng gãy vẫn
có thể bị di lệch thứ phát sau bó bột do có hiện thƣợng teo cơ, làm lỏng bột dễ
dẫn đến tình trạng liền lệch hoặc khớp giả. Bên cạnh đó, để đạt đƣợc mục đích
điều trị là liền xƣơng ta phải bất động chi gãy trong một thời gian dài nên dễ
dẫn đến các biến chứng nhƣ teo cơ, cứng khớp, loãng xƣơng…Ngày nay khi
mà xã hội ngày càng phát triển, vấn đề chất lƣợng cuộc sống đƣợc đặt lên hàng
đầu, kể cả trong lĩnh vực điều trị bệnh thì việc điều trị gãy thân xƣơng đùi ở
ngƣời lớn bằng nắn chỉnh bó bột ít khi đƣợc chỉ định. Chính vì vậy, phƣơng
pháp này ít đƣợc áp dụng trong điều trị gãy thân xƣơng đùi ở ngƣời lớn.
1.4.2. Kéo liên tục.
Kéo liên tục có hai mục đích:
Thứ nhất, kéo liên tục đƣợc xem nhƣ là một phƣơng pháp điều trị gãy
xƣơng đùi thực thụ, BN có thể đƣợc kéo liên tục cho đến khi liền xƣơng hoặc
cho đến khi có can lâm sàng sẽ chuyển sang bó bột. Tuy nhiên cả hai trƣờng
hợp này đều gây nhiều biến chứng cho ngƣời bênh nhƣ liền lệch , không liền


12

xƣơng, loét các điểm tỳ đè, viêm phổi nhiễm trùng tiết niệu do nằm lâu. Vì
vậy mục đích này xem nhƣ không còn khả thi.
Thứ hai, kéo liên tục đƣợc xem nhƣ một bƣớc cố định tạm thời ban đầu
chuẩn bị cho phẫu thuật. Tuy nhiên, mục đích thứ hai này cũng ngày càng ít
quan trọng. Ngày nay, cũng với sự phát triển của ngành chấn thƣơng và ngành
gây mê hồi sức, thì hầu hết các trƣờng hợp gãy xƣơng đều đƣợc mổ kết xƣơng
sớm, rút ngắn thời gian nằm viện cho ngƣời bệnh, sớm trả BN trở lại cuộc
sống hàng ngày. Chính vì vậy, phƣơng pháp này chỉ áp dụng trong những
trƣờng hợp có chấn thƣơng khác kèm theo mà tình trạng toàn thân của BN
không cho phép phẫu thuật.

1.4.3. Cố định ngoài
Kết xƣơng bằng khung CĐN là phƣơng pháp cố định ổ gãy từ xa, không
đƣa các phƣơng tiện kết xƣơng kim loại vào tại ổ gãy. Năm 1990 Volke
grbbarck đã từng nhận định: “ Trong vòng 20 năm trở lại đây, việc điều trị
gãy xƣơng nói chung và gãy xƣơng hở nói riêng. Đặc biệt là gãy hở hai
xƣơng cẳng chân có biến chứng nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc
nhờ sự ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật vào điều trị trong đó có vi phẫu thuật và
kỹ thuật kết xƣơng bằng khung CĐN”. kể từ thế hệ khung CĐN đầu tiên đƣợc
giới thiệu bởi Malgaigne vào năm 1853, đến nay đã có rất nhiều loại khung
CĐN khác nhau đƣợc sản xuất và đƣa vào sử dụng nhƣ Ilizarov, Hoffman.
Judet, Orthofix, FESSA v..v…Ở Việt Nam cũng có nhiều loại khung CĐN rất
đơn giản và tiện ích đang đƣợc sử dụng nhƣ bộ CERNC của Nguyễn Văn
Nhân [5] , bộ khung hình bán nguyệt của Vũ Tam Tĩnh…Chính sự phát triển
của các thế hệ khung CĐN này đã nói lên tính hiệu quả của nó. Tuy nhiên,
Khung CĐN cũng có không ít nhƣợc điểm nhƣ khung cồng kềnh, vƣớng víu,
dễ nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh, cong đinh cũng gây di
lệch thứ phát, chậm liền xƣơng, khớp giả [2].


13

Hình 1.6
Khung cố định ngoài Orthofix

Khung CĐN Ilizarov

Khung CĐN Fessa

H 1.7

Các loại khung cố định ngoài

Khung CĐN AO Hình 1.7.


14

1.4.4. Kết xương nẹp vít
Kết xƣơng nẹp vít là một trong những phƣơng pháp kết xƣơng bên trong
chủ yếu cùng ĐNT. Cùng sự phát triển của chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh
hình thì nhiều thế hệ nẹp vít đã đƣợc ra đời và đƣợc phổ biến khắp thế giới
trong đó có Việt Nam. Có rất nhiều cách phân loại nẹp vít dựa vào hình dạng
nẹp, vị trí giải phẫu, tên tác giả v..v…nhƣng cách phân loại đƣợc ƣa dùng
nhất đó là phân loại theo chức năng của nẹp vít. Hiện tại nẹp vít đƣợc phân
thành 5 nhóm chính: nhóm nẹp trung tính hay nẹp bảo vệ (Neutralization
plate), nẹp nén ép (Compression plate), nẹp chống sức căng (Tension band
plate), nẹp nâng đỡ ( Buttress plate). Và nẹp cầu (Brigda plate). Mỗi loại nẹp
có những tính năng nhất định và đƣợc sử dụng trong những trƣờng hợp gãy
xƣơng cụ thể. Tuy nhiên, bên cạnh những thuận lợi mà kết xƣơng nẹp vít
mang lại thì những bất lợi của phƣơng pháp này cũng không phải là ít. Mặc
dù những vấn đề nhƣ mạch máu nuôi xƣơng trong kết xƣơng nẹp vít đã đƣợc
các tác giả thuộc trƣờng phái AO cải thiện bằng việc cho ra đời thế hệ nẹp vít
mới là nẹp ít tiếp xúc xƣơng (LC-DCP0; hay gần đây nhất là vấn đề kết
xƣơng bằng nẹp vít ít xâm nhập (LISS-less invasive stabilization system) đã
đƣợc tiến hành nhằm cải thiện tình trạng nhiễm trùng cũng nhƣ ít gây tổn
thƣơng đến hệ thống mạch máu nuôi xƣơng ở cốt mạc [4]. Song, kết xƣơng
trong những trƣờng hợp gãy thân xƣơng dài ở chi dƣới thì nẹp vít không phải
là sự lựa chọn hàng đầu chí ít xét về mặt cơ sinh học so với ĐNT. đặc biệt là
trong những trƣờng hợp gãy thân xƣơng đùi

15

Nẹp vít cấu hình lƣợn sóng
Hình 1.8.các loại nẹp vít[4]
1.5 . Tổng quan về đinh nội tủy có chốt ngang
1.5.1. Lịch sử phát triển của phương pháp đóng ĐNT có chốt
Sự ra đời của ĐNT thực sự đã bắt đầu 40 năm trƣớc khi nó chính thức
đƣợc công bố bởi Küntscher. Lúc đầu ĐNT chỉ đƣợc sử dụng một cách dè dặt
. Những trƣờng hợp kết xƣơng bằng ĐNT đầu tiên đó là Incas và Aztecs đã sử
dụng những cái cọc bằng nhựa gỗ đặt vào lòng tuỷ để điều trị gãy thân xƣơng
dài. Tuy nhiên, kết quả không đƣợc ghi nhận.
Những cọc Ivory bằng kim loại đã đƣợc Birchar sử dụng năm 1886 và
sau đó đƣợc Konig (Đức) sử dụng năm 1913. Những cọc Ivory này đã đƣợc
sử dụng tốt và có thể duy trì đƣợc kết quả nắn chỉnh. Cọc Ivory này đã gây
đƣợc sự chú ý trong nhiều năm[5].