Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo tại huyện cao phong, tỉnh hòa bình và đề xuất một số giải pháp (luận văn thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN NGỌC CƢỜNG

THỰC TRẠNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
CỦA NGƢỜI NGHÈO TẠI HUYỆN CAO PHONG,
TỈNH HÕA BÌNH VÀ ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN NGỌC CƢỜNG

THỰC TRẠNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
CỦA NGƢỜI NGHÈO TẠI HUYỆN CAO PHONG,
TỈNH HÕA BÌNH VÀ ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP
Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: CK 62727601
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn: TS Nguyễn Thị Quỳnh Hoa

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn:“Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế của
ngƣời nghèo tại huyện Cao Phong, tỉnh Hoà Bình và đề xuất một số giải
pháp” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình
nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Nguyễn Ngọc Cƣờng


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, thầy giáo,
cô giáo trong khoa Y tế công cộng, các phòng ban trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn đối với cô giáo tiến
sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Hoa – Trưởng bộ môn Sức khoẻ Môi trường – Sức khoẻ
nghề nghiệp, phó khoa Y tế công cộng, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành

luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y tế, Ban giám đốc Bệnh viện, lãnh đạo
các khoa phòng và tập thể cán bộ viên chức Bệnh viện đa khoa huyện Cao
Phong, tỉnh Hoà Bình đã tạo điều kiện tốt nhất và trực tiếp hỗ trợ, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sỹ lớp chuyên khoa 2, khoá 7,
chuyên ngành y tế công cộng, Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã động viên,
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Ngọc Cƣờng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

CBYT

Cán bộ y tế

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

DVYT

Dịch vụ y tế

ĐTV

Điều tra viên

GDSK

Giáo dục sức khoẻ

HGĐ

Hộ gia đình

KCB

Khám chữa bệnh

TYTX

Trạm y tế xã

TTBYT

Trang thiết bị y tế


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................................ 3
1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ ............................................................................................................. 3
1.2. Thực trạng về tiếp cận dịch vụ y tế ................................................................................................. 4
1.2.1. Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới ........................................................... 4
1.2.2. Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế ở Việt Nam............................................................. 7
1.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh.................................... 11
1.4. Giải pháp tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế ........................................................................ 19
1.4.1. Một số chính sách y tế mới ....................................................................................................... 19
1.4.2. Đầu tư phát triển hệ thống y tế .............................................................................................. 21
1.5. Đặc điểm địa điểm nghiên cứu......................................................................................................... 22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 23
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ......................................................................... 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................................... 23
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................................................................ 23
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ....................................................................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................................................ 24
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................. 24
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.................................................................................. 24
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................................................ 25
2.3. Phương pháp thu thập số liệu............................................................................................................. 27
2.3.1. Cách tiến hành thu thập số liệu ............................................................................................. 27
2.3.2. Công cụ thu thập số liệu ............................................................................................................... 28
2.4. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục .................................................... 28
2.4.1. Sai số ................................................................................................................................................................. 28

2.4.2. Hạn chế sai số .......................................................................................................................................... 28
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................................................... 29
2.6. Xử lý số liệu ......................................................................................................................................................... 29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................................ 30
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 30
3.2. Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo tại huyện Cao Phong ......... 32
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo
huyện Cao Phong, tỉnh Hoà Bì nh.............................................................................................................. 41
3.4. Đề xuất một số giải pháp khắc phục để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế
của người nghèo huyện Cao Phong, tỉnh Hoà Bì nh giai đoạn2015-2020 ............. 47
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................................................................... 49
4.1. Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo tại huyện Cao Phong .. 49
4.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người
nghèo huyện Cao Phong, Hoà Bình........................................................................................................ 55
4.3. Đề xuất một số giải pháp khắc phục để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y
tế của người nghèo huyện Cao Phong, Hoà Bình giai đoạn 2015-2020.......... 57
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 59
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................. 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................................. 62
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ dân tộc và giới tính của người nghèo tại huyện Cao Phong ......... 30
Bảng 3.2. Phân bố trình độ học vấn và nghề nghiệp của người nghèo tại huyện
Cao Phong .................................................................................................................................................... 31
Bảng 3.3. Phân bố thẻ BHYT của người nghèo theo loại hình BHYT .................. 32

Bảng 3.4. Tỷ lệ hộ gia đình người nghèo đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y
tế ở huyện Cao Phong, tỉnh Hoà Bình ........................................................................... 33
Bảng 3.5.Tỷ lệ các hộ gia đình người nghèo tiếp cận thông tin về GDSK tại
huyện Cao Phong trong 4 tuần qua ................................................................................... 33
Bảng 3.6. Các nguồn tiếp cận thông tin về chăm sóc sức khoẻ của người
nghèo tại huyện Cao Phong....................................................................................................... 34
Bảng 3.7. Tiếp cận của người nghèo theo khoảng cách và thời gian từ nhà đến
y tế cơ sở tại huyện Cao Phong ............................................................................................. 34
Bảng 3.8. Tiếp cận của người nghèo theo phương tiện từ nhà đến y tế có sở tại
huyện Cao Phong.................................................................................................................................. 35
Bảng 3.9. Mục đích của người nghèo tại huyện Cao Phong đến TYT trong 4
tuần qua ........................................................................................................................................................... 36
Bảng 3.10. Mục đích của người nghèo tại huyện Cao Phong đến bệnh viện
huyện trong 4 tuần qua ................................................................................................................ 37
Bảng 3.11. Tỷ lệ các hộ gia đình người nghèo tại huyện Cao Phong được cán
bộ y tế trạm y tế xã đến thăm gia đình ....................................................................... 37
Bảng 3.12. Mục đích đến thăm hộ gia đình người nghèo của cán bộ y tế huyện
Cao Phong ................................................................................................................................................. 38
Bảng 3.13. Tỷ lệ người ốm tại huyện Cao Phong trong 4 tuần tại thời điểm
điều tra........................................................................................................................................................... 39


Bảng 3.14. Địa điểm tiếp cận DVYT của người ốm tại huyện Cao Phong, tỉnh
Hoà Bình ..................................................................................................................................................... 40
Bảng 3.15. Lý do chọn cơ sở y tế để khám chữa bệnh của người nghèo tại
huyện Cao Phong khi bị ốm .................................................................................................. 41
Bảng 3.16. Số lượng cán bộ tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã ................................ 41
Bảng 3.17. Trình độ chuyên môn cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã...42
Bảng 3.18.Tổng thu nhập trong một năm của hộ gia đình người nghèo tại
huyện Cao Phong, tỉnh Hoà Bình .................................................................................... 42

Bảng 3.19. Ảnh hưởng của khoảng cách nhà ở đến tiếp cận khám chữa bệnh
tại trạm y tế của người nghèo ............................................................................................... 43
Bảng 3.20. Ảnh hưởng của khoảng cách nhà ở đến tiếp cận khám chữa bệnh
tại bệnh viện huyện của người nghèo .......................................................................... 44
Bảng 3.21. Nhu cầu tiếp cận với các thông tin về chăm sóc sức khoẻ của
người nghèo huyện Cao Phong, tỉnh Hoà Bình ................................................ 44
Bảng 3.22. Tỷ lệ người nghèo nhận xét TTB Y tế của TYTX và bệnh viện huyện........... 45
Bảng 3.23. Đánh giá của người nghèo về thời gian chờ đợi KCB tại bệnh viện
tuyến huyện.............................................................................................................................................. 46
Bảng 3.24. Đánh giá sự hài lòng của người nghèo khi tiếp cận dịch vụ y tế tại
trạm y tế và bệnh viện huyện................................................................................................ 47
Bảng 3.25. Nhu cầu của người nghèo để nâng cao chất lượng tiếp cận dịch vụ
y tế tại tuyến y tế cơ sở của huyện Cao Phong.................................................. 48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đối tượng cán bộ y tế đến thăm hộ gia đình người nghèo của
huyện Cao Phong .......................................................................................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ người nghèo bị ốm có đi khám bệnh tại huyện Cao Phong,
tỉnh Hoà Bình .................................................................................................................................... 39


DANH MỤC HỘP

Hộp 1. Mục đích người dân đến TYTX ................................................................................................... 36
Hộp 2. Địa điểm tiếp cận dịch vụ y tế ........................................................................................................ 40
Hộp 3. Điều kiện kinh tế ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ y tế .......................... 43
Hộp 4. Trang thiết bị y tế ......................................................................................................................................... 45
Hộp 5. Cơ sở vật chất ................................................................................................................................................... 46

Hộp 6. Chất lượng tiếp cận dịch vụ y tế................................................................................................... 48
Hộp 7. Kết quả thảo luận nhóm cho thấy ............................................................................................... 48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Y tế nước ta đang phát triển và chịu sự ảnh hưởng của nền kinh tế thị
trường, hệ thống chăm sóc sức khỏe đang phát triển đa dạng nhiều thành
phần, nhiều loại hình cung cấp các dịch vụ y tế, tác động của nền kinh tế thị
trường đã dẫn đến thay đổi mô hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế[36].
Ngành Y tế nước ta đang phải đối mặt với thách thức, y tế phải đáp ứng
nhu cầu Chăm sóc sức khoẻ (CSSK) ngày càng cao, khám chữa bệnh (KCB)
với kỹ thuật y tế chất lượng cao, song song là phải quan tâm đến chăm sóc
sức khoẻ người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng
chính sách, vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa. Việc đảm bảo công bằng về
CSSK cho nhân dân và trong điều kiện nền kinh tế thị trường là một vấn đề
cấp bách, thách thức, vừa là một chính sách lâu dài [34].
Mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang có những thay đổi và chuyển biến
rõ rệt. Người dân ở những huyện nghèo khó khăn đang phải gánh chịu một
gánh nặng bệnh tật kép đó là trong khi gánh nặng các bệnh tật về các bệnh
truyền nhiễm, thiếu hụt dinh dưỡng, tử vong trẻ em và các điều kiện liên quan
đến sức khỏe bà mẹ vùng nông thôn nghèo còn rất lớn thì các bệnh không lây
nhiễm cũng đang gia tăng góp phần làm tăng gánh nặng bệnh tật vốn đã nặng
nề ở các vùng nông thôn nghèo. Trung bình có 12,3% người dân nông thôn
cho biết từng bị ốm đau ở mức ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày trong
vòng 4 tuần, người dân vùng nông thôn, đặc biệt là những vùng nghèo có nhu
cầu KCB cao.
Đảng và Nhà nước ta chủ trương xây dựng một hệ thống y tế đảm bảo
mọi người dân có thể tiếp cận được dịch vụ y tế, đảm bảo sử dụng có hiệu quả

cao các nguồn lực y tế và có được một hệ thống y tế ổn định, hòa nhập với
quá trình phát triển kinh tế văn hoá xã hội của đất nước[35].


2
Với sự phát triển hiện nay nhu cầu đòi hỏi về khám chữa bệnh của
người dân ngày càng lớn, với chất lượng cao hơn để cho người dân tiếp cận
được dịch vụ y tế thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố như khoảng cách, giá cả,
tính sẵn có, sự hiểu biết về dịch vụ y tế [48].
Nhằm cải thiện đời sống vật chất và tinh thần cho người nghèo, thu hẹp
khoảng cách về trình độ phát triển giữa các vùng, địa bàn và giữa các dân tộc,
nhóm dân cư, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 30A/2008/NQ-CP, ngày
27 tháng 12 năm 2008 về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững
đối với 62 huyện nghèo [29]. Thực hiện Nghị quyết này, Bộ Y tế cùng với các
địa phương tăng cường đầu tư hỗ trợ cho y tế các huyện nghèo trong đó có
huyện Cao Phong, tỉnh Hoà Bì nh . Vậy thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế tại
Bệnh viện huyện, Trạm y tế xã của người dân tại huyện Cao Phong hiện nay
như thế nào, có những yếu tố nào ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế tại
Bệnh viện huyện và Trạm y tế, có những khó khăn gì trong việc tiếp cận dịch
vụ y tế của người nghèo. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào được tiến hành
trên địa bàn huyện, để góp phần cung cấp những cơ sở thực tiễn nhằm tăng tỷ
lệ tiếp cận dịch vụ y tế cho người nghèo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo tại huyện Cao Phong,
tỉnh Hoà Bình và đề xuất một số giải pháp” nhằm mục tiêu:
1- Mô tả thực trạng ti ếp cận dịch vụ y tế của người nghèo tại huyện
Cao Phong, Hoà Bình năm 2014.
2- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của
người nghèo huyện Cao Phong, Hoà Bình và đề xuất giải pháp.

3
CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ
- Dịch vụ y tế: bao gồm tất cả các dịch vụ về chẩn đoán, điều trị bệnh tật và
các hoạt động chăm sóc, phục hồi sức khoẻ, bao gồm các dịch vụ y tế cá nhân
và các dịch vụ y tế công cộng.
­ Tiếp cận với dịch vụ KCB y tế công lập: là khả năng mà người sử dụng
dịch vụ KCB khi cần có thể đến sử dụng dịch vụ tại nơi cung cấp dịch vụ
KCB y tế công lập.
­ Sử dụng dịch vụ KCB y tế công lập: là những người khi có tình trạng sức
khoẻ bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB, mua thuốc hay sử dụng bất cứ
hình thức cung cấp dịch vụ KCB nào do các cơ sở y tế công lập.
­ Công bằng trong tiếp cận dịch vụ KCB: sự đối xử, sự đáp ứng theo yêu
cầu của mỗi người hay mỗi nhóm người khi có nhu cầu KCB thì được sử
dụng dịch vụ KCB theo hướng mọi người có bệnh như nhau sẽ được chăm
sóc y tế như nhau, không phụ thuộc vào khả năng chi trả[15].
- Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể,
khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để
chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị cho phù hợp đã được công nhận.
- Chữa bệnh: là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được
công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc,
phục hồi chức năng cho người bệnh.
- Cơ sở khám, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp phép
hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB.
- Cơ sở y, dƣợc tƣ nhân: là cơ sở do cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp
đăng ký kinh doanh và quản lý, điều hành.

4
­ Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: là số tiền phải trả cho mỗi dịch vụ KCB.
­ Hộ gia đình: là những người ở cùng một nhà và ăn cùng mâm từ 3 tháng trở lên.
­ Chủ hộ gia đình: là người đại diện cho hộ, được các thành viên trong hộ
thừa nhận.
­ Ngƣời ốm: là những người có tình trạng bất thường về sức khoẻ kéo dài từ
một ngày trở lên (ví dụ như ho, sốt, tiêu chảy, đau viêm, chửa đẻ, tai nạn chấn
thương, bệnh mạn tính…), tình trạng bất thường này do người được hỏi nhận
thức trả lời hoặc do xác định của nhân viên y tế.
­ Ngƣời nghèo: Theo tiêu chuẩn phân loại của Bộ LĐTBXH[57],[8].
­ Chi phí khám, chữa bệnh: trong nghiên cứu này chi phí khám chữa bệnh
được hiểu bao gồm mọi chi phí cho việc KCB bao gồm tiền công khám bệnh,
xét nghiệm, tiền thuốc, tiền giường, tiền phẫu thuật, thủ thuật, chi phí đi lại,
ăn ở... liên quan đến đợt khám chữa bệnh của người ốm.
1.2. Thực trạng về tiếp cận dịch vụ y tế
1.2.1. Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới
Nghiên cứu tại Đức năm 2007 cho thấy đã có bảo hiểm y tế toàn dân.
Khi đó thì toàn bộ người dân của Đức (82 triệu người) có thẻ bảo hiểm y tế.
Mặc dù vậy, vẫn còn một bộ phận dân cư không thể tiếp cận được với Bảo
hiểm y tế, họ là những người nhập cư trái phép (ước tính có khoảng 300.000
đến 1 triệu người)[83]. Đối với những người không có thẻ bảo hiểm y tế thì
khi vào bệnh viện, họ vẫn nhận được các dịch vụ y tế mà không trả được tiền,
tuy nhiên bệnh viện sẽ báo lên cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ quan bảo hiểm
xã hội sẽ báo lên cơ quan công an để giải quyết. Vì lý do đó mà người nhập
cư trái phép không muốn đến bệnh viện ngay cả khi họ cần đến các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, ở Đức đã thành lập những quỹ do tư nhân đóng
góp để hỗ trợ cho nhóm đối tượng này[75].


5

Hiện nay Canada có hệ thống y tế liên bang khá toàn diện, dễ dàng tiếp
cận và phần lớn dịch vụ đều miễn phí cho người dân. Tính chất phổ thông, dễ
dàng tiếp cận và toàn diện của hệ thống y tế Canada được đảm bảo thông qua
nguyên tắc tất cả “người được bảo hiểm” (là cư dân trong một tỉnh) sẽ được
hưởng các dịch vụ y tế cần thiết dựa trên nhu cầu của mỗi bệnh nhân hơn là
khả năng chi trả của họ[79]. Theo Đạo luật Y tế Canada, chính phủ liên bang
sẽ trợ cấp chi phí y tế cho các tỉnh bang tỷ lệ nghịch với tình hình kinh tế của
địa phương đó[88].
Các tỉnh bang có thể bổ sung ngân sách cho y tế bằng phí bảo hiểm (như
tỉnh British Columbia), thuế thu nhập, thuế doanh thu hoặc các khoản thu
khác nhưng vẫn phải đảm bảo hỗ trợ tài chính cho những người có thu nhập
thấp để họ có thể trả phí bảo hiểm hoặc miễn trừ phí bảo hiểm cho đối tượng
này. Y tế Canada hoạt động theo mô hình tư nhân, bác sĩ tư được chính phủ
hỗ trợ để thực hiện việc thăm khám cho người dân[77].
Hệ thống y tế Canada là tập hợp của các chương trình y tế tại 13 tỉnh
bang và vùng lãnh thổ. Mỗi khu vực có chương trình bảo hiểm riêng. Chính
quyền các tỉnh bang và vùng lãnh thổ có trách nhiệm quản lý ngân sách y tế,
đánh giá các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thỏa thuận chi phí khám chữa
bệnh với các bác sĩ. Như vậy, bên cạnh một số tiêu chuẩn thống nhất, lịch
khám chữa bệnh cũng như cách tiếp cận các phòng khám tư giữa các tỉnh
bang là hoàn toàn khác nhau[76].
Tại Thụy Sĩ, tiền đầu tư ngân sách của địa phương cho các bệnh viện
chiếm tỷ trọng lớn, các địa phương hỗ trợ nhiều cho bệnh viện trên địa bàn.
Có khoảng 200 bệnh viện để điều trị bệnh. Mỗi vùng có một bệnh viện[19].
Trước đây, nếu bệnh viện thiếu kinh phí thì chính quyền sẽ bổ sung ngân
sách[89]. Ngày nay, khi có sự áp dụng phương thức chi trả theo trường hợp
bệnh (viết tắt là DRGs), mỗi bệnh viện có thể được tính chi phí, so sánh các


6

bệnh viện với nhau về chi phí và chất lượng dịch vụ. Các bệnh viện trước đây
đã được đầu tư tương đối tốt. Để đầu tư cho hệ thống này rất tốn kém. Nhưng
người dân không muốn ngày càng phải trả nhiều tiền cho y tế. Vì vậy Quốc
hội đã quyết định áp dụng thí điểm DRGs từ 7 năm trước đây[80]. Hệ thống
DRGs sẽ áp dụng cho toàn quốc vào 01/ 01/ 2012, hiện nay mới chỉ áp dụng
được khoảng một nửa các bệnh viện ở Thụy Sĩ. Có 36% bệnh viện của Thụy
Sỹ là tư nhân. Người dân có thể chọn bệnh viện công hoặc tư để điều trị
bệnh[19].
Năm 2012, Singapore có tổng cộng 10.225 bác sĩ. Trung bình cứ 520
người dân thì có 1 bác sĩ. Tỷ lệ y tá (bao gồm hộ sinh) trong dân số là 1:150,
với tổng cộng 34.507 người. Có 1.645 nha sĩ, tỉ lệ trong dân số là 1 nha sĩ cho
3.230 dân. Năm 2012, có tổng cộng 10.756 giường bệnh ở 25 bệnh viện và
trung tâm chuyên khoa ở Singapore[82]. 08 bệnh viện công gồm có 06 bệnh
viện đa khoa, một bệnh viện phụ nữ và trẻ em và một bệnh viện tâm thần[78].
Khoảng 70-80% người dân Singapore sử dụng các dịch vụ y tế trong hệ thống
của nhà nước. Tổng chi tiêu của chính phủ đối với y tế công cộng chiếm chỉ
1,6% GDP, tức khoảng 1.104 đô-la Mỹ trên mỗi đầu người, một phần là do
chi tiêu của chính phủ cho hệ thống y tế tư nhân là rất thấp. Chính phủ
Singapore đảm bảo một hệ thống chăm sóc sức khỏe phổ thông trong đó họ
đảm bảo khả năng chi trả cho các dịch vụ y tế của người dân, chủ yếu là thông
qua các khoản tiết kiệm bắt buộc, trợ cấp và kiểm soát giá[84]. Singapore kết
hợp các khoản tiết kiệm từ việc khấu trừ tiền lương của người dân để trợ cấp
cho chương trình bảo hiểm y tế quốc gia có tên là Medisave. Trong Medisave,
mỗi công dân sẽ tích góp một nguồn quỹ cá nhân, mỗi quỹ như vậy có thể
được sử dụng cho toàn bộ các thành viên trong đại gia đình. Đa số các công
dân Singapore đều có các khoản tiết kiệm lớn trong mô hình này. Một trong


7
ba mức trợ cấp sẽ được bệnh nhân chọn khi họ có vấn đề về sức

khỏe[85],[94].
Một nguyên tắc chủ chốt của hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia là
không có dịch vụ y tế nào là miễn phí, bất kể mức trợ cấp nào, ngay cả trong
các cơ sở y tế nhà nước. Nguyên tắc này nhằm làm giảm sự chi tiêu quá mức
không cần thiết cho các dịch vụ y tế, điều thường thấy ở những nước có các
dịch vụ y tế được miễn phí hoàn toàn thông qua bảo hiểm y tế[86], [92].
Tại Trung Quốc vào những năm 1960, 1970 đã đạt độ bao phủ 95%,
nhưng những rủi ro và nguy cơ về tài chính vẫn rất lớn dẫn đến mất công
bằng trong CSSK. Một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ
thu nhập thấp đã không tìm kiếm dịch vụ KCB trong một khoảng thời gian
nhất định so với 16% ở các hộ thuộc nhóm thu nhập cao mặc dù những hộ
nghèo có nhu cầu sử dụng dịch vụ KCB cao hơn (nhóm 1/4 số dân nghèo nhất
có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với nhóm 1/4 số dân giàu
nhất)[91]. Các nghiên cứu của một số tác giả khác tại các nước đang phát
triển cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn dịch vụ CSSK giữa
các nhóm thu nhập[87]. Ở Philippine, trên 90% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất
sinh con ở nhà trong khi phụ nữ ở nhóm 20% dân số giàu nhất sinh con tại
nhà hộ sinh. Tại Campuchia chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất nhận
được sự giúp đỡ của cơ sở y tế trong quá trình sinh đẻ trong khi hơn 80% bà
mẹ ở nhóm giàu nhất nhận được sự trợ giúp[47],[95].
1.2.2. Thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế ở Việt Nam
Nghiên cứu của Trịnh Văn Mạnh về một số yếu tố liên quan đến sử
dụng dịch vụ KCB của người dân tại TYTX Ngũ Hùng, huyện Thanh Miện,
tỉnh Hải Dương năm 2007, kết quả cho thấy: Tỷ lệ người ốm trong 2 tuần
trước điều tra là 7,23%, trong khi tỷ lệ người ốm trong nhóm nghèo chiếm
26,2%. Nguy cơ bị ốm đau của những người ở những hộ nghèo cao gấp 3,19


8
lần so với những người ở những hộ không nghèo. Người có thẻ BHYT sử

dụng dịch vụ KCB cao gấp 5,73 lần người không có thẻ. Lý do để người ốm
lựa chọn KCB tại TYTX là có thẻ BHYT chi trả 62,0%. Tiếp theo là thuận
tiện, nhanh chóng, thái độ phục vụ tốt, bệnh nhẹ, giá cả hợp lý. Lý do chính
để người ốm không đến trạm KCB là thiếu thuốc tốt (61,7%), bệnh nhẹ
(52,9%), không tin vào chuyên môn và thái độ phục vụ kém[50].
Nghiên cứu của Phùng Thị Thu Hà mô tả nhu cầu KCB và việc sử dụng
dịch vụ KCB của người dân huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây năm 2003 cho thấy
nhu cầu KCB của người nghèo cao hơn nhóm không nghèo gấp 1,5 lần, sử
dụng dịch vụ y tế của người nghèo chủ yếu ở tuyến huyện, tuyến xã, trong khi
nhóm không nghèo sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến huyện và tuyến tỉnh. Nhóm
giàu sử dụng dịch vụ điều trị nội trú tại bệnh viện nhiều hơn nhóm nghèo 1,3
lần và có sử dụng nhiều các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, đắt tiền[30]. Nghiên
cứu thấy sự khác nhau trong nhu cầu và sử dụng dịch vụ KCB của người dân
trong bối cảnh nền kinh tế phát triển phân hóa giàu nghèo ngày càng mạnh;
thể hiện sự thiệt thòi trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của các đối
tượng dễ bị tổn thương, người nghèo[39].
Các nghiên cứu về tiếp cận dịch vụ y tế đã cho kết quả về tỷ lệ các
HGĐ có người ốm, mô tả về tình hình tiếp cận của người dân theo các loại
kinh tế HGĐ, tình hình tiếp cận dịch vụ y tế tại các tuyến y tế và từ đó đưa ra
các khuyến nghị chung chung đối với địa phương, đối với trung
ương[37],[49]. Những kết quả nghiên cứu và các khuyến nghị chưa được sử
dụng và ứng dụng nhiều vào thực tế. Các nghiên cứu này chưa chỉ ra được cần
hỗ trợ gì cho người dân (bên sử dụng dịch vụ y tế), giải pháp cụ thể gì để tăng
cường khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế công lập. Hơn nữa, để có kế
hoạch đầu tư cho y tế công lập phù hợp và hiệu quả thì cần phải lượng hoá cụ thể
nhu cầu cần đầu tư của đối tượng thụ hưởng và địa bàn thụ hưởng.


9
Mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang có những thay đổi và chuyển biến

rõ rệt. Người dân ở những huyện nghèo khó khăn đang phải gánh chịu một
gánh nặng bệnh tật kép đó là trong khi gánh nặng các bệnh tật về các bệnh
truyền nhiễm, thiếu hụt dinh dưỡng, tử vong trẻ em và các điều kiện liên quan
đến sức khỏe bà mẹ vùng nông thôn nghèo còn rất lớn thì các bệnh không lây
nhiễm cũng đang gia tăng góp phần làm gánh nặng hơn gánh nặng bệnh tật
vốn đã nặng nề ở các vùng nông thôn nghèo[23]. Bệnh không lây nhiễm
chiếm tỷ trọng 44% trong cơ cấu nguyên nhân tử vong tại vùng nông thôn
năm 2002; Tỷ lệ tai nạn giao thông ở các vùng nông thôn đang gia tăng. Kết
quả điều tra Y tế quốc gia năm 2001, 2002 cho thấy người dân vùng nông
thôn ốm nhiều hơn người dân thành thị. Số đợt ốm bình quân/người/năm ở
vùng nông thôn là 1,7 (thành thị là 1,1)[38]. Trung bình có 12,3% người dân
nông thôn cho biết từng bị ốm đau ở mức ảnh hưởng đến cuộc sống hàng
ngày trong vòng 4 tuần trước điều tra, trong đó các nhóm có mức sống thấp
hơn cho biết ốm nhiều hơn so với nhóm giàu. Nhìn chung người dân vùng
nông thôn, đặc biệt là những vùng nghèo có nhu cầu KCB cao[32], [81].
Mặt khác, ngày nay cùng với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất
nước, người dân đã có ý thức hơn trong việc CSSK cho bản thân và gia đình,
khi gia đình có người ốm đau là họ đã lo lắng và đi KCB bằng hình thức này
hay hình thức khác (mua thuốc điều trị, đến TYTX, đến phòng khám tư, đến
bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, bệnh viện tư nhân...) tùy theo điều kiện của
mỗi hộ gia đình. Như vậy là nhu cầu KCB của nhân dân trong những năm gần
đây ngày càng gia tăng, làm cho tình trạng quá tải các bệnh viện, nhất là các
bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương ngày càng trầm trọng[12], [90].
Thực tế hiện nay Việt Nam, mạng lưới KCB nhìn nhận theo cấp độ
quản lý hành chính nhà nước gồm có 4 cấp[51]:


10
- Tuyến trung ương, gồm có các bệnh viện đa khoa và bệnh viện
chuyên khoa;

- Tuyến tỉnh, gồm có các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh;
- Tuyến huyện, gồm có bệnh viện đa khoa huyện (trước đây mô hình là
trung tâm y tế huyện).
- Tuyến xã có TYTX.
Tổ chức mạng lưới khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật
của Việt Nam hiện nay được chia làm 3 tuyến[1]:
- Tuyến 1: các bệnh viện huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi
chung là bệnh viện huyện) và TYTX, phường, thị trấn (gọi chung là TYTX);
- Tuyến 2: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố;
bệnh viện đa khoa khu vực (gọi chung là bệnh viện tỉnh)[16];
- Tuyến 3: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y
tế và một số bệnh viện thuộc các thành phố trực thuộc Trung ương do Bộ Y tế
quy định.
Hệ thống KCB ở nước ta được tổ chức theo 4 cấp hành chính, với Bộ Y
tế là cơ quan chịu trách nhiệm chung ở tuyến trung ương. Bộ Y tế cũng quản
lý trực tiếp các viện, trường đại học/cao đẳng y dược, các bệnh viện tuyến
trung ương và các viện nghiên cứu... Ở tuyến tỉnh, Sở Y tế chịu trách nhiệm
chung về các hoạt động y tế trên địa bàn tỉnh. Dưới Sở Y tế là các bệnh viện
đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh.
Xuống đến tuyến huyện, mỗi huyện có Phòng Y tế, bệnh viện huyện và trung
tâm y tế dự phòng tuyến huyện. Cấp hành chính cuối cùng là phường/xã.
Mỗi xã có một TYTX, chịu trách nhiệm về CSSK ban đầu, cung cấp
các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm cả y tế dự phòng, giáo dục sức
khỏe ... Ngoài ra, còn có các cơ sở y tế, bệnh viện tư nhân tham gia vào việc
KCB và cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân.


11
Kết quả nghiên cứu theo dõi điểm tại 28 xã nông thôn Việt Nam trong
2 năm 2000, 2001 cũng cho thấy có sự cách biệt rõ rệt trong việc sử dụng dịch

vụ KCB ngoại trú tại bệnh viện công[14]. Nhóm giàu nhất có tỷ lệ sử dụng
dịch vụ này cao gấp 2 lần so với nhóm nghèo nhất (11,3% và 5,2%). Nhóm
giàu sử dụng dịch vụ điều trị nội trú tại bệnh viện nhiều hơn nhóm nghèo 1,3
lần và có sử dụng nhiều các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, đắt tiền.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau trong nhu cầu và sử dụng
dịch vụ KCB của người dân trong bối cảnh nền kinh tế phát triển phân hóa
giàu nghèo ngày càng mạnh; thể hiện sự thiệt thòi trong việc tiếp cận dịch vụ
y tế của các đối tượng dễ bị tổn thương, người nghèo[30]. Các nghiên cứu về
tiếp cận dịch vụ y tế đã cho kết quả về tỷ lệ các HGĐ có người ốm, mô tả về
tình hình tiếp cận dịch vụ KCB của người dân theo các loại kinh tế HGĐ, tình
hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB tại các tuyến y tế[62][74].
1.3. Yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh
Hộ gia đình: người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, bị hạn chế tiếp
cận dịch vụ khám chữa bệnh do điều kiện kinh tế khó khăn; do không có thẻ
bảo hiểm y tế để đi khám chữa bệnh; do trình độ học vấn thấp không nhận
thấy được cần phải đi khám chữa bệnh khi bị ốm, văn hóa tập quán khi bị ốm
không điều trị mà thay bằng cúng bái; do điều kiện địa lý nhà ở rất xa nơi cơ
sở y tế, đường giao thông đi đến cơ sở y tế rất khó khăn.
Cơ sở y tế: Bên cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đó là cơ sở y tế
công lập huyện, xã: không hoặc hạn chế đáp ứng được yêu cầu các dịch vụ
khám chữa bệnh của nhân dân vì cơ sở hạ tầng chật hẹp, xuống cấp; vì thiếu
thốn không có trang thiết bị y tế; vì thiếu cán bộ y tế, thiếu bác sỹ và trình độ
chuyên môn của cán bộ y tế còn hạn chế; vì quản lý bệnh viện chưa tốt, chưa
tổ chức và quản lý được công tác khám chữa bệnh cho nhân dân[93].


12
Thông tin, truyền thông: Người dân thiếu các thông tin truyền thông
khi bị ốm, họ không biết đi KCB ở đâu thì tốt? Giá cả, chi phí khám chữa
bệnh như thế nào? chính sách được miễn, giảm chi phí KCB như thế nào?

Công tác truyền thông hạn chế do: thiếu các tài liệu truyền thông; thiếu các
phương tiện truyền thông; thiếu cán bộ truyền thông; có cán bộ nhưng kỹ
năng truyền thông hạn chế; không có kinh phí để tổ chức các hoạt động
truyền thông[71].
Chất lượng các dịch vụ KCB của cơ sở y tế còn phụ thuộc vào các yếu
tố [70]:
Nhân lực y tế
Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch
vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Nguồn nhân lực y tế được coi là một
trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên
hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế
như tài chính y tế, thông tin y tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết bị y tế[20]. Ở
Việt Nam, Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị đã nêu
rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc
biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt…”.
Năm 2007, Chính phủ đã phê duyệt Đề án đào tạo nguồn nhân lực y tế
cho vùng khó khăn nhằm tạo nguồn nhân lực cho y tế. Hiện nay số nhân lực y
tế trên vạn dân của Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cao (>
5 bác sĩ trên 10.000 dân). Số lượng cán bộ y tế (CBYT) trên vạn dân tăng từ
29,2 năm 2001 lên 34,4 năm 2008. Số lượng nhân lực y tế đã tăng lên nhiều
qua các năm qua, đặc biệt là số bác sĩ, dược sĩ đại học, điều dưỡng và kỹ thuật
viên y học. Việt Nam đã có 5,7 y sĩ/10.000 dân phục vụ chủ yếu ở tuyến xã;
100% số xã và 90% số thôn bản đã có cán bộ y tế (CBYT) hoạt động, 69% số
xã có bác sĩ hoạt động và đến hết năm 2009 đã có 65% số xã đạt chuẩn quốc


13
gia về y tế xã. Nhìn chung, những năm gần đây tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ
sơ học và trung học giảm dần, tỷ lệ nhân lực y tế có trình độ đại học và trên
đại học tăng (chiếm khoảng 29%). Nhiều loại hình nhân lực y tế mới được

hình thành, như cử nhân điều dưỡng, cử nhân y tế công cộng và cử nhân kỹ
thuật y tế. Nhiều nhân viên y tế đã được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau
đại học như bác sĩ nội trú, chuyên khoa 1, chuyên khoa 2, thạc sỹ và tiến sỹ.
Đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật được tăng cường, thực hiện được nhiều kỹ
thuật hiện đại... Tuy nhiên, sự phân bố nguồn nhân lực rất chênh lệch, nơi
thành phố, thành thị tập trung đông cán cán bộ y tế có trình độ cao, nơi vùng
sâu, vùng xa, vùng nghèo thì rất thiếu cả về số lượng và chất lượng trình độ
cán bộ y tế thấp, ảnh hưởng không nhỏ đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ
KCB của người dân.
Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế
Trang thiết bị y tế (TTBYT) là loại sản phẩm đặc biệt, ứng dụng các
thành tựu mới nhất của các ngành khoa học công nghệ cao và có yêu cầu khắt
khe về độ an toàn, tính ổn định và độ chính xác. TTBYT cũng thường được
sử dụng làm thước đo mức độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời
cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ y tế do đơn vị y tế đó cung cấp. Cùng
với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân, hệ thống
TTBYT đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so
với thời gian trước đây. Nhằm định hướng cho các cơ sở y tế trong đầu tư,
mua sắm trang thiết bị bằng nguồn vốn trái phiếu Chính phủ một cách hiệu
quả theo hướng phù hợp với nhu cầu CSSK cũng như năng lực chuyên môn,
Bộ Y tế đã ra Quyết định số 3333/2008/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục
TTBYT thiết yếu và Quyết định 431/2009/QĐ-BYT về việc ban hành Danh
mục TTBYT Phòng khám đa khoa khu vực tuyến huyện. Thực tế hiện nay các
bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh có đầy đủ các TTBYT hiện đại, ngược


14
lại tuyến xã, tuyến huyện, ở vùng nghèo, vùng sâu, vùng xa thì thiếu nhiều và
TTBYT lạc hậu, cũ, làm ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ KCB của người dân,
người dân muốn lên tuyến trên được KCB có đầy đủ TTBYT hơn, chất lượng

tốt hơn [69].
Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh
Cung cấp dịch vụ KCB được coi là chức năng chủ yếu của hệ thống y
tế, có vai trò chi phối kết quả hoạt động của cả hệ thống y tế [27].
Mạng lưới KCB hiện nay gồm có: Y tế cơ sở gồm y tế tuyến huyện,
tuyến xã và thôn bản được xác định là ưu tiên vì tuyến này gần dân, dễ tiếp
cận về tài chínhvà địa lý [54]. Hầu hết các huyện đều có bệnh viện đa khoa
huyện và một số nơi có phòng khám đa khoa khu vực hoặc nhà hộ sinh khu
vực.Tất cả các tỉnh đều có bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh. Một
chỉ số cơ bản để đánh giá sự sẵn có dịch vụ KCB là số giường bệnh nội trú
bình quân 10.000 dân (không tính giường lưu TYTX/phường). Từ năm 2002,
số giường bệnh trên 10.000 dân đã có xu hướng tăng lên. Số giường bệnh
viện, năm 2010 đạt 20,5 giường/10.000 dân, so với Thái Lan thấp hơn (22
giường/10.000 dân) [55].
Khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng được
củng cố thể hiện qua chỉ số tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã. Năm 2006,
38,5% TYTX đạt chuẩn. Tỷ lệ này tăng lên gần 60% vào năm 2010. Các cơ
sở y tế tổ chức cung cấp được nhiều dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng và
kỹ thuật cao sẽ thu hút được người dân đến KCB.
Tài chính y tế
Là một trong những yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo một nền y tế
mang tính chất công bằng, góp phần an sinh xã hội. Cơ chế tài chính có một
vai trò hết sức quan trọng của nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ
chế tài chính là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y