Pháp luật về bảo hiểm y tế, thực trạng và giải pháp

BỘ TƢ P HÁP

B Ộ G IÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HƢƠNG

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP

CHUYÊN NG ÀNH : LUẬT KINH TẾ
MÃ SỐ: 60 38 50

LUẬN VĂN TH ẠC SĨ LUẬT HỌ C

NGƢỜI HƢỚNG DẪN: TS. NGUYỄN H UY BAN

HÀ NỘI – 2005


LỜI CẢM Ơ N

Tôi xin chân thành cảm ơn T iến sỹ Nguyễn Huy Ban, Tổng giám đốc
bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tận tình hướng dẫn giúp tôi hoàn thành bản luận
văn này. Nhân đây, tôi cũng xin c ảm ơn các đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh bản luận văn.

Hà Nội, ngày 30 tháng 4 năm 2005

Nguyễn Thị Thanh Hƣơng

MỤC LỤC
Trang
LỜI NÓI ĐẦU
Chƣơng 1: Một số vấn đề lý luận và pháp lý về bảo h iểm y tế

5

1.1.

Khái niệm, bản chất, đặc điểm của bảo hiểm y tế

5

1.1.1.

Khái niệm

5

1.1.2.

Bản chất

7

1.1.3.

Đặc điểm

9

1.2.

Các nguyên tắc của bảo hiểm y tế

12

1.2.1.

Nguyên tắc đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu

12

1.2.2.

Nguyên tắc tham gia bắt buộc

12

1.2.3.

Nguyên tắc chia sẻ rủi ro

13

1.2.4.

Nguyên tắc độ tin cậy về tài chính

14

1.2.5.

Nguyên tắc phi lợi nhuận

14

1.3.

Sự cần thiết của bảo hiểm y tế

14

1.4.

Đặc thù pháp luật bảo hiểm y tế trong hệ thống pháp luật về an

17

sinh xã hội
1.5.

Pháp luật bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới

20

1.5.1.

Pháp luật bảo hiểm y tế Nhật Bản

21

1.5.2.

Pháp luật bảo hiểm y tế Hàn Quốc

22

1.5.3.

Pháp luật bảo hiểm y tế Thái Lan

23

1.5.4.

Pháp luật bảo hiểm y tế Singapore

24

Chƣơng 2: Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn áp dụng

26

2.1.

Thực trạng pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế

26

2.1.1.

Đôi nét về sự hình thành pháp luật bảo hiểm y tế ở nước ta

26

2.1.2.

Những quy định chung về bảo hiểm y tế

28

2.1.3.

Chế định bảo hiểm y tế bắt buộ c

29


2.1.3.1.

Đối tượng và phương thức tham gia bảo hiểm y tế

29

2.1.3.2.

Quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

32

2.1.3.3.

Trách nhiệm cùng chi trả

34

2.1.3.4.

Địa vị pháp lý của các chủ thể

35

2.1.3.5.

Quỹ bảo hiểm y tế

40

2.1.4.

Chế định bảo hiểm y tế tự nguyện

41

2.2.

M ột số nhận xét về pháp luật bảo hiểm y tế hiện hành

47

2.2.1.

Đánh giá ưu điểm

47

2.2.2.

Đánh giá nhược điểm

52

Chƣơng 3: Một số giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo

59

hiểm y tế
3.1.

Những quan điểm và mục tiêu về chính sách bảo hiểm y tế

59

3.2.

Hướng hoàn thiện về pháp luật bảo hiểm y tế

61

3.2.1.

Cơ sở cho việc hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế

61

3.2.2.

M ục tiêu hoàn thiện

63

3.3.

M ột số giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế

63

3.3.1.

M ở rộng độ bao phủ, tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân

63

3.3.2.

Tăng mức phí, đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế

68

3.3.3.

Xác định mối quan hệ pháp lý giữa cơ quan BHXH và bệnh viện

72

3.3.4.

Biện pháp đảm bảo tính tuân thủ pháp luật về bảo hiểm y tế

75

3.3.5.

Hoàn thiện chế định bảo hiểm y tế tự nguyện

77

3.3.6.

Ban hành Luật Bảo hiểm y tế

78

KẾT LUẬN

80

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KH ẢO


1

PHẦN M Ở ĐẦU
1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài
Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân luôn là mục tiêu và mối qu an
tâm sâu sát của Đảng và Nhà nước. Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ
sức khoẻ là một nguyên tắc hiến định và được thể chế hoá trong các văn bản
pháp luật. Bảo hiểm y tế là một trong những giải pháp quan trọng thể hiện
nguyên tắc này. Ra đời năm 1992, qua 13 năm thực hiện, bảo hiểm y tế đã
khẳng định được tính đúng đắn và cần thiết phục vụ mục tiêu bảo vệ, chăm
sóc sức khoẻ nhân dân. Tính đến năm 2004, cả nước có 18 triệu người được
hưởng chế độ bảo hiểm y tế, chiếm 22% dân số cả nước. Số thu bảo hiểm y tế
liên tục tăng qua các năm và luôn đạt khoảng 1/3 ngân sách Nhà nước dành
cho y tế. Năm 2004 số thu bảo hiểm y tế là 2.260 tỷ đồng, bằng 38,3% ngân
sách y tế. Nhận thức được vai trò thiết yếu của bảo hiểm y tế trong bảo vệ và
chăm sóc sức khỏe, văn kiện Đại hội Đảng lần thứ IX khẳng định "thực hiện
công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân". Tuy
nhiên, quy định pháp luật hiện hành và thực tiễn triển khai thực hiện bảo hiểm
y tế đang gặp nhiều khó khăn, nảy sinh nhiều bất cập. Mộ t mâu thuẫn phát
sinh giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự đáp ứng theo nhu cầu luôn là một
thách thức trong xã hội. Bên cạnh đó, bất cập có tính ảnh hưởng cao là chưa
có cơ chế luật pháp hoàn chỉnh, thiếu một thiết chế pháp lý đủ mạnh để thực
thi chính sách. Để tìm ra hướng giải quyết mâu thuẫn này, việc tìm hiểu và
nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm y tế - thực trạng và giải pháp là hết sức cần
thiết, có ý nghĩa cả về lý luận và thực tiễn. Với các lập luận trên, tôi chọn
pháp luật về bảo hiểm y tế - thực trạng và giải pháp làm đề tài luận văn thạc
sỹ.

2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không
thể thiếu của pháp luật về an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế ra đời từ rất sớm và


2

khẳng định được vị thế ở các nước có nền kinh tế phát triển, trong khi chúng
ta đang trải nghiệm thì bảo hiểm y tế ở các nước đã có bề dày hàng chục năm
phát triển. Do tính thiết yếu của bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế cũng đã thu hút
được nhiều sự quan tâm nghiên cứu. Tuy nhiên, phạm vi và m ức độ nghiên
cứu còn hạn hẹp: phạm vi nghiên cứu mới chỉ dừng ở các bài viết trên các
báo, tạp chí chuyên ngành hay các báo cáo, tham luận trong các cuộc hội thảo
khoa học; mức độ nghiên cứu mới chỉ là sự tiếp cận, nhìn nhận từ giác độ
chuyên môn, nghiệp vụ, chưa có sự tiếp cận từ giác độ luật pháp. M ặc dù bảo
hiểm y tế đã thực hiện được 13 năm, nhưng cho đến nay vẫn chưa có công
trình nghiên cứu đầy đủ, toàn diện những khía cạnh pháp lý, chưa tìm ra giải
pháp pháp lý thoả đáng về bảo hiểm y tế. Có thể nói, đây là cơ hội rất tốt để
học viên mạnh dạn trình bày các ý tưởng của mình về bảo hiểm y tế. Tuy vậy,
đây cũng đồng thời là khó khăn nhất định cho học viên trong quá trình nghiên
cứu vì không có cơ hội kế thừa và phát triển thành quả khoa học của người đi
trước.
3. Phạm vi nghiên cứu đề tài
Bảo hiểm y tế còn là vấn đề khá mới mẻ, hiện nay mới được đưa vào
với tư cách là một nội dung của môn học bắt buộc - Luật An sinh xã hội. Do
vậy có rất nhiều vấn đề đặt ra đòi hỏi phải nghiên cứu tìm hiểu, như cơ sở lý
luận, quy định pháp luật hiện hành và thực tiễn áp dụng bảo hiểm y tế. Trên
thực tế, để thực hiện bảo hiểm y tế, không chỉ có cơ quan Bảo hiểm xã hội,
mà song hành với nó còn có hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện),
từ đây cũng phát sinh rất nhiề u vấn đề liên quan đến địa vị pháp lý, mối quan

hệ giữa các chủ thể. Trong khuôn khổ luận văn này, học viên không trình bày
tất cả các vấn đề có liên quan, mà tập trung nghiên cứu, tìm hiểu có trọng
điểm một số vấn đề mang tính pháp lý để thực hiện mục đíc h chính của luận
văn là tìm ra giải pháp pháp lý nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế.


3

4. Phƣơng pháp nghiên cứu đề tài
Luận văn được nghiên cứu theo tư duy biện chứng, kết hợp nhiều cách
thức để làm sáng tỏ vấn đề dựa trên cơ sở chủ nghĩa duy v ật biện chứng, duy
vật lịch sử; vận dụng quan điểm, định hướng của Đảng về mục tiêu chăm sóc
và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, sử dụng đồng thời các phương pháp: phân tích,
đối chiếu, so sánh, tổng hợp, khảo sát, thống kê, đánh giá, điều tra thực tiễn
để giải quyết vấn đề một cách thấu đáo.
5. Mục đích và nhiệm vụ của việc nghiên cứu đề tài
Đề tài mong muốn làm rõ về khái niệm, bản chất và những nội dung cơ
bản nhất về bảo hiểm y tế. Thực tế, bảo hiểm y tế được triển khai từ năm
1992, nhưng hiểu biết về quyền lợi bảo hiểm y tế còn hạn chế, thậm chí ngay
chính người có thẻ bảo hiểm y tế còn mơ hồ về bảo hiểm y tế. Tính tuân thủ
pháp luật bảo hiểm y tế chưa cao, nhất là khu vực kinh tế ngoài quốc doanh.
Từ thực tiễn này, luận văn sẽ tập trung làm sáng tỏ các vấn đề sau:
- Nghiên cứu những vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế
- Phân tích, đánh giá các quy định hiện hành về bảo hiểm y tế
- Tìm hiểu và đánh giá thực tiễn áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế
- Trên cơ sở đánh giá, chỉ ra tồn tại và nguyên nhân, đề xuất ph ương
hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế
6. Những đóng góp mới của luận văn
Như trên đã trình bày, bảo hiểm y tế còn là lĩnh vực mới, chưa có công
trình nghiên cứu hoàn chỉnh, do vậy việc chọn nghiên cứu đề tài một cách

nghiêm túc và hiệu quả sẽ có giá trị đối với những người làm công tác hoạch
định chính sách, là tài liệu tham khảo cho những người làm công tác giảng
dạy, nghiên cứu liên quan đến bảo hiểm y tế. Đề tài thể hiện sự quan tâm, thái
độ cầu thị của học viên về vấn đề bảo hiểm y tế. Luận văn hy vọng có những
đóng góp sau:
- Tập hợp những vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế


4

- Làm rõ những nội dung pháp lý cơ bản về bảo hiểm y tế
- Đánh giá ưu điểm, nhược điểm của pháp luật bảo hiểm y tế
- Đưa ra giải pháp phù hợp nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế.
7. Kết cấu của luận văn
luận văn được kết cấu gồm ba chương, phần mở đầu, kết luận và danh
mục tài liệu tham khảo. Cụ thể:
Lời nói đầu
Chƣơng 1. Một số vấn đề lý luận và pháp lý về bảo hiểm y tế
Chƣơng 2. Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn áp dụng
Chƣơng 3. Giải pháp hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế
Kết luận
Danh mục tài liệu tham khảo


5

CHƢƠNG I
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ PH ÁP LÝ VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái niệm, bản chất, đặc điểm của bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm
Để có cơ sở cho việc tiếp cận các vấn đề liên quan đến khái niệm về
bảo hiểm y tế, cần thiết điểm qua đôi nét chính về hệ thống an sinh xã hội, mà
ở đó bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành với nội dung là chăm sóc y tế.
M ỗi một xã hội phải xác định cách thức tốt nhất để đảm bảo cho người
dân có được mức độ an toàn về thu nhập và tiếp cận được các dịch vụ y tế.
Phát triển an sinh xã hội cho phép đem lại một giải pháp toàn diện, đảm bảo
gắn kết trong xã hội. M ục tiêu của an sinh xã hội không phải là duy trì sự
sống thuần tuý, mà nhằm giảm bất bình đẳng giữa các cá nhân, nhóm người,
mở rộng khả năng tiếp cận các dịch vụ công cộng như y tế, giáo dục. An sinh
xã hội không phải là một thứ xa xỉ mà chỉ có các nước giàu mới có được, nó
được coi là một trong những công cụ chính trong cuộc chiến chống đói nghèo,
là nhân tố phát triển kinh tế, xã hội. Trong Tuyên ngôn thế giới về quyền con
người khẳng định: "Tất cả mọi người, với tư cách là thành viên của xã hội, có
quyền được hưởng an sinh xã hội". Tu yên bố Philadelphia năm 1944, Hội
nghị quốc tế về lao động đã công nhận nghĩa vụ của Tổ chức lao động quốc tế
là phải khuyến khích mở rộng các biện pháp an sinh xã hội nhằm đảm bảo
một mức thu nhập căn bản cho tất cả những ai cần đến sự bảo trợ đó cùng với
các dịch vụ chăm sóc y tế đầy đủ [1].
Định nghĩa về an sinh xã hội được chấp nhận rộng rãi đó là sự bảo vệ
mà xã hội cung cấp cho các thành viên của mình thông qua một loạt các biện
pháp công cộng để chống lại tình cảnh khốn khổ về kinh tế và xã hội gây ra
bởi tình trạng ngưng hoặc bị giảm sút đáng kể về thu nhập do ốm đau, thai


6

sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già và tử vong; sự
cung cấp về chăm sóc y tế và sự chu cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia
đình đông con” [1]. Như v ậy, mục đích của an sinh xã hội là nhằm đảm bảo

cho những ai tạm thời hay thường xuyên không có thu nhập, hoặc những ai
đang phải đối mặt với những trách nhiệm tài chính đặc biệt đều có thể thoả
mãn được nhu cầu của mình bằng cách được chu cấp một nguồn tà i chính
hoặc được chu cấp các vật phẩm hay các dịch vụ nào đó. Chăm sóc y tế là
một bộ phận của an sinh xã hội. Chăm sóc y tế trong an sinh xã hội được thể
hiện dưới hình thức bảo hiểm y tế xã hội.
Bảo hiểm y tế xã hội (sau đây gọi chung là bảo hiểm y tế) theo Tổ chức
Y tế thế giới là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không
vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm
sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm
này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung
chính của an sinh xã hội theo công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối
thiểu An sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế.
Theo quy định của pháp luật nước ta, bảo hiểm y tế là một chính sách
xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người
lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi
phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau [Điều 1, Điều
lệ Bảo hiểm y tế]. Tôn chỉ của bảo hiểm y tế không nằm ngoài mục tiêu an
sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận. Đây không phải loại hình bảo hiểm
thương mại.
Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến
những quốc gia đang phát triển đều coi bảo hiểm y tế là một trong những giải
pháp tài chính chủ yếu cho y tế. Bảo hiểm y tế được xem như một chính sách
xã hội quan trọng, không thể thiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức
khoẻ nhân dân.


7

1.1.2 Bản chất của bảo hiểm y tế

- Bản chất xã hội
Đây là đặc trưng nổi bật của bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là loại hình
bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của bảo hiểm y tế được
thể hiện trên các khía cạnh sau:
Thứ nhất: Sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các
thành viên của mình: bảo hiểm y tế là một bộ phận quan trọng trong chính
sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng
liêng của con người được Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền
được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý ch ỉ là
trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng
đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt
quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại
bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về
mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao
đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước. ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng,
là người tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Thứ hai: Sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành
viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của
bảo hiểm y tế còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên
trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu n hập. Các thành viên trong xã
hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y
tế cho chính mình và các thành viên khác. Bệnh tật và những rủi ro về sức
khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người,
chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Thực tế cho thấy có
người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh
nhẹ, có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo
trước. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính


8

họ vì không đủ tiền để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết
mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho
chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc
cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng.
Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của bảo hiểm y tế còn thể
hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua bảo
hiểm y tế không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành
phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật.
Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người
hay đau ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi đau ốm lại làm
giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để
tiếp cận các dịch vụ y tế. Bảo hiểm y tế mang tính xã hội là một giải pháp
thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.
Như vậy, bản chất xã hội của bảo hiểm y tế thể hiện ở sự trợ giúp mang
tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng. Bảo hiểm y tế thể hiện
bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích
đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công
bằng trong chăm sóc sức khoẻ.
- Bản chất kinh tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp
xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù
kinh tế - y tế. Thực hiện bảo hiểm y tế có hiệu quả là giải một bài toán về kinh
tế y tế. Bảo hiểm y tế có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có
thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang
tính cộng đồng của bảo hiểm y tế. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân
phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân p hối trực tiếp thể hiện ở sự
chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của
người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già

9

yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực
tiếp cho quỹ bảo hiểm y tế. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa
người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp.
1.1.3 Đặc điểm của bảo hiểm y tế
- M ức phí và quỹ bảo hiểm y tế
M ức đóng bảo hiểm y tế căn cứ vào thu nhập. Thường được quy định
một tỷ lệ phần trăm theo mức tiền lương hoặc tiền công. Theo đó người có thu
nhập cao thì đóng khoản tiền cao hơn, người có thu nhập thấp thì đóng ít hơn.
M ức phí tham gia bảo hiểm không phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ,
tức là nguy cơ sức khoẻ của một cá nh ân như điều kiện trước khi tham gia,
tuổi tác, ốm đau, tình trạng sức khoẻ không ảnh hưởng tới mức đóng hoặc
quyền tham gia bảo hiểm.
- Diện hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có phạm vi bao bọc rộng lớn được xem như lưới an toàn
về sức khoẻ, tạo khả năng tiếp cận cho mọi đối tượng, không phân biệt đối
xử. Mục tiêu các quốc gia nỗ lực hướng tới là mở rộng phạm vi và diện bao
phủ bảo hiểm y tế tới toàn thể dân cư. Đó là thực hiện bảo hiểm y tế cho toàn
dân, tạo ra một sự che chở cho tất cả các thành viên trong xã hội.
Từ đặc điểm trên cho thấy Nhà nước có vai trò quan trọng trong việc
bảo trợ ở tầm vĩ mô. Đó là thực hiện bảo đảm xã hội cho dân chúng. Sự bảo
đảm mang tính cộng đồng ở phạm vi rộng nhất có thể. Thể hiện sự bảo trợ về
mặt luật pháp cũng như sự hỗ trợ về tài chính.
- M ục đích
M ục đích của bảo hiểm y tế nhằm thực hiện an sinh xã hội, cụ thể là
chăm sóc về y tế trên diện rộng, với độ bao phủ chiến lược là toàn bộ dân cư.
Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, đảm bảo
tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng. Bảo hiểm y tế mang bản chất xã

hội, thể hiện sự tương trợ giữa chính những người tham gia và sự bảo trợ của


10

Nhà nước. Hoạt động của bảo hiểm y tế không vì mục đích kinh doanh kiếm
lợi nhuận. Nhà nước với tư cách là nhà bảo trợ chỉ đặt ra bài toán kinh tế là
đảm bảo cân đối thu chi và tích luỹ dưới dạng quỹ dự trữ, dự phòng để nâng
cao, cải thiện quyền lợi cho đối tượng thụ hưởng chính sách, không đặt vấn đề
tìm kiếm lợi nhuận. Bảo hiểm y tế thể hiện mục đ ích nhân đạo và tính nhân
văn cao cả, dựa trên sự đoàn kết xã hội.
* Phân biệt giữa bảo hiểm y tế xã hội và bảo hiểm y tế thƣơng mại
Bên cạnh bảo hiểm y tế xã hội với tính chất là chế độ chăm sóc y tế của
hệ thống an sinh xã hội, nhiều quốc gia cho phép thực hiện thêm loại hình bảo
hiểm y tế thương mại. Pháp luật Việt Nam cũng thừa nhận loại hình bảo hiểm
y tế thương mại trong Luật Kinh doanh bảo hiểm. Bảo hiểm y tế xã hội và bảo
hiểm y tế thương mại khác nhau ở những nội dung cơ bản sau:
- M ức đóng: mức đóng bảo hiểm y tế xã hội căn cứ vào thu nhập. M ức
đóng bảo hiểm y tế thương mại không căn cứ theo thu nhập mà được ấn định
trước một mức phí cụ thể dựa trên độ rủi ro. Nếu mức độ rủi ro bảo hiểm cao
thì mức phí đóng cao và ngược lại. Có thể thấy sự khác biệt về mức phí của
hai loại hình bảo hiểm này là mức phí tham gia bảo hiểm y tế không phụ
thuộc vào tình trạng sức khoẻ trước khi tham gia bảo hiểm. M ức phí bảo hiểm
y tế thương mại hầu như dựa trên cơ sở đặc điểm cá nhân như tuổi, giới, tình
trạng sức khoẻ và sự đánh giá về rủi ro. Tình trạng sức khoẻ của người tham
gia bảo hiểm có ảnh hưởng trực tiếp đến mức đóng, thậm chí những trường
hợp ốm đau, tàn tật, mắc bệnh mãn tính không được tham gia hoặc tham gia
với những điều kiện nhất định. Điều kiện đó đượ c nhà kinh doanh bảo hiểm
tính toán để làm sao vẫn có lợi nhuận, chẳng hạn phải tham gia với mức phí
cao. Do vậy các đối tượng như người nghèo, người có thu nhập thấp, người

già hiếm khi tham gia bảo hiểm y tế thương mại. GS Goran Dahlgren nhận
định “trên thực tế bảo hiểm y tế thương mại đó là sự lựa chọn dành cho đối
tượng giàu”[9]. Thực tế này cũng dễ hiểu, đó là sự dung hoà mâu thuẫn về lợi


11

ích khi nhà kinh doanh bảo hiểm kiên trì với mục tiêu lợi nhuận còn người
tham gia bảo hiểm luôn có xu hướng lựa ch ọn ngược tức là có bệnh, cơ thể
ốm yếu mới tham gia.
- M ức hưởng: mức hưởng bảo hiểm y tế theo nhu cầu bệnh tật (quyền
lợi theo bệnh tật). M ức hưởng bảo hiểm y tế không được xác định trước. Bởi
vì không thể xác định được ai sẽ mắc bệnh và mắc bệnh gì, với chi phí là bao
nhiêu. Khái niệm đóng góp theo khả năng, hưởng theo nhu cầu trở thành một
nguyên lý của bảo hiểm y tế. M ức hưởng bảo hiểm y tế thương mại được ấn
định trước trong hợp đồng bảo hiểm. M ức hưởng phụ thuộc vào mức đóng,
nếu phí bảo hiểm đóng cao thì quyền lợi được hưởng cao và ngược lại.
- M ục đích: Bảo hiểm y tế là chế độ chăm sóc y tế trong hệ thống an
sinh xã hội. Mục đích của bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ
chăm sóc y tế và công bằng trong khám chữa bệnh. Hoạt động bảo hiểm y tế
không vì mục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội. Bảo hiểm y tế thể hiện
bản chất nhân đạo cộng đồng, mang tính nhân văn sâu sắc. Bảo hiểm y tế
thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận. Nhà kinh doanh
bảo hiểm đặt ra bài toán kinh tế, tính toán mức đóng, mức hưởng để đạt mục
tiêu chính là tỷ suất lợi nhuận trên đồng vốn đưa vào kinh doanh càng cao
càng tốt. Bảo hiểm y tế thương mại phục vụ nhóm thu nhập khá, không đóng
góp vào dịch vụ y tế cho người nghèo như bảo hiểm y tế mang tính xã hội
rộng rãi. GS Goran Dahlgren phân tích, bảo hiểm y tế dựa trên hệ tư tưởng xã
hội nhân bản, bảo hiểm y tế thương mại dựa trên phương pháp thị trường,
trong đó sức mua, chứ không phải nhu cầu là nhân tố chính ảnh hưởng đến

dịch vụ được cung cấp. Giả sử b ảo hiểm y tế thương mại đưa ra mức phí theo
khả năng chi trả, khi đó dịch vụ tài chính theo yêu cầu hoàn toàn không thực
tế vì nó không sinh lợi. Ngược lại, nếu bảo hiểm y tế chấp nhận quy tắc của
thị trường thương mại, sự chấp nhận này trở thành nghịch lý bởi lẽ mục đích
chính của bảo hiểm y tế là giảm, xoá bỏ mặt trái của thị trường.


12

Việc phân biệt giữa bảo hiểm y tế xã hội và bảo hiểm y tế thương mại
có ý nghĩa về mặt luật pháp cũng như hoạt động thực tiễn. Hơn nữa cũng cần
xem xét sự ảnh hưởng khi hai hệ thống bảo hiểm tác động lẫn nhau để có biện
pháp điều chỉnh. Nhiều quốc gia đã giới hạn khả năng tham gia bảo hiểm y tế
thương mại để tránh việc bảo hiểm y tế thương mại hạn chế khả năng xây
dựng bảo hiểm y tế xã hội công bằng và hiệu quả.
Xuất phát từ bản chất và mục đích của hai loại hình bảo hiểm thì bảo
hiểm y tế cần phải được xác định là loại hình cơ bản và phải thực hiện bắt
buộc trên diện rộng để cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản cho dân cư, đảm bảo
công bằng trong chăm sóc y tế. Tuy nhiên, bảo hi ểm y tế thương mại cũng có
mặt tích cực nhằm hỗ trợ bảo hiểm y tế xã hội để thỏa mãn nhu cầu khám
chữa bệnh ngày càng cao trong cộng đồng, do đó cần được khuyến khích
tham gia cho đối tượng có khả năng tài chính cao.
1.2. Các nguyên tắc của bảo hiểm y tế
1.2.1. Nguyên tắc đóng theo khả năng, hƣởng theo nhu cầu
Đây là nguyên tắc đặc thù của bảo hiểm y tế, thể hiện bản chất xã hội
của bảo hiểm y tế. Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu được xem là tư
tưởng xuyên suốt để xây dựng các quy định về bảo hiểm y tế. Đóng theo khả
năng, tức là đóng theo thu nhập, nếu thu nhập cao thì phải đóng cao, ngược lại
nếu thu nhập thấp thì đóng thấp. Phí đóng không phụ thuộc vào tình trạng sức
khoẻ, ở đây không áp dụng nguyên lý ốm đóng nhiều, khoẻ đóng ít. Quyền lợi

hưởng hoàn toàn theo bệnh tật, không bị ảnh hưởng từ mức đóng. Nguyên tắc
này đảm bảo duy trì sự liên kết và trợ giúp mang tính cộng đồng của bảo hiểm
y tế.
1.2.2 Nguyên tắc tham gia bắt buộc
Bảo hiểm y tế là một bộ phận của an sinh xã hội. Tôn chỉ mục đích của
bảo hiểm y tế là nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế, không phải hoạt
động thương mại. Bản chất sâu xa đó là một loại thuế sức khoẻ. Với tôn chỉ


13

mục đích đó, bảo hiểm y tế phải được thực hiện mang tính bắt buộc. Nếu
không áp dụng nguyên tắc bắt bu ộc cho bảo hiểm y tế sẽ dẫn đến một sự lựa
chọn ngược “reverse selection”, tức là chỉ người ốm, tình trạng sức khoẻ kém
mới tham gia bảo hiểm. Khi đó sẽ phá vỡ sự chia sẻ và trợ giúp mang tính
cộng đồng, không đảm bảo được công bằng trong chăm sóc y tế.
Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng
mà tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực
hiện bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân. Thực hiện chế độ đóng bảo hiểm y tế
bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hì nh trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất
cả mọi người. Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở
rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn thể dân chúng. Tuy
nhiên, nguyên tắc tham gia bắt buộc không phải được áp dụng ngay trong mọi
trường hợp mà chỉ áp dụng cho những trường hợp có đủ điều kiện phụ thuộc
vào điều kiện kinh tế, xã hội cụ thể.
1.2.3 Nguyên tắc chia sẻ rủi ro
Chia sẻ rủi ro là một nguyên tắc quan trọng. Khi tham gia bảo hiểm y tế
các nguy cơ về tài chính cho chăm sóc y tế được phân tán trong cộng đồng,
giảm gánh nặng về chi phí y tế cho cá nhân và gia đình. Theo Tiến sĩ Than
Sein, Trưởng ban Thông tin, Văn phòng Tổ chức y tế thế giới khu vực Đông

Nam á: chia sẻ được định nghĩa như là tích góp và quản lý nguồn thu theo đó
nguy cơ phải chi trả cho chăm sóc y tế do tất cả các thành viên cùng gánh vác
chứ không phải chỉ có một người đóng góp [18]. Nguồn tài chính càng được
chia sẻ, người dân càng ít bị tác động của gánh nặng tài chính đối với nguy cơ
về sức khoẻ. Bản chất của bảo hiểm y tế là chia sẻ nguồn tài chính và chia sẻ
nguy cơ về bệnh tật, chống tổn thất nghiêm trọng về tài chính do các điều kiện
không thuận lợi về sức khoẻ mang lại.
Kinh nghiệm chăm sóc y tế của các nước cho thấy, nếu để cho một
người phải gánh chịu to àn bộ chi phí y tế sẽ rất bất lợi, mà cần phải có sự hỗ


14

trợ từ nhiều phía, trong đó sáng kiến được đưa ra là hãy để cho nhiều người
khoẻ cùng chăm sóc y tế cho người ốm đau thông qua chế độ bảo hiểm y tế.
1.2.4 Nguyên tắc độ tin cậy về tài chính
Nguồn quỹ bảo hiểm y tế phải được đảm bảo và luôn trong tình trạng
sẵn có để trợ cấp, vì nguy cơ về sức khoẻ đến bất kể khi nào. Điều đó có
nghĩa nguồn tài chính phải được đảm bảo một cách chắc chắn. Nếu quỹ bảo
hiểm y tế đưa vào kinh doanh thường có độ rủi ro sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi
đối tượng tham gia bảo hiểm. Đồng thời nguồn quỹ phải được quản lý chặt
chẽ và minh bạch với chi phí hành chính thấp nhất có thể được. Bởi lẽ đây là
quỹ xã hội phục vụ mục tiêu an sinh xã hội, không sinh lời, nên chi phí hành
chính càng cao thì quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ giảm bớt.
1.2.5 Nguyên tắc hoạt động phi lợi nhuận
Bảo hiểm y tế là một bộ phận của an sinh xã hội, thực hiện chức năng
trợ giúp xã hội trong lĩnh vực chăm sóc y tế, hoạt động không vì mục tiêu lợi
nhuận. Nếu thực hiện bảo hiểm y tế với mục tiêu lợi nhuận thì một bộ phận
lớn các đối tượng có nguy cơ sẽ bị loại trừ khỏi sự chăm sóc và tiếp cận dịch
vụ y tế như người nghèo, người có thu nhập thấp, người hay ốm đau, tàn tật.

ý tưởng và nguyên tắc của bảo hiểm y tế là điều tiết thu nhập, chia sẻ rủi ro
giữa người giàu và người nghèo. Bảo hiểm y tế là hoạt động từ thiện, vì mục
đích nhân đạo xã hội.
1.3. Sự cần thiết của bảo hiểm y tế
An sinh xã hội nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng có vai trò rất quan
trọng trong đời sống xã hội của mỗi quốc gia. Sự phát triển của các yếu tố
kinh tế, xã hội đòi hỏi phải có sự liên kết, hợp tác mang tính toàn cầu trong
lĩnh vực an sinh xã hội.
Bảo hiểm y tế là một giải pháp thực hiện chế độ trợ cấp y tế, một trong
các bộ phận cấu thành quan trọng của an sinh xã hội. Trợ cấp y tế đóng góp
cho công bằng xã hội trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế, đồng thời cũng


15

đóng góp vào tăng trưởng kinh tế. Bởi một thực tế là chăm sóc y tế cho phép
duy trì tốt sức khoẻ cho người la o động cũng như đảm bảo chăm sóc họ khi
lâm bệnh. Kém sức khoẻ là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra tình
trạng năng suất lao động thấp tại nhiều nước đang phát triển, nơi mà người lao
động không được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế thích hợ p.
Nói về vai trò của bảo hiểm y tế, GS William Glaser, giảng viên Khoa
Quản lý trường Đại học New School đặt vấn đề "câu hỏi có tính nguyên tắc
của một hệ thống y tế đó là ai có quyền được chăm sóc sức khoẻ, bệnh nhân
nào đến với thầy thuốc nào, mối quan hệ giữa các thầy thuốc, giữa các bệnh
viện và trên tất cả là câu hỏi chu chuyển của đồng tiền, các bạn kiếm tiền cho
y tế từ đâu và bạn trả tiền cho người cung cấp dịch vụ y tế như thế nào"[21].
Câu trả lời bảo hiểm y tế là một giải pháp quan trọng cho cá c vấn đề được
nêu.
Là một giải pháp quan trọng cho tài chính y tế, bảo hiểm y tế góp phần
mang lại sự công bằng trong chăm sóc y tế, là công cụ chống đói nghèo và

bệnh tật, đưa dịch vụ y tế tới gần dân hơn, là một nhân tố phát triển kinh tế, xã
hội. Bảo hiểm y tế là nhu cầu tất yếu của đời sống xã hội. Sự cần thiết của bảo
hiểm y tế thể hiện trên một số nội dung sau:
- Đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế
M ục tiêu mà các quốc gia hướng tới trong lĩnh vực y tế là đảm bảo
công bằng trong chăm sóc y tế. Sẽ không có sự tiếp cận với chăm sóc y tế nếu
không có một nguồn tài chính đảm bảo cho việc này. Y tế không giống như
bất kỳ một loại hàng hoá tiêu dùng nào khác. Nó không phải là một loại mốt
thời trang, nên không ai đi lựa chọn sử dụn g loại hình chăm sóc y tế nếu loại
hình này không đáp ứng nhu cầu được thể hiện dưới hình thức bệnh tật đối
với thân thể hoặc tâm lý. Chúng ta không hoàn toàn bình đẳng trước bệnh tật.
Bởi vì bệnh tật đến từ cơ địa, sự thích ứng với các yếu tố tự nhiên, đ iều kiện
kinh tế và vấn đề dinh dưỡng. Rất khó để có thể giảm được sự bất công có


16

nguồn gốc từ cơ địa của từng người, nhưng chúng ta hoàn toàn có thể đảm
bảo để mỗi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế với chăm sóc y tế cần thiết cho
mình, cho dù thu nhập củ a mình ở bất kỳ mức độ nào. Bảo hiểm y tế là một
trong những giải pháp giảm bớt sự bất công đến từ những yếu tố khách quan
đó. Ngài Claude Evin, nguyên Bộ trưởng, Đại biểu quốc hội Pháp nhận định
"nếu như người ta vừa nghèo, lại vừa ốm đau bệnh tật thì sự nghèo khổ có thể
nhanh chóng trở thành sự khốn khổ. Tình trạng này sẽ còn trầm trọng hơn nếu
dịch vụ y tế không thể tiếp cận. Việc phải trả tiền chăm sóc y tế cần thiết cho
mình tạo ra một sự bất công bởi lý do là khi các hộ gia đình phải đương đầu
với những chi phí lớn mà không hề báo trước. Tất yếu sẽ phá vỡ sự cân bằng
vốn mong manh về tài chính của các gia đình. M ột phương cách tốt nhất là
giải pháp tham gia bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế sẽ đưa các gia đình ra khỏi
những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ, chủ đ ộng trước các dịch vụ y tế [6].

- Bảo hiểm y tế là công cụ chống lại nghèo đói, bệnh tật.
Đói nghèo và bệnh tật không chỉ là mối quan tâm của riêng ai, là vấn đề
chung của nhân loại. Nghèo đói thường đi liền với bệnh tật đó là quan hệ
nhân quả. Bệnh tật từ đói nghèo mà ra, bệnh tật làm cho đói nghèo. Vậy là cái
vòng tai quái của tình trạng sức khoẻ kém khiến thu nhập giảm, tạo ra nghèo
khó, nay lại kết hợp với vòng tròn tai hại khác ít được biết đến hơn dưới dạng
chi phí y tế cao đẩy người ốm đang cần dịch vụ y tế vào tình trạng nghèo khó.
GS Goran Dahlgren gọi đó là cái "bẫy nghèo trong y tế" và không phải khi
nào cũng được nhận thức ra [8]. Yếu tố đẩy cá nhân, gia đình vào cái "bẫy"
đó chính là chi phí y tế. Chi phí y tế là chi phí bắt buộc. Khi đau ốm thì phải
chữa trị, không có sự lựa chọn. Các chi phí y tế thường không được dự liệu và
không thể biết trước. Bởi lẽ bệnh tật đến không báo trước và không cho biết
phải trả bao nhiêu chi phí. Có những chi phí y tế rất cao, có khi gấp nhiều lần
thu nhập. Khi ốm không chỉ làm cho chi phí y tế tăng nên mà nó đồng thời
làm cho thu nhập giảm do giảm khả năng lao động. Tác động này càng lớn


17

khi người lao động được trả công nhật hay trả lương theo sản phẩm; gánh
nặng bệnh tật thay đổi cùng với thu nhập. Khi người ta càng nghèo thì nguy
cơ ốm càng cao. Chiến lược đối phó đặt ra có thể là vay tiền, giảm tiền ăn,
bán tài sản, cho con nghỉ học. Song sự đối phó đó chỉ mang tính tình thế,
không giải quyết tận gốc của vấn đề, không phải là giải pháp thoát khỏi "bẫy
nghèo trong y tế". Chăm sóc y tế qua bảo hiểm y tế là công cụ hiệu quả chống
lại đói nghèo và bệnh tật.
- Bảo hiểm y tế cung cấp nguồn tài chính đáng kể cho chăm sóc sức
khoẻ cho dân chúng. Đây là nguồn kinh phí hết sức quan trọng hỗ trợ thêm
cùng ngân sách quốc gia. ở nước ta kinh phí từ bảo hiểm y tế chiếm khoảng
1/3 ngân sách Nhà nước dành cho y tế. M ặt khác bảo hiểm y tế cho phép tách

riêng việc tạo nguồn tài chính và cung cấp dịch vụ y tế. Cơ sở cung cấp tài
chính và cơ sở cung cấp dịch vụ là hai chủ thể k hác nhau nên có thể kiểm soát
lẫn nhau. Đồng thời nó làm cho tất cả các bên có liên quan bao gồm, người
tham gia bảo hiểm, đơn vị sử dụng lao động, chủ doanh nghiệp và người cung
cấp dịch vụ biết được rõ hơn về chi phí.
- Nhân tố phát triển kinh tế và ổn định xã hội
Bảo hiểm y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. Sức khoẻ chính
là sức lao động, tài sản đặc biệt của một quốc gia. M ột quốc gia "khoẻ" đó là
một nhân tố vô cùng quan trọng cho việc phát triển kinh tế và ổn định xã hội.
Kém sức khoẻ là m ột trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng
năng suất lao động thấp tại nhiều nước đang phát triển, nơi mà người lao động
không được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế thích hợp. Bằng các
nguyên lý của mình, bảo hiểm y tế đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc y
tế, cung cấp dịch vụ y tế tới toàn bộ dân cư là nhân tố phát triển kinh tế, xã
hội.
1.4. Đặc thù pháp luật bảo hiểm y tế trong hệ thống pháp luật về an
sinh xã hội


18

An sinh xã hội là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình
thông qua các chế độ trợ cấp. Ngày 25/6/1952 Hội nghị toàn thể thành viên
của Tổ chức lao động quốc tế thông qua công ước 102 - công ước về quy
phạm tối thiểu an sinh xã hội với 9 chế độ: chăm sóc y tế, trợ cấp ốm đau, thai
sản, trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp tử tuất, trợ cấp mất người nuôi dưỡng, trợ cấp
gia đình.
Hiện nay, pháp luật về an sinh xã hội được thực hiện ở hầu hết các
nước trên thế giới. Tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội của mỗi nước mà
khả năng đáp ứng các nội dung về an sinh xã hội ở phạm vi và mức độ khác

nhau. Nghiên cứu thực tiễn pháp luật các nước cho thấy các chế độ trợ cấp
của an sinh xã hội được biết đến dưới những hình thức thể hiện khác nhau và
với các tên gọi khác nhau. ở Việt Nam, do các điều kiện về lịch sử, an sinh xã
hội được biết đến dưới các hình thức và tên gọi như sau:
- Bảo hiểm xã hội, bao gồm các chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp, hưu trí và tử tuất:
Bảo hiểm xã hội là bộ phận quan trọng, chủ yếu của an sinh xã hội.
Pháp luật hầu hết các n ước trên thế giới đều có quy định về bảo hiểm xã hội
với số lượng các chế độ khác nhau. Bảo hiểm xã hội được biết đến như là sự
bảo trợ, trợ giúp mang tính xã hội đối với người lao động và thân nhân của họ
thông qua việc đóng góp vào quỹ chung để trợ cấp t rong các trường hợp bị
giảm hoặc mất thu nhập.
Bảo hiểm xã hội là sự liên kết dựa trên cơ sở chia sẻ rủi ro, là phương
thức phân phối thu nhập của người lao động mang tính xã hội rộng rãi theo
nguyên tắc số đông bù số ít. Quyền lợi bảo hiểm xã hội phụ th uộc vào sự
đóng góp của người tham gia, sự kiện bảo hiểm, biến cố rủi ro và độ suy giảm
khả năng lao động. M ức đóng và mức hưởng trợ cấp bảo hiểm gắn liền với
thu nhập của người lao động.


19

- Cứu trợ xã hội: cứu trợ xã hội được hình thành từ rất sớm, xuất p hát từ tư
tưởng mang tính nhân văn của con người. Hiểu một cách tổng quát, cứu trợ xã hội
là sự giúp đỡ của Nhà nước và xã hội về thu nhập và các điều kiện sinh sống thiết
yếu khác cho m ọi thành viên trong xã hội khi gặp bất hạnh, rủi ro, nghèo đói không
đủ khả năng để tự lo cho cuộc sống tối thiểu của bản thân và gia đình.
Pháp luật về bảo hiểm xã hội càng ngày càng hoàn thiện, nhưng không vì thế
mà cứu trợ xã hội bị thay thế. Cứu trợ xã hội vẫn có chỗ đứng riêng và ngày càng
được mở rộng. Đối tượng của trợ cứu xã hội là mọi thành viên của xã hội khi rơi

vào hoàn cảnh khó khăn, bất hạnh. Người được cứu trợ xã hội không phải trực tiếp
đóng góp mà do ngân sách Nhà nước đài thọ và sự đóng góp của các tổ chức, cá
nhân làm từ thiện. M ức cứu trợ dựa trên nhu cầ u thực tế của đối tượng thụ hưởng có
xem xét đến yếu tố thu nhập, tài sản. Việc thẩm tra tài sản và thu nhập thường dùng
làm căn cứ xác định mức trợ cấp. M ức cứu trợ chỉ mang tính hỗ trợ, không phải là
sự bù đắp toàn bộ thu nhập cho người thụ hưởng.
- Ưu đãi xã hội: ưu đãi xã hội là một bộ phận đặc thù trong hệ thống an sinh
xã hội ở nước ta, xuất phát từ truyền thống, đạo lý của dân tộc ta và lịch sử đấu
tranh xây dựng và bảo vệ tổ quốc. Ư u đãi xã hội đó là sự đãi ngộ đặc biệt hơn mức
bình thường về m ọi mặt trong đời sống vật chất và tinh thần mà N hà nước, cộng
đồng xã hội dành cho người có công đang gặp khó khăn trong cuộc sống.
Đối tượng ưu đãi xã hội là những người có công với cách mạng và thân nhân
của họ, bao gồm thương binh, bệnh binh, liệt sỹ, gia đình liệt sỹ, Anh hùng lực
lượng vũ trang, Bà mẹ Việt Nam anh hùng...Đối tượng hưởng ưu đãi xã hội không
phải đóng góp. M ức hưởng trợ cấp ưu đãi thường căn cứ vào thời gian và mức độ
cống hiến. Nguồn chi trả trợ cấp ưu đãi xã hội do Nhà nước đảm nhiệm , ngo ài ra
còn huy động kinh phí từ các quỹ như "quỹ đền ơn đáp nghĩa"...
Quyền lợi mà người thuộc diện ưu đãi xã hội được hưởng không chỉ đơn
thuần là các khoản trợ cấp mà còn được hưởng những ưu đãi khác trong các hoạt
động về văn hoá, giáo dục, giải quyết việc làm, miễn giảm thuế, cấp thẻ bảo hiểm y
tế...


20

Như vậy, các bộ phận cấu thành của hệ thống an sinh xã hội theo pháp luật
Việt Nam phù hợp với điều kiện lịch sử, kinh tế xã hội của nước ta và thông lệ thế
giới. Dù ở hình thức nào, bảo hiểm xã hội, cứu trợ xã hội hay ưu đãi xã hội nhưng
đều chung m ột m ục đích an sinh xã hội, tạo ra sự bao bọc, nâng đỡ đời sống vật
chất và tinh thần cho các thành viên trong xã hội.

Cho dù được thể hiện ở hình thức và với tên gọi nào thì ở Việt Nam cũng
như các quốc gia đều xây dựng hệ thống pháp luật về an sinh xã hội. Tuỳ thuộc vào
điều kiện kinh tế, xã hội và hệ thống pháp luật của từng nước mà các chế độ về an
sinh xã hội được đảm bảo ở phạm vi và mức độ khác nhau.
Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc
thù của hệ thống an sinh xã hội. Pháp luật về an sinh xã hội của hầu hết các quốc gia
trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể hiện dưới hình thức bảo
hiểm y tế. Pháp luật về bảo hiểm y tế đảm bảo cho chế độ chăm sóc y tế cũng mang
những nét đặc thù riêng trong hệ thống pháp luật về an sinh xã hội. Quỹ bảo hiểm y
tế có nguồn gốc từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và sự bảo
trợ của Nhà nước. M ức đóng bảo hiểm y tế căn cứ vào thu nhập nhưng mức h ưởng
theo bệnh tật, do đó không được ấn định trước bởi một mức cụ thể mà phụ thuộc
vào tình trạng sức khỏe và bệnh lý của đối tượng thụ hưởng. So với các chế độ khác
của an sinh xã hội thì chi phí bảo hiểm y tế là chi phí ngắn hạn, khó xác định được
trước phụ thuộc vào xác suất rủi ro bệnh tật. Quyền lợi về bảo hiểm y tế bị ảnh
hưởng không nhỏ bởi nhà cung cấp dịch vụ, hệ thống các cơ sở khám chữa

bệnh. Hoạt động bảo hiểm y tế gắn liền với các cơ sở khám chữa bệnh.
1.5. Pháp luật bảo hiểm y tế một số nƣớc trên thế giới
Hình thức sơ đẳng nhất của bảo hiểm y tế là quỹ tương hỗ. Bệnh nhân
đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện
và được quỹ tương hỗ thanh toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả
trực tiếp chi phí cho bệnh viện. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân
sách. Quỹ đầu tiên được thành lập tại đế quốc Phổ, vào thập kỷ 1840. Luật
bảo hiểm y tế xã hội được ban hành đầu tiên tại Đức năm 1883. Sau đó luật về


21

bảo hiểm y tế lần lượt xuất hiện tại các nước Pháp, áo, Bỉ, Hà Lan, Thuỵ Sỹ,

Nhật Bản và các nước Đông Âu. Đa số các nước phát triển đều chọn bảo hiểm
y tế là một giải pháp quan trọng về tài chính y tế để thực hiện chăm sóc sức
khoẻ công bằng và hiệu quả. Nhìn chung pháp luật bảo hiểm y tế được các
quốc gia coi là một cơ sở pháp lý quan trọng để cấp tài chính cho y tế. Có
khoảng 80/191 nước thành viên của Tổ chức y tế thế giới có hệ thống y tế
chia sẻ nguy cơ tiên tiến, trong số 80 nước có 30 nước là hệ thống cung cấp
tài chính dựa trên bảo hiểm y tế.
Để tạo điều kiện cho việc vận dụng và học tập kinh nghiệm pháp luật
về bảo hiểm y tế các nước, chúng tôi điểm qua một số nét chính của pháp luật
bảo hiểm y tế Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Singapore.
1.5.1.Pháp luật bảo hiểm y tế Nhật Bản
Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế từ rất sớm
và có bề dày phát triển. Luật Bảo hiểm y tế bắt buộc của Nhật Bản ban hành
năm 1922, là quốc gia Châu á đầu tiên ban hành luật bảo hiểm y tế bắt buộc.
Tiếp theo đó năm 1938 ban hành Luật Bảo hiểm y tế quốc gi a, năm 1939 ban
hành Luật Bảo hiểm y tế cho người lao động, Luật Bảo hiểm y tế cho ngư dân
và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện bảo hiểm y tế cho toàn dân.
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật Nhật
Bản rất rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông
dân và người không có nghề nghiệp. Tuy nhiên, pháp luật bảo hiểm y tế có
những quy định phù hợp dành riêng cho từng đối tượng. Bảo hiểm y tế cho
người lao động được thực hiện theo nơi làm việc. Bảo hiểm y tế quốc gia
được thực hiện theo vị trí địa lý.
Nguồn quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của người
lao động, chủ sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước. Trách nhiệm đóng
bảo hiểm y tế được thực hiện theo nguyên tắc mức phí đóng bảo hiểm y tế
được chia đều, người lao động đóng 50%, chủ sử dụng lao động đóng 50%.