BỆNH ÁN VIÊM TỤY CẤP MỨC ĐỘ NHẸ KHÔNG BIẾN CHỨNG

BỆNH ÁN NỘI KHOA

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Điểm

Nhận xét của giảng viên

I.HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ L
- Tuổi: 52
- Ngề nghiệp: Nội trợ
- Dân tộc: Kinh
- Tôn giáo: Không
- Địa chỉ: Nhơn Khánh,Nhơn Nghĩa,Phong Điền,Cần Thơ
- Con: Bùi Thị Thoa (cđc)
II.CHUYÊN MÔN:
- Lý do và viện:Đau bụng vùng thượng vị
- Ngày vào viện:5h00 ngày 5/4/2012
1.Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện # 10h,khi ăn hủ tiếu xào được khoảng 8h,bệnh nhân đột
ngột đau bụng vùng thượng vị đau lan ra sau lưng,đau quặng liên tục không tư thế giảm
đau khoảng 1h sau bệnh nhân có giảm đau nhưng vẫn còn đau âm ỉ vùng thượng vị.Sau
đó,cơn đau xuât hiện lại với tính chất tương tự như lần đầu với cường độ đau nhiều hơn
nằm nghiêng về bên phải thì giảm đau,bệnh nhân có nôn ói 1 lần ra thức ăn lượng ít #
70ml vị chua (không rỏ màu sắc) sau nôn không giảm đau,bệnh nhân không sốt,không
vàng da,tiêu phân vàng,tiểu bình thường,bệnh nhân chưa trung tiện lần nào,đau liên
tục,bệnh nhân chưa uống thuốc gì người nhà đưa bệnh nhân nhập viện.
-Tình trạng lúc nhập viện:
+Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt
+Da niêm hồng,không xuát huyết da niêm
+Sinh hiệu: M:105 l/p,HA:110/70mmHg,T 37oC,NT:27l/p

+Nôn thêm 1 lần ra thức ăn # 40ml
+Đau bụng vùng thượng vị dữ dội
+Tim đều rỏ
+Phổi không rale
+Bụng mềm,trướng nhẹ
-Diên tiến bệnh phòng: 5/4 – 8/4
Qua 3 ngày điều trị:
N1
N2
N3
-Nôn
không nôn thêm lần nào
-nt-ntTÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

1


BỆNH ÁN NỘI KHOA
-Sốt
39,5
38
37,5
-Trung tiện
+
+
-Đau bụng
nhiều(++++)
+++
+
-Sonde DD

dịch vàng #300ml
dịch xanh #100ml
dịch xanh
-Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh,không nôn ói
Đau bụng giảm nhiều (+)
Trung tiện được
2.Tiên sử:
a./Bản thân:
-Tăng huyết áp cách nay 5 năm, HA max:170mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1v sáng
(không rỏ loại)
- Viêm dạ dày cách nay # 5 tháng,thỉnh thoảng đau thượng vị sau ăn
- Gan nhiễm mỡ
- Có thói quen ăn mặn
- Không ghi nhận tiền sử sử dụng corticoid kéo dài
- Chưa ghi nhận các bệnh lý Nội Ngoại khoa khác có liên quan
b./Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý
c./Xung quanh
Chưa ghi nhận bệnh lý
3.Khám lâm sàng: 6h30 ngày 8/4/2012
a.Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: M: 88l/p, HA: 110/70mmHg, T 37oC, NT;22l/p,CN: 55kg, CC 1.58 VB
110cm>>>BMI:22.3 (<23)
- Da niêm hồng,không xuất huyết da niêm
- Tuyến giáp không to,hạch ngoại vi sơ không chạm
b.Khám tim:
- Lồng ngực không ổ đập bất thường,mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)
- Diện đập 2cm2

- T1,T2 đều rỏ không âm thổi,tần số 88l/p
- Rung miu (-) harzer (-)
c.Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi không rale,rì rào phế nang êm dịu
d.Khám bụng:
- Bụng rốn lõm,không sẹo mỗ cũ,không trướng
- Bụng mềm ấn đau nhẹ vùng thượng vị
- Đề kháng thành bụng (-),Dấu Mayo Robson (+)
- Gõ đục vùng thấp (-).Gan lách sờ không chạm
- Nhu động ruột # 14l/p
e.Khám cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bệnh lý có liên quan
f.Tóm tắt bệnh án:
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

2


BỆNH ÁN NỘI KHOA
Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì đau bụng vùng thượng vị qua hỏi bệnh sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:
- Đau quặng bụng liên tục vùng thượng vị lan sau lưng,nằm nghiêng sang (P) thì giảm
đau.
- Nôn ói 2 lần ra thức ăn (lần 1#70ml,lần 2 # 40ml) sau nôn không giảm đau
- Dấu Mayo Robson (+),Murphy (-)
- Bụng trướng nhẹ,Đề kháng thành bụng (-)
- Không sốt,không vàng da,trung tiện được.
-Tiêu phân vàng,tiểu bình thường

-Tiên sử: 1.Tăng huyết áp
2. Viêm dạ dày
3. Gan nhiễm mỡ
4.Chần đoán sơ bộ:
Viêm tụy cấp mức độ nhẹ không biến chứng
5.Chần đoán phân biệt:
a. Thủng dạ dày
c. Sỏi mật
b. Loét dạ dày tá tràng
6.Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ case này là viêm tụy cấp vì lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng đau điển hình của 1
viêm tụy cấp:Đau thượng vị dột ngột,lan sau lưng,quặn liên tục từng cơn,nằm nghiên đỡ
đau,nôn ói 2 lần,sau nôn không giảm đau.Khám:Mayo Robson (+).Mức độ nhẹ,không
biến chứng vì:Nghĩ đây là 1 case viêm tụy chưa hoại tử;Bệnh nhân không sốt,nôn ít #2
lần,đề kháng thành bụng (-),mạch 105 lần/p (lúc VV),HA 110/70mmHg,tiến sử chưa bị
viêm tụy cấp lần nào,không có tình trạng đau quặng bụng kéo dài (VT mãn).
Trên 1 case đau bụng đột ngột dữ dội, cần loại trừ bệnh lý ngoại khoa:
-Thủng dạ dày:Mặc dù Bn có tiền sử VDD 5 năm,nhưng BN đau bụng thượng vị không
thường xuyên,khám bụng mềm không cứng,đề kháng thành bụng (-)>>>Không ghi nhận
dấu hiệu của VPM
-Sỏi mật (sỏi OMC hay sỏi kẹt cổ túi mật):Mặc dù BN không vàng da,Murphy(-),cơn đau
không có tính chất quặng từng cơn trên nên âm ỉ,không sốt,nhưng trên 1 BN đau bụng
cấp kèm theo tiền sử RL lipid máu vẫn không thể không nghĩ đến.
-Loét DD-TT ít nghĩ nhất: t/c cơn đau,cường độ đau.
7.Đề nghị CLS và Kết quả
a.Công thức máu:
Ngày 5/4
Lần 1
Lần 2 (5/4)
HC: 4.53

Hb:14.6
Hct:41,6
38.5
MCH:32,2
MCV91,9
BC:7.57
16.4
TC:174
b.Sinh hóa máu:
KMĐM :
Ure: 5.9
7,3
PH:7,462
PO2:70,4
TÀI LIỆU Y HỌC
123DOC 3
PCO2:35,8
HCO3-:25,8


BỆNH ÁN NỘI KHOA
Glucose:7,2
Creatinin:66
Bili TP:42
52.8
Bili TT:26,2
29,2
GT
Choles:5,9
Triglicerid:0.9

HDL:1,2
LDL:3
Na+:137
K+:3.4
Ca2+:2,4
1.9
Cl-:101
Amylase HT:2926 (<100)
AST:939
558
ALT:508
595
CRPhs:0.12mg/dl
8,4
LDH:1149
c.Đông máu:
TP:95%
80%
aPTT:23.7”
27,4”
Fib:3,26g/dl
4,27
d.Nước tiểu
Amylase NT:16166 (<900)
e.ECHO:
ECHO lần 2
-Bụng không dịch
-Bụng có ít dich ở giường túi mật
-Gan không to,chủ mô dày
-Chủ mô gan dày sáng,giảm âm vùn thấp,đường

sáng,giảm âm vùng thấp
mật 2 nhánh dãn 3-7mm,không sỏi,OMC12mm,
-Đường mật không dãn,
khảo sát đến đoạn cuối thì không khảo sát được
không sỏi
-Túi mật 80x37mm,thành dày 3mm,không sỏi
-Tụy thay đổi chủ mô bờ đều
-Đầu tụy kt40mm,thaan20mm đuôi tụy khó khảo
3 x 3,3 x 3,1cm
sát,ống tụy chinh 3mm,chủ mô tụy kém đồng
-Lách bình thường,
nhất
BQ không sỏi
-Lách,2 thận bthuong,không dịch MP
KL:
KL:
1.Gan nhiềm mỡ
-Ít dịch ổ bụng ở giường túi mật
2.Thay đổi cấu trúc chủ mô tụy
-HA của VTC
f.ECG;
-Dãn đường mật 2 nhánh gan
Nhịp nhanh xoang 110l/p,trục TG,45 độ
g.XQ bụng đứng
Có mức khí dịch vùng quanh rốn
Có hình ảnh quai ruột canh gác
KL:TD Viêm tụy cấp
h.XQ Tim Phôi thằng
Không ghi nhận bệnh lý
g.CT Scan

Tụy viêm phù nề vùng đầu
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

4


BỆNH ÁN NỘI KHOA
OMC,ống Wirsung dãn,bụng không dịch
KL:Hình ảnh VTC
ERCP ?
8.Chẩn đoán xác định:
Viêm tụy cấp mức độ nặng không biến chứng
Ranson:ca 1.9,LDH:1149,BC:16,4,ALT:595 >>>4đ
VGSV cap ?
Uro,Ste ?
9.Điều trị:
a.Hướng điều trị:
-Kháng sinh
-Giảm đau
-Giảm tiết cho tụy
-Nâng đỡ tổng trạng
b.Cụ thể
3 ngày qua Bn được điểu trị với:
-Sode dạ dày qua ngã mũi
-Natrichorua 500ml
1chai x 2 (TTM) xxx g/p
Glucose 20% 250ml
>2.5l/ngay
1chai x 2 (TTM) xxx g/p
-Ceftriaxon 1g

2 lọ (TMC) 8h
Metronidazole 500mg
Chu y t2 gan
1 chai x 3 (TTM) C g/p
-Pethidin 100mg
1 ống x 2 (TB) 8h- 20h
-Ritozol 40mg
1 lọ (TMC) 8h
-Aminoacid 8,5 % 500ml
1 chai (TTM) xxx g/p
Điều trị tiếp theo:
-Sode dạ dày
-Natrichlorua 500ml
1chai x 4 (TTM) xxx g/p
-Morihepamin 200ml
TTM C g/p
-Metronidazole 500mg
1 chai x 3 (TTM) C g/p
-Ceftriaxon 1g
2 lọ (TMC) 8h
-Octremon 100mcg
vtc nang
1 ống x 3 TDD/mỗi 8h
-Ritozol 40mg
1 lọ (TMC) 8h
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

5

BỆNH ÁN NỘI KHOA
-Tạm nhịn,theo dõi tiếp M,HA,T,tình trạng bụng,Sode DD
10.Tiên lượng:
-Gần: nặng??? vì: TTLS
+Ranson 4đ
+ Tuổi 52
+Diễn tiến có sốt 39,5oc
+Diễn tiến có thể chuyển sang tình trạng VTC hoại tử gây VPM hay choáng V
-Xa:Trung bình vì: NN,gan,duong mat?
+Tình trạng bụng giảm đau
+Không tắc ruột
+Tuổi 52
+Chưa viêm tụy lần nào
+Có khả năng bị ĐTĐ (suy giảm chức năng tụy/RL lipid máu)
11.Dự phòng:20% k ro nn
-Không uống rượu
-tam soat sieu vi b c
-Phát hiện sỏi mật sớm để có chỉ định phẩu thuật
-Chế độ ăn có nhiều chất xơ
-Kiểm tra dường huyết định kỳ
-Khám khi có triệu chứng đau bụng (VT mãn)

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

6