nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp (2)

NGHIÊN CỨU
GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG
TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG
Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP
ĐÀO XUÂN CƠ
NGUYỄN GIA BÌNH
TRẦN DUY ANH

ĐẶT VẤN ĐỀ
 VTC là bệnh gặp khá phổ biến
 Bệnh cảnh LS đa dạng:
 Nhẹ: ít biến chứng, nằm viện ngắn ngày.
 Nặng: diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng,
TV 20 - 50% (do SĐT).
 Cơ chế bệnh sinh phức tạp.
 Vai trò của đáp ứng viêm hệ thống trong
VTC ngày càng được sáng tỏ.
 Tiên lượng sớm mức độ nặng khi BN nhập
viện rất cần thiết  lựa chọn cách điều trị
phù hợp  giảm biến chứng
 Có nhiều bảng điểm đã được xây dựng:
APACHE II, Ranson, Imrie, Balthazar (CTSI)
 Các bảng điểm này phức tạp
 Chỉ đánh giá lúc nhập viện và trong 48 giờ.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ cuối thập kỷ 90 nhiều tác giả Âu Mỹ đã đề cập
đến hội chứng tăng ALOB trong VTC:
 Vòng xoắn bệnh lý liên quan giữa VTC và
tăng ALOB, và căn nguyên là do các yếu tố gây
viêm, các cytokine.

 Có mối liên quan giữa ALOB với mức độ nặng
của VTC (một vài NC trên thế giới).
 Theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị.

ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU


Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong
phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân VTC


NGUYÊN NHÂN
 Nguyên nhân hay gặp: sỏi đường mật, lạm dụng
rượu (75%)
 Nguyên nhân khác:
 Sau phẫu thuật quanh tụy, nội soi mật tụy ngược
dòng
 Chấn thương
 Chuyển hóa: tăng tryglyceride
 Gan nhiễm mỡ cấp thời kỳ có thai
 Sau ghép tạng, do thuốc, bệnh hệ thống …
 Không rõ nguyên nhân
TỔNG QUAN
Cơ chế khởi
đầu
Tổn thương tế
bào tuyến
Hoạt hóa TB
Giải phóng

các chất trung
gian
Hậu quả
Giải phóng các enzym của tụy:
- Tripsin
- Elastase
- PhospholypaseA
- Các enzym khác

IL-1
IL-6
IL-8
IL-11
TNFα
NO
PAF

Hoạt hóa
Tripsinogen trong
TB tuyến
- Rượu
- Sỏi mật
- Nguyên nhân khác
BC trung tính
TB đơn nhân
TB lympho
TB nội mô
Tại chỗ:
- Áp xe
- Hoại tử

Toàn thân:
- ARDS
- Sốc
- Thoát mạch

CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L)
CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007
 LS: đau bụng thượng vị, đau xuyên ra sau
lưng, nôn, buồn nôn.
 CLS: Amyla và/hoặc Lipase máu tăng ≥ 3 lần
 CĐHA: siêu âm và CT.

PHÂN LOẠI THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA
SỬA ĐỔI 2007
 Phân loại theo Hội nghị Atlanta 1992: nhiều
nhược điểm
 Năm 2007, Hội tụy học thế giới sửa đổi:
 Phân loại theo lâm sàng:
 Giai đoạn sớm (1 tuần): VTC nặng được ĐN khi BN có
HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển
thành suy tạng

 Giai đoạn sau 1 tuần: VTC nặng khi có suy ít nhất 1 tạng
và kéo dài ≥ 48 giờ (thang điểm Marshall hoặc SOFA).

TIÊN LƯỢNG
 Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

 Dựa vào các bảng điểm: Ranson, Imrie,
APACHEII, Balthazar…
 Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong
huyết thanh: IL6, IL8, IL10, TNFα, CRP,
Procalcitolin…

Áp lực ổ bụng và giá trị của nó trong đánh
giá mức độ VTC
TIÊN LƯỢNG
Định nghĩa:
 Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái
cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên
khi hít vào, giảm khi thở ra. Dao động từ 0 - 5
mmHg (7cm H
2
O).

 Tăng ALOB là khi giá trị của ALOB ≥ 16 cmH
2
0
trong ít nhất 3 lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ.

TIÊN LƯỢNG
Hiệp hội khoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa
ra bảng phân độ tăng ALOB như sau:
 Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH
2
0)
 Độ II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH
2

0)
 Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH
2
0)
 Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH
2
0)

1

2
3
Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan
TIÊN LƯỢNG

TIÊN LƯỢNG
 NC trên TG: điển hình là NC của De Waele








 NC trong nước: Nguyễn Đắc Ca NC trên 36 BN VTC
cho thấy có liên quan giữa tăng ALOB và mức độ nặng
của VTC
Tăng ALOB trong VTC
Tăng ALOB (n=20) Không tăng ALOB (n=6) p

Ranson 7 3 < 0,05
APACHE 21 10 < 0,01
CRP 34 34 > 0,05
Suy hô hấp 20(95%) 2 (33%) < 0,01
Suy tim 19 (91%) 1 (17%) < 0,01
Suy thận 18 (86%) 1 (17%) < 0,01
Thời gian nằm viện 42 12 < 0,01

 BN được chẩn đoán VTC tuổi ≥ 18 được
điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai (khoa Tiêu
hóa, khoa Hồi sức tích cực) từ 6/2008 -
6/2011.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC theo tiêu
chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 BN hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên
cứu;
 Đã được PT hoặc DLOB;
 Bệnh lý bất thường ở bàng quang;
 Bệnh lý khác gây tăng ALOB;
 Bệnh lý mạn tính: suy tim độ III, IV; ung thư giai
đoạn cuối; Lupus ban đỏ hệ thống; suy thận mạn;
xơ gan;
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ

 Thiết kế nghiên cứu: NC tiến cứu, theo dõi dọc,

có can thiệp
 Chọn mẫu và cỡ mẫu:
 Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho
việc ước tính tỷ lệ trong quần thể.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2
2
)2/1(
)1(


pp
Zn



n: cỡ mẫu
: mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05 (tương ứng với độ
tin cậy 95%)
Z
(1-/2)
: tra giá trị từ bảng, tương ứng với các giá trị của 
như trên được kết quả Z
(1-/2)
= 1,96
p: là tỷ lệ xuất hiện tần suất VTC thể nặng dựa theo nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Đắc Ca (2007) tại khoa HSTC
Bệnh viện Bạch Mai là 66%
: là độ chênh lệch tuyệt đối yêu cầu là ± 10% (0,10).
 Áp dụng công thức trên thu được kết quả.

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 133
BN


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
120
085,0
34,066,0
96,1
)1(
2
2
2
2
2/1








pp
Zn

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bước tiến hành nghiên cứu
 Thu thập các triệu chứng lâm sàng
 Hỏi bệnh
 Tiền sử: nghiện rượu, sỏi mật, giun chui ống mật, đã bị VTC,
tăng mỡ máu, đái tháo đường.

 Diễn biến bệnh: thời gian khởi phát, mức độ thứ tự xuất hiện các
triệu chứng.
 Khám lâm sàng
 Các dấu hiệu toàn thân

 Các dấu hiệu cơ năng

 Các dấu hiệu thực thể



PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bước tiến hành nghiên cứu
 Thu thập các triệu chứng cận lâm sàng
• Công thức máu; Ure, creatinin, billirubin, điện giải máu; protein,
albumin máu, triglycerid;
• Amylase máu, Lipase máu
• Đường máu, Canxi máu
• Khí máu, men gan, tỷ lệ prothrombin, bilirubin, ure, creatinin máu
• Cấy máu, nước tiểu, dịch màng bụng, tổ chức tụy hoại tử
• Các xét nghiệm về đông máu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu
 Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu
 Chẩn đoán hình ảnh:
 Chụp X-quang phổi;
 Chụp CT ổ bụng.
 Siêu âm ổ bụng: BN nhập viện và tiến hành hàng ngày
tại giường bệnh;
 Chụp MRI: chỉ định khi SA ,CT ổ bụng không rõ tổn
thương.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG

32cmH
2
O

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bước tiến hành nghiên cứu
 Phân độ tăng ALOB
 Phân loại VTC theo các thang điểm độ nặng:
Ranson, Imrie, Balthazar, APACHE II.
 Phân loại VTC theo Atlanta 1992 sửa đổi 2007.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bước tiến hành nghiên cứu
 Đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA
 Đánh giá suy tạng theo thang điểm SOFA cho từng tạng
bao gồm phổi, tuần hoàn, thận, thần kinh, gan, máu, số
lượng tạng suy với tiêu chuẩn suy tạng là điểm SOFA ≥

2 hoặc tăng ≥ 1 điểm so với lúc nhập viện.

 Diễn biến lâm sàng của suy tạng trong thời gian điều trị
thu thập số liệu 1 ngày một lần.

 Số lượng tạng bị suy


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các bước tiến hành nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả
Các thông số sử dụng để đánh giá:
 Độ nặng: điểm SOFA,theo dõi ALOB 8 giờ/lần.
 Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời
gian hồi phục các tạng suy.
 Thời gian điều trị.
 Tỉ lệ tử vong.