Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (301.02 KB, 9 trang )
12/29/2017
Nội dung trình bày
1. Đại cương:
- Kháng sinh
SỬ DỤNG KHÁNG SINH
AN TOÀN – HỢP LÝ
- Tình trạng kháng sinh
- Các TD KMM
-
TS.Trần Thanh Tùng
Bộ môn Dược lý
Đại học Y Hà Nội
- Lựa chọn và phối hợp kháng sinh
2. Sử dụng kháng sinh trên đối tượng đặc biệt:
PNCT, PN cho con bú, TE, Người già, người có bệnh
lý đi kèm
1
2
1. Đại cương
Mục tiêu học tập
1.1. Kháng sinh
1. Trình bày được tình trạng kháng kháng sinh hiện nay và
các biện pháp đề phòng
2. Trình bày được các tác dụng không mong muốn khi
dùng thuốc kháng sinh và cách đề phòng
3. Trình bày nguyên tắc lựa chọn kháng sinh, phối hợp
kháng sinh trong các trường hợp cụ thể
- Khái niệm: Kháng sinh được định nghĩa là những chất do
vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp,
tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm
hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn.
-
4. Trình bày được các lưu ý khi sử dụng thuốc kháng sinh
cho các đối tượng phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em,
người cao tuổi và người có bệnh lý kèm theo
3
-
Ức chế sự phát triển của vi khuẩn → kháng sinh kìm
khuẩn (BACTERIOSTATIC)
Huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn → kháng sinh diệt
khuẩn (BACTERICIDAL). Tác dụng kìm khuẩn và diệt
khuẩn của kháng sinh phụ thuộc nồng độ hoặc thời gian.
4
1
12/29/2017
1.2. Phân loại kháng sinh
1.2. Phân loại kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng
Dựa vào cơ chế tác dụng
- Nhóm thuốc ức chế sự tạo vách: beta – lactam, vancomycin
- Nhóm thuốc ức chế tạo màng vi khuẩn: colistin, polymycin
- Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn: aminoglycosid,
-
tetracyclin, quinolon
- Ức chế tổng hợp acid nucleic (DNA, RNA): rifampicin,
actinomycin
- Ức chế tổng hợp acid folic: sulfamid, trimethoprim
5
1.3. Kháng kháng sinh (KKS)
6
1.3. Kháng kháng sinh (KKS)
- Khái niệm: KKS là tình trạng vi khuẩn có khả
năng kháng lại hiệu quả của thuốc và tiếp tục nhân lên
trong cơ thể người bệnh ngay cả khi điều trị bằng kháng
sinh.
KKS thường là kết quả của việc lạm dụng hoặc sử
dụng kháng sinh không đúng cách.
Hiện tượng KKS hiện đang ở mức báo động trên toàn cầu.
7
- Cơ chế KKS:
+ Ức chế bằng enzym
+ Giảm tính thấm của kháng sinh vào vi khuẩn
+ Biến đổi vị trí gắn kết
+ Bơm đẩy (Efflux)
8
2
12/29/2017
1.3. Kháng kháng sinh
1.3. Kháng kháng sinh
- Cơ chế KKS: các cách đề kháng
-
Cơ chế KKS: các cách đề kháng
+ Biến đổi vị trí gắn kết
+ Ức chế bằng enzym: beta-lactamase, aminoglycosid
làm giảm ái lực của kháng sinh tại vị trí tác dụng
acetyltranferase, erythromycin esterase, cloramphenicol
acetyltranferase…
VD: + Biến đổi protein gắn với penicilin (PBP) → Giảm ái
lực của các PBP với các thuốc nhóm beta-lactam.
+ Biến đổi ADN-gyrase và topoisomerase IV: đột biến
acid amin của trong cấu trúc của các enzym sẽ gây ra hiện
tượng đề kháng, giảm hoạt tính của nhóm quinolon.
+ Giảm tính thấm của kháng sinh vào vi khuẩn: biến đổi cấu
trúc lỗ của vách tế bào của vi khuẩn làm giảm hoặc ngăn
+ Bơm đẩy (Efflux) bơm đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào vi
khuẩn → Kháng sinh không thể đến vị trí tác dụng
cản sự khuyếch tán kháng sinh vào vị trí tác dụng.
9
10
-
1.3. Kháng kháng sinh
-
-
Phân loại đề kháng
-
* Đề kháng giả: hiện tượng vi khuẩn vẫn nhạy cảm với
kháng sinh trong phòng thí nghiệm nhưng sử dụng trên
lâm sàng không đáp ứng, xảy ra trong các trường hợp:
- Hệ thống miễn dịch suy giảm như bệnh nhân nhiễm HIV,
dùng corticoid kéo dài.
- Do kháng sinh không tiếp cận được vi khuẩn: ứ trệ tuần
hoàn, vi khuẩn nằm trong tổ chức xơ dày.
- Do dùng kháng sinh không đúng đường, không đúng liều,
dùng sai qui cách.
11
1.3. Kháng kháng sinh
Phân loại đề kháng
* Đề kháng thật:
- Kháng thuốc tự nhiên
VD: Vi khuẩn không có vách (Mycoplasma) không chịu
tác dụng của kháng sinh có cơ chế tác dụng lên vách tế
bào (beta-lactam).
- Kháng thuốc mắc phải
Là sự kháng thuốc của những vi khuẩn thuộc phổ tác dụng
của một kháng sinh nào đó nay đã trở nên kháng lại (trực
khuẩn thương hàn kháng lại cloramphenicol).
Nguyên nhân kháng thuốc mắc phải do đột biến gen 12
3
12/29/2017
-
1.3. Kháng kháng sinh
Biện pháp hạn chế KKS
Nhằm hạn chế KKS, cần thực hiện các biện pháp:
- Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn,
không dùng bao vây.
- Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ trong mọi trường hợp
có thể, ưu tiên kháng sinh phổ hẹp, đặc hiệu.
- Dùng kháng sinh đúng liều lượng, đủ về thời gian và phối
hợp kháng sinh hợp lý. Tuân thủ các biện pháp khử khuẩn
và vô khuẩn, tránh lan truyền vi khuẩn đề kháng.
- - Giới thiệu, tuyên truyền cho cộng đồng biết về lợi ích và
nguy cơ của kháng sinh.
13
-
-
1.3. Lựa chọn và phối hợp kháng sinh
-
1.3. Kháng kháng sinh
-
Biện pháp hạn chế KKS (Tiếp)
- Tăng cường hệ thống quản lý và phân phối, kiểm soát và
hạn chế sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi thú y.
- Thực hiện đúng quy định của BYT: Tất cả các thuốc kháng
sinh phải được kê và bán theo đơn. Nâng cao sự hiểu biết,
nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp
lý với các cán bộ y tế.
- Nghiên cứu tìm ra thuốc kháng sinh mới để chống lại các
vi khuẩn đề kháng.
14
-
1.3. Lựa chọn và phối hợp kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh
- Lựa chọn dựa trên PK/PD của kháng sinh
- Yếu tố người bệnh: lứa tuổi, tiền sử dị ứng, chức năng ganthận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của
bệnh. Cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, cho con bú để
cân nhắc lợi ích/nguy cơ.
Chỉ số liên kết đặc tính dược động học và dược lực học, ký hiệu là
PK/PD, được áp dụng để nâng cao tính hiệu quả và an toàn khi sử dụng
kháng sinh.
- Yếu tố vi khuẩn gây bệnh: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với
kháng sinh. Cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa
chọn phù hợp. Lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm
mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm
khuẩn: làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử…
+ MIC (Minimum Inhibitory Concentration)
và MBC (Minimum Bactericidal Concentration)
+ Tác dụng hậu kháng sinh - PAE (Post Antibiotic Effect) là thông số
dược lực học của kháng sinh, được tính theo đơn vị thời gian
+ Đặc tính diệt khuẩn của kháng sinh: diệt khuẩn phụ thuộc vào
nồng độ, thời gian.
15
- Các thông số xác định hoạt tính kháng khuẩn in vitro
16
4
12/29/2017
1.3. Lựa chọn và phối hợp kháng sinh
-
1.3. Lựa chọn và phối hợp kháng sinh
-
Phối hợp kháng sinh
Để nâng cao hiệu quả điều trị, các trường hợp nên phối hợp:
Mục đích phối hợp kháng sinh
Tạo hiệp đồng (synergism)
-
- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng:
Ngừa xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc
-
VD: streptomycin và rifampicin trong điều trị lao
Điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn phối hợp
-
- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra:
Nhiễm khuẩn nặng.
-
Cân nhắc khi sử dụng phối hợp kháng sinh:
VD: nhiễm cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí, phối hợp beta-lactam với
metronidazol, trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi…
- Làm tăng khả năng diệt khuẩn:
-
- Phối hợp đúng: mang lại lợi ích
- Phối hợp không cần thiết: giảm tác dụng so với dùng một thuốc do
tác dụng đối kháng (antagonism), tăng các TD KMM, bội nhiễm, tăng
chi phí.
-
VD: sulfamethoxazol và trimethoprim (co-trimoxazol) tác động vào
hai điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic.
-
cặp phối hợp kinh điển beta-lactam với aminoglycosid.
17
2. Sử dụng kháng sinh cho các đối
tượng đặc biệt
18
-
2.1. PNCT và PN cho con bú
PNCT
Đối với PNCT, thuốc kháng sinh có thể chia thành 3 nhóm:
- Nhóm có thể dùng: beta-lactam, macrolid.
-
2.1. PNCT và PN cho con bú
- PNCT
- Sử dụng thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai cần chú ý
đến liều dùng đáp ứng yêu cầu điều trị. Dùng không đúng
có thể gây ra khuyết tật, dị dạng hay thậm chí tử vong thai
nhi.
- Hầu hết các thuốc kháng sinh đều có thể vượt qua được
hàng rào rau thai và gây tác hại cho thai nhi. Mức độ tác
hại trên thai nhi phụ thuộc vào giai đoạn nào của thai kỳ,
loại kháng sinh, liều lượng và thời gian sử dụng thuốc.
-
19
- Nhóm không thể dùng: phenicol (suy tủy, giảm bạch cầu,
hội chứng xám ở trẻ em), tetracyclin (gây vàng răng ở trẻ
em), aminoglycosid (điếc không hồi phục), quinolon (ảnh
hưởng đến quá trình cốt hóa của sụn).
20
5
12/29/2017
-
2.1. PNCT và PN cho con bú
-
PNCT
-
2.1. PNCT và PN cho con bú
PN cho con bú
- Nhóm thuốc dùng không nên dùng trong 3 tháng đầu
thai kỳ: rifapicin
- Không nên dùng cuối thai kỳ: nitrofurantoin, acid
nalidixic.
- Không nên dùng giai đoạn đầu và cuối thai kỳ:
metronidazol, trimethoprim, sulfamethoxazol.
-
-
-
Chỉ định dùng kháng sinh trong thời kỳ cho con bú cần phải
cân nhắc giữa lợi ích trên người mẹ và nguy cơ của trẻ khi
không bú mẹ hoặc khả năng ảnh hưởng của thuốc trên trẻ bú
mẹ.
Các nhóm kháng sinh cần lưu ý sử dụng:
• Các penicilin và cephalosporin bài tiết qua sữa mẹ với lượng
nhỏ, phù hợp dùng cho PN đang cho con bú. TE bú mẹ có thể gặp
TD KMM: tiêu chảy do kháng sinh làm thay đổi hệ vi khuẩn.
21
-
2.1. PNCT và PN cho con bú
22
-
Các nhóm kháng sinh cần lưu ý sử dụng (tiếp)
2.2. Sử dụng kháng sinh cho TE
- Trẻ em, đặc biệt trẻ sơ sinh, đáp ứng với thuốc khác người lớn, liều
• Trimethoprim-sulfamethoxazol có thể sử dụng trong thời kỳ cho con
bú, hạn chế sử dụng trên những PN sinh non trước 2 tháng vì thuốc này
có thể làm tăng bilirubin trên trẻ bú mẹ
• Tetracyclin chống chỉ định sử dụng trên phụ nữ cho con bú vì có ái
thuốc cần tính theo mg/kg.
- Những loại thuốc kháng sinh không dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:
+ Cloramphenicol: Có thể gây hội chứng xám (grey baby syndrome)
cho trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non, dùng kéo dài có thể gây suy tủy,
lực cao với xương và răng mầm.
• Metronidazol gây vị khó chịu, thay đổi màu sữa, TE có thể từ chối
thiếu máu không hồi phục.
+ Tetracyclin: Dùng cho trẻ dưới 8 tuổi thuốc làm chậm phát triển
bú mẹ.
• Kháng sinh nhóm Quinolon chỉ nên được kê đơn trong trường hợp
xương, làm cho răng có màu vàng xỉn vĩnh viễn, tetracyclin có thể
cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, vì có thể gây vấn đề trên khớp của
làm tăng áp lực nội sọ ở trẻ sơ sinh.
động vật chưa trưởng thành.
23
24
6
12/29/2017
-
2.2. Sử dụng kháng sinh cho TE (tiếp)
-
2.3. Sử dụng kháng sinh cho người già
Ở người cao tuổi, mọi chức năng của cơ thể đều bị suy giảm dần,
Những loại thuốc kháng sinh không dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:
-
- Kháng sinh nhóm Aminoglycosid: gây điếc cho trẻ sơ sinh.
kể cả hệ thống miễn dịch → thận trọng khi sử dụng kháng sinh.
-
Co-trimoxazol không nên dùng cho trẻ nhỏ vì dễ gây vàng da
- Kháng sinh dùng đường uống :
và độc với thận.
+ Giảm khả năng hấp thu thuốc ở đường tiêu hóa
- Acid nalidixic, rifampicin không nên dùng cho trẻ nhỏ vì có thể
+ Thiếu vitamin K do tạp khuẩn đường ruột tổng hợp bị tiêu diệt +
gây vàng da, nhiễm độc gan.
Giảm kali máu ở người dùng thuốc nhuận tràng kéo dài.
-
+ Một số vi khuẩn đường ruột giáng hóa digoxin ở ống tiêu hóa,
dùng kháng sinh đào thải qua đường ruột nhiều sẽ làm tăng hấp thu
digoxin nên làm tăng độc tính.
25
-
2.3. Sử dụng kháng sinh cho người già (tiếp)
26
-
- Mức độ gắn protein huyết tương giảm: kháng sinh lưu hành dưới
dạng tự do dễ gây độc cho cơ thể.
2.3. Sử dụng kháng sinh cho người già (tiếp)
- Những loại kháng sinh cần lưu ý khi sử dụng:
+ Kháng sinh chứa Na+, K+ hàm lượng thấp: dùng liều cao kéo dài như
- Phân phối kháng sinh trong cơ thể người cao tuổi thay đổi tùy
carboxypenicillin, penicillin có thể gây độc cho người bệnh.
thuộc tính chất của từng loại thuốc kháng sinh, trạng thái bệnh lý.
- Thuốc ảnh hưởng đến chức năng của gan như sulfamid, lincomycin,
clindamycin, nhóm quinolon cần thận trọng dùng cho người cao
tuổi có suy gan.
+ Nhóm aminoglycosid gây độc cho thận, thính giác nên khi dùng cho
người cao tuổi phải được theo dõi.
+ Carbenicillin, colistin có khả năng làm giảm kali máu, nên thận
trọng khi dùng kết hợp với các thuốc nhuận tràng, thuốc lợi tiểu,
- Đào thải qua thận giảm: thuốc nhóm beta-lactam, aminoglycosid,
sulfamid, …do giảm lượng nephron.
thuốc glycosid trợ tim...
+ Hạn chế dùng với nhóm cloramphenicol, rifamicin, nitrofurantoin.
27
28
7
12/29/2017
-
2.4. Sử dụng kháng sinh cho người có bệnh lý đi kèm
-
2.4. Sử dụng kháng sinh cho người có bệnh lý đi kèm
BN suy thận: rất thận trọng khi dùng các thuốc (tiếp)
* Suy thận
Các bệnh nhân suy thận thường có tình trạng suy giảm miễn dịch nên
tần suất mắc các bệnh nhiễm khuẩn tăng và cần điều trị bằng kháng sinh.
BN suy thận: rất thận trọng khi dùng các thuốc
- KS độc thận: nhóm aminoglycosid, rifampicin, vancomycin.
Nhóm kháng sinh aminoglycosid có độc tính thận cao: Ở người suy
thận, thời gian bán thải kéo dài, thuốc tích lũy lại ở thận có thể gây ra
ngộ độc. Nguy cơ ngộ độc thận thường xảy ra hơn ở người huyết áp
thấp hoặc người có bệnh về gan, nên phải giảm liều.
- Nhóm kháng sinh cephalosporin: thế hệ 1 (cephalexin,
cefalothin, cephazolin, cephadroxil) gây độc cho thận, thế
hệ 2 - 3 an toàn hơn. Người già suy thận chức năng thận
yếu, thời gian bán thải của thuốc kéo dài hơn người bình
thường 3 - 5 lần, cần hiệu chỉnh liều dựa trên độ thanh thải
creatinin.
- Thuốc gây tinh thể hình kim ở ống thận: Các sulfamind kết
tủa trong ống thận. Vì vậy, khi dùng sulfamid nên uống
nhiều nước.
29
-
2.4. Sử dụng kháng sinh cho người có bệnh lý đi kèm
BN suy gan
30
-
2.4. Sử dụng kháng sinh cho người có bệnh lý đi kèm
BN suy giảm miễn dịch
- Suy giảm chức năng gan dẫn đến thay đổi các thông số dược động
học của kháng sinh:
+ Một số kháng sinh dùng đường uống và chịu ảnh hưởng của chuyển
hóa qua gan lần đầu sẽ tăng nồng độ kháng sinh trong máu.
+ Kéo dài t/2: Tốc độ chuyển hóa thuốc ở gan giảm do suy giảm hệ
enzym chuyển hóa ở gan đồng thời, do đó làm thời gian tác dụng
của thuốc dài hơn và tăng độc tính của thuốc.
VD: pefloxacin bị chuyển hóa ở gan mạnh trong khi ofloxacin chỉ
chuyển hóa qua gan 5-10 %; ở bệnh nhân xơ gan, t/2 của pefloxacin
tăng gấp 3-5 lần bình thường trong khi không thay đổi trên bệnh
nhân dùng oflxacin.
31
- Suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng
- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch
là sử dụng kháng sinh phổ rộng, liều cao càng sớm càng tốt, lý
tưởng nhất là trong vòng 60 phút khi có dấu hiệu sốt hoặc nhiễm
khuẩn.
- Mục tiêu là phải bao phủ được hầu hết các vi khuẩn gây bệnh. Khi
có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, cần điều chỉnh kháng sinh theo kháng
sinh đồ.
- Dùng kháng sinh để tiêu diệt vi khuẩn giống như trận chiến giữa
con người và vi khuẩn, nếu chúng ta sử dụng thuốc không hợp lý sẽ
giúp cho vi khuẩn tiếp tục phát triển và sản sinh ra những chủng vi
khuẩn siêu kháng thuốc.
32
8
12/29/2017
33
9
