Chuyên đề: Chảy máu trong thời kỳ sổ sau

Chuyên đề: ch¶y m¸u trong thêi kú sæ rau
CÂU 1: Chảy máu thời kì sổ rau: nguyên nhân và xử trí
I. ĐẠI CƯƠNG
 Chảy máu thời kì sổ rau là chảy máu cấp tính ngay sau khi đẻ qua đường âm đạo với số
lượng nhiều hơn bình thường ( > 500 gr)
 Chảy máu trong thời kì sổ rau hịên nay vẫn là 1 trong 5 tai biến sản khoa hay gặp và vẫn là
một trong những nguyên nhân gây ra tử vong cho sp
 Hậu quả:
o Tử vong do mất máu đột ngột
o Tụt HA, suy thận cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử một phần hoặc toàn bộ tuyến yên
o Tai biến truyền máu, shock do tan máu
 Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu -> cần theo dõi sát để có thái độ xử trí thích hợp

II. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ CÁCH XỬ TRÍ
1. Đờ tử cung
 Đờ TC là dấu hiệu TC ko co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch
sinh lý do đó gây chảy máu
 Có 2 mức độ đờ TC:
o Đờ TC còn hồi phục: cơ TC giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với các
kích thích cơ học, hoá học, lý học
o Đờ TC ko phục hồi: cơ TC ko còn khả năng đáp ứng với bất kì kích thích nào

1.1. Nguyên nhân đờ TC







Chất lượng cơ TC kém do đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, TC dị dạng, u xơ TC

Do TC bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to
Chuyển dạ kéo dài
Nhiễm khuẩn ối
Sót rau trong buồng TC (đờ TC thứ phát)
Sp suy nhược: thiếu máu, cao HA, NĐTN

1.2. Triệu chứng chẩn đoán
 Chảy máu ngay sau khi sổ thai và sổ rau là trchứng phổ biến nhất. Máu từ chỗ bám
của rau chảy ra, ứ đọng lại ở buồng TC rồi mỗi khi có TC lại đẩy ra ngoài một lượng
máu
 Nếu TC đờ hoàn toàn, ko phục hồi thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ấn vào đáy TC
thì máu chảy ồ ạt ra ngoài
 TC giãn to, mềm cao trên rốn, ko thành lập khối an toàn mặc dù rau đã sổ
 Mật độ TC nhão, khi cho tay vào buồng TC ko thấy TC co bóp lấy tay mà mềm nhẽo
như ở trong 1cái túi
 Trong TC toàn máu cụ và máu loãng
 Toàn trạng sp: nếu mất máu nhiều, mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, da
xanh nhợt
 Nếu đờ TC nặng có thể dẫn đến tai bíên lộn TC

1.3. Xử trí
 Nguyên tắc: khẩn trương tiến hành song song 2khâu: cầm máu và phục hồi chức
năng co bóp của TC. Hồi sức chống choáng
 Hồi sức: phải tiến hành nhanh, tích cực
o Đặt 1 đường truyền tm tốt
o Nằm nghiêng, thở oxy
1


o Truyền dung dịch cao phân tử trong khi chờ máu cùng nhóm ( nếu lượng máu mất

nhiều)
o Điều chỉnh Rl đông máu bằng Fibrinogen, Plasma tươi nếu có
 Cầm máu: ngay lập tức
o Ấn vào đm chủ bụng nếu chảy máu nhiểu
o KSTC máu cục và sót rau ( nếu có) sau khi đã chống choáng, tìên mê
o Gây pxạ co bóp TC bằng cách xoa bóp TC qua thành bụng kết hợp với tay kia
trong buồng TC, hoặc chèn ép TC bằng tay
o Thuốc tăng co bóp TC:
 Oxytocin tiêm thẳng vào cơ TC qua thành bụng 5-10 UI, hoặc truyền nhỏ giọt
tm 10 UI trong 500ml Glucose 5%
 Ergotamin 0,2mg tiêm bắp
 Kháng sinh: thường dùng B lactam trong 5-7 ngày ( hay dùng Ampicillin
500mg x 4viên/ngày x 5ngày
 Ngoại khoa:
Sau khi xoa bóp TC liên tục, đã tiêm thuốc co bóp TC, nhưng máu vẫn tiếp tục chảy
máu và mỗi khi ngừng xoa bóp TC lại nhão ra, thì phải nghĩ tới đờ TC ko phục hồi.
Ngay lập tức tiến hành:
o Mổ cắt TC bán phần ở người ko còn nguyện vọng có con.
o Mổ thắt đm hạ vị 2 bên, thắt đm TC 2 bên ở người còn trẻ, còn nguyện vọng có con
o Điều quan trọng là phải có thái độ xử trí kịp thời, tránh tình trạng chảy máu kéo dài
gây rối loạn đông máu

Đề phòng đờ TC ở các trường hợp có nguy cơ cao bằng cách
 Truyền TM chậm oxytocin ngay sau khi thai sổ giúp cho thời kì sổ rau được nhanh
chóng, bớt chảy máu
 Kiểm tra kĩ bánh rau đề phòng sót rau
 Nếu cần thiết: tiêm trực tíêp 5-10 UI oxytocin vào cơ TC qua thành bụng

2. Sót rau
2.1. Nguyên nhân







TS sảy thai, nạo hút thai nhiều lần
Đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau
Tiền sử viêm niêm mạc TC
Đẻ non, đẻ thai lưu, mổ để
Sai sót trong kĩ thuật đỡ rau

2.2. Triệu chứng và chẩn đoán
 Có thể phát hiện sớm nếu kiểm tra bánh rau thấy thiếu, chú ý những trường hợp có
múi rau phụ khi thấy những mạch máu trên màng rau
 Chảy máu:
o Là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất ngay sau khi sổ rau
o Chảy máu rỉ rả hay đọng lại trong buồng TC làm TC căng to ko co lại được
o Có thể có dấu hiệu đờ TC thứ phát: TC mềm nhẽo, ko thấy khối an toàn
o Lượng máu nhiều hoặc ít, máu đỏ tươi, lẫn máu cục
o Có khi ra máu ít và chảy ngay ra ngoài, TC vẫn còn nhở dưới rốn.
 Toàn thân:
o Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
o Nếu mất máu nhiều, mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hôi, da xanh nhợt

2.3. Xử trí
2


 Phải KSTC ngay khi:

o Kiểm tra rau thấy sót hoặc ra máu ri rả sau sổ rau hay ko có khối an toàn TC
o Phải lấy hết rau và màng rau, toàn bộ máu cục, máu loãng trong buồng TC

 Thuốc co hồi TC
o Oxytocin 5-10 UI tiêm vào TC
o Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp
 Hồi sức, truỳên máu nếu có thiếu máu cấp
 Kháng sinh B lactam trong 5 - 7 ngày

3. Rau cài răng lược
 Là khi gai rau bám trực tíêp vào cơ TC, ko có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai
rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ TC, giống như những cái răng của 1chiếc lược
 Có 2 loại rau cài răng lược:
o Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ -> rau ko bong ra
và ko chảy máu.
o Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ TC-> bánh
rau có thể bong 1phần gây chảy máu, lượng máu nhiều hay ít phụ thuộc vào mức
độ bong rau và tình trạng co rút của cơ TC

3.1. Nguyên nhân





Nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần
Có tiền sử viêm niêm mạc TC
Có sẹo mổ TC
Rau tiền đạo

3.2. Chẩn đoán
 Nếu là rau cài răng lược toàn phần thì sau khi sổ thai một giờ, rau vẫn ko bong được
nhưng ko chảy máu
 Nếu là rau cài răng lược bán phần thì rau ko bong nhưng chảy máu nhiều hoặc ít tuỳ
thuộc diên rau bong rộng hay hẹp
 Chẩn đoán xác định: thử bóc rau ko kết quả hoặc chỉ bóc được 1phần và chảy máu
nhiều
 Chẩn đoán phân biệt:
o Rau bám chặt: rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng có thể bóc được
toàn bộ bánh rau bằng tay
o Rau cầm tù: ra đã bong nhưng ko sổ được vì bị mắc ở sừng nào đó của TC do
1vòng thắt của lớp cơ đan. Đặc biệt rau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp TC 2
sừng. Chỉ cần cho tay vào là lấy đc rau ra vì rau đã bong hoàn toàn.

3.3. Xử trí:
 Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau hoặc trên một giờ sau khi sổ thai mà rau vẫn ko
bong thì thái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và KSTC
 Nếu rau cài răng lược: mổ cắt TC bán phần ngay
 Nếu rau tiền đạo bị cài răng lược: mổ cắt TC bán phần thấp hoặc mổ cắt TC hoàn
toàn để cầm máu
 Nếu mất máu nhiều: hồi sức trong và sau mổ. Truyền máu nếu cần
 KS B lactam x 5 – 7 ngày

4. Lộn TC
3


 Là khi TC bị đẩy lộn đáy vào trong buồng TC hoặc trong AĐ
 Là một bíên chứng rất hiếm gặp song rất nặng. Là một cấp cứu cần được chẩn đoán
và xử trí ngay

 Có 2 thể:
o Lộn TC toàn phần: khi toàn bộ đáy và buồng TC chui qua lỗ cổ TC vào âm đạo,
kéo theo 2phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo
o Lộn TC ko hoàn toàn: khi đáy TC bị đẩy lộn vào trong buồng TC

4.1. Nguyên nhân
 Đẻ nhiều lần hoặc đẻ nhanh, đặc bịêt đẻ ở tư thế đứng
 Dây rau ngắn, dây rau quấn cổ nhiều vòng
 Lấy rau ko đúng cách, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong, thường do
làm thô bạo
 Ấn lên đáy một TC mềm

4.2. LS và chẩn đoán






Choáng do đau và chảy máu
Nhìn thấy 1 khối màu đỏ, tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy từ khối đó
Sờ lên bụng ko thấy khối an toàn TC
Sờ phía trên khối sa trong AĐ thấy có vành của CTC
Chẩn đoán phân biệt với polyp đại tràng

4.3 Xử trí
 Nguyên tắc: phải chẩn đoán và xử trí ngay vì tỉ lệ tử vong của mẹ rất cao
 Nếu lộn TC được chẩn đoán trước 5 phút sau khi lộn:
o Nắn lại TC ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên các thành
hơn là lên đỉnh TC

o Nắn xong phải cho Ergometin 0,2 mg truyền tm cùng với các dung dịch hồi sức
và cho KS
 Nếu lộn TC được chẩn đoán sau 5 phút sau khi lộn:
o Chống choáng tích cực
o Cho KS trước khi nắn lại TC
o Cần gây mê
o Phương pháp nắn:
 Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn
 Dùng sức ép của bàn tay và ngón tay nắn lại TC bắt đầu từ vùng gần cổ TC nhất
 Nếu rau còn sót phải bóc rau bằng tay sau khi nắn lại TC
 Ngay khi TC về hình dạng cũ phải tiêm Ergometin làm TC bóp chặt lại sau đó
mới rút tay ra;
o Đóng băng vệ sinh vô khuẩn
o Truyền oxytocin tm để duy trì sức co bóp của cơ TC, phòng lộn TC trở lại
o KS sau thủ thuật
 Hiếm gặp trường hợp khó nắn lại, nếu thất bại phải cắt TC ngay

4.4. Đề phòng
 Ko kéo dây rau khi rau chưa bong
 Ko đẩy mạnh vào đáy TC khi sổ thai và sổ rau
 Ko để sp đứng rặn đẻ

4.5. Biến chứng
 Chảy máu
4


 Choáng do giảm lưu lượng máu
 Nhiễm khuẩn

5


5. Rách đường sinh dục
 Máu chảy ra từ chỗ rách của đường sinh dục và xảy ra ngay sau khi sổ thai
 Nếu ko xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ TC và rối loạn đông máu

5.1. Nguyên nhân





Đỡ đẻ sai kĩ thuật
Đẻ nhanh
Thai to
Do can thiệp thủ thuật: forcep, ventous

5.2. Triệu chứng và chẩn đoán







Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thi sổ
Lượng máu mất nhiều hay ít tùy thuộc vào tổn thương nặng hay nhẹ
Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hoặc thành dòng liên tục
Sau khi xoa bóp cho TC co lại, máu vẫn chảy

Toàn trạng phụ thuộc vào lượng máu mất nhiều hay ít
Chẩn đoán:
o Phải bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau khi sổ thai để loại trừ sang chấn ở TC
o Rách TSM và âm hộ, chẩn đoán dễ dàng qua quan sát ( rách ở tiền đình chảy máu
nhiều)
o Rách CTC và cùng đồ: chẩn đoán bằng cách cho hai ngón tay theo bề ngoài CTC
sát tới cùng đồ, nếu có chỗ khuyết là rách CTC. Dùng van và 2kim hình tim kéo
từng đoạn CTC để quan sát, tìm chỗ rách
o Chẩn đoán rách AĐ bằng tay, nhưng bằng van thì tốt hơn

5.3. Xử trí





Hồi sức chống choáng tích cực nếu chảy máu nhiều
Khâu lại chỗ rách bằng chỉ Catgut mũi rời
Rách to ở vùng tầng sinh môn cần khâu nhiều lớp, ko để lại khoảng trống
KS sau khi khâu, vệ sinh tại chỗ hàng ngày

6. Rối loạn đông máu
6.1. Nguyên nhân
 Rối loạn đông máu ở những trường hợp chảy máu nhiều, xử trí ko kịp thời
 Rối loạn đông máu ở những sản phụ NĐTN, phong huyết TC rau, thai lưu, viêm gan
virus tiến triển
 Bệnh khác: như xuất huyết giảm TC

6.2. Lâm sàng và chẩn đoán
 Máu chảy sau khi sổ thai, sổ rau. Trước đó sản phụ có bị NĐTN hoặc phong huyết

TC rau
 Chảy máu liên tục, kể cả sau khi đã KSTC, ko sót rau, TC co hồi tốt và kiểm tra
đường sinh dục ko có tổn thương. Chảy máu loãng, đỏ tươi, ko đông
 XN:
o Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3
o Fibrinogen giảm thấp ( bt: 2-4g/l)
o Các yếu tố đông máu giảm
o Sản phẩm tiêu huỷ phân huỷ Fibrinogen tăng
o Men gan tăng trong viêm gan virus

6.3 Xử trí
 Tuỳ theo nguyên nhân mà có thái độ xử trí phù hợp
 Hồi sức
6







Điều chỉnh rối loạn đông máu: Fibrinogen, transamin, EAC, truyền máu
Heparin 1mg/ kg/ ngày
KS toàn thân
Về nguyên tắc: hạn chế tối đa can thiệp sau phẫu thuật trong các trường hợp chảy
máu do rối loạn đông máu

7. Rau ko bong
 Là hiện tượng sau sổ thai  30 phút, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau vẫn chưa
bong và xuống đoạn dưới

 Thường rau bong ko hoàn toàn -> chảy máu. Còn loại rau ko bong hoàn toàn sẽ ko
có hiện tượng này
 Triệu chứng:
o Sau khi sổ thai thấy AĐ ra máu đỏ tươi
o Làm nghiệm pháp bong rau thấy thất bại
o Toàn trạng mẹ: thay đổi tuỳ theo số lượng máu mất
 Xử trí:
o Hồi sức, giảm đau
o Tiến hành bóc rau nhân tạo và KSTC

8. Vỡ TC
 Là 1 tai bíên sản khoa nguy hiểm, gây tử vong nhanh chóng cho mẹ
 Thường gặp ở những trường hợp làm thủ thuật khó khăn như: forcep, khi ngôi còn
lọt cao, nội xoay thai, hoặc sp có sẹo mổ cũ
 Triệu chứng:
o Ra máu AĐ đỏ tươi, bụng có thể chướng nhẹ ( khó phát hiện)
o Toàn trạng mẹ: thay đổi tuỳ lượng máu mất
o KSTC thấy buồng TC ko toàn vẹn
 Xử trí: vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay, tuỳ tình trạng của mẹ, nhu cầu
sinh đẻ, mức độ và vị trí vết nứt mà cắt TC hay khâu bảo tồn

CÂU 2: Chẩn đoán và xử trí chảy máu trong thời kì sổ rau
1. ĐẠI CƯƠNG (câu 1)
2. TRIỆU CHỨNG
 Sau sổ thai hoặc sổ rau thấy máu chảy ra ÂĐ nhiều hoặc rỉ rả nhưng liên tục: máu chảy
ra đỏ tươi, loãng, ko đông
 Hoặc máu đọng lại trong buồng TC làm TC to dần lên, ko co lại thành khối an toàn TC.
Ấn đáy TC thấy ra một lượng máu cục và máu loãng
 Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào số lượng máu chảy ra và tình trạng toàn thân của sp
( mạch, HA, da, niêm mạc). Có thể có rối loạn đông máu kèm theo

3. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
3.1. Thực hiện các bước sau để xác định nguyên nhân gây chảy máu
 BƯỚC 1:
o Nếu chưa sổ rau thì bóc rau nhân tạo và KXTC ngay
o Nếu đã sổ rau thì ktra rau và KSTC
o Từ đó có thể có thể hướng đến các nguyên nhân như: rau cài răng lược, sót rau, đờ
TC, lộn TC, vỡ TC
 Nếu là rau cài răng lược: bóc rau nhân tạo thấy ko bóc được hoặc chỉ bóc được
một phần và chảy máu nhiều
7


 Nếu là sót rau: kiểm tra rau thấy thiếu, sau khi KSTC lấy hết rau sót thì TC co
chắc lại và hết chảy máu
 Nếu là đờ TC: KSTC thấy TC mất trương lực, cho tay vào buồng TC ko thấy TC
co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như trong 1cái túi. Trong TC toàn máu cục và máu
loãng
 Nếu là vỡ TC: KSTC thấy đường rách
 Nếu là lộn TC: thấy khối màu đỏ sa ra ngoài âm hộ và chảy máu. Hoặc đưa tay
vào âm đạo thấy khối, phía trên khối thấy có vành của cổ TC. Sờ trên bụng ko
thấy khối an toàn TC
 BƯỚC 2:
o Nếu sau khi bóc rau nhân tạo và KSTC, cho thuốc co hồi TC, TC co chắc thành khối
an toàn mà vẫn thấy máu chảy và chưa xác định được nguyên nhân thì thực hiện
bước thứ 2: khám bằng van ÂĐ và tìm tổn thương đường sinh dục. Có thể thấy rách
cổ TC, ÂĐ, TSM, chảy máu vết cắt TSM...
 BƯỚC 3:
o Nếu ktra vẫn ko tìm thấy tổn thương nào của đường sinh dục, cần xem xét tính chất
chảy máu. Nếu số lượng máu mất nhiều, chảy máu đỏ tươi, loãng, ko đông hoặc có

máu cục nhỏ tan ra sau khi chảy máu, cần nghĩ tới nguyên nhân do rối loạn đông
máu. Làm các xét nghiệm đông máu để chẩn đoán xác định
 Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3
 Fibrinogen < 2,5 g/l
 Các yếu tố đông máu giảm
 Sản phẩm phân huỷ Fibrinogen tăng

2. Xử trí
 Trước tiên cần tiến hành hồi sức tích cực, khẩn trương
o Đặt đường truyền tối, thở oxy
o Truyền dịch, dung dịch cao phân tử, chuẩn bị máu cùng nhóm khi cần thiết
 Xử trí chảy máu tuỳ thuộc vào nguyên nhân
 Xử trí cụ thể từng nguyên nhân: như câu 1

8