Đặc điểm một số tác dụng phụ ở bệnh nhân được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang naja kouthia tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (982.65 KB, 76 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
NGUYỄN QUANG ANH
ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ
DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN HỔ MANG NAJA
KOUTHIA TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2019
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH DƯỢC HỌC
Hà Nội - 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
NGUYỄN QUANG ANH
ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ
DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN HỔ MANG NAJA
KOUTHIA TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2019
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH DƯỢC HỌC)
Khóa: QH.2015.Y
Người hướng dẫn 1: TS.BS. LÊ QUANG THUẬN
Người hướng dẫn 2: ThS.BS HUỲNH THỊ NHUNG
Hà Nội - 2020
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình làm và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nh ận
được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị và các bạn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn , cùng với sự biết ơn chân thành và sâu sắc của tôi
tới:
- TS.BS Lê Quang Thuận - Phó Giám Đ ốc Trung Tâm Chống Độc, Bệnh
viện Bạch Mai Hà Nội.
- ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung - Bộ môn Nội, Khoa Y - Dược, Đại học Quốc
Gia Hà Nội.
Là những thầy cô đã tận tình, nghiêm khắc chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận từ những ngày đầu tiên.
Tôi xin cám ơn B ệnh viện Bạch Mai, cụ thể là các bác sỹ, đi ều dưỡng,
anh/chị nhân viên Trung tâm Chống Độc; phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cám ơn t ới Ban giám hiệu Đại học Quốc Gia Hà Nội,
các phòng ban khoa Y Dược, cùng toàn thể nhân viên, các thầy/cô giáo trong
trường đã cho tôi nh ững kiến thức quý báu trong suốt những năm học tập và rèn
luyện tại khoa.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu s ắc tới gia đình, b ạn bè đã luôn sát
cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất, giúp tôi có điều kiện
để học tập và hoàn thành chương trình học một cách suôn sẻ.
Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm
2020
Sinh viên
Nguyễn Quang Anh
DANH MỤC CHỮ KÍ HIỆU, VIẾT TẮT
APTTb/c
APTTs
Activated partial thromboplastin time - Thời gian
thromboplastin một phần hoạt hóa (bệnh/chứng)
Activated partial thromboplastin time (s) - Thời gian
thromboplastin một phần hoạt hóa (giây)
BN
Bệnh nhân
CK
Creatinine
cs.
Cộng sự
GOT
Glutamic oxaloacetic transaminase
GPT
Alanine aminotransferase
HTKNR
Huyết thanh kháng nọc rắn
IgG
Imunoglobulin
INR
International Normalized Ratio
LD50
Median lethal dose - Liều gây chết trung bình
PT
WHO
Prothrombi
World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Tỷ lệ tử vong của BN bị rắn cắn của 2 nhóm có sử dụng HTKNR
và nhóm không sử dụng HTKNR tại Trung tâm cấp cứu Sài Gòn
và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996 .
5
1.2
1.3
Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu
của Otero - Patinõ, Segura A, Herrera M, và cs., (1998), về so
sánh các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng
IgG và F(ab’)2 đều kháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia.
Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu
của S.P.Bush, A.M.Ruha, S.A.Seifert và cs., (2014), về so sánh
các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng F(ab) và
F(ab’)2 đều kháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia.
16
18
1.4
So sánh tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều
trị bằng 2 loại HTKNR PolongaTab và Haffkine.
23
1.5
Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN khi điều trị bằng
2 loại HTKNR PolongaTab và Haffkine.
23
1.6
1.7
Tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng
HTKNR Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế
(IVAC) sản suất, theo nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức
Ngọc (2017).
Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN điều trị bằng
HTKNR Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế
(IVAC) sản suất, theo nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức
24
24
Ngọc (2017).
3.1
Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân.
30
3.2
Đặc điểm về địa lý của BN trong nghiên cứu.
31
3.3
Đặc điểm vị trí rắn cắn trên cơ thể BN.
32
3.4
Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện.
33
3.5
Đặc điểm chỉ số xét nghiệm Huyết học tế bào của BN.
33
3.6
Đặc điểm chỉ số Huyết học đông máu của BN.
34
3.7
Đặc điểm chỉ số Sinh hoá máu của BN.
35
3.8
Đặc điểm sử dụng huyết thanh.
35
3.9
Các tác dụng không mong muốn của huyết thanh.
36
3.10
Đặc điểm phản ứng liên quan đến việc sử dụng huyết thanh.
36
3.11
Đặc điểm xử trí sau khi xảy ra phản ứng.
37
3.12
So sánh một số đặc điểm ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có
phản ứng với huyết thanh kháng nọc.
37
4.1
So sánh đặc điểm ba loại HTKNR: IgG, F(ab’)2 và F(ab) [57].
42
4.2
Các triệu chứng tác dụng không mong muốn thường gặp trong
các nghiên cứu.
43
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1
Lưng của rắn hổ mang Naja Kouthia.
6
1.2
Rắn hổ mang Naja Kouthia.
6
1.3
Các dấu hiệu nhiễm độc nọc rắn hổ mang.
9
1.4
Phân tách các mảnh F(ab) và F(ab’)2 từ IgG.
16
1.5
Ảnh chụp HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu.
21
1.6
Cấu trúc của một phân tử kháng thể.
22
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
1.1
Phân bố bệnh nhân bị các loại rắn độc cắn tại Bệnh viện Chợ
Rẫy từ năm 1990 - 1998 (n=1997).
4
1.2
Số lượng bệnh nhân rắn cắn và tử vong tại Trung tâm cấp cứu
Sài Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996.
5
3.1
Đặc điểm về địa chỉ của BN trong nghiên cứu.
31
3.2
Đặc điểm vị trí rắn cắn trên cơ thể BN.
32
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN........................................................................................................... 3
1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn..................................................................................... 3
1.1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn trên thế giới................................................... 3
1.1.2. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn tại Việt Nam.................................................. 3
1.1.2.1. Rắn độc ở Việt Nam...................................................................................................... 3
1.1.2.2. Tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam...................................................................... 4
1.2. Tổng quan về rắn hổ mang Naja Kouthia............................................................. 6
1.2.1. Hình dạng, nơi sinh sống, của rắn hổ mang Naja Kouthia....................6
1.2.2. Nọc rắn và cơ chế gây độc của nọc độc rắn hổ mang Naja Kouthia 7
1.2.2.1. Nọc rắn.................................................................................................................................. 7
1.2.2.2 Cơ chế gây độc của nọc rắn hổ mang................................................................. 8
1.3. Sơ cứu và Điều trị rắn hổ mang cắn....................................................................... 10
1.3.1. Sơ cứu..................................................................................................................................... 10
1.3.2. Điều trị hỗ trợ.................................................................................................................... 11
1.3.3. Điều trị đặc hiệu............................................................................................................... 11
1.4. Tổng quan về huyết thanh kháng nọc rắn.......................................................... 13
1.4.1. Thành phần của huyết thanh kháng nọc rắn................................................ 13
1.4.1.1. Nguyên lý sản xuất huyết thanh kháng nọc............................................... 13
1.4.1.2. Tình hình sản xuất huyết thanh kháng nọc ở Việt Nam.....................19
1.4.1.3. Giới thiệu về HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu.....................20
1.4.2. Cơ chế tác dụng của huyết thanh kháng nọc rắn đối với bệnh nhân
21
1.4.3. Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc của huyết thanh
kháng nọc rắn................................................................................................................................. 22
1.4.3.1. Các tác dụng không mong muốn....................................................................... 22
1.4.3.2. Tương tác thuốc............................................................................................................ 24
1.5 Vài nét về địa điểm tiến hành nghiên cứu............................................................ 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...................................................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................................... 26
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................................ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................................... 27
2.2.2. Cỡ mẫu................................................................................................................................... 27
2.2.3. Quy trình thu thập số liệu......................................................................................... 27
2.3. Nội dung nghiên cứu......................................................................................................... 27
2.3.1. Thống kê các đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.......................................................................... 27
2.3.2. Thống kê các tác dụng không mong muốn do Huyết thanh kháng
nọc rắn gây ra trên bệnh nhân được sử dụng............................................................ 28
2.3.3. Các phương pháp xử trí.............................................................................................. 28
2.4. Các phương pháp xử lý số liệu................................................................................... 28
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................................. 29
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................... 30
3.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân.................................................................... 30
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân...................................................... 30
3.1.2. Đặc điểm về địa lý........................................................................................................... 31
3.1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.............................................................................. 32
3.1.4. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng.................................................................... 33
3.2. Kết quả điều trị huyết thanh kháng nọc.............................................................. 35
3.3. So sánh một số đặc điểm ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có phản
ứng với huyết thanh kháng nọc........................................................................................... 37
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................................................ 39
4.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân.................................................................... 39
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................................................... 39
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.............................................................................. 40
4.1.3. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng.................................................................... 41
4.2. Đặc điểm tác dụng không mong muốn khi dùng huyết thanh kháng
nọc........................................................................................................................................................... 41
4.2.1. Đặc điểm sử dụng huyết thanh kháng nọc...................................................... 41
4.2.2. Đặc điểm tác dụng không mong muốn huyết thanh kháng nọc........43
4.2.3. Đặc điểm xử trí tác dụng không mong muốn của huyết thanh
kháng nọc........................................................................................................................................... 45
4.3. So sánh một số đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm có và không phản
ứng với huyết thanh kháng nọc........................................................................................... 47
4.4. Một số hạn chế của đề tài............................................................................................... 47
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT..................................................................................................... 48
Kết luận............................................................................................................................................... 48
Đề xuất................................................................................................................................................. 49
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn độc cắn là một bệnh lý thường gặp trên thế giới [1], và người bị rắn cắn
có tỷ lệ tử vong cao [1]. Mỗi năm thế giới có tới 5 triệu người bị rắn cắn, làm chết
khoảng từ 20.000 đến 125.000 người [1]. 50% số nạn nhân này thuộc về các quốc
gia Châu Á và Châu Phi [4], [5]. Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất
làm cho số lượng bệnh nhân rắn cắn tử vong tăng là thiếu hoặc không có huyết
thanh kháng nọc rắn (HTKNR) để điều trị. Vấn đề này đang ở mức báo động toàn
cầu [6], [7].
Việt Nam là nước có khí hậu nằm trong vùng nhiệt đới, điều kiện địa lý và thời
tiết rất thuận lợi cho các loài phát triển, đặc biệt là các loài rắn đ ộc. Theo Nguyễn
Văn Sáng và cs. (1996), ở nước ta có khoảng 146 loài rắn, trong đó có 31 loài rắn độc
nguy hại cho người (18 loài trên cạn và 13 loài rắn biển) [8]. Rắn hổ mang là loại rắn
độc thường gặp nhất, trong đó có rắn hổ mang Bắc, rắn hổ đất, và rắn hổ mèo. Ước
tính tại Việt Nam mỗi năm có tới 30.000 người bị rắn độc cắn [9].
Về điều trị, ngoài các đi ều trị hỗ trợ thì HTKNR là thuốc đặc trị cho bệnh
nhân bị nhiễm đ ộc nọc rắn [10], [11], [12]. Trên thế giới, việc đi ều trị bằng
HTKNR đã được tiến hành từ những năm 1895 [25]. Trước năm 1990, nước ta vẫn
chưa sản xuất được bất cứ loại HTKNR để điều trị cho bệnh nhân nhiễm độc rắn
độc. Vì vậy, tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân rắn cắn nhiễm đ ộc nặng rất cao,
khoảng 19,5% [13].
Đáp ứng yêu cầu thực tế, từ năm 1990, Bộ Y tế đã cho phép Đơn vị nghiên
cứu rắn - Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai,… thực
hiện loạt đ ề tài khoa học chế tạo HTKNR. Đ ến nay, có nhiều loại HTKNR, bao
gồm HTKNR hổ đất (Naja Kouthia), hổ mang (Naja atra)… đã được sản xuất, ứng
dụng lâm sàng an toàn và hiệu quả, góp phần quyết định giảm tỷ lệ tử xuống còn
khoảng 3,1% [9], [13].
Tuy đã được nghiên cứu kĩ lưỡng, nhưng khi đưa vào sử dụng, bất kì một
loại thuốc nào cũng có thể gây ra tác dụng phụ (tác dụng không mong muốn). Đặc
biệt, là khi HTKNR được điều chế từ các loại huyết thanh của động vật thì nguy cơ
phản ứng dị ứng lại càng tăng.
1
Trên thế giới, đối với HTKNR, tỷ lệ xảy ra tác dụng không mong muốn trên
các bệnh nhân dao dộng từ 12,9 - 64,5% [25], [28]. Tại Việt Nam, đã có một số
nhiều nghiên cứu về các tác dụng không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân sử
dụng HTKNR, với tỷ lệ tác dụng không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân khoảng
10,14% với HTKNR hổ đất do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế Nha Trang sản
xuất [2]. Tuy nhiên, mặc dù đã đư ợc sản xuất theo qui trình chuẩn, thì nguy cơ
phản ứng với HTKNR là luôn tồn tại và thường xuyên cần được đánh giá và phản
hồi để tiếp tục nâng cao chất lượng chẩn đoán và đi ều trị cũng như chất lượng của
HTKNR.
Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm một số
tác dụng phụ của bệnh nhân đi ều trị bằng HTKNR hổ mang Naja Kouthia tại
Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2019” với mục tiêu:
- Khái quát đặc điểm một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân được
sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống
độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2019.
- So sánh một số đặc điểm khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có và không xảy ra
tác dụng không mong muốn với HTKNR hổ Naja Kouthia.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn
1.1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn trên thế giới
Rắn là loài bò sát phân bố khắp nơi trên thế giới ngoại trừ bắc cực. Theo phân
loại học, rắn thuộc ngành Dây sống (Chordata), bộ Có vảy (Squamata), lớp Bò sát
(Reptile) [8], [15]. Theo Halliday T., Adler K. (2002) và Mehrtens, J.M. (1987) trong
số trên 3.000 loài rắn có mặt trên trái đ ất thì khoảng 375 loài là rắn đ ộc và thuộc vào
bốn họ: Viperidae, Elapidae, Atractaspididae và Colubridae [16], [17].
Rắn độc cắn là vấn đề y tế và xã hội lớn ở nhiều nước trong các vùng nhiệt
đới và cận nhiệt đới, đặc biệt là ở các nước nghèo và đang phát triển, trong đó có
Việt Nam. Theo Swaroop S., Grap B. (1954) và Chippaux J.P. (1998), hàng năm
trên thế giới ư ớc tính có khoảng 5 triệu trường hợp bị rắn cắn, trong đó có hơn
20.000 - 125.000 trường hợp bị chết do rắn độc cắn [1], [18]. Hai khu vực có nhiều
nạn nhân tử vong do bị rắn cắn nhất là Châu Á và Châu Phi [19], [20], [21].
Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN tử vong và
năm 1997 có 8000 BN bị rắn đ ộc cắn với 500 BN tử vong [22]. Thái Lan năm
1985 và năm 1989 có 3377 BN và 6038 BN bị rắn đ ộc cắn mỗi năm, năm 1991 có
6733 BN trong đó tử vong 19 BN, năm 1994 có 8486 BN với 9 BN tử vong [22].
1.1.2. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn tại Việt Nam
1.1.2.1. Rắn độc ở Việt Nam
Nước ta nằm trong vùng nhiệt đới với địa hình và khí hậu khác nhau giữa
các miền Bắc, Trung, Nam. Đặc điểm tự nhiên đó đã tạo nên sự đa dạng sinh học ở
nước ta, trong đó có rắn độc. Nghiên cứu sinh thái h ọc các loài rắn của Việt Nam
đã được nhiều tác giả tiến hành và đã được tổng kết lại một cách hệ thống. Theo
Nguyễn Văn Sáng và cs. (1996), Việt Nam có 146 loài rắn, trong đó có 31 loài rắn
độc phân bố cả trên cạn và dưới nước [8].
Rắn độc ở Việt Nam chủ yếu thuộc hai họ có tầm y học quan trọng là họ rắn
hổ và họ rắn lục [9], [10].
3
1.1.2.2. Tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam
Tai nạn rắn cắn xảy ra ở hầu hết các vùng trong cả nước. Các chuyên gia ước
tính mỗi năm nước ta có khoảng 30,000 trường hợp bị rắn cắn. Tỷ lệ tử vong do
rắn độc cắn chưa được thống kê đầy đủ [24].Các báo cáo tổng kết tại khoa Hồi sức
cấp cứu A9 BỆNH VIỆN Bạch Mai, tỷ lệ tử vong của nhóm BN bị rắn hổ cắn là
20% (1987 - 1991); 11,9% (1991 - 1993); 5,4% (1994 - 1997) [23]. Tại Bệnh viện
Chợ Rẫy, hàng năm có từ 600 đến 1.000 bệnh nhân rắn cắn nhập viện [13], [29].
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Kiếm và cs. (2000), tỉ lệ rắn cắn thay đ ổi theo
từng vùng miền khác nhau trên cả nước [29]. Hầu hết các trường hợp rắn độc cắn
điều trị tại Trại rắn Đồng Tâm là do rắn lục và rắn hổ đất [27]; trong khi tại Bệnh
viện Chợ Rẫy, tỉ lệ rắn độc thay đổi: lục xanh 43,3%, hổ đất 27,5%, choàm quạp
19,4%, hổ mèo 6,3%, hổ chúa 1,2%, cạp nia Nam 2,1% và rắn biển 0,2% [29].
Hiện nay, HTKNR đơn đặc hiệu đã có 7 loại: hổ đất, hổ mang, hổ chúa, rắn cạp nia
Nam, rắn cạp nia Bắc, rắn lục xanh và rắn chàm quạp.
Biểu đồ 1.1. Phân bố bệnh nhân bị các loại rắn độc cắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ
năm 1990 - 1998 (n=1997).
*Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs. (2000)[29]
4
Số NN
600
529
500
358
TTCC (SG)
417
BVCR
400
299
314
300
216
200
151
128
100
76
58
57
0
0
1979
1980
4
0
1985
11
1986
0
1987
6
0
9
1988
0
11
1989
67
39
1990
71
71
103
68
57
12
1991
13
1992
1993
8
0
1994
1995
0
1996
Năm
Biểu đồ 1.2. Số lượng bệnh nhân rắn cắn và tử vong tại Trung tâm
cấp cứu Sài Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996.
*Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs. (1997)[13]
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong của BN bị rắn cắn của 2 nhóm có sử dụng
HTKNR và nhóm không sử dụng HTKNR tại Trung tâm cấp cứu Sài
Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996 .
Tử vong chung
8%
Tử vong do rắn độc
20%
Điều trị đặc hiệu
35/1709 (2,04%)
8/41 (19,5%)
KHÔNG
5
HTKNR
35/1122 (3,11%)
CÓ HTKNR
1.2. Tổng quan về rắn hổ mang Naja Kouthia
1.2.1. Hình dạng, nơi sinh sống, của rắn hổ mang Naja Kouthia
Rắn hổ mang một mắt kính hay
gọi tắt là rắn hổ đất (Naja Kouthia) là 1
loài rắn thuộc họ Elapidae, phân bố rộng
từ Trung Á đến Nam Á. Đặc đi ểm nổi
bật của loài rắn này là khi bạnh cổ, sau
gáy của chúng sẽ hiện rõ một vòng tròn
màu sáng giống như chiếc mắt kính. Ở
hai bên hoa văn hình tròn này có 2 dải
màu trắng giống như gọng kính. Phần
dưới cổ có một dải rộng sẫm màu nằm
ngang. Lưng của rắn hổ mang đất thường
có màu vàng lục hoặc nâu sẫm.
Hình 1.1. Lưng của rắn hổ mang
Naja Kouthia.
Tại Việt Nam, Naja
Kouthia phân bố chủ yếu
tại miền Bắc hoặc miền
Tây Nam Bộ [46].
Hình 1.2. Rắn hổ mang Naja Kouthia.
6
1.2.2. Nọc rắn và cơ chế gây độc của nọc độc rắn hổ mang Naja Kouthia
1.2.2.1. Nọc rắn
Nọc rắn đư ợc tiết ra từ tuyến nọc nằm gần sau mắt. Nọc rắn là hỗn hợp
nhiều độc tố và các enzym có bản chất là proteins, peptid, các acid amin và một số
khoáng chất [9], [11]. Tổ hợp các độc tố và enzym làm cho nọc rắn trở thành một
hỗn hợp sinh học có hoạt tính để vừa là phương tiện tự vệ, vừa là công cụ bắt mồi
và tiêu hoá con mồi một cách rất hiệu quả.
Tự vệ là chức năng đầu tiên của nọc rắn. Biện pháp tự vệ hữu hiệu nhất cùa
các loài rắn là các vết cắn gây đau do nọc rắn.
Nhiều loại động vật dùng nọc độc có các độc tố tác dụng nhanh và đặc hiệu
làm bất đ ộng hoặc giết con mồi. Nọc rắn chứa nhiều đ ộc tố gây tử vong cao tác
động lên các chức năng sinh tồn của cơ thể: hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, trực tiếp
lên tim và hệ đông cầm máu.
Tác đ ộng thường gặp của nọc rắn là giúp tiêu hoá con mồi. Do đó, thành
phần nọc rắn có mặt nhiều hỗn hợp các đ ộc tố và các men gây chết có tác đ ộng
mạnh và hữu hiệu.
Nọc rắn độc sau đông khô là hỗn hợp các chất vô cơ (Al, Cu, Zn, Ag...) và
các chất hữu cơ phần lớn là loại protein có trọng lượng phân tử thấp, trong đó có cả
một hệ thống enzym phong phú: Protease, phospholipase, hyaluronidase,
cholinesterase, phosphatase, 5 - nucleotidase, ribonuclease... [9], [30]. Các độc tố
và men một số loài gây hoại tử cơ vân [31]. Một số độc tố và men tác động lên hệ
thống đông c ầm máu [32], [33]. Đ ộc tố cũng có thể tác đ ộng gây đ ộc cho tim
(cardiotoxin) [34]. Markland F.S. (1998) và Matsui T. và cs. (2000) đã tổng hợp lại
cơ chế gây rối loạn đông c ầm máu và tạo thành huyêt khối của nọc rắn [35], [36].
Meb D. và cs. (1990) và Ownby C.L. (1998) chứng minh tác động của độc tố cơ từ
nọc rắn [37], [38]. Fletcher J.E. và cs. (1986) chứng minh vai trò của đ ộc tố
phospholipase A2 (PLA2) trong việc giải phóng acetylcholine và choline tại khớp
thần kinh - cơ [39].
Nọc của các loại rắn độc đa phần có bản chất là các protein có trọng lượng
phân tử lớn khoảng từ 50 - 125 kDa, trong đó có ch ứa rất nhiều hoạt chất khác
nhau tuỳ thuộc mỗi loài rắn mà chúng có các hoạt chất đặc trưng theo loài [9]. Do
7
có bản chất như trên nên nọc rắn độc có tính sinh miễn dịch tốt [10], [40]. Hơn nữa
trong thành phần nọc rắn có nhiều hoạt chất giống nhau giữa các loại rắn khác
nhau trong cùng một họ nên dễ tạo nên phản ứng chéo giữa huyết thanh kháng lại
loại nọc rắn này với các quyết định kháng nguyên có trong nọc độc của một số loài
rắn khác cùng họ [9], [10].
1.2.2.2 Cơ chế gây độc của nọc rắn hổ mang
Nọc rắn độc được coi là một phức hợp phát triển cao nhất trong số các độc tố
do động vật và thực vật tạo ra. Nọc rắn chứa một số lượng lớn các chất có hoạt tính
dược lý mạnh và mỗi độc tố trong số này có những phương thức hoạt động đặc
hiệu. Khi bị rắn độc cắn, các chất này được tiêm qua vết cắn vào cơ thể nạn nhân
bắt đầu hoạt động theo các kiểu độc lập, hiệp đồng hoặc đối kháng. Nọc rắn độc có
thể gây ra rất nhiều biểu hiện nhiễm độc trên lâm sàng bao gồm:
§ Nhiễm độc tại chỗ
Vết cắn thường được quan sát trên chi nạn nhân. Nó có thể là một, hai hoặc
nhiều dấu răng độc tuỳ thuộc vào số lần bị cắn. Vết cắn cũng có thể do bị cào xước
hoặc từ nhiều dấu răng không đ ộc tạo nên. Hơn nữa, khoảng cách giữa hai răng
độc có thể phản ánh kích thước của rắn nhưng nó cũng phụ thuộc loài rắn khác
nhau. Dấu hiệu tại chỗ tuỳ thuộc vào lượng nọc rắn xâm nhập vào cơ thể và đặc
tính sinh học nọc rắn của từng họ rắn khác [41], [42]. Nhiễm độc tại chỗ có thể từ
không có triệu chứng tới rất nặng.
Các dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ bao gồm: Dấu răng, đau, sưng n ề, vết
sưng đỏ, vết bầm máu, chảy máu, viêm mạch bạch huyết, hạch bạch huyết sưng to,
bóng nước và hoại tử [42]. Dù vết cắn không có dấu răng cũng không được loại trừ
rắn đ ộc cắn. Bệnh nhân phải đư ợc theo dõi trong bệnh viện cho đ ến khi chứng
minh được vết cắn này do rắn không độc gây ra. Ngoài ra, các triệu chứng tại chỗ
có thể thay đổi do một số các biện pháp sơ cứu ban đầu gây ra như rạch, nặn máu,
ga - rô...[11].
8
Hình 1.3. Các dấu hiệu nhiễm độc nọc rắn hổ mang.
§ Nhiễm độc toàn thân [46]
- Dấu hiệu thần kinh:
Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt các dây thần
kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũng như liệt mềm
ngoại vi. Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc tố thần kinh tác
dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau synapse, các độc tố này tác dụng
lên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp.
- Dấu hiệu ở mắt và họng:
Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau khi bị
cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.
- Dấu hiệu tim mạch:
Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp cơ
tim, nồng độ cao hơn sẽ làm gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp. Bệnh nhân có thể
đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp, shock tim.
- Dấu hiệu hô hấp:
Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên thần kinh
trung ương. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp
nặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổ mang
9
cắn thường không kéo dài lâu.
- Dấu hiệu cơ xương:
Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh, đa số
các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như vận động
các đầu ngón chân, tay.
- Dấu hiệu tiêu hoá:
Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang bành cắn.
- Dấu hiệu tiết niệu:
Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc rắn hổ mang vào cơ thể.
Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu, tăng chuyển hoá
creatine thành creatinine (CK), suy thận và tăng kali bất thường trong máu.
- Các rối loạn về huyết học:
Có thể gây rối loạn đông máu, tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch.
1.3. Sơ cứu và Điều trị rắn hổ mang cắn
1.3.1. Sơ cứu
Cấp cứu đầu tiên hay sơ cứu nạn nhân rắn độc cắn là các biện pháp được tiến
hành càng sớm càng tốt ngay tại hiện trường bằng các biện pháp đơn gi ản nhằm
tăng cơ hội sống sót cho nạn nhân và giảm bớt các biến chứng do nhiễm độc nọc
rắn gây ra [11].
- Các biện pháp khuyến cáo [59]:
+ Ngay sau khi bị cắn, nhanh chóng bóp nặn máu và cọ rửa trong chậu nước
trong vài phút hoặc kết hợp dội nước hay dưới vòi nước chảy.
+ Băng ép bất động
+ Vận chuyển bệnh nhân: Cần nhanh chóng đưa đến các cơ sở y tế gần nhất
bằng phương tiện vận chuyển, vùng bị cắn cần hạn chế vận động và để thấp
hơn vị trí của tim.
- Các biện pháp không khuyến cáo [59]: Mất thời gian đi tìm thầy lang, lá
thuốc, dùng hòn đá chữa rắn cắn, trích rạch, gây điện giật, chữa bằng mẹo,…đặc
10
biệt là mất thời gian chờ đợi xem tác dụng của các biện pháp sơ cứu trước khi cân
nhắc đến các cơ sở y tế và đến cơ sở y tế khi đã muộn, hoại tử đạt mức độ tối đa,
biến chứng nặng hoặc tử vong.
1.3.2. Điều trị hỗ trợ
Các biện pháp điều trị không đặc hiệu bao gồm đi ều trị triệu chứng để duy
trì chức năng sống cho bệnh nhân và điều trị dự phòng biến chứng do nhiễm độc
nọc rắn.
Ngay khi nhận bệnh vào cấp cứu phải thông báo ngay cho các bác sỹ chuyên
về điều trị rắn độc. Tiến hành lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyền
dịch. Lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm: Công thức máu, đông máu toàn b ộ
[Thời gian prothrombin (Prothrombine Time - PT), thời gian thromboplastin hoạt
hóa từng phần (Activated Partial Thromboplastin Time - APTT), tiểu cầu,
fibrinogen và co cục máu], chức năng thận [Blood Urea Nitrogen (BUN) và
creatinin], men gan [GOT và GPT], đi ện giải đ ồ, men cơ myoglobine], tổng phân
tích nước tiểu và myoglobine/niệu, điện tâm đồ, khí máu động mạch. Theo dõi
bệnh nhân bao gồm: Tháo ga - rô có chuẩn bị (đề phòng biến chứng ngưng tim,
ngưng thở đột ngột). Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc nọc rắn diễn
tiến. Nếu không có HTKNR tại cơ sở, nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở
khác có HTKNR để điều trị đặc hiệu (đảm bảo an toàn chuyển bệnh). Nếu có
HTKNR đ ặc hiệu, cần nhanh chóng tiến hành các biện pháp cần thiết cho việc
điều trị HTKNR đặc hiệu thuận lợi [11], [24].
1.3.3. Điều trị đặc hiệu
Theo Warrell D.A. (2010) và WHO (2010), HTKNR là thuốc điều trị đặc
hiệu duy nhất làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng do nhiễm đ ộc nọc rắn [11],
[12]. HTKNR vẫn có hiệu lực sau vài ngày hoặc một tuần bị rắn đ ộc cắn. Tuy
nhiên, HTKNR sẽ phát huy tối đa hi ệu quả nếu được sử dụng càng sớm càng tốt
trong vài giờ đầu sau khi bị cắn và cho đủ liều. Vì vậy, WHO (2007), Warell D.A.
(2010) và Warrell D.A. và cs. (2000), khuyến cáo liều khởi đầu HTKNR cần được
sử dụng càng sớm càng tốt theo đường tiêm truyền tĩnh mạch [1], [11], [24].
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc” của Bộ Y Tế (2015) [59]:
§ Chỉ định:
11
- HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng tốt. Tốt nhất chỉ định trong vòng
24 giờ đầu sau khị bị cắn, có thể trong vòng vài ngày đ ầu nếu các triệu chứng
nhiễm độc nọc rắn vẫn đang tiến triển nặng lên. Để phòng tránh hoặc hạn chế tối
đa tổn thương hoại tử thì HTKNR cần được dùng trong vòng vài giờ đầu.
- Nếu có xét nghiệm nọc rắn trong máu, chỉ định HTKNR khi còn nọc rắn
trong máu dương tính.
§ Thận trọng: Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ ở các bệnh nhân sau:
- Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất
HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các đ ộng vật này (ví dụ huyết thanh
giải độc tố uốn ván).
- Người có cơ địa dị ứng: đã từng bị dị ứng hoặc các bệnh dị ứng như chàm,
viêm mũi dị ứng, sẩn ngứa, đặc biệt dị ứng mạnh (như hen phế quản, từng bị phản
vệ).
§ Loại HTKNR: HTKNR hổ mang dành cho rắn hổ đất (Naja Kouthia).
§ Cam kết về sử dụng HTKNR: Dùng HTKNR là biện pháp điều trị tốt nhất,
tuy nhiên bệnh nhân và gia đình c ần đư ợc giải thích về nguy cơ có thể có của
HTKNR và ký cam kết đồng ý trước khi dùng thuốc.
§ Liều HTKNR:
- Liều ban đầu: từ 5 - 10 lọ.
- Đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét dùng ngay liều kế
tiếp.
- Các liều nhắc lại: Nếu thấy triệu chứng vẫn tiến triển nặng lên hoặc không
cải thiện, nhắc lại trong vòng 3 giờ sau khi ngừng liều trước (càng sớm càng tốt),
với liều bằng hoặc một nửa liều ban đ ầu. Sau khi nhắc lại tối đa 3 l ần nếu triệu
chứng vẫn không cải thiện cần xem lại, chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ,
liều lượng thuốc và các tình trạng khác của bệnh nhân để quyết định dùng tiếp hay
ngừng HTKNR.
§ Cách dùng:
12
- Truyền tĩnh mạch: Là đường dùng chính. Pha loãng 5 - 10 lọ HTKNR trong
100 - 200ml Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm với tốc độ
đều đặn trong khoảng 1 giờ.
- Tiêm dưới da: Có thể cân nhắc nếu trong vòng vài giờ đầu hoặc khi tổn
thương tại chỗ đang tiến triển nhanh. Vị trí tiêm: Tiêm dưới da quanh vết cắn hoặc
ranh giới hoại tử. Chia dung dịch thuốc làm nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí ở
vùng xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da, phần mềm do nọc độc rắn. Mỗi
vị trí tiêm không quá 1 - 2ml.
§ Ngừng dùng HTKNR khi:
- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục tốt, diện tích hoại tử nhỏ lại, vòng chi
và độ lan xa của sưng nề giảm.
- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ: Vùng hoại tử không lan rộng thêm,
vòng chi và độ lan xa của sưng nề giảm.
- Triệu chứng nhiễm độc dừng lại, không tiến triển nữa (với triệu chứng khó
có thể thay đổi ngay như hoại tử, bầm máu, máu đã chảy vào trong cơ,…).
- Bệnh nhân có phản ứng với HTKNR: Sốc phản vệ, mày đay, phản ứng tăng
thân nhiệt. Đi ều trị các phản ứng này, sau đó cân nh ắc lợi và hại đ ể dùng lại
HTKNR sau khi đã xử trí ổn định.
1.4. Tổng quan về huyết thanh kháng nọc rắn
1.4.1. Thành phần của huyết thanh kháng nọc rắn
1.4.1.1. Nguyên lý sản xuất huyết thanh kháng nọc
§ Nguồn gốc và khái niệm HTKNR
Cuối thế kỷ XIX, nhờ sự phát triển của Miễn dịch học hiện đại, các nhà khoa
học trên thế giới đã s ử dụng các độc tố nguy hiểm như độc tố bạch hầu, độc tố uốn
ván để gây miễn dịch cho ngựa sau đó thu hoạch huyết thanh của đ ộng vật đã gây
miễn dịch dùng cho điều trị các bệnh bạch hầu và uốn ván, mở ra kỷ nguyên trị liệu
huyết thanh [12]. Năm 1894, cùng với các nhà khoa học trên thế giới chế tạo các loại
huyết thanh khác, Bác sĩ người Pháp Calmette A. khi đó đang làm vi ệc tại Viện
Pasteur Sài Gòn, Việt Nam đã chế tạo thành công huyết thanh ngựa gây miễn dịch với
nọc rắn hổ. Năm 1895, huyết thanh kháng nọc rắn hổ này đã ch ứng minh được tính
13
