ĐỀ CƯƠNG A12

1
ĐỀ CƯƠNG A12:
Câu 1
. Nêu biện pháp điều trị và điều trị dự phòng viêm cầu thận cấp do nhiễm liên cầu tan
huyết bêta nhóm A?

Viêm cầu thận cấp là tình trạng viêm lan tỏa ko mưng mủ các cầu thận gây ra bởi các phức hợp
miễn dịch và xuất hiện sau nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A
I. Điều trị:
1. Chế độ ăn:
1.1. Nguyên tắc:
- Ăn nhẹ và ăn nhạt (1 – 2g muối/ngày).
- Hạn chế các loại thực phẩm có chứa nhiều Kali nếu có suy thận cấp.
1.2. Cụ thể:
- Đạm (protein): 0,6 g/kg cân nặng mỗi ngày. Khi bệnh nhân đi tiểu được, không tăng urê máu thì
có thể cho ăn cho 1 g/kg cân nặng mỗi ngày.
- Bột đường: 30 Kcal/kg cân nặng mỗi ngày bao gồm gạo, mỳ, khoai củ, bánh ngọt.
- Chất béo: 20 g/ngày.
- Nên bớt muối và mì chính, tối đa 2g muối/ngày, tốt nhất là bỏ hẳn mì chính.
- Ăn nhạt tuyệt đối nếu có phù, tăng huyết áp.
- Uống nước ít hơn lượng đái ra trong ngày. Nếu đái ít hoặc vô niệu thì hạn chế hoặc tránh ăn rau
quả có chứa nhiều tăng kali máu.
- Bổ sung vitamin dạng thuốc bằng đường uống.
- Gia giảm thức ăn theo lượng nước tiểu, tình trạng phù, huyết áp, urê máu. Sau một tuần nếu thấy
urê máu không tăng thì có thể tăng đạm lên 0,8 g/kg cân nặng mỗi ngày. Nếu tiểu tiện bình thường
thì ăn rau quả tự do, nước uống bằng lượng đái ra.
- Nếu bệnh nhi còn trong thời kì bú mẹ hay ăn sam vẫn cho bú, không cho ăn bột với muối hay
nước.
2. Chế độ sinh hoạt:
- Nằm nghỉ ngơi trong vài tuần lễ:

- Hạn chế tối đa các công việc nặng nhọc, hoặc phải vận động thể lực nhiều.
- Giữ gìn vệ sinh cơ thể, vệ sinh ăn uống và nơi ở.
3. Dùng thuốc:
- Chống nhiễm liên cầu khuẩn:
+ Penexilin: 1.000.000 đơn vị, uống hay tiêm trong 10 ngày, liều 1 – 2 tr UI/ngày. Nếu có dị ứng có
thể thay bằng Ampixicillin hoặc Amoxicillin.
+ Sát trùng họng bằng xúc miệng nước muối.
- Trường hợp có huyết áp cao: cần sử dụng lợi tiểu và các thuốc chống tăng HA:
+ Nifedipine 5 – 10mg, dùng 1v/ngày.
+ Captopril 5mg dùng 1 – 2 v/ngày.
- Nếu có phù nhiều thì dùng lợi tiểu Hypothiazid hoặc Lasix
+ Hydranazin: 0.15mg/kg/liều ,tiêm bắp cứ 6 giờ tiêm một lần, không nên quá 2 lần.
+ Lasix: 40 mg, 2 lần trong một ngày,
II. Dự phòng: - Giải quyết các ổ nhiễm khuẩn ở đường hô hấp trên, ngoài da
- Trong 6 tháng đầu: tránh nhiễm mưa, lạnh
- Benzathyl Penicillin 1.2 triệu x 1 lọ/28 ngày x 6 tháng
Câu 2:
Phân tích các tiêu chuẩn Chẩn đoán Hội chứng thận hư tiên phát?

Hội chứng thận hưtiên phát gồm 4 tiêu chuẩn:
1. protein niệu nhiều (>3,5g/24h),

2
2. protein máu giảm (<60g/l), Albumin máu giảm (< 30 g /l)
3. lipid máu tăng.
4. Phù
Trong các tiêu chuẩn trên thì tiêu chuẩn 1 và 2 là 2 tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chân đoán
HCTHTP. Cụ thể như sau:
I. Protein niệu nhiều (>3,5g/24h)
1. Khi bình thường, màng lọc cầu thận ngăn cản ko cho các đại phân tử đi qua nhờ 2 cơ chế:

- Cấu trúc màng lọc nhiều lớp,có cấu trúc dạng tổ ong,chỉ cho phép các phân tử < 60 nm đi qua.
- Do màng lọc cầu thận mang điện tích âm nên các protein (cũng mang điện tích âm) luôn luôn bị
đẩy trở lại.
2.Trong HCTHTP các Protein qua được là do:
- Biến đổi cấu trúc màng lọc, mở rộng lỗ lọc
- Áp lực cầu thận tăng.
- Thay đổi điện tích âm ở màng đáy.
3. Chủ yếu là Albumin vì :
- Alb trong huyết tương mang điện tích âm .Bình thường nó ko qua được màng lọc cầu thận vì lớp
điện tích âm của màng lọc cầu thận ngăn cản.
- Trong HCTH : màng lọc cầu thận để lọt nhiều Alb là do: lắng đọng các phức hợp MD gây ra hủy
hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận ,làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện
tích âm như là Albumin.
II. Protein máu ↓ (<60g/l); Albumin máu ↓ (<30g/l)
1. Cơ chế :
- chủ yếu là do mất Protein qua nước tiểu nhiều( mà chủ yếu là albumin ở ống thận), gan không
thể tổng hợp kịp protein để bù đắp.
- mất protein qua ruột (thường không đáng kể).
- Sự giáng hóa Alb ở ống thận
- bệnh nhân ăn quá hạn chế Protein.
2. Trong các bệnh lý thận khác như : VCT cấp,VCT mạn…có thể xuất hiện protein niệu hay giảm
Protein máu nhưng ko nhiều ,vì vậy /tiêu chuẩn pr niệu > 3,5 g/24h ,pr máu < 60 g/l ,Alb máu < 30
g/l là 2 tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán HCTHTP.
III. Lipid máu tăng:
1.Cơ chế do :
- Protein máu ↓ Ægiảm áp lực keo máu và RL điều chỉnh tổng hợp protein Æ kích thích gan tăng
tổng hợp Lypoprotein Ætăng Lipid máu, đồng thời gan còn tăng huy động Lipid từ trong gan ra
ngoại vi.
- Tăng Apolipoprotein B100Ætăng Protein vận chuyển cholesterol
- Có thể do giảm dị hóa lipoprotein vì Các enzym phân hủy Lipid bị mất qua nước tiểu như LPL

(lipoprotein lipase) và Lecithin cholesterol acyltranferase
IV. Phù:
1. Phù trong HCTH có đặc điểm phù to, nhanh, toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm, thường kèm tràn
dịch đa màng. Dịch phù thường không màu, là dịch thấm, có albumin thấp.
2. Cơ chế phù do:
- Mất protein qua nước tiểu Ægiảm protein máu Æ Giảm P keo trong máuÆthấm và ứ dịch ở gian
bào đồng thời làm giảm thể tích tuần hoàn Æ giảm cung lượng tim Æ giảm tưới máu thậnÆ giảm
mức lọc cầu thận Æ ứ trệ nước ,đienj giải.--> phù.
- Giảm V tuần hoànÆgiảm mức lọc cầu thậnÆhoạt hóa hệ R-A-AÆ tăng giữ muối và nước.


3

Câu 3:
Nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu của suy thận
cấp tính ?

I. Đại cương:
- Suy thận cấp là 1 tình trạng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời ,cấp tính của cả 2 thận, làm
ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng MLCT đãn tới thiểu niệu hoặc vô niệu ,tăng cao nitơ phi prôtêin
trong máu, rối loạn nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan…
- Sau 1 thời gian từ vài ngày đến vài tuần khi nguyên nhân gây tổn thương thận được loại trừ
,chức năng thận có thể dần hồi phục trở lại bình thường hoặc gần bình thường .tuy nhiên ,trong thời
gian thận mất chức năng ,Bn có thể chết vì các biến loạn nội môi.
- Lọc máu và các phương pháp điều trị bảo tồn sẽ giúp điều chỉnh các RL này,bảo vệ BN đến khi
chức năng thận được hồi phục.
- Bệnh cảnh lâm sàng thường được biểu hiện bởi 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn khởi phát.

4
+ Giai đoạn toàn phát hay còn gọi là giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu.
+ Giai đoạn đái trở lại.
+ Giai đoạn hồi phục.
II .Triệu chứng lâm sàng của giai đoạn toàn phát:
- Thiểu niệu (khi Vnước tiểu <500 ml/24h hay <20ml/h) hoặc vô niệu (khi V nước tiểu <100
ml/24h hay <10ml/h): đây là dấu hiệu lâm sàng chính, nước tiểu sẫm màu có thể có máu mủ, đôi
khi có vi khuẩn.
- Thận : to đau hoặc đau , có phản ứng tăng cảm thành bụng và hố thắt lưng, điểm sườn thắt lưng
đau, dấu hiệu vỗ hố thắt lưng (+).
- Phù: ở các mức độ khác nhau, nếu nặng có thể phù phổi cấp.
- Tiêu hóa: miệng và lưỡi khô, loét mồm miệng, nôn, buồn nôn, chán ăn, có thể có ỉa chảy, hoặc có
thể có đau bụng cấp như viêm phúc mạc nên cần chẩn đoán phân biệt với VFM thực sự; nếu đau
bụng do tăng urê huyết sẽ giảm và hết nhanh sau lọc máu.
- Tim mạch:
+ HA : thường thấp trong pha thiểu niệu hoặc vô niệu, nếu vô niệu kéo dài thì HA tăng dần đặc biệt
HA tâm thu tăng nhiều hơn HA tâm trương, HA tăng phụ thuộc vào lượng nước đưa vào cơ thể .
+ Hoạt động của tim :
. Giai đoạn đầu có thể bình thường cả về LS và CLS.
. Vô niệu kéo dài Æ K+ tăng quá cao Æ các biến đổi điện tim mà chủ yếu là : rối loạn nhịp thất:
ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất,… Có thể có viêm màng ngoài tim : có tiếng cọ màng
ngoài tim hoặc đau vùng trước tim.
- Thần kinh:
+ có thể có co giật chuột rút do rối loạn nước địên giải.
+ có thể có hôn mê do urê máu tăng cao.
- Biếnđổi về máu:Thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu tăng, số lượng tiểu cầu bình thường.
- Hô hấp: ít bị ảnh hưởng, các rối loạn hô hấp gặp trong vô niệu nặng và kéo dài do toan máu hoặc
các biến chứng do viêm phế quản – phổi.
- Toàn thân: phụ thuộc vào nguyên nhân và chất lượng điêu trị, thân nhiêt có thể bình thường, tăng,

hoặc giảm.
ÆBệnh nhân tử vong trong giai đoạn này thường do các nguyên nhân:
+ Tăng Kali máu gây rung thất và ngừng tim ( khi K+ máu tăng trên 6 mmol /l là có nguy cơ ngừng
tim ).
+ OAP: do đưa vào cơ thể quá nhiều dịch, tăng HA, urê máu cao
+ Chết do hội chứng urê máu cao ( hiện nay it gặp do có lọc máu nhân tạo ).
+ Chết do bệnh nguyên quá nặng: do sốc, do chấn thương, do bỏng nặng .
III. Triệu chứng cận lâm sàng:
1. XN máu:
- CT máu: Thiếu máu nhẹ với trường hợp không mất máu, BC ↑, TC bình thường.
- SH máu: Tăng nitơ phi prôtêin: Urê máu ↑, Crêatinin máu ↑, acid Uric tăng. Các chỉ số này
thường chưa tăng trong những giờ đầu, sau tăng dần. Nếu tăng càng nhanh tiên lượng càng nặng .
+ Prôtêin máu thường giảm: Albumin máu giảm, globulin máu tăng, là do giảm tổng hợp hoặc tăng
phân hủy quá mức protein máu .
+ Điện giải đồ: rối loạn nước điện giải:
. Na+ máu↓ .
. K+ máu ↑ .
. Clo – máu ↓.
. Magie máu ↑

5
. Bicarbonat máu ↓, H+ ↓
. Sulphat máu ↑.
. Phosphat ↑ .
+ Có thể tăng các men gan.
2. XN nước tiểu:
- Protein niệu luôn luôn có từ 0,1—1 g/l thường là 0,3-0,5 g/l, ngoài ra còn có trụ niệu, có thể có
tinh thể niệu.
- Tế bào trong nước tiểu: có HC, BC, tế bào biểu mô, VK.

Câu 4.
Nêu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và biện pháp điều trị thiếu máu do suy thận mạn
tính?

- Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm
sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi
phục.
Suy thận mạn gây ra mức lọc cầu thận giảm, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước và
điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác của thận, suy thận
mạn cũng gây ra tình trạng thiếu máu.
- Thiếu máu do suy thận mạn là thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình thường, mức độ thiếu máu
tương ứng với mức độ nặng của suy thận: suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều.
- Thiếu máu thường khó hồi phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietin yếu tố cần thiết để biệt
hóa tiền hồng cầu.
I. Lâm sàng:
- Mệt mỏi, ù tai hoa mắt chóng mặt, khả năng tư duy và tập trung kém, hay quên
- Da xanh, niêm mạc môi, mắt, lưỡi nhợt
- Thiếu máu mạn tính có thể thấy tóc khô, dễ rụng, móng tay khum

- Thiếu máu nặng có thể thấy khó thở, nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu.
II. Cận lâm sàng:
- HC↓
- HST↓
- Hematocrit ↓
- Na
+
giảm, K
+
bình thường hoặc tăng, pH và bicacbonat máu giảm khi suy thận nặng
- Suy thận càng nặng mức độ giảm càng rõ. Mối liên quan các giai đoạn của suy thận mạn và mức
độ thiếu máu có thể là:
+ Giai đoạn I: HC >3,5 (T/l), HST: 90-100 (g/l)