Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận niệu quản

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

TRẦN THANH NHÀN

VAI TRÒ CỦA MSCT
TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2020


ĐẠI

HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: TRẦN THANH NHÀN

VAI TRÒ CỦA MSCT
TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y
Người hướng dẫn:
1.

TS. BS Hoàng Đình Âu

2.

PGS. TS Nguyễn Văn Sơn

Hà Nội – 2020


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, các thầy
cô ở Bộ môn Kỹ Thuật Y Học, Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, các anh chị
Bác sĩ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên ở khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khóa
luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn – Chủ nhiệm bộ
môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người Thầy đã quan tâm, góp ý cho tôi trong
quá trình hoàn thành khóa luận.
Tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS.Hoàng Đình Âu, người Thầy đã dành
rất nhiều thời gian để trực tiếp hướng dẫn tôi, đưa ra nhiều lời khuyên quý giá cũng
như tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, ủng hộ động viên và
giúp đỡ con trong suốt thời gian qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020
Sinh viên

Trần Thanh Nhàn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoạn toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là
trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác.
Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra.

Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020
Sinh viên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CĐHA :

Chẩn đoán hình ảnh

CLVT :

Cắt lớp vi tính

CT:

cắt lớp điện toán

cs :

Cộng sự

ĐM :

Động mạch

HU :

Hounsfield Unit (đơn vị đo tỷ trọng)

MSCT:

Cắt lớp vi tính đa dãy

PNCL:

tán sỏi nội soi qua da

SÂ :

Siêu âm

SWL:

tán sỏi ngoài cơ thể

TM :

Tĩnh mạch

UIV:

Niệu đồ tĩnh mạch

SWL:

tán sỏi ngoài cơ thể

PNCL:

tán sỏi nội soi qua da


MỤC LỤC
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN.....................................................................................3
Tổng quan về cắt lớp vi tính đa dãy..................................................................3
Giải phẫu thận và niệu quản.............................................................................4
Giải phẫu thận và niệu quản trên MSCT..........................................................6
Tổng quan về sỏi thận niệu quản và các phương pháp điều trị.........................7
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................15
Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.................................................................. 15
Đối tượng và phương tiện nghiên cứu............................................................ 15
Phương pháp nghiên cứu................................................................................ 15
Các nội dung và biến số nghiên cứu :............................................................. 16
Phân tích và xử lý số liệu............................................................................... 17
Đạo đức nghiên cứu....................................................................................... 17
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 18
Chẩn đoán sỏi thận, niệu quản trên phim chụp MSCT...................................18
Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận, niệu quản đến đường bài xuất trên bằng
MSCT.................................................................................................................. 24
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................... 26
Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim chụp MSCT....................................26
Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản đến đường bài xuất trên bằng
MSCT.................................................................................................................. 31
KẾT LUẬN............................................................................................................ 35

Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim MSCT............................................. 35
Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản đến đường bài xuất trên bằng
MSCT.................................................................................................................. 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. phân bố tuổi của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản...................................... 18
Bảng 3.2. Kích thước thận bên có sỏi đo được trên phim chụp MSCT...................19
Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi thận....................................... 21
Bảng 3.4 . Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận trên MSCT.......................................... 21
Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi niệu quản...............................22
Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản trên MSCT..................................23
Bảng 3.7 Phân bố thâm nhiễm mỡ quanh thận........................................................ 25


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. phân bố mắc sỏi thận niệu quản theo giới........................................... 18
Biểu đồ 3.2 Chức năng thận của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản.............................. 19
Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ kết quả siêu âm và Xquang............................................. 20
Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí sỏi.................................................................................. 20
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phân bố kích thước sỏi thận....................................................... 22
Biểu đồ 3.6 Kích thước sỏi niệu quản..................................................................... 23
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ phân bố mức độ giãn đài bể thận............................................... 24
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ giãn niệu quản............................................................................. 24
Biểu đồ 3.9 Thời gian chụp phim thì bài xuất......................................................... 25

DANH M

Hình 1.1

Sự phát triển của kỹ thuật ch

Hình 1.2

Giải phẫu và định khu thận n

Hình 1.3

Hình ảnh thận trên các mặt p

Hình 1.4. Hình ảnh sỏi thận quan sát trên siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng cản
ở vị trí bể thận [14].......................................................................................
Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài dưới thận trái [4] ..
Hình 1.6. Phim chụp UIV trước và sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc nối
bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường bài xuất [22] .................................
Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái
kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hô kích
thước 40x42mm ...........................................................................................
Hình 4.2. Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên kích thước 11x5 mm, niệu giãn
9 mm, ở phim chụp MSCT dựng hình trên mặt phẳng coronal và sagittal thì
trước tiêm bệnh nhân Lê Ngọc V ( Mã BN 1911004610) ...........................
Hình 4.3

Hình ảnh giãn đài bể thận bệ

Hình 4.4. Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) ....

Hình 4.5

Hình ảnh thâm nhiễm mỡ qu

1910053051) ................................................................................................
Hình 4.6

MSCT thì trước tiêm hình ả

thước 5x8mm, và thì muộn ( sau tiêm 1h 15 phút) có hình ảnh thuốc bài
xuất ít vào bể thận phải của bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) ..


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới và ảnh hưởng đến một phạm
vi rộng của dân số, không phân biệt chủng tộc, văn hóa hay địa lý. Trong vài thập kỷ

qua, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu ngày càng tăng ở cả các quốc gia phát triển và đang
phát triển. Theo một nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2 -3 %
trong dân số nói chung và tỷ lệ ở những người có nguy cơ cao vào khoảng 12% , và
nguy cơ tái phát ước tính suốt đời trên 50%.[1, 2] Trên thế giới người ta thấy có những
vùng gọi là vành đai sỏi của thế giới và Việt Nam là nước nằm trên vành đai này.
Người ta thấy rằng tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao ở các nước công nghiệp phát triển và
thấp hơn ở các nước có nền kinh tế chủ yếu từ nông nghiệp. Ở Việt Nam theo PGS. TS
Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số các bệnh lý ở hệ tiết niệu và có
tần suất mắc là 0,5-2% nghìn dân số. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp bệnh nhân đến
viện với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, hay cơn đau quặn thận … 1 số trường
hợp sỏi thận – niệu quản tồn tại không có triệu chứng, người bệnh vô tình phát hiện khi
đi khám sức khỏe định kì hay phát hiện đồng thời với các bệnh của các tạng trong ổ

bụng. Sỏi thận tiết niệu nếu không phát hiện và điều trị sớm có thể gây ra các biến
chúng như nhiễm trùng suy thận cấp hoặc suy thận mạn tính. Ngày nay các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp phim X quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch
(UIV), cắt lớp vi tính … phát triển mạnh đã giúp cho việc chẩn đoán sỏi tiết niệu sớm
hơn ngay cả khi chưa có các triệu chứng lâm sàng. Đặc biệt là vai trò của chụp cắt lớp
vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu không chỉ giúp chẩn đoán xác định bệnh mà còn

cho phép đánh giá đường bài xuất, các biến chứng do sỏi gây ra, theo dõi sau điều trị.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là cơ sở quan trọng trong việc chọn lựa phương
pháp điều trị sỏi tiết niệu hiệu quả [8].
Trong những năm gần đây, chụp phim cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán sỏi tiết
niệu được áp dụng ngày càng nhiều trong thực hành lâm sàng. Theo nghiên cứu của
Smith RC và cộng sự, cắt lớp vi tính đa dãy ( MSCT) trong chẩn đoán sỏi tiết niệu có
độ nhạy cao (lên tới 98%) và độ đặc hiệu (96 - 100%) và là phương thức chẩn đoán
hình ảnh được lựa chọn để đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ sỏi tiết niệu, phát
hiện các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của giãn đường bài xuất và thâm nhiễm mỡ
quanh thận trong sỏi niệu quản với tỷ lệ gần 98% và 91%.[13]

1


Bên cạnh việc chẩn đoán, cắt lớp vi tính đa dãy là một lựa chọn cần thiết trước
khi đưa ra phương thức điều trị phù hợp. Theo khuyến cáo của Hội tiết niệu châu Âu,
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể ( SWL) là lựa chọn hàng đầu cho sỏi kích thước nhỏ
hơn 1 cm và tán sỏi qua da (PNCL) là phương pháp ưu tiên cho sỏi kích thước lớn hơn
2 cm.[13] Với sỏi kích thước từ 1 đến 2 cm liệu pháp đầu tay vẫn còn gây tranh cãi.

Mặc dù, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp ít xâm lấn, an toàn, và ít biến chứng hơn
so với tán sỏi qua da, tuy nhiên nó có thể không hiệu quả với một số loại sỏi có thành
phần như Cystein, monohydrat calci... Một nghiên cứu của Bellin và các đồng nghiệp

đã chỉ ra rằng các phép đo HU trên phim chụp MSCT có độ chính xác từ 64-81% trong
việc dự đoán thành phần sỏi tiết niệu, qua đó giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn phương
pháp điều trị phù hợp. [8]
Ở Việt Nam, tại Bệnh Viện đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến chụp cắt lớp vi

tính 128 dãy trong chẩn đoán và làm bilan trước khi tán sỏi thận niệu quản nội soi qua
da. Vì vậy, tôi nghiên cứu đề tài “Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận - niệu
quản” với 2 mục tiêu:
1. Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim MSCT
2. Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận, niệu quản đến đường bài xuất bằng MSCT

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
Tổng quan về cắt lớp vi tính đa dãy
Máy MSCT cấu thành từ một dãy bóng X quang quay quanh bệnh nhân nhưng
có tới 2, 4, 8 ... 64, 128, 256, 320… dãy đầu thu nhận tín hiệu, làm tăng số hình và độ
mỏng thu được trong cùng một đơn vị thời gian chụp, cho phép ghi hình bộ phận chụp
ở các mặt phẳng khác nhau thăm khám các cơ quan bộ phận của cơ thể, với các trường

hợp có bơm thuốc cản quang có thể khảo sát được tưới máu khối u, hình thái đường đi
của mạch máu, đánh giá chức năng của một số cơ quan như thận…[1]
Nguyên lý hoạt động
Chùm tia X rất hẹp được phát ra từ bóng X quang bị suy giảm sau đi xuyên qua một
phần của cơ thể được thu nhận bởi đầu tiếp nhận. Đầu tiếp nhận này được cấu tạo bằng
các tinh thể nhấp nháy hoặc bằng các buồng ion hóa cho phép lượng hóa số đo, độ
nhạy của các đầu tiếp nhận này cao hơn rất nhiều so với phim X quang.[1,12,18]

Hình 1.1 Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18]

Hiện nay trên thế giới, các hãng sản xuất máy CT đã ngừng chế tạo loại máy CT
một lát cắt (single-slice CT) hay một dãy đầu thu. Máy có cấu hình thấp nhất hiện nay
là CT hai dãy đầu thu (dual-slice CT) và trong tương lai gần sẽ chỉ sản xuất CT 4 dãy
đầu thu trở lên.

3


Nếu căn cứ vào số lượng dãy đầu thu mà phân loại máy CT thì sẽ có rất nhiều
loại. Tuy nhiên, theo Fergus V.Coakly và Bonnie N. Joe, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh,
Đại học Tổng hợp San Francisco, California, Hoa Kỳ thì máy CT được chia thành 3
nhóm chính sau đây, dựa vào ứng dụng lâm sàng [17]:
CT 4 dãy đầu thu (bao gồm cả 6, 8 dãy): Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý
thông thường ở vùng đầu, mặt, cổ, ngực, bụng và tứ chi. CT 4 dãy vẫn dùng để chụp
mạch nhưng chất lượng hình ảnh không cao như CT 16 hay 64 dãy.
CT 16 dãy đầu thu: Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý thông thường, ngoài
ra ưu thế chụp cho các mạch máu ngoài tim.
CT ≥64 dãy đầu thu: Được dùng cho mọi ứng dụng của CT nhờ tốc độ chụp
cao, đặc biệt ưu thế trong chẩn đoán bệnh lý tim và mạch vành, chụp các cơ quan
chuyển động như phổi, đường ống tiêu hóa, chụp tưới máu (não, gan, thận)... hoặc
bệnh nhân đa chấn thương (cần phải chụp nhanh, nhiều cơ quan một lúc và bệnh nhân
giãy giụa). Để chụp được tim và mạch vành, máy cần phải chọn hai thời điểm trùng
nhau để chụp: (1) Thời điểm tim ngừng đập (giai đoạn tâm trương), (2) Thời điểm
thuốc cản quang ngấm tối đa vào tim và mạch vành.[12]
Giải phẫu thận và niệu quản

Hình 1.2 Giải phẫu và định khu thận niệu quản [11]

4

Giải phẫu và định khu thận:
Thận nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống, có kích thước khoảng 11x6x3 cm
thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm. Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới
xương sườn XI. Cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI.
Ở tư thế nằm và chiếu lên mặt trước cơ thể, trung tâm rốn thận ngang qua môn

vị cách đường giữa khoảng 5cm và ở mặt sau nang mức bờ dưới mỏm gai đốt sống L1.
cực trên thận cách đường giữa khoảng 2,5 cm, còn cực dưới cách khoảng 7,5 cm. Thận
dịch chuyển lên hay xuống 1 chút trong lúc hít thở.
Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gérota, giữa bao thận và bao
cân Gérota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gérota gọi là lớp mỡ cạnh
thận.
Các liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng:
Mặt trước:
Thận phải nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận. Nửa dưới liên quan
với đại tràng góc gan và ruột non. Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo,
chia mặt trước thận làm 2 phần, phần trên trong liên quan với tuyến thượng thận, tiếp
theo xa hơn là động mạch chủ bụng. Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu
cung mạc nối, liên quan với đuôi tụy, lách, đại tràng góc lách, phần trên đại tràng
xuống và ruột non
Mặt sau: Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và
góc sườn hoành của màng phổi. Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và
khối cơ rộng thành bụng sau bên.
Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và bó mạch thận, tuyến thượng
thận, phần trên niệu quản và bó mạch sinh dục,Thận trái liên quan với ĐM chủ bụng
và cuống thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản, bó mạch sinh dục.
Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ, ở ngay dưới chỗ tách
của động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống L1.
Tĩnh mạch chạy ở mặt trước bể thận chiếm 95% và chỉ 5% tĩnh mạch chạy sau

bể thận. Tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới thấy rõ trên phim chụp CLVT ở thì TM
sau tiêm. Bạch mạch của thận đổ vào các hạch động mạch chủ bụng gần nơi phát
nguyên của động mạch tĩnh mạch thận.Thần kinh: đám rối thận chạy vào thận và cho
các nhánh nhỏ quây xung quanh động mạch thận.

5


Giải phẫu và định khu niệu quản
Niệu quản là những ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang bằng các co
thắt nhu động của chúng, mỗi niệu quản có kích thước từ 25-28cm đi từ chỗ nối với bể
thận tới lỗ niệu quản của bàng quang, đường đi của nó chia làm 2 đoạn bằng nhau là
đoạn bụng và đoạn chậu hông.
Đường kính niệu quản khoảng 3 mm nhưng hẹp ở 3 nơi: chỗ nối bể thận niệu
quản, chỗ bắt chéo động mạch chậu ( bên phải là động mạch chậu ngoài, bên trái là
động mạch chậu chung ), đoạn xuyên qua thành bàng quang. Thông thường sỏi từ thận
rơi xuống niệu quản hay bị kẹt ở ba chỗ này.
Mạch máu : Niệu quản được cấp máu bởi các nhánh niệu quản của động mạch
thận, động mạch sinh dục, động mạch bàng quang dưới hoặc động mạch tử cung. Máu
tĩnh mạch từ niệu quản đổ vào tĩnh mạch bang quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh
mạch thận ở trên.
Bạch huyết từ 1/3 trên niệu quản cũng như các đài bể thận đổ vào các hạch thắt
lưng, từ 1/3 giữa niệu quản đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ 1/3 dưới đổ vào
hạch hạ vị bàng quang
Các nhánh thần kinh của niệu quản xuất phát từ đám rối hạ vị và đám rối thận
Giải phẫu thận và niệu quản trên MSCT
Chụp CLVT định khu thận niệu quản thường được thực hiện ở thì không tiêm
và có kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chỉ khi cần xác định thay đổi giải
phẫu hệ mạch máu, hệ hạch bạch huyết và đường bài xuất trên.
Chụp CLVT xoắn ốc từ ngang mức vòm hoành tới mào chậu với độ dày lát cắt

3-5mm, theo mặt phẳng ngang (axial), tái tạo và dựng hình trên các mặt phẳng đứng
dọc (sagiatal), đứng ngang (coronal).

6


Hình 1.3 Hình ảnh thận trên các mặt phẳng và các thì chụp trên MSCT [16]
Tổng quan về sỏi thận- niệu quản và các phương pháp điều trị
Dịch tễ
Trên thế giới: Theo một nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm
khoảng 2 -3 % trong dân số nói chung và tỷ lệ ở những người có nguy cơ cao vào
khoảng 12%, nam giới mắc nhiều hơn nữ từ 2-3 lần, gặp ở người trưởng thành nhiều
hơn là trẻ em và người già. Những người sinh sống nơi khí hậu nóng và khô cằn tỷ lệ
mắc sỏi cao hơn.[21]
Ở Việt Nam theo PGS. TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số

các bệnh lý ở hệ tiết niệu và có tần suất mắc là 0,5-2% nghìn dân số. Trong đó tỷ lệ
bệnh nhân nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) và lứa tuổi thường gặp là 30-60 tuổi (7580%). Các yếu tố địa dư khí hậu và chế độ ăn uống ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi.
[4]
Sỏi thận hay sỏi đài bể thận chiếm tỷ lệ 70-75% sỏi tiết niệu và có cấu trúc đa
số là sỏi calci (calci oxalat, calci photphat hay hỗn hợp ) chiếm tỷ lệ 65-70%. Sỏi
photphat amoni magnesi chiếm 15-20%. Sỏi đài thận hình tròn hay đa giác thường găp
một hoặc nhiều viên nằm ở đài dưới hay đài giữa thận. sỏi bể thận hình tam giác hay
đa diện kích thước từ 1-3 cm khuôn theo hình bể thận đầu nhọn quay về hướng cột
sống. sỏi lấp kín cả đài bể thận gọi là sỏi san hô kích thước thường là 3-4 cm.

7


Sỏi niệu quản: 80% sỏi niệu quản là do sỏi đài bể thận di chuyển xuống còn

20% là được hình thành tại chỗ. Cấu trúc của sỏi giống với sỏi đài bể thận, sỏi thường
có hình bầu dục nhẵn hay xù xì và thường gặp ở đoạn 1/3 dưới niệu quản ( 60-65%) có
thể gặp 1 hay nhiều viên sỏi xếp thành chuỗi.
Các yếu tố thuận lợi cho quá trình tạo sỏi
Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và yếu tố phức tạp gây nên. Quá trình hình
thành sỏi thường bắt nguồn từ các muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. khi có các rối
loạn về sinh bệnh học và những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, nhiễm
khuẩn tiết niệu, hoặc dị dạng đường tiết niệu hoặc yếu tố di truyền thì các muối
khoáng hòa tan sẽ kết tinh từ một nhân nhỏ rồi lớn dần thành sỏi.
1.4.2.1 Yếu tố thuận lợi
pH nước tiểu thấp, uống ít nước, một số sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn
hoặc các nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng
đến quá trình hình thành sỏi. Một số loại thuốc như acetazolamid ( Diamox), lợi tiểu
quai, glucocorticoid, theophylin, vitamin D và C thúc đẩy quá trình hình thành sỏi
calci, lợi tiểu nhóm thiazid, salicilate, probenecid, allopurinol là những tác nhân thúc
đẩy hình thành sỏi acid uric. Khi sử dụng các thuốc như triamterin, acyclovir, indinavir
lắng đọng lên sỏi đã hình thành từ trước và làm sỏi phát triển to hơn
1.4.2.2 Một số loại sỏi hay gặp
Sỏi calci: Nguyên nhân chính là tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối
calci, do tăng hấp thu calci ở ruột, hặc tăng tái hấp thu calci ở ống thận
Sỏi acid uric: Nguyên nhân do nước tiểu quá bão hòa acid uric tại điều kiện gây
sỏi urat thường có tăng acid uric niệu đi kèm, thường gặp trong bệnh tăng acid uric
máu, bệnh gout, trong một số trường hợp di truyền.
Sỏi struvit: Nguyên nhân do nhiễm khuẩn tiết niệu lâu dài vi khuẩn giải phóng
men urease phân giải ure gây tổng hợp amoniac trong nước tiểu giảm dẫn đến giảm
hòa tan struvit tạo điều kiện hình thành sỏi.
Sỏi cystin: Nguyên nhân do cystine bị đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan
hình thành sỏi.

8

Triệu chứng lâm sàng
1.4.3.1 Sỏi thận
Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi sỏi đài thận hay sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn.
Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận niệu quản cơn đau
lan xuống hố chậu, bìu kèm theo nôn và bụng chướng.
Đái ra máu do sỏi di chuyển khi vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn thương
niêm mạc đài bể thận gây chảy máu.
Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhận sốt 38 – 39 thận to, đau, đi tiểu đục,
đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng
1.4.3.2 Sỏi niệu quản
-

-

Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận bệnh nhân đau từng cơn dữ
dội vùng thắt lưng trong vòng vài phút đến hàng giờ. Nếu không điều trị giảm
đau bệnh nhân khó mà chịu đựng. cơn đau thường lan rõ rệt thông thường sỏi
đoạn 1/3 trên lan xuống bộ phận sinh dục ngoài, 1/3 giữa lan xuống hố chậu.
Bụng chướng, nôn đi kèm cơn đau như tắc ruột cơ năng.
Đái máu toàn bãi nhẹ, thoáng qua.
Đái rắt đái buốt do kích thích khi sỏi niệu quản sát trong thành bàng quang

-

Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi niệu quản 1 bên, sốt cao khi sỏi gây
tắc nghẽn và nhiễm khuẩn tiết niệu.

-

Sỏi niệu quả 2 bên hay sỏi niệu quản 1 bên kèm sỏi thận bên còn lại khiến toàn
trạng suy sụp nhanh, bệnh nhân có thiểu niệu, vô niệu, thận căng to.
Triệu chứng cận lâm sàng

Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do sỏi gây ra và
phát hiện nguyên nhân thuận lợi tạo ra sỏi như nhiễm khuẩn tiết niệu, tăng acid Uric
niệu, dị dạng đường tiết niệu.
1.4.4.1 Xét nghiệm:
Tổng phân tích nước tiểu: là chỉ định rất cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ có
sỏi tiết niệu. Có thể thấy pH nước tiểu thấp ở những bệnh nhân mắc sỏi acid Uric, còn
pH cao ở những bệnh có sỏi hình thành do quá trình nhiễm khuẩn tiết niệu. Ngoài ra
có thể có hồng cầu niệu, bạch cầu niệu.

9


Các xét nghiệm máu nhằm tìm các biến chứng do sỏi gây ra bao gồm bạch cầu
tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân, xét nghiệm đánh giá chức năng thận như nồng độ
Ure, Creatinin và điện giải đồ. Các xét nghiệm Calci, photpho gợi ý các nguyên nhân
rối loạn chuyển hóa như cường cận giáp …
1.4.4.2 Chẩn đoán hình ảnh
1. Siêu âm
Siêu âm là biện pháp tiện lợi, dễ làm và nhanh chóng phát hiện các bệnh lý thận
tiết niệu nói chung và đặc biệt là bệnh lý sỏi tiết niệu, cụ thể siêu âm cho biết tình
trạng nhu mô thận và phát hiện sỏi nhu mô, sỏi bể thận, khó phát hiện được sỏi niệu
quản với hình ảnh điển hình là viên sỏi tăng âm kèm bóng cản. nhưng khó phát hiện
sỏi kích thước dưới 5mm, một số tác giả cho rằng, mặc dù siêu âm và Xquang có thể
bỏ sót những viên sỏi nhỏ như vậy nhưng chúng có thể thoát ra ngoài một cách tự
nhiên. Do đó chúng không quá quan trọng về mặt lâm sàng. Siêu âm cho phép đánh

giá gián tiếp tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản như thận to( hình ảnh ứ nước ứ mủ
thận, niệu quản trên chỗ tắc giãn ).

Hình 1.4. Hình ảnh sỏi thận quan sát trên siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng
cản ở vị trí bể thận [14]

10


Theo Society of Fetal Ultrasound, SFU, Phân độ thận ứ nước trên siêu âm
Độ

I

Có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo giãn đài thận, không có teo nhu mô

IICó giãn nhẹ đài, bể thận ( tuy nhiên cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn)
IIICó giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy
IV

Giãn lớn đài bể thận, mất ranh giới giữa đài bể thận, teo thậ
vỏ thận mỏng
2. X quang

Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị cho phép phát hiện vị trí, kích thước
sỏi cản quang ( thường sỏi calci ). Tuy nhiên có thể bỏ sót khi bụng nhiều hơi, sỏi nằm
trên các đốt sống, đôi khi có thể chẩn đoán nhầm với hạch lympho vôi hóa, sỏi túi mật,
… Còn đối với sỏi không cản quang như sỏi acid Uric đơn thuần hay sỏi thành phần
chính là Cystein hặc Magie Amonium Photphat phim Xquang hầu như không phát
hiện được.

Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài dưới thận trái [4]

3. Chụp phim niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Là phương pháp chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh
mạch rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi tiết niệu những năm trước đây. Ngoài ra cung

11


cấp thông tin có giá trị như hình thái đài bể thận, phát hiện các dị dạng của thận và
niệu quản, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận. Tuy nhiên ngày nay
ít sử dụng phương pháp này do tác dụng phụ của việc dùng thuốc cản quang như dị
ứng, độc cho thận . . .

Hình 1.6. Phim chụp UIV trước và sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc
nối bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường bài xuất [22]
4. Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính được sử dụng trong đánh giá thận từ năm 1973. Là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao phát hiện được tất cả các loại sỏi và xác định
được vị trí, kích thước, số lượng sỏi. Giúp phát hiện các bệnh lý khác như sỏi mật,
phình tách động mạch, chẩn đoán phân biệt sỏi gây nhiễm trùng, áp xe thận hay khối u
thận. [8, 9,10]
Phân độ thận ứ nước trên phim chụp MSCT
Độ

Đặc điểm
0 Không có sự giãn

I

Có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo giãn đài thận, không có teo nhu mô

IICó giãn nhẹ đài, bể thận ( tuy nhiên cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn)
IIICó giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy
IV

Giãn lớn đài bể thận, mất ranh giới giữa đài bể thận, teo th
vỏ thận mỏng

12


Chẩn đoán
1.4.5.1 Chẩn đoán xác định
Một số thông tin và triệu chứng gợi ý
- Tiền sử bệnh
- Biểu hiện lâm sàng: cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau vùng hông lưng
- Đái máu
- Các triệu chứng của biến chứng do sỏi gây nên như: ứ nước, ứ mủ bể thận, suy

thận cấp, suy thận mạn
- Thấy bệnh nhân đái ra sỏi, nhưng không phải bao giờ cũng gặp
- Chủ yếu chẩn đoán xác định sỏi dựa vào chẩn đoán hình ảnh các thăm dò cận

lâm sàng như siêu âm, X quang bụng, UIV, chụp bể thận niệu quản xuôi dòng, ngược
dòng, cắt lớp vi tính.
- Xét nghiệm sinh hóa máu nước tiểu có giá trị bổ sung.
1.4.5.2 Chẩn đoán phân biệt
- Nhiễm calci thận, lắng đọng calci ở cầu thận, ống thận

- Vôi hóa thận do tổn thương cũ ( lao, chấn thương ) [4,15]
1.4.5.3 Chẩn đoán biến chứng
- Viêm đài bể thận: bệnh nhân biểu hiện sốt cao rét run, đau hông lưng 1 hoặc 2

bên, đái buốt đái rắt xét nghiệm máu tăng BCĐNTT, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu
niệu, vi khuẩn niệu, đôi khi có nhiễm khuẩn huyết, ngoài ra còn có thể gặp viêm thận
kẽ, viêm hẹp cổ đài bể thận, viêm quanh thận xơ hóa.
- Ứ nước thận: là biến chứng cấp tính nặng, nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản ,

bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không phục hồi hậu quả dẫn đến hủy
hoại về cấu trúc dẫn đến hủy hoại về chức năng.
- Ứ mủ thận: là cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận cần dược

chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực. Biểu hiện lâm sàng đau vùng thận, thận to, sốt nước
tiểu đục, siêu âm đài bể thận giãn, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, vi khuẩn.
- Tăng huyết áp do sỏi san hô gây thiếu máu nhu mô thận, teo thận.
- Suy thận cấp do sỏi 2 bên gây tắc nghẽn, cũng có thể xảy ra ở sỏi niệu quản 1

bên gây phản xạ co thắt mạch cả 2 bên, dẫn đến tình trạng giảm chúc năng đột ngột và
kéo dài trong vài ngày, vài giờ, dẫn dến giảm mức lọc cầu thận. hiện nay các nhà thận
học trên thế giới chưa đưa ra được một định nghĩa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán
suy thận cấp. chẩn đoán suy thận cấp thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ

13


creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn
đoán suy thận cấp.
- Suy thận mạn: là hậu quả của viêm thận bể thận hoặc ứ nước bể thận do sỏi bể

thận hoặc niêu quản kéo dài không điều trị. Dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng
thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương
không hồi phục về số lượng và chức năng neuphron.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuản
sau: a. Có tổn thương cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài lớn hơn hoặc bằng 3

tháng kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bằng
- Tồn thương tại nhu mô thận phát hiện bang sinh thiết thận
- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc chẩn
đoán hình ảnh
b. Mức lọc cầu thận GFR giảm dưới 60ml/ph/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm
theo bằng chứng của tổn thương thận
Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V ( ứng với mức
lọc cầu thận <60 ml/phút)
Các phương pháp điều trị
1.4.6.1 Nội khoa
Với sỏi kích thước nhỏ, ở đài dưới hay sỏi niệu quản nhỏ thường là dưới 5mm
có thể điều trị nội khoa để sỏi rơi xuống bàng quang một cách tự nhiên.
1.4.6.2 Ngoại khoa
a. Tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi đài bể thận kích thước dưới 20mm, Sỏi niệu

quản kích thước dưới 10 mm.
b. Tán sỏi nội soi qua da với sỏi thận kích thước trên 2cm, Sỏi niệu quản đoạn

1/3 trên, hoặc 1/3 dưới lớn hơn 1cm, đối với sỏi 1/3 giữa cần đặt sonde bơm nước đẩy
sỏi lên đoạn trên rồi tán.
c. Tán sỏi nội soi ngược dòng với sỏi thận kích thước dưới 2cm, Sỏi niệu quản

đoạn 1/3 giữa

d. Mổ mở lấy sỏi với sỏi đài bể thận có biến chứng, sỏi san hô nhiều múi cạnh,

có biến chứng, sỏi niệu quản kích thước trên 20mm, xù xì có thể kèm dị dạng niệu
quản, sau các can thiệp khác thất bại. [4,13]

14


CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu từ tháng 9
năm 2019 đến tháng 1 năm 2020
Đối tượng và phương tiện nghiên cứu
2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có sỏi thận, niệu quản trên lâm sàng, siêu âm,
chụp X Quang thường quy, đến khám ở Bệnh viện đại học Y Hà Nội
Có chỉ định (không có cơ địa dị ứng nặng, không có suy thận nặng) và đồng ý
tiêm thuốc cản quang.
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn ở trên
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả đánh giá một phương
pháp chẩn đoán
Chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu 100
Phương tiện nghiên cứu:
Chụp MSCT hệ tiết niệu trên máy OPTIMA 128GE độ dày lớp cắt 0.625mm tái
tạo MPR theo các chương trình MIP, VRT trước và sau tiêm thuốc cản quang
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân cần được tháo bỏ tất cả các vật bằng kim loại trên cơ thể

Bệnh nhân và người thân cần ký vào bản cam kết tiêm thuốc nếu cần tiêm thuốc
cản quang.
Quy trình chụp:

15


Thì trước tiêm: Chụp trước tiêm thực hiện lát cắt từ ngang mức trên vòm hoành
đến hết tiểu khung
Sử dụng thuốc cản quang tan với liều 1,4ml/kg cân nặng, loại thuốc có nồng độ
300- 350 mg I/ml và tốc độ tiêm 3 – 4 ml/giây, tiêm tĩnh mạch.
Thì động mạch: thực hiện các lát cắt ở giây thứ 15-25
Thì tĩnh mạch: thực hiện các lát cắt ở giây thứ 30-40
Thì nhu mô: thực hiện các lát cắt ở giây thứ 80-120
Thì muộn: thực hiện các lát cắt từ giây thứ 180 trở đi
Các nội dung và biến số nghiên cứu :
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên
cứu

Các kết quả cận lâm sàng đã có

Đặc điểm hình ảnh sỏi thận, niệu
quản trên phim chụp MSCT

Ảnh hưởng của sỏi lên đường bài xuất
trên phim chụp MSCT