Phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân gãy cột sống ngực thắt lưng do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NGỌC TIẾN

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU
TRỊ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN GÃY CỘT SỐNG NGỰC
- THẮT LƢNG DO CHẤN THƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NGỌC TIẾN

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU
TRỊ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN GÃY CỘT SỐNG NGỰC
- THẮT LƢNG DO CHẤN THƢƠNG

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển
Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN TRỌNG HOÀI

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả
của luận án này là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên
cứu nào khác.
Tác giả

HUỲNH NGỌC TIẾN


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình - Biểu đồ
CHƢƠNG 1. GIỚI THIỆU .................................................................................... 1
VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 2
Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................ 3
Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA LUẬN VĂN ......................................................... 3
KẾT CẤU LUẬN VĂN ........................................................................................ 4
CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƢỚC
................................................................................................................................... 5
2.1.

SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƢNG ............ 5

2.1.1. Giải phẫu cột sống ngực-thắt lƣng ........................................................... 5
2.1.2. Giải phẫu chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng ................................... 6
2.2.

ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA CỘT SỐNG .............................. 6

2.2.1. Khái niệm độ vững của Denis (1984) ...................................................... 6
2.2.2. Phân loại gãy cột sống của Denis ............................................................ 7


2.3.

ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA TUỶ SỐNG .............................. 8

2.3.1. Các hội chứng thƣơng tổn tuỷ sống ......................................................... 8
2.3.2. Đánh giá Thƣơng tổn tủy sống theo Frankel ........................................... 8
2.4.

ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƢNG ................................ 9

2.4.1. Nguyên tắc điều trị ................................................................................... 9
2.4.2. Bảo tồn hay phẫu thuật ............................................................................ 9
2.4.3. Các trƣờng hợp gãy vững....................................................................... 10
2.4.4. Các trƣờng hợp gãy không vững............................................................ 10
2.4.5. Lợi ích của điều trị phẫu thuật ............................................................... 10
2.4.6. Khó khăn của điều trị phẫu thuật ........................................................... 11
2.5.

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ (COST-OF-ILLNESS) ... 11

2.5.1. Chi phí điều trị (cost-of-illness) ............................................................. 12
2.5.2. Các quan điểm khác nhau về chi phí (Perspective) ............................... 12
2.5.3. Các phƣơng pháp đánh giá chi phí trực tiếp (Segel J E ,2006) ............. 13
2.5.3.1. Phƣơng pháp tiếp cận từ trên xuống (Top-down approach) ............ 13
2.5.3.2. Phƣơng pháp tiếp cận từ dƣới lên (Bottom-up approach) ............... 13
2.5.3.3. Phƣơng pháp kinh tế lƣợng (Econometric approach)...................... 14
2.5.4. Các phƣơng pháp đánh giá chi phí gián tiếp.......................................... 14
2.5.4.1. Phƣơng pháp nguồn nhân lực (Human Capital Method) ................ 14
2.5.4.2. Phƣơng pháp Friction cost ............................................................... 14
2.5.4.3. Phƣơng pháp Willingnesss to pay ................................................... 15
2.6.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY

CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƢNG DO CHẤN THƢƠNG ............................... 15


2.6.1. Ngoài nƣớc ............................................................................................. 15
2.6.2. Trong nƣớc ............................................................................................. 17
2.7.

BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUYỀN LỢI ÁP DỤNG CHO ĐIỀU TRỊ.......... 20

2.7.1. Mã thẻ Bảo hiểm y tế ............................................................................. 20
2.7.2. Về hƣởng kỹ thuật cao (áp dụng cho năm 2014) ................................... 20
2.7.3. Danh mục kỹ thuật cao và giá trị kỹ thuật cao....................................... 21
2.8.

THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ ........................... 21

2.9. TỔN THƢƠNG PHỐI HỢP VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ ............................... 23
TÓM TẮT CHƢƠNG 2 ...................................................................................... 24
CHƢƠNG 3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................ 26
3.1. KHUNG PHÂN TÍCH ................................................................................. 26
3.1.1. Thời điểm phẫu thuật ............................................................................. 27
3.1.2. Tổn thƣơng phối hợp.............................................................................. 28
3.1.3. Bảo hiểm y tế (Kỹ thuật cao) ................................................................. 29
3.1.4. Yếu tố chẩn đoán (Denis) ...................................................................... 29
3.1.5. Yếu tố KTC (số Nẹp vít) ........................................................................ 30
3.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 30
3.2.1. Loại nghiên cứu ..................................................................................... 30
3.2.2. Phƣơng pháp phỏng vấn......................................................................... 30
3.2.3. Nơi lấy mẫu ............................................................................................ 31
3.2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................... 31


3.2.5 Xác định cỡ mẫu ..................................................................................... 31
3.2.6. Phƣơng pháp chọn mẫu.......................................................................... 33
3.2.6.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu....................................................................... 33
3.2.6.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 34
3.2.8. Thu thập dữ liệu ..................................................................................... 34
3.2.9. Danh sách biến quan sát và thang đo ..................................................... 35
3.3. PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ................................................................................ 35
TÓM TẮT CHƢƠNG 3 ...................................................................................... 36
CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 37
4.1.

ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU QUAN SÁT ...................................................... 37

4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................. 37
4.1.2 Phân bố theo giới .................................................................................... 39
4.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp ....................................................................... 39
4.1.4 Phân bố theo thu nhập ............................................................................. 41
4.1.5 Tham gia bảo hiểm y tế ........................................................................... 42
4.1.6.

Phân bố theo khu vực ......................................................................... 44

4.1.7. Nguyên nhân chấn thƣơng ..................................................................... 45
4.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ......................................................................... 47

4.2.1 .Triệu chứng thần kinh (Frankel) ............................................................ 47
4.2.2. Tổn thƣơng phối hợp.............................................................................. 48
4.3.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CHẨN ĐOÁN THEO DENIS................ 50

4.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT........................................................................... 51


4.4.1 Thời điểm phẫu thuật .............................................................................. 51
4.4.2 Thời gian nằm viện (Số ngày nằm viện điều trị) .................................... 52
4.4.3 Triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật ..................................................... 53
4.4.4. Số Vít đƣợc sử dụng trong phẫu thuật ................................................... 54
4.4.5. Biến chứng ............................................................................................. 55
4.5.

KIỂM ĐỊNH GIẢ THIẾT ........................................................................ 56

4.5.1. Giả thiết H0 “Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đồng
chiều đến chi phí ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt
lƣng do chấn thƣơng”....................................................................................... 56
4.5.2. Giả thiết H0 “Bảo hiểm y tế có liên quan nghịch chiều đến chi phí thanh
toán ra viện khi bệnh nhân điều trị phẫu thuật” ............................................... 58
4.5.3. Giả thiết “Yếu tố BHYT - kỹ thuật cao (số vít) tác động nghịch chiều
đến chi phí thanh toán ra viện” ........................................................................ 59
4.5.4. Giả thiết H0 “Yếu tố tổn thƣơng phối hợp tác động đồng chiều đến chi
phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”............. 61
4.5.5. Giả thiết H0 “Yếu tố chẩn đoán (Denis) tác động đồng chiều đến chi phí
điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng” ................... 62
4.5.6. Giả thiết H0 “Yếu tố kỹ thuật cao (số vít) tác động đồng chiều đến chi
phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”............. 64
TÓM TẮT CHƢƠNG 4 ...................................................................................... 66
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................... 67
5.1.

KẾT LUẬN ............................................................................................... 67

5.1.1. Các kết luận đánh giá chung về mức độ trả lời từng câu hỏi nghiên cứu đã
đặt ra ở phần mở đầu ........................................................................................... 67


5.1.1.1. Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đến chi phí ngày
giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng. . 67
5.1.2. Các kết luận từ mẫu nghiên cứu............................................................. 68
5.1.3. Kết luận từ kiểm định các yếu tố ảnh hƣởng đến chi phí điều trị .......... 69

5.2.

CÁC GỢI Ý TỪ NGHIÊN CỨU .............................................................. 72

5.2.1.

Khuyến cáo đối với ngƣời dân, thân nhân, gia đình bệnh nhân ......... 72

5.2.2.

Khuyến cáo đối với nhà tuyển dụng lao động, công ty, xí nghiệp ..... 72

5.2.3.

Khuyến cáo đối với nhân viên y tế, bệnh viện ................................... 73

5.3. GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHYT

Bảo hiểm y tế

CC

Ngƣời có công với cách mạng

CK

Ngƣời có công với cách mạng không nằm trong CC

CN

Cận nghèo

CT

CTscan

DN

Doanh nghiệp

GD

Gia đình

HC

Hội chứng

HN

Hộ nghèo

HT

Hƣu trí

KTC

Kỹ thuật cao

NO

Lao động nghỉ việc đang hƣởng chế độ đau ốm

QĐ

Quyết định

TL

Thân nhân của ngƣời lao động

TTTS

Thƣơng tổn tủy sống

XQ

Xquang

XV

Xã viên


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1: Đánh giá thƣơng tổn tủy sống theo Frankel ............................................. 8
Bảng 4.1. Bảng quan sát theo nhóm tuổi ................................................................ 38
Bảng 4.2. Phân bố theo giới .................................................................................... 39
Bảng 4.3. Mức hƣởng bảo hiểm kỹ thuật cao khi tham gia BHYT ........................ 43
Bảng 4.4. Phân bố theo khu vực ............................................................................. 44
Bảng 4.5. Phân loại tổn thƣơng phối hợp ............................................................... 48
Bảng 4.6. Phẫu thuật tổn thƣơng phối hợp ............................................................. 49
Bảng 4.7. Liên quan nguyên nhân chấn thƣơng và tổn thƣơng phối hợp............... 50
Bảng 4.7. Số Vít sử dụng trong phẫu thuật............................................................. 54
Bảng 4.8. Kiểm định giả thiết “thời điểm phẫu thuật tác động đến chi phí ngày
giƣờng” ................................................................................................................... 57
Bảng 4.9. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “thời điểm phẫu thuật” và “chi phí ngày
giƣờng” ................................................................................................................... 58
Bảng 4.10. Kiểm định giả thiết “Bảo hiểm y tế có liên quan đến chi phí thanh toán
ra viện” .................................................................................................................... 58
Bảng 4.11. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Bảo hiểm y tế” và “Chi phí thanh
toán ra viện” ............................................................................................................ 59
Bảng 4.16. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Bảo hiểm y tế - Kỹ thuật cao” và
“Chi phí thanh toán ra viện” ................................................................................... 60
Bảng 4.17. Kiểm định giả thiết “Tổn thƣơng phối hợp tác động đến chi phí điều trị
phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng” ...................................... 61


Bảng 4.18. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Tổn thƣơng phối hợp” và “Chi phí
điều trị phẫu thuật” ................................................................................................. 62
Bảng 4.23. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Yếu tố chẩn đoán (Denis)” và “Chi

phí điều trị phẫu thuật” ........................................................................................... 63
Bảng 4.28. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Yếu tố kỹ thuật cao” và “Chi phí điều
trị phẫu thuật” ......................................................................................................... 65


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1. Phân bố theo tuổi ................................................................................ 38
Biểu đồ 4.2. Phân bố theo giới tính ngƣời bệnh ..................................................... 39
Biểu đồ 4.3. Phân bố theo nghề nghiệp .................................................................. 40
Biểu đồ 4.4. Phân bố theo thu nhập ........................................................................ 41
Biểu đồ 4.5. Tham gia Bảo hiểm y tế ..................................................................... 42
Biểu đồ 4.6. Phân bố theo nguyên nhân chấn thƣơng ............................................ 46
Biểu đồ 4.7. Phân loại thƣơng tổn thần kinh theo Frankel trƣớc phẫu thuật .......... 47
Biểu đồ 4.8. Tổn thƣơng phối hợp .......................................................................... 48
Biểu đồ 4.9. Đặc điểm hình ảnh học chẩn đoán ..................................................... 51
Biểu đồ 4.10. Phân bố theo thời điểm phẫu thuật ................................................... 52
Biểu đồ 4.11. Phân bố số ngày nằm viện ................................................................ 53
Biểu đồ 4.12. Phân loại thƣơng tổn thần kinh theo Frankel sau phẫu thuật ........... 54
Biểu đồ 4.13. Phân bố biến chứng .......................................................................... 55


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: Các cột vững theo lý thuyết của Denis
Hình 2: Các loại gãy lún theo Denis
Hình 3: Các loại gãy nhiều mảnh theo Denis
Hình 4: Các loại gãy trật
Hình 5: Các loại gãy dây đai
Hình 3.1. Mô hình nghiên cứu (khung phân tích)

1

CHƢƠNG 1. GIỚI THIỆU
VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
Tình trạng tổn thƣơng cột sống ngực - thắt lƣng ở Việt Nam ngày càng nhiều
mà nguyên nhân gây ra từ tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…
Hậu quả để lại gánh nặng không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho gia đình ngƣời
bệnh và xã hội. Gãy cột sống ngực-thắt lƣng có thể ảnh hƣởng đến sinh hoạt, việc
làm thậm chí bị tàn phế mà chi phí điều trị cho bệnh nhân là rất lớn.
Theo Nguyễn Trọng Tín (2008), nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 12 năm
2005: 184 trƣờng hợp tổn thƣơng cột sống ngực-thắt lƣng, trong đó có 50 trƣờng
hợp (27,2%) có liệt và tổn thƣơng thần kinh.
Theo Mirza (2002), thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trƣờng hợp
chấn thƣơng cột sống trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho
việc điều trị cho bênh nhân. Tỉ lệ chấn thƣơng cột sống ngực-thắt lƣng khoảng 3060% trong chấn thƣơng cột sống nói chung và tỉ lệ liệt khoảng 26%.
Chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống không đơn thuần là các chi phí cố
định nhƣ chi phí nằm viện, chi phí chẩn đoán (xét nghiệm, Xquang, Ctscan…), chi
phí thuốc, chi phí phẫu thuật (nẹp vít, thuốc mê, vật tƣ tiêu hao). Trong đó chi phí
nẹp vít là tốn kém nhất. Những trƣờng hợp bị gãy cột sống đơn thuần thì đƣợc
phẫu thuật sớm nên giảm đƣợc thời gian nằm viện dẫn đến chi phí giảm. Ngƣợc
lại, những trƣờng hợp khác có thời gian kể từ khi bệnh nhân bị chấn thƣơng đến
khi bệnh nhân nhập viện kéo dài làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn, phát
sinh thêm nhiều chi phí khác, kéo theo thời gian nằm viện kéo dài hơn; tình trạng
bệnh nhân lúc nhập viện (Kèm theo tổn thƣơng các cơ quan khác nhƣ tổn thƣơng
các tạng trong ổ bụng, gãy xƣơng chi, chấn thƣơng sọ não, tràn máu màng
phổi…), khi nhập viện cần ƣu tiên điều trị ổn định các tình trạng này trƣớc mới
điều trị phẫu thuật cột sống nên làm kéo dài thời gian nằm viện và các chi phí khác
phát sinh.

2

Các lý do trên dẫn đến làm tăng chi phí điều trị dẫn đến tăng gánh nặng chi phí do
bệnh tật. Trong khi đó, các nạn nhân gãy cột sống thắt lƣng ở nƣớc ta đa số trong
độ tuổi lao động, nghèo và là lao động chủ chốt của gia đình. Do đó gãy cột sống
không những tạo nên gánh nặng cho gia đình nạn nhân mà còn là thảm họa cho xã
hội.
Vì vậy tác giả chọn đề tài “Phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều
trị phẫu thuật ở bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lƣng do chấn thƣơng”.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Phân tích các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngựcthắt lƣng do chấn thƣơng.
2. Một số giải pháp nhằm nhận diện chi phí trực tiếp điều trị phẫu thuật gãy cột
sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng.
Nghiên cứu này đƣợc thực hiện nhằm tìm ra nguyên nhân dẫn đến chi phí nằm
viện trở thành gánh nặng cho bệnh nhân. Để giảm đƣợc tối đa chi phí phát sinh
khi tai nạn xảy ra đòi hỏi ngƣời bệnh hoặc thân nhân bệnh nhân cần phải phối
hợp với cơ sở y tế thực hiện các giải pháp sau:
- Bệnh viện, bác sĩ cần phải triển khai phẫu thuật cấp cứu (phẫu thuật sớm
trƣớc 72 giờ) các trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đơn thuần.
- Chẩn đoán sớm, nhanh chóng, chính xác tránh bỏ sót các tổn thƣơng phối
hợp nhằm cứu sống ngƣời bệnh.
- Nếu bệnh nhân cần thiết phải chuyển viện (không đủ điều kiện phẫu
thuật) thì cơ sở y tế đang tiếp nhận bệnh nhân cần phải có quyết định nhanh
chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị.


3

Câu hỏi nghiên cứu


Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đến chi phí

ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do
chấn thƣơng?


Yếu tố tổn thƣơng phối hợp tác động đến chi phí phẫu thuật gãy

cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng?


Bảo hiểm y tế có liên quan đến chi phí thanh toán ra viện khi

bệnh nhân điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn
thƣơng?


Yếu tố chẩn đoán (Denis) tác động đến chi phí điều trị phẫu

thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng?
Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA LUẬN VĂN
Thông qua kết quả nghiên cứu, xác định các yếu tố trực tiếp tác động đến chi
phí làm tăng gánh nặng cho ngƣời bệnh, gia đình và xã hội nhằm đƣa ra các
khuyến cáo tích cực nhằm cải thiện chi phí cho bệnh nhân.
Khuyến cáo mọi ngƣời nên tích cực tham gia Bảo hiểm Y tế nhằm bảo vệ
quyền lợi cho bản thân, gia đình.
Nhà sử dụng lao động, lao động tự do nâng cao ý thức an toàn trong lao động
trang bị đầy đủ trang thiết bị bảo hộ lao động. Khi tham gia giao thông cần nâng
cao ý thức đội mũ bảo hiểm, tuân thủ luật lệ giao thông nhằm giảm thiểu những

tổn thƣơng không đáng có khi xảy ra tai nạn.
Cảnh báo các nguy cơ tiềm ẩn trong cuộc sống hằng ngày để mọi ngƣời có
biện pháp phòng và chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho bản thân và những ngƣời thân
sống đơn độc trong gia đình.


4

KẾT CẤU LUẬN VĂN
Gồm có năm chƣơng
Chương 1. Giới thiệu
Trình bày các lý do chọn đề tài, mục tiêu nghiên cứu, câu hỏi nghiên cứu, ý
nghĩa thực tiễn của luận văn.
Chương 2. Tổng quan lý thuyết và các nghiên cứu trước
Trình bày sơ lƣợc về giải phẫu và chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng,
phân loại Frankel, Denis, các nguyên tắc điều trị phẫu thuật. Trình bày các lý
thuyết về nghiên cứu chi phí chữa bệnh, cách đánh giá chi phí chữa bệnh và sơ
lƣợc tình hình nghiên cứu chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống trong và ngoài
nƣớc.
Chương 3. Phương pháp nghiên cứu
Trình bày và giải thích khung phân tích, xác định cỡ mẫu, các biến quan sát
và thang đo. Trình bày phƣơng pháp nghiên cứu, xem xét các vấn đề đạo đức khi
thực hiện nghiên cứu này.
Chương 4. Kết quả nghiên cứu
Mô tả kết quả nghiên cứu về đặc điểm của mẫu quan sát, phân tích các yếu tố
tác động lên chi phí điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhƣ: thời điểm phẫu thuật,
tổn thƣơng phối hợp, bảo hiểm y tế (KTC), yếu tố chẩn đoán (Denis), Yếu tố KTC
(Số nẹp vít) bằng các phép kiểm thích hợp.
Chương 5. Kết luận và kiến nghị
Kết luận về các đặc điểm của mẫu quan sát, các kiểm định giả thiết của câu

hỏi nghiên cứu. Kiến nghị các giải pháp nhằm cải thiện chi phí điều trị, giáo dục
ngƣời dân về an toàn giao thông, an toàn trong lao động. Khuyến cáo nhà tuyển
dụng lao động thực hiện các biện pháp an toàn lao động, có chế độ bảo hiểm y tế
cho ngƣời lao động.


5

CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN
CỨU TRƢỚC
Chƣơng này trình bày sơ lƣợc về giải phẫu và chức năng của cột sống ngựcthắt lƣng, đánh giá các thƣơng tổn của cột sống bằng khái niệm độ vững và phân
loại gãy cột sống của Denis, đánh giá các thƣơng tổn của tuỷ sống theo Frankel.
Trình bày các nguyên tắc điều trị, quan điểm bảo tồn hay phẫu thuật, chỉ định phẫu
thuật, lợi ích và khó khăn của điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng. Mô
tả các lý thuyết về nghiên cứu chi phí chữa bệnh, cách đánh giá chi phí chữa bệnh
và sơ lƣợc tình hình nghiên cứu chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống trong và
ngoài nƣớc. Trình bày các yếu tố bảo hiểm y tế và quyền lợi áp dụng cho điều trị,
thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp ảnh hƣởng đến chi phí điều trị phẫu
thuật gãy cột sống.
2.1. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƢNG
2.1.1. Giải phẫu cột sống ngực-thắt lƣng
Cột sống đƣợc tạo thành bởi các đốt xƣơng sống và các đĩa đệm liên đốt
sống. Chúng đƣợc liên kết lại với nhau bởi các dây chằng và còn đƣợc tăng cƣờng
bởi hệ thống cơ vững chắc kéo dài từ xƣơng sọ xuống khung chậu. Cột sống có
những đoạn gù, đoạn ƣỡn để thích nghi với tƣ thế đứng thẳng của con ngƣời.
Mỗi đốt sống bao gồm thân sống ở trƣớc và cung sau. Cung sau đƣợc tạo bởi
hai cuống cung, hai bản sống mà khi chúng liên kết lại với nhau ở sau tạo thành
mỏm gai. Thân đốt sống có phần trƣớc cong lồi ra trƣớc, mặt sau thì lõm vào và
cùng với cung sau tạo nên ống sống chứa tuỷ. Tuỷ sống nằm trong ống sống,
chiếm khoảng 50% ống sống. Phần còn lại của ống sống chứa dịch não tủy, màng

tủy và lớp mỡ ngoài màng cứng. Tấm tận cùng trên và tấm tận cùng dƣới của thân
sống khá bằng phẳng là nơi bám của đĩa đệm. Đĩa đệm là cấu trúc nguyên phát
truyền các lực ép giữa các thân sống kế cận nhau. Cuống cung là phần vững chắc
nhất của đốt sống.


6

Roy-Camille (1986) đã sử dụng nẹp vít qua cuống cung để làm cứng cột
sống. Ông cho rằng đây là phƣơng pháp làm vững rất chắc chắn vì làm cứng qua
cả ba cột của đốt sống.
2.1.2. Giải phẫu chức năng của cột sống ngực-thắt lƣng
Harms J. (2007) đã mô tả cột sống hoạt động nhƣ một cầu trụ, gồm có 2 cột
trụ:
-

Cột trụ trƣớc gồm có thân sống và đĩa đệm

-

Cột trụ sau gồm các cấu trúc nhƣ: cung sau, khớp, dây chằng liên gai

Chức năng cột sống đƣợc coi nhƣ là tổng hợp của nhiều cầu trục, xếp chồng
lên nhau. Mỗi cầu trục có những cánh tay đòn với tỷ lệ khác nhau. Khi cột trụ
trƣớc bị tổn thƣơng, cột sống sẽ mất đi điểm tựa vững chắc và gây gù cột sống.
Khi đó, phẫu thuật cần tái tạo cột trụ trƣớc. Các thành phần phía sau bị tổn thƣơng,
cột sống sẽ mất chức năng căng ép, phẫu thuật cần dùng các dụng cụ phía sau để
néo ép cột sống.
2.2. ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA CỘT SỐNG
2.2.1. Khái niệm độ vững của Denis (1984)

Denis chia cột sống thành 3 cột theo chiều dọc của cột sống: cột trƣớc, cột
giữa và cột sau (Phụ lục 3 - hình 1) và 3 độ vững:
- Mất vững độ I (mất vững cơ học) khi có 1 trong các điều kiện sau: (1) 2
trong 3 cột bị tổn thƣơng, (2) thƣơng tổn cột giữa có mảnh rời, (3) các
thƣơng tổn có nguy cơ gây biến dạng cột sống sau này.
- Mất vững thần kinh (mất vững độ II): Các chấn thƣơng có thƣơng tổn
thần kinh.
- Mất vững cơ học – thần kinh (mất vững độ III): Vừa có mất vững cơ học,
vừa có mất vững thần kinh.


7

2.2.2. Phân loại gãy cột sống của Denis
Gãy lún (compression fracture): Chỉ gãy thân sống phần cột trƣớc. Phim
Xquang nghiêng, phần trƣớc của thân sống giảm chiều cao, phần sau của thân sống
lớp xƣơng vỏ cũng nhƣ chiều cao còn nguyên vẹn. Đây thƣờng là gãy vững, đƣợc
chia làm 4 kiểu (Phụ lục 3 – Hình 2):
- Kiểu A: Gãy cả hai đĩa cuối (hình 2A).
- Kiểu B: Gãy đĩa cuối trên (hình 2B).
- Kiểu C: Gãy đĩa cuối dƣới (hình 2C).
- Kiểu D: Gãy uốn cong vỏ trƣớc (hình 2D).
Gãy nhiều mảnh (burst fracture): Chỉ gãy thân sống, gãy qua cả hai cột
trƣớc và giữa, có thể có kèm trật khớp phía sau. Trên phim X-quang nghiêng: mất
chiều cao của cả phần trƣớc và phần sau thân sống. Trên phim chụp cắt lớp vi tính
có mảnh xƣơng lồi vào trong ống sống. Đây là gãy không vững. Chia làm 5 kiểu
(Phụ lục 3 – Hinh 3):
-

Kiểu A: Gãy cả hai đĩa cuối (hình 3A).

-

Kiểu B: Gãy đĩa cuối trên (hình 3B).

-

Kiểu C: Gãy đĩa cuối dƣới (hình 3D).

-

Kiểu D: Gãy cả hai đĩa cuối kèm trật khớp phía sau (hình 3E).

-

Kiểu E: Gãy thân một bên (theo kiểu A, B hoặc C) kèm trật khớp phía sau
gây vẹo cột sống (hình 3E).

Gãy trật (fracture dislocation): Đây là loại thƣơng tổn nặng nhất của vùng
ngực-thắt lƣng, hậu quả của tổn thƣơng cả 3 cột. Trên phim X-quang là sự dịch
chuyển của thân sống bị ảnh hƣởng trong mặt phẳng trƣớc - sau hoặc sang bên,
đây là gãy không vững. Đƣợc chia làm 3 kiểu (Phục lục 3 – hình 4):
- Kiểu A: Đƣờng gãy đi qua phần xƣơng (hình 4A).
- Kiểu B: Đƣờng gãy đi qua phần mềm (hình 4B).
- Kiểu C: Đƣờng gãy đi qua cả phần mềm và phần xƣơng (hình 4C).
Gãy dây đai (seat-belt fracture): Là các trƣờng hợp gãy do cơ chế cúi căng
gây ra. Gãy qua cả 3 cột. Trên phim X-quang, các thƣơng tổn này có đặc điểm là


8

gãy trong mặt phẳng ngang, qua các cấu trúc xƣơng và dây chằng (Phụ lục 3 –
Hình 5).
Đây là gãy không vững, đƣợc chia làm 4 kiểu:
- Kiểu A: Gãy 1 mức, đƣờng gãy đi qua phần xƣơng (hình 5A).
- Kiểu B: Gãy 1 mức, đƣờng gãy đi qua phần mềm (hình 5B).
- Kiểu C: Gãy 2 mức, đƣờng gãy ở cột giữa đi qua phần xƣơng (hình 5C).
- Kiểu D: Gãy 2 mức, đƣờng gãy ở cột giữa đi qua phần mềm (hình 5D).
2.3. ĐÁNH GIÁ CÁC THƢƠNG TỔN CỦA TUỶ SỐNG
2.3.1. Các hội chứng thƣơng tổn tuỷ sống
Thƣơng tổn tủy sống (TTTS) đƣợc đánh giá dựa trên sự mất hay còn các
chức năng dẫn truyền và các cung phản xạ tự động của tủy sống.
 Thƣơng tổn tủy sống hoàn toàn: Không còn bất cứ một chức năng dẫn
truyền tủy sống dƣới mức thƣơng tổn trong khi có sự hiện diện của phản
xạ hành hang.
 Thƣơng tổn tủy sống không hoàn toàn: Còn có sự hiện diện của chức
năng dẫn truyền của tủy sống dƣới mức của thƣơng tổn. Các TTTS
không hoàn toàn biểu hiện bằng các hội chứng (HC) TTTS.
2.3.2. Đánh giá Thƣơng tổn tủy sống theo Frankel (1982)
Dựa trên tình trạng rối loạn cảm giác và vận động của bệnh nhân.
Bảng 2.1: Đánh giá thƣơng tổn tủy sống theo Frankel
Điểm

Biểu hiện

A

Mất chức năng cảm giác và vận động.

B

Cảm giác còn, vận động mất.

C

Cảm giác còn, vận động giảm £3/5.

D

Cảm giác còn, vận động giảm 4/5.

E

Không có thƣơng tổn thần kinh.

Cảm giác

Vận động


9

Theo bảng 2.1 có 5 mức tổn thƣơng thần kinh về vận động và cảm giác.
Trong đó, loại 2 loại tổn thƣơng Frankel A và B là nặng nhất (A: mất hoàn toàn
chức năng vận động và cảm giác, B: mất chức năng vận động, còn cảm giác), hai
loại tổn thƣơng thần kinh này tiên lƣợng rất khó hồi phục hoặc hồi phục rất chậm
chức năng vận động, có thể liệt kéo dài dẫn đến các biến chứng nằm lâu nhƣ loét,
viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nên việc điều trị rất tốn kém. Hai loại tổn thƣơng
Frankel C và D là rối loạn chức năng vận động và cảm giác một phần. Hai loại này
tiên lƣợng hồi phục tốt hơn, loại Frankel E là tốt nhất, không có tổn thƣơng vận

động và cảm giác.
2.4. ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƢNG
2.4.1. Nguyên tắc điều trị
Việc điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhằm mục đích: nắn thẳng lại cột
sống, ngăn ngừa sự mất chức năng các mô thần kinh chƣa bị hủy hoại, tạo điều
kiện cho sự phục hồi của hệ thống thần kinh, tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột
sống với mục đích tạo điều kiện để phục hồi chức năng sớm.
2.4.2. Bảo tồn hay phẫu thuật
Điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật các trƣờng hợp chấn thƣơng cột sống
tủy sống đôi khi vẫn còn vấn đề còn nhiều quan điểm, ngay cả ở những trung tâm
lớn. Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp chế tạo dụng cụ, cùng với việc
chi phí nằm viện ngày càng đắt đỏ và thời gian của ngƣời bệnh ngày càng quí giá
hơn, điều trị phẫu thuật ngày càng đƣợc chọn nhiều hơn.
Theo nhận định của Denis, hầu hết các trƣờng hợp vỡ thân sống hoặc các gãy
xƣơng đều có thể tự lành lại sau một thời gian bất động trong khi các trƣờng hợp
thƣơng tổn dây chằng, đĩa đệm lại ít có khả năng tự lành lại dù đƣợc bất động lâu.
Tuy nhiên, khi các phần xƣơng bị thƣơng tổn trầm trọng thì các mảnh vỡ có thể di
lệch và chèn ép vào tủy sống và các trƣờng hợp này đƣợc coi là mất vững độ II dù
chƣa có thƣơng tổn thần kinh.


10

Đa số các tác giả đều chủ trƣơng điều trị phẫu thuật cho các trƣờng hợp mất
vững độ II và độ III theo phân loại của Denis. Trƣờng hợp mất vững độ I thì hầu
hết các trƣờng hợp có thƣơng tổn dây chằng, đĩa đệm đều đƣợc chỉ định mổ, chỉ có
các trƣờng hợp mất vững độ I với thƣơng tổn chủ yếu ở phần xƣơng và ít có nguy
cơ gây thƣơng tổn cho tủy hoặc rễ thần kinh mới đƣợc chọn điều trị bảo tồn.
2.4.3. Các trƣờng hợp gãy vững
Các trƣờng hợp gãy vững thƣờng chỉ cần bất động ngoài bằng nẹp lƣng. Sau

giai đoạn cấp cứu ban đầu, bệnh nhân cần đƣợc nằm nghỉ và vận động nhẹ từ 8 đến
12 tuần.
2.4.4. Các trƣờng hợp gãy không vững
Đối với các trƣờng hợp gãy cột sống không vững thì phƣơng pháp bất động
có hiệu quả nhất là phẫu thuật làm cứng cột sống bằng nẹp vít. Phẫu thuật vừa có
thể nắn thẳng, giải ép từ đó giúp ngăn ngừa mất chức năng các mô thần kinh chƣa
bị hủy hoại, giúp phục hồi chức năng sớm.
Các trƣờng hợp đƣợc xác định có thƣơng tổn tủy sống hoàn toàn ít có cơ may
hồi phục, có thể mổ trì hoãn. Tuy nhiên, nếu mổ sớm sẽ tránh đƣợc các biến chứng
do nằm bất động lâu nhƣ loét da, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu và đặc biệt giảm đau
cho bệnh nhân sớm.
Các trƣờng hợp gãy không vững khác đều cần đƣợc chỉ định phẫu thuật cấp
cứu (phẫu thuật sớm).
2.4.5. Lợi ích của điều trị phẫu thuật
Bệnh nhân đƣợc điều trị phẫu thuật có nhiều ƣu điểm: làm vững cột sống tốt
nhất, nhanh nhất, giảm đau nhanh, bệnh nhân có thể vận động sớm, khả năng giải
ép tủy cao, giúp phục hồi sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí nằm viện,
có thể tập vật lý trị liệu sớm.


11

2.4.6. Khó khăn của điều trị phẫu thuật
Khi điều trị phẫu thuật có một số khó khăn nhất định nhƣ trang thiết bị tùy
thuộc vào khả năng của cơ sở điều trị, về mặt kỹ thuật phụ thuộc khả năng của
phẫu thuật viên và cả ê kíp, mặt tài chính: chi phí cho dụng cụ nẹp vít cao. Các
biến chứng của gây mê và phẫu thuật.
Tuy nhiên, trong trƣờng hợp cơ sở điều trị đƣợc trang bị đầy đủ dụng cụ phục
vụ phẫu thuật, có khả năng về mặt kĩ thuật thì xu hƣớng điều trị phẫu thuật thƣờng
chiếm ƣu thế.

2.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ (COST-OF-ILLNESS)
Theo Tarricone R. (2006), chi phí điều trị (cost-of-illness) là kỹ thuật đánh
giá về mặt kinh tế đầu tiên đƣợc sử dụng trong lĩnh vực sức khoẻ. Mục đích chính
là đo lƣờng gánh nặng của bệnh tật về mặt kinh tế đối với xã hội.
Theo Segel J. E. (2006), các nghiên cứu về chi phí chữa bệnh đo lƣờng gánh
nặng chi phí chữa bệnh hoặc gánh nặng bệnh tật và lƣợng giá tổng chi phí tiềm
năng mà ngƣời bệnh nhận đƣợc khi chữa khỏi bệnh. Nhiều nghiên cứu về chi phí
chữa bệnh đã trải qua 30 năm. Những nghiên cứu này có giá trị cho xã hội hoặc
một phần của xã hội (Rice, 2000). Sự hiểu biết về chi phí chữa bệnh giúp các nhà
hoạch định chính sách đƣa ra các quyết định bệnh tật cần chăm sóc sức khỏe và
ngăn ngừa. Thêm nữa, những nghiên cứu này có thể chỉ ra bệnh tật đƣợc cứu chữa
sẽ có giá trị làm giảm gánh nặng bệnh tật. Các nghiên cứu về chi phí chữa bệnh tạo
ra thông tin quan trọng cho việc tạo ra lợi nhuận và phân tích các lợi ích chi phí
(Luce, 1996).
Giá trị của nghiên cứu chi phí chữa bệnh đƣợc sử dụng thƣờng xuyên cho các
nhà hoạch định chính sách. Chẳng hạn, để đáp ứng nhu cầu của cộng đồng, tổ chức
chăm sóc sức khỏe quốc gia đã cho 2000 bài báo cáo mới nhất về chi phí chữa
bệnh cho nhiều loại bệnh (Kirchstein, 2005). Miller và cộng sự (1998) đánh giá chi
phí chữa bệnh do hút thuốc lá ở Mỹ để chống lại ngành công nghiệp thuốc lá.