2 viêm phổi cộng đồng th thành

VIÊM PH I
M C PH I C NG Đ NG
PGS.TS Tr n Hoàng Thành
B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i
I. Đ NH NGHĨA:
Viêm ph i là tình tr ng viêm nhi m c a nhu mô ph i trong ñó bao g m viêm các ph
nang, ng và túi ph nang, các ti u ph qu n t n ho c viêm nhi m các t ch c k c a
ph i. Tác nhân gây viêm ph i có th là các vi khu n, virus, kí sinh tr các tr c khu n lao.
II. D CH T :
• Viêm ph i m c ph i c ng ñ ng (VPMPCĐ) là m t b nh lý h h p thư ng g p nh t
•
•
•

B nh hay x y ra vào mùa thu ñông.
Châu Âu: 3 - 15 trư ng h p/1000 dân/năm. T l này s là 25 - 44/1000 ngư i
l n tu i và ñ c bi t cao ngư i > 70 tu i v i 68 - 114/1000 dân.
M hàng năm có kho ng 4 - 5 tri u ngư i b! VP và 25% trong s ñó c"n ph i
nh p vi n. Hàng năm vi m ph i b nh vi n
chi m 15 - 18% nhi m tr ng b nh vi n.

•
•

Hoa Kỳ cú kho ng 250.000 ngư i và

Nga: kho ng 14 - 15% t l BN nh p vi n thành ph Maxtcơva (Trutralin AG,
2006).
Vi t Nam: kho ng 12,1% (Chu Văn Ý, B nh vi n B ch Mai). NC 1996 - 2000,
trong s 3606 BN cú 345 (9,5%) b! viêm ph i.

III. NGUYÊN NHÂN VÀ Y U T THU N L I
1. NGUYÊN NHÂN
• Vi khu n: ph c"u, t c"u, liên c"u, H.influenzae, ...
•
•
•

Virus: cúm, adenovirus, H5N1, …
Ký sinh trùng: sán.
N m: aspergillus.

2. Y%U T& THU'N L(I
- Ngư i già và tr) em
- M c các b nh m n tính (suy tim, suy th n, ti u ñư ng …).
- Hôn mê, gi m ho c m t các ph n x ho, sau các ph*u thu t l n.
- Suy ki t, suy dinh dư+ng.
- Nhi m HIV, AIDS
- Nghi n rư u
1


ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ
THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS ., 1997
Đ c ñi m

Đi m
Các y u t ñ a lý

•

Tu i (nam)

= Tu i (năm)

•
•

Tu i (n,)
S ng nhà ñi-u dư+ng

= Tu i - 10
+ 10

Các b nh lý kèm theo
•

Ung thư

+ 30

•

B nh gan

+ 20

•

Suy tim xung huy t

+ 10

•

B nh m ch máu não

+ 10

•

B nh th n

+ 10
Các d u hi u th c th

•

Bi n ñ i ý th c

+ 20

•

M ch > 125 chu kỳ/phỳt

+ 20

•

Th > 30 l"n/phỳt

+ 20

•

HA tâm thu < 90 mmHg

+ 15

• Thân nhi t < 35o C ho c
> 40O C

+ 10

ĐÁNH GIÁ Y U T NGUY CƠ
THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS ., 1997 (ti p)
Đ c ñi m

Đi m
Các xét nghi m và Xquang

pH máu ñ ng m ch < 7,35

+ 30

Creatinin > 145 micromol/l

+ 20

Natrium < 130 mmol/l

+ 20
2


Glucose > 14 mmol/l

+ 10

Hematocrit < 30%

+ 10

PaO2 < 60 mmHg

+ 10

SaO2 < 90%

+ 10

Tràn d!ch màng ph i

+ 10
ĐÁNH GIÁ Y U T

NGUY CƠ

THEO H TH NG CHO ĐI M C A FINE VÀ CS ., 1997 (ti p)
•

Nhóm có nguy cơ lo i I: tu i < 50, không có các b nh lý kèm theo, không có
b t thư ng v- các d u hi u sinh t n

•
•
•

Nhóm có nguy cơ lo i II: < 70 ñi m
Nhóm có nguy cơ lo i III: 71 - 90 ñi m
Nhóm có nguy cơ lo i IV: > 91 - 130 ñi m

•

Nhóm có nguy cơ lo i V: > 130 ñi m

IV. CƠ CH B NH SINH
1. ĐƯ/NG VÀO
• Đư ng hô h p: ñư ng thư ng g p nh t do hít vào ph i các vi khu n t môi
trư ng xung quanh ho c t các nhi m khu n c a ñư ng hô h p trên.
• Đư ng máu: hay g p nh t là nhi m khu n huy t.
• Đư ng khác: b ch huy t, k c n.
2. CƠ CH% B1O V2 C3A PH4I
• Gi m ho c m t ph n x ho.
• N ng ñ các globulin mi n d!ch trong máu th p.
• T n thương h th ng d*n lưu ph qu n.
V. T N THƯƠNG GI I PH U B NH LÝ
• Giai ño n xung huy t: x y ra vài gi ñ"u, hình nh t n thương ch y u là xung
huy t.
• Giai ño n gan hoá ñ5: sau t 1 - 2 ngày vùng ph i b! t n thương có màu ñ5

ch c như gan do trong các ph nang ch a nhi-u h ng c"u, b ch c"u và vi
khu n. N u c t m t mi ng ph i b5 vào nư c s b! chìm.
• Giai ño n gan hoá xám: vùng ph i t n thương màu xám và trên b- m t có m ,…

3


VI. TRI U CH NG LÂM SÀNG
Tuỳ thu c vào th c a viêm ph i thu c lo i nào (viêm ph i thuỳ, viêm ph i ñ m
hay còn g6i là PQPV và viêm ph i k ) mà tri u ch ng lâm sàng có nh,ng nét ñ c thù
khác nhau dư i ñây là tri u ch ng lâm sàng c a m t trư ng h p viêm ph i thuỳ.
VIÊM PH4I THUỲ
• Toàn thân: b nh kh i phát ñ t ng t v i:
- S t, thư ng s t rét run, th tr ng nhi m trùng, nhi m ñ c và có th có s c
nhi m khu n
-

ngư i già có th có lú l*n và

tr) em có th co co gi t

• Cơ năng:
- Ho: lúc ñ"u ho khan sau ho có ñ m màu r8 s t
- Đau ng c: ñau bên ng c t n thơng, có th ñau r t nhi-u
-

Khó th : có th không có ho c v i nhi-u m c ñ (nh9 - n ng - suy hô h p)

• Th c th :
giai ño n s m có th không phát hi n th y gì ñ c bi t. N u có rì rào ph nang

gi m, gõ ñ c, ti ng c6 màng ph i
- H i ch ng ñông ñ c: rung thanh tăng, g ñ c, r rào ph nang gi m
- Có th nghe th y ran n , ti ng th i ng vùng ñông ñ c. Đ i v i các lo i viêm
ph i khác tri u ch ng quan tr6ng là có ran m ho c ran n
vùng t n thương
Đ C ĐI M LÂM SÀNG C A CÁC LO!I B NH NGUYÊN KHÁC NHAU
a. Viêm ph"i do ph c#u
• Lo i tác nhân gây b nh hay g p nh t: 30% ho c hơn
• Hay g p vào mùa thu, ñông
• B nh hay phát tri n trong ñ t d!ch cúm
• Đ i tư ng d m c là nh,ng ngư i l n tu i có các b nh m n tính (xơ gan,
ti u ñư ng, suy th n,…)
• Bi u hi n lâm sàng thư ng c p tính, s t, rét run, ñau ng c, ho kh c ñ m ñ c
có th có l*n máu. Nghe ph i có ran m, có th có ti ng c6 màng ph i
b. Viêm ph"i do t$ c#u
• Thư ng là bi n ch ng c a nhi m virus ho c nhi m khu n b nh vi n.
• Tiên lư ng n ng do kháng v i nhi-u thu c.
• B nh kh i phát c p tính: s t cao, rét run, ho kh c ñ m m vàng, ñau ng c ,
khó th ,...
• T n thơng trên XQ thương là nh,ng

nh5 ho c nh,ng

áp xe hoá.

4


c. Viêm ph"i do Klebsiella pneumonia
• Hay g p nam gi i > 60 tu i, ñ c bi t nh,ng ngư i nghi n rư u, ngư i

có các b nh m n tính như viêm ph i không ñ c hi u, ĐTĐ.
• Hay gây viêm ph i trong b nh vi n.
• D có bi n ch ng suy tim.
• S t dai d:ng ít có rét run, khó th , xanh tím, ho kh c ñ m màu g8 s t, m
ñôi khi có máu.
• Viêm ph i thư ng x y ra

vùng sau c a thuỳ ñ8nh ho c thuỳ dư i.

d. Viêm ph"i do liên c#u (tan huy t)
• Thư ng x y ra th phát.
• B nh kh i phát c p tính v i s t (hay tái phát), rét run, ho lúc ñ"u ho khan
sau s có ñ m m xanh, có th có ñ m l*n máu.
• V! trí t n thương thư ng

vùng dư i và gi,a ph i.

• Bi n ch ng: viêm màng ph i c n viêm ph i thư ng x y ra s m, áp xe ph i.
e. Viêm ph"i do tr c khu%n m& xanh
• Tương ñ i hi m g p
• Thư ng x y ra cho nh,ng ngư i ph i tr i qua nh,ng cu c ñ i ph*u thu t
tim, ph i
• Nh,ng trư ng h p ñi-u tr! kháng sinh không h p lý và kéo dài
• Nh,ng ngư i có các

nhi m khu n

răng mi ng, xoang

• Ti n tri n thư ng c p và n ng.

• Hay có bi n ch ng ápxe ph i.
f. Viêm ph"i do H. influenzae
• B nh hay g p
•

tr) em

ngư i l n thư ng g p trong các ñ t c p c a COPD, giãn ph qu n

g. Viêm ph"i do Mycoplasma pneumonia
• Hay phát tri n thành d!ch v i chu kỳ 4 năm/l"n, ñ c bi t là mùa thu và ñông.
• S t cao ho c nh9.
• Không có ñau ng c, ho thư ng khan n u có ñ m thư ng dính.
• Hay có ñau c t s ng và ñùi.
VII. TRI U CH NG C N LÂM SÀNG
1. Xquang ph"i
• Hình nh ñám m hình tam giác có ñ8nh quay v- phía r n ph i, bên trong có
th có các ph qu n hơi & TDMP có th kèm theo - viêm ph i thuỳ.
• Hình nh thâm nhi m viêm
5


• Hình nh l p ñ"y các ph nang, bóng m ph nang ho c mô k . Có th có
hình nh TDMP.
• Hình các n t, ch m trong viêm ph i (PQPV)

tr) em và ngư i già .

• Hình nh kính m trong viêm ph i do virus.
2. CT - SCAN ph"i

• Hình nh ñông ñ c c a viêm ph i thuỳ v i các ph qu n hơi.
• Hình nh thâm nhi m viêm.
• Hình nh viêm ph i kính m .
• Hình nh viêm ph i d ng n t.
• Có th có hình nh TDMP kèm theo bên b! b nh .
3. Công th'c máu
• S lư ng b ch c"u trung tính ↑
• T c ñ máu l ng ↑
•

nh,ng b nh nhân già y u ho c có cơ ñ!a suy dinh dư+ng nh,ng bi u hi n

trên có th không có. N u viêm ph i do virus b ch c"u thư ng gi m ho c
không tăng.
4. CRP tăng.
VIII. CH(N ĐOÁN XÁC Đ NH
D a vào:
• Nh,ng bi u hi n lâm sàng:
+ H i ch ng nhi m trùng.
+ H i ch ng ñông ñ c, ti ng th i ng, ran n (viêm ph i thuỳ).
+ Ran m ho c ran n .
• Nh,ng bi-u hi n c n lâm sàng:
+ Hình nh Xquang.
+ Hình nh trên CT.
IX. CH(N ĐOÁN PHÂN BI T
Nh i máu ph i.
Giãn ph qu n ñ t b i nhi m.
COPD ñ t b i nhi m.
Lao ph i.
B nh b i ph i.

K ph i.

6


X. CH(N ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1. Các xét nghi m không xâm nh)p
• Đ m, ch t ngoáy h6ng: nhu m, soi, nuôi c y
Nguyên t c l y ñ m:
+ T t nh t là l y vào bu i sáng s m sau khi ñã v sinh răng mi ng. B o b nh
nhân hít sâu 2 - 3 l"n trư c khi kh c ñ m làm XN.
+ Đ m ñư c ñ ng vào ng nghi m vô khu n.
+ Không ñ b nh ph m > 2h.
• Ph n ng huy t thanh ch n ñoán.
• D a vào ñ c ñi m lâm sàng và d!ch t .
2. Các thăm dò ch%n ñoán xâm nh)p
• Kh ng n i soi
- Hút xuyên thành khí qu n.
-

Hút xuyên thành ng c.

• N i soi
- D!ch r;a ph qu n ph nang B nh ph m ch i cú b o v (PSB)
- BAL
XI. TIÊU CHU(N PHÂN LO!I M C Đ
PH I C NG Đ NG (CURB 65 – BTS 04)
• C: lú l*n
• U: ure > 7 mmol/l

N NG C A VIÊM PH I M C

R: nh!p th > 30 l"n/phút
B: HA tâm thu (tâm thu <90 mmHg, tâm trương <60 mmHg)

•
•

• Tu i > 65
X p lo i t 0 – 5
Thang ñi m t 0 - 4 ñư c tính bchu n trên.
XII. CÁC TIÊU CHU(N PH I VÀO ĐI+U TR N I TRÚ
1. Lâm sàng
• Tu i > 70
• Có các b nh m n tính kèm theo (suy tim, suy th n, ti u ñư ng, suy gi m mi n
d!ch, COPD
•

Thân nhi t < 35°C ho c thõn nhi t > 40°C

•

Th nhanh > 25 l"n/ph

•

M ch nhanh > 140 c/ph
7

•

Có r i lo n ý th c

•

Có các bi n ch ng kèm theo: suy hô h p, áp xe ph i, tràn m màng ph i,...
• Tình tr ng kinh t
2. C)n lâm sàng
• Hematocrit < 30 %
• Ho c hemoglobin < 90g/dl
• Creatinine >1,2 mg% (106 micromol/l ho c ure > 20 mg% (7,1 mmol/l)
• Có h/a t n thương r ng trên XQ
XIII. ĐI+U TR
1. Đi,u tr tri u ch'ng
• H s t: Efferalgan 0,5g cách 5 - 6h/viên. Lưu ý ñ i v i nh,ng b nh nhân suy gan
• Gi m ñau n u có.
•

Efferalgan 0,5g cách 5 - 6h/viên. Lưu ý ñ i v i nh,ng b nh nhân suy gan.
• Ch ng khó th n u có.
+ Th ôxy
+ Hô h p nhân t o không hay có xâm nh p.
2. Đi,u tr theo nguyên nhân
T t nh t nên d a vào kháng sinh ñ . N u chưa có k t qu kháng sinh ñ v- ph i
cho theo kinh nghi m.
PHÁC Đ

ĐI+U TR VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG THEO CHD N C A H I L NG NG.C M/ 2009

Vi khu%n

Thu c

1. Ph c"u
•
•

Lo i nh y c m v i Penicillin Penicillin G, amoxicillin
Cefotaxim, ceftriaxon, fluoroquinolon,
Lo i kháng v i Penicillin
vancomycin

2. H. influenzae

Cephalosporin th h 2 - 3, doxycyclin, betalactam ho c c ch beta-lactamase, TMP - SMZ

3. Moraxella catarrhalis

Cephalosporin th h 2 - 3, TMP - SMZ,
macrolid beta-lactam ho c c ch betalactamase

4. Legionella spp

Macrolid + rifampin, fluoroquinolon ñơn tr!
8


5. Mycoplasma pneumonia

Doxycyclin, macrolid

6. Chlamydia pneumonia

Doxycyclin, macrolid

7. Anaerobes

Beta-lactam ho c c ch beta-lactamase,
clindamycin

8. Tr c khu n ñư ng ru t

Cephalosporin th h 3, aminoglycosid,

Gram âm

carbapenem

9. Tr c khu n m xanh

Aminoglycosid + ticarcillin, piperacillin,
mezlocillin, ceftazidim, cefepim, aztreonam
ho c carbapenem

10. T c"u vàng
•

Nh y c m v i methicillin

Nafcillin ho c oxacillin, rifampin ho c
gentamycin

•

Kháng methicillin

Vancomycin, rifampin ho c gentamycin

11. Bacillus anthracis

Ciprofloxacin ho c doxycyclin + v i 2 trong s
các thu c sau: rifampin, vancomycin, penicillin,
ampicillin, chloramphenicol, imipenem,
clindamycin, clarithromycin

12. Cúm A: trong ph m vi 48h
sau tri u ch ng kh i ñ"u ho c

Amatidin, rimantidin, osoltamivir, zanamivir

b nh nhân suy gi m mi n d!ch
13. Cúm B: trong ph m vi 48h

Oseltamivir, zanamivir

sau tri u ch ng kh i ñ"u ho c
b nh nhân suy gi m mi n d!ch
3. Đi,u tr theo kinh nghi m

• Thư ng ch6n nhóm Cephalosporin có ph r ng, có th dùng ñơn ñ c ho c
k t h p (nhóm macrolide ho c aminosid, nhúm quinolon (Tavanic) khi có
AFB (-).
• Th i gian cho kháng sinh: tuỳ thu c tác nhân gây b nh trung bình t 7 - 10
ngày. N u có bi n ch ng m màng ph i ho c áp xe hoá ph i cho kháng sinh
t 4 – 6 tu"n hoăc hơn.
4. Các thu c ñi,u tr khác
• Corticoid trong nh,ng trư ng h p n ng.

9


• Thu c làm loãng ñ m: mucomyst, mucosolvan, cho mucitux n u có viêm
loét ñư ng tiêu hóa
• Không cho các thu c ch ng ho có codein
5. Đi,u tr b nh k m theo n u có (suy tim, suy th)n, ti u ñư1ng, …)
6. Đi,u tr bi n ch'ng (TKMP, M MP …)
7. Ch ñ2 ăn giàu protein và các vitamin

10