7 viêm tụy mạn BS nam

Hớng dẫn chẩn đoán và Điều trị viêm tụy mạn
Bs Hoàng Nam - Khoa Tiêu hóa, Bênh viện Bạch Mai
I. Đại cơng
Viêm tụy mạn tính là tình trạng chức năng tụy bị suy
giảm kéo dài do tổn thơng nhu mô tụy hay ống tụy.
Viêm tụy mạn là bệnh có tiên lợng tồi, điều trị rất khó
khăn. Hậu quả thờng gặp do viêm tụy mạn gây nên là hội
chứng kém hấp thu và đái tháo đờng.
Thăm dò chức năng tụy ngoại tiết bị rối loạn, một số trờng hợp
có cả rối loạn chức năng tụy nội tiết.
ii. tiếp cận chẩn đoán
Hiện nay chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm vẫn còn là
một thách thức với các bác sỹ lâm sàng
1. Các triệu chứng gợi ý viêm tụy mạn
- Yếu tố nguy cơ:
+ Nghiện rợu, thuốc lá
+ Chế độ ăn chứa nhiều chất béo và protein
+ Viêm tụy tự miễn
+ RL chuyển hóa: Tăng calci máu, cờng cận giáp trạng,
suy thận mạn, tăng mỡ máu.
+ Di truyền, đột biến gen (PRSS1, SPINK1, CTRC,
CASR, CFTR)
+ Bất thờng về ống tụy: Tụy chia đôi, rối loạn cơ thắt
Oddi, sau chấn thơng tụy...
- Triệu chứng lâm sàng


+ Đau bụng thợng vị lan sau lng, đau dai dẳng và hay
tái phát
+ Sút cân
+ Tiêu chảy, phân có váng mỡ

+ Vàng da, tắc mật...
2. Chẩn đoán hình ảnh
2.1 Siêu âm ổ bụng và CT ổ bụng
- Là phơng pháp chẩn đoán có giá trị khi bệnh ở giai
đoạn muộn hoặc đợt cấp nhng ít có giá trị chẩn đoán
bệnh ở giai đoạn sớm
- CT ổ bụng giúp chẩn đoán biến chứng của bệnh cũng
nh chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác gây
đau bụng
- Dấu hiệu trên CT: sỏi tụy, canci hóa nhu mô tụy, giãn
ống tụy, tụy teo, nang giả tụy, huyết khối TM lách, giả
phình mạch, rò tụy phổi, giãn đờng mật...
2.2 MRI đờng mật (MRCP, sMRCP)

- Có giá trị hơn CT ổ bụng trong chẩn đoán viêm tụy
mạn đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn sớm
- Giúp phát hiện những bất thờng về giải phẫu đờng
mật và ống tụy nh tụy chia đôi, rò tụy
- Phân độ mức độ nặng của viêm tụy mạn theo tiêu
chuẩn Cambridge
2.3 Siêu âm nội soi
- Có giá trị chẩn đoán VTM giai đoạn sớm


- Chọc hút qua siêu âm nội soi giúp chẩn đoán những trờng hợp nghi ngờ u tụy
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy mạn trên EUS: dựa vào
các dấu hiệu bất thờng về nhu mô (4) và ống tụy (5).
Chẩn đoán VTM khi có >= 5 dấu hiệu bất thờng, loại
trừ VTM khi chỉ có 1 - 2 dấu hiệu bất thờng
2.4 ERCP

- ít dùng để chẩn đoán, chủ yếu là phơng pháp điều
trị
- Phân độ mức độ nặng của VTM theo tiêu chuẩn
Cambridge
3. Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết: Xét nghiệm
đánh giá trực tiếp (Định lợng thể tích, nồng độ
bicarbonat trong dịch tụy, pH) và gián tiếp (Định lợng mỡ,
Elastase - 1, chymotrypsin trong phân, trypsinogen trong
máu): cha làm đợc
4. Yêu cầu xét nghiệm.
- Công thức máu, Đông máu cơ bản
- Sinh hóa máu: Glucose, creatinin, điện giải đồ, acid uric,
amylase/ lipase, bilirubin TP/TT, GOT/GPT/GGT, HbA1c, Cpeptide, CA 19-9, ALP.
- Các

xét

nghiệm

đánh

giá

tình

trạng

dinh

dỡng:

protein/albumin/pre-albumin, mỡ máu, calci, sắt, vitamin
D, B12, đo mật độ xơng...
- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: PTH; ANA, DsDNA, Ig,
IgG4


- Nếu bệnh nhân có dịch ổ bụng, dịch màng phổi: chọc
dịch xét nghiệm tế bào, sinh hóa (định lợng amylase
dịch)
- Soi phân, nội soi dạ dày
- Chẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm ổ bụng, chụp X- quang bụng không chuẩn bị,
X - quang phổi thẳng (khi nghi ngờ có TDMP)
+ Chụp CT ổ bụng, MRCP
+ Siêu âm nội soi
+ ERCP: chỉ làm để điều trị

5. Hớng dẫn chẩn đoán viêm tụy mạn (APA 2014)
Yu t nguy c
Triu trng lõm sng gi ý viờm
ty mn
Cú
Chp CT bng: Du hiu VTM
nh canxi húa ty v teo ty, cú
hoc khụng dón ng ty

Cú

C: Viờm ty

mn

Khụng
Chp MRI/MRCP: Du hiu
VTM (tiờu chun Cambridge), gión
ng ty, ty teo, si ty

Cú
C: Viờm ty
mn


Khụng
Siờu õm ni soi: Du hiu VTM

Cú

C: Viờm ty
mn

Khụng
Xột nghim chc nng ngoi tit
nh lng bicarbonate dch ty
<80 meq/l

Cú

C: Viờm ty mn

Khụng

ERCP: Du hiu VTM (tiờu chun
Cambridge)

Cú

C: Viờm ty mn

Khụng
Theo dừi 6 thỏng 1 nm

iii. tầm soát ung th tụy
- Nguy cơ phát triển ung th tụy tăng theo thời gian ở
bệnh nhân viêm tụy mạn. Nguy cơ này không cao với
bệnh nhân viêm tụy mạn không do di truyền (<5% sau
20 năm). Tuy nhiên với viêm tụy mạn di truyền thì nguy
cơ phát triển thành ung th tụy ở tuổi 70 lên tới 40%
- Xét nghiệm CA19-9, siêu âm ổ bụng, chụp CT ổ bung
iv. Điều trị
1. Nguyên tắc:


- Chiến lợc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây
bệnh, mức độ hoạt động và giai đoạn của bệnh
- Điều trị triệu chứng
- Bổ sung men tụy khi chức năng tụy suy giảm
- Điều trị nh viêm tuỵ cấp khi có đợt cấp
- Phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp khi có tắc nghẽn
đờng mật tụy hoặc khi có biến chứng
2. Điều trị nội khoa
2.1 Khi có đợt cấp của viêm tụy mạn: điều trị nh viêm tụy

cấp (xem bài hớng dẫn điều trị Viêm tụy cấp)
2.2 Chế độ ăn uống:
+ Ngừng rợu là bắt buộc nếu bệnh nhân uống rợu, bỏ thuốc lá.
+ Khi bệnh nhân có tiêu chảy phân mỡ cần phải ăn giảm lợng
mỡ, ăn từ 6-7 bữa/ngày. Việc giảm lợng mỡ trong chế độ ăn còn
giúp giảm đau ở bệnh nhân viêm tụy mạn. Năng lợng cung cấp
40-45 kcal/kg/ngày (Lipid chiếm 30%, 50-70g/ngày), lợng
Protein 1-1.5g/kg/ngày, và ít chất xơ. Trờng hợp nặng có thể
sử dụng triglycerid chuỗi trung bình 80g/ngày. Bổ sung lợng
men tụy đủ
+ Khi bệnh nhân bị đái tháo đờng: cần hạn chế đờng
+ ăn thức ăn giầu vitamin tan trong dầu (A,D,E, K), sắt, vitamin
B12, acid folic.
+ Nuôi dỡng đờng ruột (sonde hỗng tràng): ăn qua đờng
miệng không có hiệu quả (BN tiếp tục sút cân); bệnh nhân
không ăn qua đờng miệng đợc; biến chứng cấp; trớc phẫu
thuật


+ Nuôi dỡng tĩnh mạch: tắc ruột; rò tụy; trớc phẫu thuật và
không nuôi dỡng qua đờng ruột đợc
2.3

Chế độ dùng thuốc

a) Điều trị giảm đau
Tùy theo mức độ đau để dùng các thuốc:
Đau nhẹ: Acetaminophen (paracetamol, efferalgan),
NSAIDs
Có thể phối hợp với thuốc giảm đau thần kinh

Pregabalin (Lyrica 75mg)
Đau vừa: Opioid nhẹ nh codein, tramadol. Có thể phối
hợp với paracetamol hoặc NSAIDs
Đau nặng: Opioid mạnh nh morphin, fentanyl

.

Chú ý: hạn chế sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện


Dùng nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng nh amitriptiline

giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn đồng thời có tác dụng giảm
đau
Bổ sung men tụy bằng đờng uống cũng có tác dụng làm
giảm đau trong viêm tụy mạn
b) Bổ sung men tụy
Chỉ định khi:
Cần chỉ định sớm trớc khi bệnh nhân có tiêu chảy
phân mỡ
Trớc can thiệp phẫu thuật
Bệnh nhân có triệu chứng kém hấp thu hay tiêu hóa
kém: đầy hơi, đau hay khó chịu vùng bụng, sút
cân, tiêu chảy, phân sống.




Liều thông thờng là 25.000 50.000 đơn vị Lipase với

mỗi bữa ăn chính, 10.000-20.000 đơn vị Lipase với mỗi bữa
ăn phụ, uống trong hoặc ngay sau ăn. Có thể tăng liều lên 2-3
lần nếu triệu chứng không cải thiện.


Chế phẩm :
+ Creon 25000 dùng 1-2 viên/ Bữa ăn chính, 1 viên/ Bữa
ăn phụ
+ Một số chế phẩm khác: Panthicone F 3-6 viên/ngày
hoặc Pancrease 25mg

1-2

viên/ngày, Cotazym 3-6

viên/ngày
Có thể dùng phối hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (PPI)
khi triệu chứng tiêu chảy phân mỡ không giảm.
c). Bổ sung các vitamin tan trong dầu: A,D,E, K (Bảng 1)
d). Bổ sung các yếu tố vi lợng: sắt, calci, kẽm (Bảng 2)
e). Bổ sung các chất chống oxy hóa: Selenium, Beta
carotene, vitamin C, methionin
f). Dùng kháng sinh: Dùng kháng sinh khi ngời bệnh bị
nhiễm khuẩn đặc biệt trong trờng hợp bệnh nhân đi
phân lỏng mà có biểu hiện nhiễm trùng thì u tiên lựa chọn
kháng sinh đờng ruột:
Flagyl 0,25 g x 4 viên/ngày hoặc Ciprobay 0,5 g x 2
viên/ngày
g). Dùng Insulin: khi bệnh nhân bị đái tháo đờng: điều
trị dò liều theo nồng độ đờng huyết.

3. Điều trị phẫu thuật và nội soi can thiệp
3.1 Nội soi can thiệp


- Chỉ định : Điều trị các biến chứng nh :
+ Nang giả tụy có triệu chứng trên lâm sàng hoặc nhiễm
trùng: Ưu tiên đặt stent vào ống tụy chính hoặc dẫn lu qua
dạ dày hoặc tá tràng, tốt nhất là dới hớng dẫn của siêu âm
nội soi
Dẫn lu qua da dới hớng dẫn của siêu âm chỉ nên chỉ định
trong trờng hợp cần làm cấp cứu và bệnh nhân có chống
chỉ định với nội soi can thiệp hay phẫu thuật
+ Điều trị giảm đau ở bệnh nhân viêm tụy mạn có tắc
nghẽn ống tụy chính: Cắt cơ oddi, nong, đặt stent, lấy sỏi,
tán sỏi qua ERCP
+ Với bệnh nhân không có giãn ống tụy: Điều trị giảm đau
bằng phơng pháp phong bế đám rối thần kinh celiac bằng
cồn hoặc corticoid dới hớng dẫn của siêu âm nội soi
+ Rò tụy : đặt stent tụy
+ Tắc mật, nhiễm trùng đờng mật : đặt stent đờng mật,
là phơng pháp điều trị tạm thời chờ phẫu thuật hoặc ở
bệnh nhân không thể phẫu thuật.
3.2 Phẫu thuật:
- Chỉ định :
+ Giảm đau: trên bệnh nhân có tắc nghẽn ống tụy đã thất
bại với điều trị nội khoa và nội soi can thiệp hoặc khi có
nghi ngờ ung th tụy kèm theo hoặc có khối ở đầu tụy
+ Ung th tụy
+ Nang giả tụy : lớn, nhiều nang giả tụy, nang giả tụy chảy
máu

Với nang giả tụy có biến chứng vỡ giả phình mạch : nút mạch
là lựa chọn đầu tiên. Nếu thất bại thì chuyển phẫu thuật
+ Tắc mật
+ Tắc ruột
+ XHTH do huyết khối tĩnh mạch lách
+ Rò tụy : không đáp ứng điều trị nội khoa và nội soi can
thiệp thất bại

HNG DN IU TR VIấM TY MN (HI TY NHT BN)
Bệnh nhân
viêm tụy
mạn

Theo dừi

Cú triu chng lõm sng

Khụng cú triu chng
lõm sng

Bin chng

au bng

iu tr ni
khoa

Khụng hiu qu

Ni soi can thip
+ B sung men
ty
Khụng hiu qu
Phu
hoc
tỏithut
phỏt

B ru, b thuc lỏ, iu tr
nguyờn nhõn nu cú

Nang gi ty

iu tr ni khoa

Rũ ty

Ni soi can thip

t cp

Hp ng mt

t stent
ng mt

Phỡnh ng
mch tỏ ty,

chỏy mỏu ty
Nỳt mch

Khụng hiu qu

Khụng hiu qu

Khụng hiu qu

Khụng hiu qu

Phu
thut
Ni
soi hiờu
can thip
Khụng
qu

Phu thut

Phu thut

Phu thut

iu tr
nh viờm
ty cp

B¶ng 1.
Vitamin
A
D
E
K
B1
B2
B6
B12
C
Acid folic

B¶ng 2
LiÒu (FDA)
800 - 1000 µg
10µg (400 UI)
7-10mg
70 - 140µg
1-1.5mg
1.2-1.7mg
1.9-2.2mg
3µg
60mg
400µg

YÕu tè vi lîng
Calci
Cu
Iron

Mg
Mn
Phosphorus
Se
Zn

LiÒu (FDA)
1000 - 1200mg
1.5-3.0mg
10-15mg
320-420mg
2.5µg
700mg
55-70µ
12-15mg


TµI LIÖU THAM KH¶O
1. Babak Etemad and David C. Whitcomb, “Chronic
pancreatitis: Diagnosis, Classification, and New Genetic
Developments”, Gastroenterology 2001;120, 682-707.
2. C. E. Forsmark, “Management of the chronic
pancreatitis”, Gastroenterology 2013, Vol 144, No6,
P.1282-1291.
3. Darwin L. Conwell et al, “American Pancreatic
Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis :
Evidence – Based Report on Diagnostic
Guidelines”,
Pancreas 2014; 43(8): 1143-1162
4. E. de - Madaria et al, “The Spanish Pancreatic Club’s

recommendations for the diagnosis and treatment of
chronic pancreatitis: Part 2 (treatment)”, Pancreatology
2013, 18-28.
5. Luca Frulloni et al, “Italian consensus guidelines for
chronic pancreatitis”, Digestive and Liver Disease 2010,
42S, S381- S406.
6. J.M. Dumonceau et al, “Endoscopic treatment of chronic
pancreatitis: European Society of Gastrointestinal


Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline”, Endoscopy 2012;44:
784-796.
7. Ross C. Smith et al (2015), “Australasian guidelines for
the management of pancreatic exocrine insufficiency”
8. Tetsuhide Ito et al, “Evidence – based clinical practice
guidelines for chronic pancreatitis 2015”, J Gastroenterol
2016, 51: 85-92.