Hô hấp viêm phế quản phổi 2020 edited

VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI
2020 cô Nga


MỤC TIÊU
•
•
•
•

Biết được tình hình mắc VPQP ở trẻ em
Kể được các nguyên nhân chính và yếu tố thuận lợi gây VPQP
Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VPQP
Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn
đoán phân biệt, biến chứng, tiến triển, tiên lượng của VPQP
• Trình bày được điều trị và phòng bệnh VPQP


Tình hình mắc VPQP
• Định nghĩa:
VPQP là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức
xung quanh phế nang rải rác ở cả hai phổi, gây rối loạn trao
đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong


Tình hình mắc VPQP
• VPQP là bệnh hay gặp ở trẻ em
• Là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi, sơ sinh,
trẻ suy dinh dưỡng
• Ở Việt nam,trung bình mỗi năm trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp
cấp 3-5 lần, trong đó có 1-2 lần viêm phổi

• Tử vong do viêm phổi chiếm 75% tử vong do các bệnh hô hấp
và 30-35% tử vong chung ở trẻ em


NGUYÊN NHÂN
• Virus : 60-70%
– Hợp bào hô hấp (RSV)
– Cúm A,B
– Á cúm 1,2,3
– Adenovirus
– Rhinovirus
– Sởi
– Một số virus khác: thuỷ đậu, quai bi


NGUYÊN NHÂN
• Vi khuẩn
Thường gặp gây VP cộng đồng (như NKHH cấp)

– Phế cầu
– Hemophilus influenzae
Các vi khuẩn khác
– Tụ cầu
– Liên cầu
– E coli
– Klebsiella pneumococus


• Nấm:
- Pneumcystic carrini : trẻ miễn dịch kém (sơ

sinh, SGMD, đẻ non, SDD) 1%
- Candidan albicans gây tưa miệng
- Ít gặp: aspergilus, blastomyce, histoplasmosis


NGUYÊN NHÂN theo tuổi
• Sơ sinh: Liên cầu B, TK gram (-) đường ruột,
Listeria, Chlamydia
• 2th-5 tuổi: Phế cầu, HI, Mycoplasma (sau 3
tuổi Myco chiếm 1/3 ), Tụ cầu
• > 5 tuổi : Mycoplasma pneumonia , phế cầu,
tụ cầu
Trong đó, 2 VK không điển hình : Mycoplasma
pneumonia (>3 tuổi) và Chlamydia (sơ sinh)


Tham khảo sách slide 2020
Sơ sinh

1-3 tháng

3 tháng– 1 tuổi 1-5 tuổi

> 5 tuổi

1, Liên cầu B
2, TK gram (-)
đường ruột

1, Chlamydia

2, Ureaplasma
3, Virus
4, Ho gà
Bordatella

1, Virus
2, Phế cầu
3, HI
4, Tụ cầu
5, Moraxella

1, Phế cầu
2, Mycoplasma
3, Chlamydia

1, Virus
2, Phế cầu
3, Mycoplasma
4, Chlamydia


YẾU TỐ THUẬN LỢI
(như NKHH cấp)
•
•
•
•
•
•
•

•

Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là sơ sinh
Trẻ đẻ thiếu cân (<2500gr)
Nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, còi xương, suy dinh dưỡng
Thể tạng tiết dịch, cơ địa dị ứng
Dị tật bẩm sinh: TBS, não bẩm sinh, khe hở miệng
Sau mắc bệnh sởi, ho gà, cúm, thuỷ đậu …
Khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao
Môi trường ô nhiễm: nhà cửa chật chội, ẩm thấp, khói thuốc
lá, bụi…


TRIỆU CHỨNG
• Khởi phát
- Viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho
- Sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi,quấy khóc, ăn kém
- Có thể rối loạn tiêu hoá: nôn chớ, tiêu chảy
- Dấu hiệu thực thể ở phổi: chưa rõ

• Toàn phát
Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt cao dao động, hạ thân nhiệt ở trẻ nhỏ, mệt mỏi,
quấy khóc, da tái, môi khô, lưỡi bẩn…


TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng hô hấp:
 Ho: ho khan hoặc đờm
 Xuất tiết đường hô hấp
 Khó thở: thở nhanh (là DH quan trọng nhất giúp định hướng

chẩn đoán sớm VPQP), cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo
nhịp thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn
 Suy hô hấp: khó thở + tím ở quanh môi (sớm nhất), lưỡi, đầu
chi
 DH nặng về hô hấp: nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở,
cơn ngừng thở


TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng thực thể:
•
Gõ đục: khó phát hiện vì nhu mô phổi bị
viêm thường nhỏ. Có thể phát hiện hội chứng
đông đặc khi các ổ tổn thương tập chung dày
đặc một vùng
Gõ trong: nếu phổi có ứ khí
•
Nghe phổi: rales ẩm nhỏ hạt một hoặc hai
bên phổi. Có thể có rales ẩm to hạt, rales rít,
rales ngáy


XÉT NGHIỆM
• Chỉ định: khi trẻ nhập viện/không đáp ứng điều trị ngoại trú
(Chẩn đoán VPQP ko bắt buộc có CLS  không khuyến cáo
chụp XQ thường quy ở BN ngoại trú)
- VP trung bình, nặng
- Lâm sàng ko rõ ràng
- Nghi ngờ dị vật/ suy tim
- Nghi ngờ biến chứng: TDMP, TKMP

- VP không đáp ứng điều trị ngoại trú
• X quang tim phổi:
- Nốt mờ nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung chủ yếu ở
vùng rốn phổi, cạnh tim, có thể tập chung ở một thuỳ hoặc
một phân thùy phổi.
- Trường hợp virus , vi khuẩn không điển hình: Tổn thương đa
dạng, thường tổn thương phổi kẽ
- Biếnchứng: ứ khí, xẹp phổi,tràn dịch màng phổi


XÉT NGHIỆM

• CLVT: biến chứng, phân biệt
• Siêu âm màng phổi: nghi ngờ TDMP, đông đặc phổi
• CTM: BC tăng (NEUT tăng)
CRP, PCT (proCalcitonin ít làm)
• Có suy hô hấp: đo khí máu
• Tìm nguyên nhân: vi khuẩn hoặc virus trong dịch tỵ hầu, dịch
nội khí quản hoặc máu. Tùy TH cụ thể:
- Nghi ngờ RSV : test nhanh RSV
- Nghi ngờ vi khuẩn : Cấy dịch tỵ hầu, NKQ, DMP, máu
- VK không điển hình (Myco,Chlammydia,Ho gà): PCR, ELISA


Chẩn đoán
• ∆ xác định:
Ho, sốt + kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn
1, Thở nhanh
2, Rút lõm lồng ngực
3, Nặng: biểu hiện suy hô hấp

4, Rales ẩm nhỏ hạt, có thể kèm rales rít,rales ngáy
• X quang: nốt mờ rải rác  khẳng định chẩn đoán


CHẨN ĐOÁN
• ∆ nguyên nhân
Cấy, phân lập VK,VR trong dịch tỵ hầu, dịch phế quản
• ∆ biến chứng
Xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, nhiễm
trùng huyết
• ∆ phân biệt
Viêm tiểu phế quản
Ho gà
Dị vật đường thở


CHẨN ĐOÁN
• ∆ phân độ (trẻ 2th - 5 tuổi)
Lâm sàng

Phân độ

Xử trí

Không VP

Tại nhà : theo dõi

Thở nhanh

VP

Tại nhà/trạm xá : KS uống
1st: Amox hoặc Macrolid
2nd: Phối hợp

RLLN

VP nặng

Bệnh viện: KS tiêm
1st: Penicillin + Aminosid
2nd: Ceftriaxone

5 dấu hiệu nguy kịch:
-Co giật
-Không uống
-Li bì
-Thở rít nằm yên
-SDD nặng

Bệnh rất nặng

Bệnh viện: cấp cứu


TIẾN TRIỂN
• Nếu phát hiện và điều trị sớm, đúng: triệu
chứng giảm sau 1-2 ngày, khỏi sau 5-7 ngày
• Trường hợp nặng: sơ sinh, SDD, còi xương,

hoặc do VK có độc lực mạnh: bệnh tiến triển
nhanh, nhiễm trùng nhiễm độc nặng, trẻ dễ
suy hô hấp và tử vong


BIẾN CHỨNG
• Suy tim: thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là ở
những trẻ có kèm bệnh tim bẩm sinh
• Shock, truỵ mạch do thiếu oxy kéo dài hoặc
do nhiễm trùng nặng.
• Nhiễm trùng huyết
• Xẹp phổi: đặc biệt cần chú ý ở trẻ nhỏ
• Tràn khí, tràn dịch màng phổi ….
• Khí phế thũng


ĐIỀU TRỊ
• Nguyên tắc
– Chống nhiễm khuẩn
– Chống suy hô hấp
– Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng
toan kiềm
– Điều trị biến chứng


ĐIỀU TRỊ
• Chống nhiễm khuẩn:
Thuốc kháng VR: Tamiflu cho cúm,…
Thuốc kháng sinh: BYT khuyên “ Đã xác định là VP 
cho kháng sinh” (vì tỷ lệ trẻ đồng mắc VR+VK rất cao,

khó xác định)
• Lựa chọn KS ban đầu dựa trên:
1, Hoàn cảnh: VP cộng đồng / bệnh viện
2, Tuổi
3, Tình trạng miễn dịch
4, Mức độ nặng
5, Dịch tễ kháng thuốc địa phương


Bước 1: Viêm phổi  điều trị tại nhà, kháng sinh đường uống
Trẻ < 5 tuổi

Trẻ > 5 tuổi

HI, Phế cầu

Mycoplasma (không điển hình)

Amoxicillin 80
Hoặc Augmentin 80

Macrolid
VD: Clarithromycin 15mg /2 lần
hoặc Azithromycin 10 mg/1 lần
(Erythromycin kháng thuốc nhiều)

5 ngày

7 ngày
(trừ Azithromycin 3-5 ngày)

Bước 2: Đánh giá lại sau 3 ngày
-Không giảm, không nặng lên: Phối hợp Amox + Macrolid
-Nặng lên VP  VP nặng : nhập viện
•Trường hợp VP nặng  nhập viện điều trị: Penicillin + Aminosid tiêm TM
Penicillin
Aminoside
Penicillin G 100k-200k đv/kg chia 2 lần
Ampicillin 50mg/kg cách mỗi 6h
Amoxicillin – clavulanic 30mg/kg mỗi 8h

Thất bại  Ceftriaxone 80mg TM 1 lần

Gentamycin 7,5
Amikacin 15


ĐIỀU TRỊ
• Nếu nghi ngờ Tụ cầu:
• 1st Oxacillin/Cloxacillin/Methicillin + Gentamicin
• 2nd kháng thuốc:  Vancomycin


ĐIỀU TRỊ
• Chống suy hô hấp
Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát
Thông thoáng đường thở
Thở oxy khi khó thở,tím tái
Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản,
bóp bóng hỗ trợ