Mẫu bệnh án sản khoa

Mẫu bệnh án Sản khoa - Bệnh án Chuyển dạ (tham khảo)
Đây là mẫu bệnh án mình tổng kết được qua thời gian đi học sản Hà Nội. Các ban góp ý
thêm nhá. Mình sẽ post một vài bệnh án chi tiết sau để các bạn bình giúp.
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. Hành chính
Họ và tên
uổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau
co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra,
dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ
thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử:
- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng
-3, năm
) ->thai bao nhiêu tuần?
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:
Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?

Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù
nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
Quản lý thai nghén:
Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm những gì? Có phát
hiện gì bất thường hay không?
Tiêm phòng uốn ván
Con so: tiêm 2 mũi
Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.
Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng.
Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.
Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?(tùy bệnh mà cần
hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý đến các bệnh mắc do virus.
- Triệu chứng vào viện:
Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tự diễn biến.
Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.
Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mô tả tính chất cơn: cơn kéo dài bao
nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào). Có thể có các triệu chứng như
đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn.
Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng
mới ra.
Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?


Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.
4. Khám:
Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng
Da niêm mạc
Phù
Mạch nhiệt độ Huyết áp.

Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Sản khoa:
Khám ngoài
Nhìn:
Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?)
Vết rạn da.
Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng.
Sờ:
Đo cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao nhiêu? ->tần số.
Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng
Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước
sau( Baudeloque)
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung)
Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.
Mông: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn.
Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.
Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng
Thế: mô tả lưng ở bên nà tương ứng thế bên đó nếu là ngôi chỏm.
Kiểu thế: chưa xác định được.
Độ lọt: mô tả:
Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới.
Rãnh giữa đầu và khớp vệ.
Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu.
Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).
 độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt.

Gõ: ít làm và không có giá trị.
Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều?
Khám trong:
Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy,
dịch chảy thế nào?
Sờ:
Âm đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko?
Độ xóa mở cổ tử cung
Tình trạng ối: còn hay mất
Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.
Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không.
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:
Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.
Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm- cùng.
Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của thóp sau
Sự di động của của ngôi thai.


1 số dấu hiệu đặc trưng.
Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô).
5. Tóm tắt:
Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, vào viện vì… bao nhiêu giờ
Bệnh sử (quá trình mang thai không có gì bất thường).
Tiền sử.
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số mấy.
Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt.
Tim thai? Cân nặng?

Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt.
Khung chậu: bình thường hay hẹp.
6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ ko, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, độ mấy.
Ngôi thế kiểu thế, độ lọt.
Các yếu tố bất thường.
7. Tiên lượng:
Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy.
8. Hướng xử trí:
Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC.
Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?
Mổ đẻ.

Mẫu bệnh án Sản khoa - Bệnh án Hậu sản (tham khảo)
Các ban đóng góp thêm cho mẫu bệnh án này nhé. (tại lúc muốn làm bệnh án hậu sản tớ
tìm trên mạng chẳng thấy cái nào ưng ý cả. Mà không biết các viện khác nhau có khác nhau
nhiều không. Tớ đang học sản HN)


BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. Hành chính
Họ và tên
uổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau

co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra,
dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ
thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử
Từ lúc mang thai-đẻ
Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì chú ý đến tuổi thai
theo kcc hay siêu âm)
Thời gian mang thai có được quản lý thainghén đầy đủ không? Phat hiện gì bất thường ko?
Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản)
Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h)
Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)
Lượng máu mất.
Các can thiệp của bác sĩ
Nội xoay thai
Forcep
Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?)
Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).
Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy thai). Phương pháp
mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)
Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thuòng ko?)
Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám:
6h đầu: tình trạng hiện tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng

>6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất?
TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko?
Vết mổ: đau?
Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú
có đau nhiều ko?
Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện?
Các cls đã làm nếu có gì đặc biệt.
4. khám:
Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn
◊ HC thiếu máu:
HC nhiễm trùng:
Bộ phận:
Tim mạch


Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko?
Sản khoa:
Khám mẹ:
Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật độ, ấn đau ko?)
Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
TSM: vết rạh TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám trong có máu tụ ko?
Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko)
◊HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.
Khám con:
Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
Phản xạ: (xem lại cách khám)
Đi ngoài phân su: số lượng.

Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện.
Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
Thức ăn thay thế?
Vàng da ko?mức độ?
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ tuổi
Sinh lần mấy
Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy cơ liên quan tai biến (mổ đẻ với chỉ định suy thai, OVN)
HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?
Các hội chứng và triệu chứng chính (
Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?
Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?
Trẻ sơ sinh:
6. Chẩn đoán: con dạ lần 2 sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn định/bất thường (ghi
rõ)
7. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động : vd bất động tại giường.
Thuốc:
Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị.
Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.
8. Tiên lượng:

Mẫu bệnh án sản khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA


(Ngày giờ lám bệnh án……………)

I.

HÀNH CHÁNH:

Họ tên:………………………………………Tuổi:……..,… PARA:……......
Địa chỉ:……………………………………………………………
Ngày giờ nhập viện:……………………………………….
Trình độ học vấn:
LÝ DO NHẬP VIỆN:………………………………………………….
(Được ghi nhận dưới dạng triệu chứng cơ năng, có thể có nhận định của bác sĩ ( VD: Đau hạ
vị+Ra huyết 16t)
-

Nên có tuổi thai kèm theo. ( VD: đau trằn hạ vị trên thai 32 tuần).

-

Nếu BN được cơ sở y tế tuyến trước chuyển đến thì ghi lý do chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.

II.

BỆNH SỬ: ( từ khi có thai đến khi làm bệnh án).

1.

Ngày kinh cuối:……………………………….

2.

Bệnh sử liên quan đến quá trình mang thai, tổng kết sổ khám thai.

Sản phụ có khám thai? Ở đâu?........................................................................................
-

3 tháng đầu:

+ Siêu âm 1 xác định tuổi thai………………………………………………..
+Siêu âm đo NT, doubletest………………………………………………….
- 3 tháng giữa :
+VAT………………………………………………………………………….
+Hình thái học quí II, triple test……………………………………………….
+ Bệnh lý nặng lên do thai…………………………………………………….


+Triệu chứng chính: nhức đầu, phù, tiểu đạm, xuất huyết, nhiễm trùng…
+Diễn tiến sự tăng cân, BCTC & tuổi thai có phù hợp?......................................
-

3 tháng cuối:

+ Bệnh lý nặng lên do thai…………………………………………………….
+Triệu chứng chính: nhức đầu, phù, tiểu đạm, xuất huyết, nhiễm trùng…
+Diễn tiến sự tăng cân, BCTC & tuổi thai có phù hợp?.....................................
+Kết quả đánh giá sức khỏe thai nhi: NST……………………………………..
+Tóm tắt các diễn tiến bình thường, bất thường đã có từ quí 1, 2.:
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Triệu chứng chính dẫn đến nhập viện:…………………………………………………...
-

Khai thác tính chất triệu chứng, diễn tiến, triệu chứng kèm theo?

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
Tình trạng nhập viện- Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc làm bệnh án.:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
TIỀN SỬ:
1.

TiỀn sử gia đình:(Chú ý các bệnh về máu, bệnh có tính gia đình, di truyền.):

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
2.

Tiền sử bản thân:

-

Tiền sử nội khoa: CHA, ĐTĐ cường giáp, suy giáp………………………………….

-

Tiền sử ngoại khoa: tiền căn chấn thương vùng chậu, vết mổ trên bụng……………

……………………………………………………………………………………….


-

Tiền sử sản khoa:

+ Lập gia đình năm bao nhiêu tuổi?...................................................
điều trị vô sinh?...................................... Kết quả?.............................................
+ Diễn giải PARA:
sinh thường…………………………………….
sinh mổ…………………………………………
Lúc thai mấy tuần, hút, bỏ thai? …………………………………………………
Mổ do nguyên nhân gì? …………………………………………………………..
Thời gian hậu phẩu? ……………………………………………………………...
cân nặng thai nhi? ………………………………………………………………..
Biến chứng cuộc sanh?...........................................................................................
-

Tiền sử phụ khoa:

+Kinh nguyệt:
Lần đầu lúc mấy tuổi? …………đều? ……..Không đều?..........Chukỳ? ……
Số ngày hành kinh? ……….Các vấn đề của chu kỳ kinh?..................................
+bệnh lý phụ khoa: viêm SD…………………….
Rong kinh rong huyết?........................... Thời điểm?...,………. Điều trị?.........
Kết quả?..........................................................................
+Phẩu thuật phụ khoa? …………….KHối u SD?...............................................
- KHHGD: tránh thai bằng pp gì? ,…………………Thời gian? ………….Phá thai?..........
…………………………………………………………………………………………

V.KHÁM:
1. Khám tổng quát:
a.Tổng trạng:


Chiều cao:……… Cân nặng:………. Dáng đi:………….
Tri giác: ……… Sinh hiệu: hạch:

…………. Tuyến giáp: ………

Phù: ……………………….PXGX:………………………………..
b. Tim mạch:…………………………………………………………..
c. Hô hấp:………………………………………………………………
d. Tiêu hóa:…………………………………………………………………..
e. Cơ xương khớp:……………………………………………………………..
f. các CQ khác:………………………………………………………………..
2. Khám sản khoa:
a. Khám vú:
+ 2 vú có cân đối? ………..Thay đổi màu sắc da?.......... Co kéo? ……..Sần sùi?..
+Núm vú? …….Phẳng, tụt vào trong? ………..Tiết sữa?...................................
+ Khối u?.......................................................................................
b. Khám bụng:
+ Hình dạng, trục tử cung………………………………………………………
+Sẹo mổ cũ: Vị trí,……………….độ dài,……… tính chất, ………….đau?........
+Đo BCTC…………… VB. …………Ước lượng cân thai =(BCTC+VB)/4:…...
+Thủ thuật leopold……………………………………………………………..
+Bắt cơn gò TC: thời gian co……….-nghỉ,………
cường độ,…………..trương lực cơ bản…………………..
+Nghe tim thai: vị trí………… tần số………… đều?..............................
c. Khám AH-TSM:

+ Sang thương? …………….Sẹo vùng TSM…………………………………..
+Mật độ vùng TSM………………………………………………………….


d.Khám âm đạo:
-Đặt mỏ vịt:
+ Quan sát dịch ối,:………………. làm Nitrazin test khi nghi ngờ rỉ ối………..
+Quan sát số lượng, tính chất máu chảy trong âm đạo.:……………….
…………………………………………………………………………………
+Các tổn thương: CTC,……….. âm đạo có vách ngăn, …………………
chồi sùi,……………… mụn nước………………………………….
-Bằng tay:
+ Âm đạo: vách ngăn?...................................
+CTC: xóa,…….. mở CTC?............... Mật độ? …………….Hướng?...................
+Tình trạng ối: còn:…….. Phồng? ………..dẹt? …………….quả lê?...............
Vỡ: thời gian?............... Số lượng, …....màu sắc, mùi? ……….Có lẫn máu?........
+ Ngôi? ………….Độ lọt?....................... Kiểu thế? ……………………….
Bướu huyết thanh?...................... Độ chồng xương?...................
Khung chậu?...........................................
VI.CÁC CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN:……………………………………………………….

1.

TuỔi, PARA……………………………………………………………….

2.

Lý do nhập viện………………………………………………………………..

3.

Tuổi thai………………………………………………………………………

4.

triệu chứng cơ năng, thực thể, diễn tiến………………………………………….

5.

Tóm tắt CLS đã có……………………………………………………………

VIII. CHẨN ĐOÁN:
Con lần mấy? …………….Thai bao nhiêu tuần( Theo KC, SA 1) ? ………………


ngôi gì? ………………..Chuyển dạ chưa? …………………
Nếu có CD thì ghi giai đoạn CD………………………….
Nnhững vấn đề bệnh lý bất thường. ( VD: Con so, 35 tuần( theo KC, SA 1), ngôi đầu, tiền sản giật).:
…………………………………………………………………………………...
IX. BIỆN LUẬN:……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
X.CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
XI.HƯỚNG XỬ TRÍ:

- Mẹ:…………………………………………………………………………………
- Con……………………………………………………………………………………
XII.TIÊN LƯỢNG:
-

Mẹ.,,,,,,,,,,,,,,,…………………………………………………………………..

-

Con……………………………………………………………………………………

-

Tiên lượng chuyển dạ, sanh ngã âm đạo khi có đủ 3 “P”

+ Power: cơn gò………………………………………………..
+Passage: khung chậu…………………………………………..
+Passenger: Thai nhi……………………………………………
- See more at: />
Mẫu bệnh án sản khoa


BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. Hành chính
Họ và tên, tuổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:

II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra
nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5
ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết,
cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao
nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử:
- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?
(ngày +7, tháng -3, năm +1) ->thai bao nhiêu tuần?
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:
Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?


Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình
thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng
huyết áp?)
Quản lý thai nghén:
Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm
những gì? Có phát hiện gì bất thường hay không?
Tiêm phòng uốn ván
Con so: tiêm 2 mũi

Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.
Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng.
Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.
Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?
(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý đến các bệnh
mắc do virus.
- Triệu chứng vào viện:
Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tự
diễn biến.
Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.
Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mô tả tính chất cơn:
cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào).
Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không
rõ cơn.
Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục
hay lúc đau bụng mới ra.
Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?
Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.
4. Khám:
Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng
Da niêm mạc
Phù
Mạch nhiệt độ Huyết áp.
Bộ phận:
Tim mạch


Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.

Sản khoa:
Khám ngoài
Nhìn:
Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái,
phải?)
Vết rạn da.
Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng.
Sờ:
Đo cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao
nhiêu? ->tần số.
Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng
Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu,
trước sau( Baudeloque)
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung)
Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.
Mông: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn.
Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.
Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng
mỏng
Thế: mô tả lưng ở bên nào tương ứng thế bên đó nếu là ngôi chỏm.
Kiểu thế: chưa xác định được.
Độ lọt: mô tả:
Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới.
Rãnh giữa đầu và khớp vệ.
Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu.
Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).
 độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt.
Gõ: ít làm và không có giá trị.
Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều?

Khám trong:
Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù nề
ko? Máu chảy, dịch chảy thế nào?
Sờ:


Âm đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko?
Độ xóa mở cổ tử cung
Tình trạng ối: còn hay mất
Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.
Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không.
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:
Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.
Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩmvệ, chẩm- cùng.
Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của thóp sau
Sự di động của của ngôi thai.
1 số dấu hiệu đặc trưng.
Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô).
5. Tóm tắt:
Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, vào viện vì… bao
nhiêu giờ
Bệnh sử (quá trình mang thai không có gì bất thường).
Tiền sử.
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số mấy.
Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt.
Tim thai? Cân nặng?
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt.

Khung chậu: bình thường hay hẹp.
6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ ko, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, độ mấy.
Ngôi thế kiểu thế, độ lọt.
Các yếu tố bất thường.
7. Tiên lượng:


Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy.
8. Hướng xử trí:
Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC.
Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?
Mổ đẻ.

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. Hành chính
Họ và tên, tuổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra
nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5
ngày.

Các bệnh phụ khoa.


Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết,
cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao
nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử
Từ lúc mang thai-đẻ
Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì chú ý
đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm)
Thời gian mang thai có được quản lý thainghén đầy đủ không? Phat hiện gì
bất thường ko?
Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản)
Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h)
Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)
Lượng máu mất.
Các can thiệp của bác sĩ
Nội xoay thai
Forcep
Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?)
Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).
Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy
thai). Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)
Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thuòng ko?)
Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám:
6h đầu: tình trạng hiện tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng
>6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất?
TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko?

Vết mổ: đau?
Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko?
Khi em bé bú có đau nhiều ko?


Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu
tiện?
Các cls đã làm nếu có gì đặc biệt.
4. khám:
Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn
◊ HC thiếu máu:
HC nhiễm trùng:
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko?
Sản khoa:
Khám mẹ:
Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật
độ, ấn đau ko?)
Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
TSM: vết rạh TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám
trong có máu tụ ko?
Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko)
◊HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.
Khám con:
Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
Phản xạ: (xem lại cách khám)

Đi ngoài phân su: số lượng.
Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng
tiểu tiện.
Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
Thức ăn thay thế?


Vàng da ko?mức độ?
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ tuổi
Sinh lần mấy
Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy cơ liên quan tai biến (mổ đẻ với chỉ định
suy thai, OVN)
HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?
Các hội chứng và triệu chứng chính (
Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?
Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?
Trẻ sơ sinh:
6. Chẩn đoán: con dạ lần 2 sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn
định/bất thường (ghi rõ)
7. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động : vd bất động tại giường.
Thuốc:
Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề
nghị.
Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.
8. Tiên lượng:
9. Truyền thông.