Bệnh án Sản khoa của Đại học Y Hà nội

SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.HÀNH CHÁNH

 Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi

 Nghề nghiệp: Làm ruộng

 Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An

 Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới

III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa

3.Phụ khoa:

 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm

 Không mắc bệnh phụ khoa

4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng

5.Sản khoa:

 Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010

 Lấy chồng năm 22 tuổi

 Tiền thai: con so

IV.BỆNH SỬ:

 Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).

 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai k
z
.

 Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai k
z
.

 Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày
càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện.

V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010

1.Khám toàn thân

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối

 Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết ưới da

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

 Không có tiếng thổi bệnh lý

3.Khám phổi:

 Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở

 Rì rào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

 Tử cung hình trứng, trục dọc

 BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g

 Leopold:

o 1-Mông ở đáy tử cung

o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
o 3-Đầu ở hạ vị

o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài

 Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt

 Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’

0’28’’ – 5’00

 Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

5.Khám khung chậu ngoài: bình thường

6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:

 Âm hộ không viêm

 Tần sinh môn chắc

7.Khám âm đạo

 Âm đạo trơn láng

 Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm

 Ối còn, đầu ối phồng

 Ngôi đầu, cao

 Độ lọt -2

Chỉ số Bishop 6 điểm

8.Khám tiểu khung

 Eo trên

o Sờ không chạm mỏm nhô

o Sờ không quá ½ gờ vô danh
 Eo giữa:2 gai hông tù

 Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm

Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.

VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:

Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới.
Qua khám lâm sàng thấy:
 Tổng trạng khá


 Sinh hiệu ổn định

 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

 Ước lượng trọng lượng thai 2900g

 2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’

 0’28’’ – 5’00’

 Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng

 Độ lọt -2

 Bishop 6đ

 Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

VII.CHẨ N ĐOÁN:

Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.

VIII.TIÊN LƯỢ NG:

Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng
sinh thuận lợi).
Mẹ:

 Thể trạng khá

 Không mắc bệnh mạn tính

 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

 Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

 Cổ tử cung mềm, ngả trước.

 Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời

Thai:

 Trọng lượng không to

 Tim thai bình thường

 Ối chưa vỡ

 Ngôi đầu

IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ:

1/Xét nghiệm thường qui:

 CTM, Nhóm máu.

 HbsAg, HIV,HCV,VDRL

 TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin

 TPTNT

 Monitoring.

2/Theo dõi

 Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
 Cơn co, tim thai, cổ tử cung

T
h
eo

d
õ
i

G
iai
đ
o
ạ
n t

i
ề
m

th
ờ
i

G
iai
đ
o
ạ
n h
o
ạ
t

đ
ộ
ng

C
ơ
n

c
o

t

ử

c
u
ng

1 giờ/ lần
15
-
3
0
ph
u
ú
t
/
l
ầ
n

T
i
m

t
h
a
i

30phút/lần

1
5
ph
ú
t/
l
ầ
n

X
ó
a

m
ở

c
ổ

t
ử

c
u
ng

4 g
i
ờ
/l

ầ
n

Tùy

t
h
u
ộ
c

c
ơ
n

co

 Tình trạng ối


 Ngôi thai

 Kiểu thế

 Độ lọt.


SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I.HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang

Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm

 Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp ụng

5.Sản khoa:

 Kinh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010

 Lấy chồng năm 24 tuổi

 Tiền thai: con so

IV.BỆNH SỬ:

 Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).

 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế,
tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai k
z
.

 Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai k
z
.

 Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt
hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang
nhập viện.

 Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =

7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh
môn.

 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007

1.Khám tổng trạng

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối

 Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm hồng

 Không phù

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

 Không âm thổi

3.Khám phổi:

 Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở

 Rì rào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

 Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở

 Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

 Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
 Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
chảy thông

 Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.

 Dài khỏang 3cm

 Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt

 Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

5.Khám bé:

 Tổng trạng trung bình

 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

 Tiểu được vào ngày đầu

 Bú và khóc tốt

 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

 Đầu tròn

 Da niêm hồng

 Rốn và chân rốn khô

 Không dị dạng

 Phản xạ nguyên phát tốt

6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý




VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
 Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.

 Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar
7/9.

 Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn

 Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ
3, khám thấy

 Sản phụ:

o Tổng trạng khá

o Niêm hồng

o Sinh hiệu ổn

o Bụng mềm

o Tử cung co hồi tốt

o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông

o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

 Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô




VII.CHẨ N

ĐOÁN:




Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận
gì bất thường.
VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:




Thuốc:

Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

Theo dõi:
Sản phụ:
 Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,


 Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

 Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng

 Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng
hậu sản

 Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản

 Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

Bé

 Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý

 Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh
l{
đường tiêu hóa và đường niệu

 Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn

Chăm sóc: ngày 1 lần

Sản phụ:

 Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha
loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và
đặt băng vệ sinh sạch
 Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y
tế địa phương.

Bé:

 Tắm: giữ rốn khô

 Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

 Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết

 Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

 Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

 Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón

 Vệ sinh cá nhân: răng miệng

 Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa.

 Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh

 Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.

 Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:

 Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên
uống tránh thai kết hợp.

 Tư vấn về sinh đẻ:
 Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe
sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.

IX.TIÊN LƯỢ NG



1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường

2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao

Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phát hiện bất
thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ
kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi
thai
SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I.HÀNH CHÁNH:




Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang
Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN:

Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới
III.TIỀN SỬ:




1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:

 Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm

 Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng

5.Sản khoa:

 Kinh cuối: quên

 Siêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010

 Lấy chồng năm 23 tuổi

 Tiền thai: 1001 (năm 2007 sinh thường 1 bé trai 3100g)




IV.BỆNH SỬ:

 Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).

 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai k
z
.
 Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai k
z
.

 Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt
hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc
Giang nhập viện.

 Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn.

 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường

 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn




V.KHÁM LÂM SÀNG:




1.Khám tổng trạng

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối

 Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
 Không âm thổi

3.Khám phổi:

 Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở

 Rì rào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

 Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở

 Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

 Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

 Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
chảy thông

 Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.

 Dài khỏang 3cm

 Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt

 Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

5.Khám bé:

 Tổng trạng trung bình

 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

 Tiểu được vào ngày đầu

 Bú và khóc tốt

 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

 Đầu tròn

 Da niêm hồng
 Rốn và chân rốn khô

 Không dị dạng

 Phản xạ nguyên phát tốt

6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý




VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:

 Sản phụ 29 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.

 Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar
7/9.

 Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn

 Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ
3, khám thấy

 Sản phụ:

o Tổng trạng khá o
Niêm mạc hồng o
Sinh hiệu ổn
o Bụng mềm


o Tử cung co hồi tốt

o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông

o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
 Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

VII.CHẨ N ĐOÁN:




Hậu sản ngày thứ 3- Sinh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì
bất thường.




VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:

Thuốc:

Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

Theo dõi:
Sản phụ:
 Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,


 Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

 Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng

 Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng

hậu sản

 Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản

 Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

Bé

 Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý

 Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh
l{
đường tiêu hóa và đường niệu
 Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn

Chăm sóc: ngày 1 lần

Sản phụ:

 Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha
loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và
đặt băng vệ sinh sạch

 Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y
tế địa phương.

Bé:

 Tắm: giữ rốn khô

 Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

 Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết

 Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

 Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

 Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón

 Vệ sinh cá nhân: răng miệng

 Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa.

 Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh

 Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
 Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:

 Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần,
viên uống tránh thai kết hợp.

 Tư vấn về sinh đẻ:

 Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe
sản phụ, nuôi ưỡng con tốt hơn.

IX.TIÊN LƯỢ NG

1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa thấy gì bất thường

2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao

Phòng bệnh:

Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz để phát hiện bất thường
của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để
phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi
thai Tránh lao động nặng và chấn thương, hạn chế sử dụng thuốc kích thích và
các đồ uống có cồn, ăn uống đủ chất inh ưỡng, tránh stress không đáng có,
dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ,