Quản lý sử dụng kháng sinh 49

Quản lý sử dụng kháng sinh
Subhash Todi and Rajesh Chawla

Một bệnh nhân nam 70 tuổi được nhập ICU vì liệt nửa
người trái 4 ngày trước đó. Ông ấy được đặt Cathete khi
nhập viện và nội khí quản để bảo vệ đường thở. Ông ấy
sốt 102°F kèm ớn lạnh. Kháng sinh phổ rộng được sử
dụng theo kinh nghiệm sau khi cấy máu.
Thận trọng khi sử dụng kháng sinh cùng với kiểm soát
nhiễm khuẩn là nền tảng giúp ngăn chặn kháng thuốc ở
ICU. Sử dụng đúng kháng sinh, đủ liều, đủ thời gian giúp
cải thiện tình trạng ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn.
Bước 1: Lên kế hoạc lựa chọn kháng sinh
• Kháng sinh ở ICU được sử dụng dựa trên kinh nghiệm
trước khi có kết quả cấy, hoặc dự phòng chu phẫu, hoặc
đã xác định được tác nhân gây bệnh.
• Lý do lựa chọn kháng sinh nên được ghi lại rõ ràng, cần
được kiểm tra định kỳ về tính chính xác.
• Nên lựa chọn kháng sinh dựa trên dịch tễ học và mô
hình kháng thuốc tại bệnh viện.

49


S. Todi, M.D., M.R.C.P. (*)
Critical Care & Emergency, A.M.R.I.
Hospital, Kolkata, West Bengal, India e-mail:

R. Chawla, M.D., F.C.C.M.
Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo
Hospitals,

New Delhi, New Delhi, India
e-mail:
R. Chawla and S. Todi (eds.), ICU
Protocols: A stepwise approach, DOI
10.1007/978-81-322-0535-7_49, ©
Springer India 2012

389


49 Antibiotic Stewardship

39

Bước 2: Gửi mẫu
• Lý tưởng nhất là thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh
• Mẫu máu, nước tiểu, đàm và dịch tiết từ nội khí quản
nên được gửi đến phòng xét nghiệm vi sinh và cần thực
hiện xét nghiệm nhanh chóng.
Bước 3: Sử dụng kháng sinh sớm
• Mỗi một giờ chậm sử dụng kháng sinh kể từ khi bắt đầu
Shock nhiễm khuẩn sẽ làm tăng 6% – 10% nguy cơ tử
vong
• Kháng sinh nên được sử dụng trong vòng 1 giờ kể từ khi
nhận ra Shock nhiễm khuẩn
Bước 4: Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp
• Kháng sinh theo kinh nghiệm nên được lựa chọn cẩn
thận vì khi sử dụng sai sẽ làm tăng nguy cơ tử vong mặc
dù sau đó đã đổi kháng sinh phù hợp với kết quả nuôi

cấy.
• Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên tiền sử bệnh nhân,
bệnh nền hoặc hội chứng lâm sàng và mô mô hình nhạy
cảm của vi khuẩn trong cộng đồng và bệnh viện, và mô
hình khuẩn lạc trước đó.
• Nên tránh dùng các loại kháng sinh gần đây đang sử dụng
• Lựa chọn kháng sinh phổ rộng chống lại hầu hết các loại
vi khuẩn
Bước 5: Phân tầng nguy cơ nhiễm phải vi khuẩn kháng
thuốc (Table 49.1)
• Bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ nhiễm phải
những vi khuẩn kháng đa thuốc.
• Nếu có một hoặc nhiều nguy cơ, nên lựa chọn kháng
sinh phổ rộng để phủ các vi khuẩn này.
Table 49.1 Yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc


49 Antibiotic Stewardship

39

Sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước
Đang nhập viện từ 5 ngày trở lên
Tần suất vi khuẩn kháng kháng sinh cao trong cộng đồng
hoặc tại bệnh viện
Suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc làm suy giảm
miễn dịch
Nhập viện từ 2 ngày trở lên trong 90 ngày trước
Chăm sóc nội trú tại nhà dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc
mở rộng

Lọc máu mạn tính trong 30 ngày
Điều trị truyền dịch tại nhà (bao gồm kháng sinh)
Chăm sóc vết thương tại nhá
Gia đình có người có tiền sử nhiễm phải vi khuẩn đa
kháng thuốc
Bước 6: Thực hiện nguyên tắc về dược động học, dược
lực học trong khi kê đơn kháng sinh (Fig. 49.1)
• Liều thích hợp (Table 49.2).
• Sử dụng kháng sinh có thể thẩm thấu vào nguồn nhiễm
trùng với nồng độ phù hợp


Fig. 49.1 Nguyên tắc về dược động học và dược lực học
Table 49.2 Liều thích hợp của những kháng sinh thông dụng
(Refer to Appendix 1)
Antipseudomonal cephalosporin
Cefepime, 1–2 g every 8–12 h
Ceftazidime, 2 g every 8 h
Carbapenems
Imipenem, 500 mg every 6 h or 1 g every 8 h
Meropenem, 1 g every 8 h
Doripenem, 500 mg every 8 h
Ertapenem, 1 g once daily
b-Lactam/b-lactamase inhibitor
Piperacillin–tazobactam, 4.5 g every 6 h
Aminoglycosides
Gentamicin, 7 mg/kg/day
Tobramycin, 7 mg/kg/day
Amikacin, 20 mg/kg/day
Antipseudomonal quinolones

Levofloxacin, 750 mg/day
Ciprofloxacin, 400 mg every 8 h


Vancomycin, 15 mg/kg every 12 h
Linezolid, 600 mg every 12 h
Colistin: 1–2 million units every 8 h
Liều dựa trên chức năng gan thận bình thường.
Nồng độ đạt đỉnh của Gentamicin và Tobramycin nên từ 8 –
10 mcg/mL và nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh
tiếp theo nên ít hơn 2 mcg/mL (peak và trough).
Nồng độ đạt đỉnh của Amikacin nên từ 25 – 30 mcg/mL và
nồng độ thấp nhất để sử dụng liều kháng sinh tiếp theo nên
ít hơn 4 – 8 mcg/mL.
Nồng độ thấp nhất để sử dụng nhiều kháng sinh tiếp theo của
Vancomycin từ 15 – 20 mcg/mL.


Kháng sinh phụ thuộc vào thời gian (Time-dependent
antibiotics; ức chế vi khuẩn dựa vào thời gian) như lactams nên được tiêm truyền liên tục
• Kháng sinh dựa vào liều (Dose – dependent antibiotics;
ức chế vi khuẩn dựa vào nồng độ tối đa của kháng sinh)
nên được Bolus 1 lần/ngày.
• Chỉnh liều kháng sinh dựa vào chức năng gan thận.
•

Bước 7: Đánh giá bệnh nhân hằng ngày và xuống thang
kháng sinh khi có kết quả nuôi cấy
• Đáp ứng lâm sàng nên được đánh giá thường xuyên và
nếu bệnh nhân đáp ứng tốt thì kháng sinh nên được giảm

xuống kháng sinh phổ hẹp hơn và dừng kháng sinh khi
không cần thiết thì nếu kết quả nuôi cấy cho phép.
• Quyết định tiếp tục, phổ hẹp hoặc ngưng kháng sinh
phải được thực hiện dựa trên phán đoán của bác sĩ lâm
sàng và kết quả xét nghiệm như bạch cầu, giảm CRP và
nồng độ Procalcitonin thấp.
Bước 8: Cân nhác kết hợp kháng sinh ở những trường hợp
đặc biệt
• Kết hợp kháng sinh (2 kháng sinh thích hợp chống lại
cùng một tác nhân gây bệnh) được chỉ định ở những tác
nhân gây bệnh đa kháng thuốc như Acinetobacter and
Pseudomonas sp. Kết hợp kháng sinh cũng được chỉ
định ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng giảm
Neutrophil và ở những bệnh nhân nhiễm Pseudomonas
mức độ nặng với suy hô hấp và Shock. Tương tự, kết
hợp giữa Beta-Lactam và Macrolide khi nhiễm
Pneumococcus.
Bước 9: Quyết định thời gian điều trị bằng kháng sinh
• Thời gian điều trị thường là 7 – 10 ngày
• Thời gian kéo dài hơn ở những bệnh nhân đáp ứng lâm
sàng chậm, không thể kiểm soát các ổ nhiễm trùng hoặc
suy giảm miễn dịch bao gồm giảm Neutrophil.
• Ngưng dùng kháng sinh trong 5 ngày nếu kết quả nuôi
cấy âm tính và đáp ứng lâm sàng tốt.
• In infection, severe sepsis should be treated for 2 weeks.
nên sử dụng kháng sinh trong 2 tuần khi nhiễm
Pseudomonas, Acinetobacte và nhiễm khuẩn huyết nặng.
Bước 10: Thực hiện chương trình quản lý kháng sinh

• Thành lập một đội quản lý kháng sinh gồm chuyên gia
vi sinh, y tá kiểm soát nhiễm khuẩn, chuyên môn truyền
nhiễm và dược sĩ lâm sàng.
• Giáo dục các nhân viên ICU về nguyên tắc quản lý
kháng sinh.


• Sử dụng đúng với kháng sinh đồ ở bệnh viện.
• Sử dụng tối ưu các kết quả từ các xét nghiệm vi sinh.
• Phối hợp chặt chẽ với nhà vi sinh học và những bác sĩ
khác liên quan đến việc kê đơn kháng sinh.


Suggested Reading
1.

Dellinger RP, Levy MM, et al. Surviving sepsis campaign:
International guidelines for manage- ment of severe sepsis and septic
shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:1394–6.
2. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension prior to
initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of
survival in human septic shock. Crit Care Med. 2008;34:1589–96.
Administration of an antimicrobial effective for isolated or suspected
pathogens within the first hour of documented hypotension was associated
with a survival rate of 79.9%. Each hour of delay in antimicrobial
administration over the ensuing 6 h was associated with an average
decrease in survival of 7.6%. Median time to effective antimicrobial
therapy was 6 h.
3.Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate
antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in

the ICU setting. Chest. 2000;118:146–55. Multiple logistic regression
analysis identified the administration of inadequate antimicrobial
treatment as an independent determinant of hospital mortality.
Website
1. www.survivingsepsis.org