phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố yên bái

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY MAI

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ YÊN BÁI
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY MAI

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU
TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
THÀNH PHỐ YÊN BÁI
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn: PGS-TS Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: từ ngày 29/7/2019 đến ngày 22/11/2019

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng sau đại
học, cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội - những người đã dạy
dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Liên
Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm sàng -Trường đại học Dược Hà Nội, người
thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, phòng khám nội
tiết - Khoa Khám Bệnh - Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu luận văn.
Tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ
tôi, cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp chuyên khoa cấp 1- K21 Hà Nội, các bạn
bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống và đã giành cho tôi
những tình cảm, sự động viên trong suốt thời gian qua.

Yên Bái, ngày 28 tháng 11 năm 2019
HỌC VIÊN

Nguyễn Thúy Mai


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3

1.1. Đại cương về đái tháo đường ............................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ..................................................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ..................................................... 3
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường ....................................................................... 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 ................................................................... 4
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2................................................................... 5
1.1.6. Biến chứng của bệnh đái tháo đường ............................................................. 6
1.1.7. Điều trị đái tháo đường typ 2 ......................................................................... 6
1.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường ................................................................... 16
1.2.1. Sulfonylure .................................................................................................. 17
1.2.2. Các biguanid (metformin) ............................................................................ 19
1.2.3. Các chất ức chế alpha- glucosidase. ............................................................. 20
1.2.4. Thuốc có tác dụng incretin ........................................................................... 21
1.2.5. Thuốc ức chế đồng vận chuyển glucose- natri [Sodium Glucose Transporter 2] . 23
1.2.6. Glinides ....................................................................................................... 23
1.2.7. Insulin.......................................................................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 26
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................ 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 26


2.2.2. Các bước tiến hành thu thập số liệu.............................................................. 26
2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................... 27
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................................... 27
2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường ................. 28
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng ........................................ 28

2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá .................................................................................. 28
2.4.1. Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân mới chẩn đoán .............. 28
2.4.2. Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin ...................................................... 29
2.4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị glucose máu, HbA1C, huyết áp .......................... 29
2.4.4. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ( BMI) .................................................. 30
2.4.5. Chỉ tiêu đánh giá mức độ THA .................................................................... 31
2.4.6. Chỉ tiêu đánh giá mức lọc cầu thận .............................................................. 31
2.4.7. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận ............... 32
2.4.8. Lựa chọn thuốc điều trị bệnh mắc kèm......................................................... 32
2.4.9. Một số quy ước ............................................................................................ 33
2.5 Xử lý số liệu .................................................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................................................................... 35
3.1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân ngoại trú điều trị đái tháo đường typ 2 tại
trung tâm ............................................................................................................... 35
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................................... 35
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0 ............................................... 36
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên các bệnh nhân nghiên cứu ................... 38
3.2.1. Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường của bệnh nhân trong nghiên
cứu ........................................................................................................................ 38
3.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T0 .......................................... 39
3.2.3. Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T3 và T6 ................................ 45
3.2.4. Các dạng thay đổi phác đồ T0 – T3 .............................................................. 46
3.2.5. Các dạng thay đổi phác đồ T3 – T6 .............................................................. 46
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng ........................................... 47


3.3.1. Đánh giá hiệu quả điều điều trị đái tháo đường ............................................ 47
3.3.2. Đánh giá kiểm soát huyết áp sau 3 tháng và 6 tháng .................................... 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 54
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................................. 54

4.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 54
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân thời điểm ban đầu (T0) .................... 56
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên các bệnh nhân nghiên cứu ................... 58
4.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu............................ 58
4.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T0 .......................................... 59
4.2.3. Khảo sát liều metformin theo chức năng thận bệnh nhân ............................. 60
4.2.4. Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN có BMI ≥ 23 ........................ 62
4.2.4. Sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu ............................................... 63
4.2.5. Sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp ...................................................... 64
4.3. Thực trạng sử dụng thuốc tại T3 và T6 ........................................................... 64
4.3.1. Phác đồ điều trị tại T3 và T6 ........................................................................ 64
4.3.2. Thay đổi phác đồ T0-T3 ; T3-T6 và mối liên quan giữa thay đổi phác đồ và
hiệu quả điều trị tại T3, T6 .................................................................................... 65
4.4. Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường....................................................... 66
4.4.1. Kiểm soát glucose huyết .............................................................................. 66
4.4.2. Kiểm soát huyết áp ...................................................................................... 68
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ y tế

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzyme

ĐTĐ

Đái tháo đường

SD

Độ lệch chuẩn

eGFR

Độ lọc cầu thận ước tính

FPG

Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói)

GPKS

Giải phóng kiểm soát

GLP-1

Glucagon-like peptid

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid

HbA1C

Hemoglobin gắn glucose (Glycosylated Haemoglobin)

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association )

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

IDF

Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation)

PĐ

Phác đồ

RLLP

Rối loạn lipid máu

TDKMN

Tác dụng không mong muốn

ADR

Tác dụng không mong muốn do thuốc (Adverse Drug Reaction)

THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

UCMC

Ức chế men chuyển angiotensin


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai [8][23] ............................................................................................... 7
Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [8] ..................................... 8
Bảng 1.3: Một số dạng insulin chính [15] .............................................................. 25
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp theo Hướng
dẫn điều trị BYT 2017 [8] ..................................................................................... 30
Bảng 2.2: Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ....................................................... 30
Bảng 2.3: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 [12] ................. 31
Bảng 2.4: Phân loại bệnh nhân theo mức lọc cầu thận ........................................... 31
Bảng 2.5. Liều metformin theo độ lọc cầu thận [38]. ............................................. 32
Bảng 2.6. Phân loại hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2 .................................... 33
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................. 35
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0 ........................................ 36
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp, lipid máu tại T0 ............... 37
Bảng 3.4: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0 ..................................... 37
Bảng 3.5: Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0 ................................................... 39
Bảng 3.6: Lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị đái tháo đường theo ........................... 40
các mức đường huyết trên bệnh nhân..................................................................... 40
Bảng 3.7: Mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân ....................... 41
Bảng 3.8: Phác đồ thuốc trên bệnh nhân có BMI ≥ 23 .......................................... 42
Bảng 3.9: Các phác đồ statin sử dụng trên bệnh nhân tại T0 .................................. 43
Bảng 3.10: Các phác đồ điều trị RLLP máu trên bệnh nhân tăng triglycerid tại T0 43
Bảng 3.11: Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trên bệnh nhân ..................... 44
Bảng 3.12: Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T3 và T6 ....................................... 45
Bảng 3.13: Tỷ lệ các dạng thay đổi phác đồ T0-T3 ................................................ 46
Bảng 3.14: Tỷ lệ các dạng thay đổi phác đồ T3-T6 ................................................ 47
Bảng 3.15 :Hiệu quả điều trị HbA1C sau 6 tháng .................................................. 48
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thay đổi phác đồ và hiệu quả điều trị tại T3, T6 ..... 50
Bảng 3.17: Hiệu quả điều trị FPG sau 6 tháng ....................................................... 51
Bảng 3.18: Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng và 6 tháng ............................ 52
Bảng 3.19: Tỷ lệ kiểm soát các mục tiêu huyết áp của bệnh nhân .......................... 53

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 : Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm trong đái tháo đường typ
2 [23][43] ................................................................................................................ 8
Hình 1.2: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 ...................... 10
Hình 1.3: Sơ đồ điều trị với insulin ........................................................................ 11
Hình 1.4: Tổng quan về sử dụng thuốc trong điều trị ............................................. 12
đái tháo đường typ 2 .............................................................................................. 12
Hình 1.5: Tăng cường liệu pháp điều trị bằng thuốc tiêm....................................... 14
Hình 1.6: Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 ............................. 15
Hình 1.7: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường .............. 16
Hình 3.1: Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường của bệnh nhân trong
nghiên cứu ............................................................................................................. 38
Hình 3.2: Hiệu quả điều trị HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng ................................... 48
Hình 3.3: Tỷ lệ kiểm soát HbA1c mục tiêu trên bệnh nhân .................................... 49
Hình 3.4: Hiệu quả điều trị FPG sau 3 tháng và 6 tháng........................................ 51
Hình 3.5: Tỷ lệ kiểm soát FPG mục tiêu bệnh nhân ............................................... 52


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường đang thực sự là một gánh nặng của xã hội khi số người bị mắc
không ngừng gia tăng theo thời gian, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Bệnh có ảnh
hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới
quan tâm. Tổ chức Y tế thế giới WHO đã lên tiếng cảnh báo đái tháo đường thuộc
nhóm 10 bệnh mạn tính không lây hàng đầu của thế kỷ 21. Theo thống kê của liên đoàn
đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2017 ước tính có khoảng 425 triệu người trên toàn
cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, trong đó 50% số bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ
(212 triệu người). Dự đoán đến năm 2045 số người mắc bệnh sẽ là 629 triệu người
(tăng 204 triệu). Năm 2017 có khoảng 4 triệu người chết vì bệnh tiểu đường (năm 2014

khoảng 4,9 triệu người), khoảng 2/3 số người mắc tập trung ở khu vực thành thị (279
triệu người), 2/3 số người mắc bệnh nằm trong độ tuổi lao động [30].
Bệnh đái tháo đường được Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đánh giá
là đang tăng nhanh chóng trên khắp thế giới và Việt Nam cũng không nằm ngoài
thực trạng đó. Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu vực
có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53
triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 – 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3
triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [31].
Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà
chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng tăng glucose máu. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ
phải dùng thuốc suốt đời. Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ được
điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế ăn uống luyện tập phù hợp để kiểm
soát đường huyết.
Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc và
bảo vệ sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn thành phố và bệnh nhân ở các
vùng lân cận. Hiện nay phòng khám nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của Trung tâm
đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng 1000 bệnh nhân ĐTĐ type
2.Vấn đề đặt ra cho việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ an toàn, hiệu quả, hợp lý
và kinh tế luôn được quan tâm.

1


Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị
ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái ”.
Với 3 mục tiêu:
1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân mắc đái tháo đường trong mẫu
nghiên cứu
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân

ngoại trú
3. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng điều trị trên bệnh nhân
ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa
Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2017 về chẩn đoán và điều trị đái
tháo đường type 2: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng
nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động
của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan
khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [8].

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường
Theo thông báo của tổ chức Y tế Thế giới WHO 2014, toàn cầu có khoảng 9%
dân số mắc bệnh đái tháo đường, trong đó số bệnh nhân không được chẩn đoán và
điều trị chiếm 46,3%. Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu
người mắc đái tháo đường [41]. Năm 2017, theo thống kê của liên đoàn đái tháo
đường quốc tế (IDF) ước tính có khoảng 425 triệu người trên toàn cầu bị ĐTĐ
chiếm 9,1%, trong đó 50% số bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ (212 triệu
người). Dự đoán đến năm 2045 số người mắc bệnh sẽ là 629 triệu người (tăng 204
triệu). Cũng trong năm 2017 có khoảng 4 triệu người chết vì bệnh tiểu đường (năm
2014 khoảng 4,9 triệu người), khoảng 2/3 số người mắc tập trung ở khu vực thành
thị (279 triệu người), 2/3 số người mắc bệnh nằm trong độ tuổi lao động [30].
Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu

vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với
3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 – 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ
có 6,3 triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [31]. Tại Việt Nam, đái tháo đường là
nguyên nhân gây tử vong cao thứ 3 (sau xơ vữa động mạch, ung thư)[25], tính
riêng trong năm 2017 cả nước có gần 29.000 người trưởng thành và tử vong do
các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường[30]. Tuy nhiên theo nghiên cứu
STEP 2015 tại Việt Nam, chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán,
tức có đến 68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ cũng như không nhận
thức được hậu quả của bệnh ĐTĐ sẽ gây ra [5].
3


Những con số ở trên đã cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một vấn đề lớn
của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo, đều chịu sự tác động
không hề nhỏ đến sức khỏe của căn bệnh này gây ra và Việt Nam cũng không phải
là ngoại lệ.
1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 [8], ĐTĐ chia
thành 4 loại cụ thể như sau:
- Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt
đối).
- Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền
tảng đề kháng insulin).
- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng
cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó).
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như khiếm khuyết về
gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin hoặc ĐTĐ do sử
dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau
cấy ghép mô…
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và
kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β. Thêm
vào đó nếu tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác
động bài tiết insulin [2]:
-

Rối loạn tiết insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin
bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo chuyển hóa
glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là:
+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin
+ Bất thường về số lượng tiết insulin [17]

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và
tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy
không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất
4


phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả
năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các
cơ quan).

1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Bộ Y tế năm 2017 và Hiệp Hội Đái
tháo đường Mỹ - ADA 2019 đều dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [8][23]:
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể
uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm
từ 8 -14 giờ), hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay
11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng
dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm
nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong
250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần
có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
- HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán
ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện
xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu
quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥
126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm được
chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
5


1.1.6. Biến chứng của bệnh đái tháo đường
 Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm [7]:
- Hôn mê do nhiễm toan ceton: Là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ tử vong
cao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối loạn nước và điện giải.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: Là biến chứng thường xảy ra ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng do lợi tiểu thẩm
thấu.
 Biến chứng mạn tính của ĐTĐ có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, thời gian

tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng, gồm
có[7]:
- Biến chứng vi mạch: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành
- Biến chứng thần kinh: Bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và đa dây
thần kinh
- Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân
- Biến chứng nhiễm khuẩn
1.1.7. Điều trị đái tháo đường typ 2
1.1.7.1. Mục tiêu điều trị
Hiện nay theo các khuyến cáo mới nhất, mục tiêu điều trị đái tháo đường là
giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các
triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của
người bệnh [8][23]. Điều này thể hiện bằng chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm
trung tâm và thực hiện đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện, từ đó cá thể hóa
bệnh nhân trong mục tiêu điều trị và lựa chọn thuốc phù hợp.
Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 đưa ra các mục tiêu điều
trị được cá thể hóa ra 2 nhóm đối tượng đó là: người trưởng thành không mang thai
và người cao tuổi như sau:

6


Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai [8][23]
Mục tiêu
HbA1C
Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Lipid máu

Chỉ số
< 7%*
80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)*
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chưa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể :
Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1C < 6,5% (48 mmol/mol)
nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những
tác dụng có hại của thuốc. Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian
ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng
metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1C <
8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm
trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh
lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị[8].

Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1C còn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân
bắt đầu ăn.

7


Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [8]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Hiệp hội đái tháo
đường Hoa Kỳ ADA 2019, mục tiêu điều trị đái tháo đường đã có nhiều thay đổi
đáng kể trong việc quản lý chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường. Đặc biệt với chiến
lược lấy bệnh nhân làm trung tâm với mục tiêu đặt ra là ngăn ngừa biến chứng và
cải thiện chất lượng cuộc sống [23]. Chiến lược này được biên tập lại trên trang
thongtinthuoc.com cụ thể trong hình dưới dây:

Hình 1.1 : Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm trong đái
tháo đường typ 2 [23][43]

8


1.1.7.2. Phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2
Khi thiết lập mục tiêu điều trị cần phải kết hợp giữa thuốc với chế độ ăn và
luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường.
 Liệu pháp không dùng thuốc
 Chế độ ăn [8]
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh
nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ
chuyên khoa dinh dưỡng. Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh

nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
 Hoạt động thể lực [8]
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi
luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết >
250-270 mg/dL và ceton dương tính.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng 150
phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ như đi bộ
sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút
mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
 Liệu pháp dùng thuốc
 Tại Việt Nam
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 [8],
thuốc đầu tiên được lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 là metformin
nếu không có chống chỉ định và dung nạp. Nếu bệnh nhân không dung nạp với
metformin có thể chuyển thành sulfonylure trong lựa chọn khởi đầu. Nếu HbA1C
không đạt mục tiêu sau khoảng 3 tháng điều trị dùng liệu pháp phối hợp 2 thuốc (có thể
là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1), sau 3 tháng vẫn chưa đạt mục tiêu
nên phối hợp metformin với 2 thuốc nhóm khác. Việc lựa chọn các thuốc phụ thuộc
vào từng cá thể bệnh nhân và các yếu tố cụ thể đó là: hiệu quả giảm glucose huyết,
nguy cơ hạ glucose huyết, nguy cơ tác động lên cân nặng, tác dụng phụ và giá thành.
Sơ đồ lựa chọn thuốc được thể hiện trong hình dưới đây như sau:
9


Hình 1.2: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2
Bộ Y tế cũng đưa ra chiến lược cụ thể trong việc điều trị insulin ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 2, trong đó insulin được chỉ định cho những bệnh nhân mới mắc
đái tháo đường typ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được

glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng
chỉ dẫn. Ngoài ra ĐTĐ typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng
có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị
tăng glucose huyết khác[8].Chiến lược điều trị bằng insulin được cụ thể trong hình
dưới đây.

10


Hình 1.3: Sơ đồ điều trị với insulin
 Trên thế giới
Năm 2019, ADA và ESDA đã đưa ra báo cáo đồng thuận mới nhất về cách
sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2, dựa trên việc xem xét cụ thể các bệnh
đồng mắc quan trọng như BTMDXV, bệnh thận mạn và suy tim; cũng như các yếu
tố quan trọng của bệnh nhân như nguy cơ hạ đường huyết, cân nặng, chi phí và ưu
tiên của bệnh nhân. Việc lựa chọn thuốc được thể hiện chi tiết trong bảng dưới đây
như sau [23][35][43]:
11


Hình 1.4: Tổng quan về sử dụng thuốc trong điều trị
đái tháo đường typ 2
Trong đó Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA đã chỉ rõ lựa chọn thuốc
cho bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 phân theo mức đường huyết và các triệu chứng
điển hình của tăng đường huyết.

Khi bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2 có

HbA1C<9% cân nhắc liệu pháp điều trị đơn, trong đó metformin vẫn là lựa chọn
hàng đầu nếu bệnh nhân dung nạp và không có chống chỉ định bên cạnh việc thay

12


đổi lối sống toàn diện. Đối với những bệnh nhân mới được chẩn đoán sớm ĐTĐ typ
2 và có HbA1C≥9% nên cân nhắc khởi đầu liệu pháp điều trị kép 2 thuốc đường
uống. Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán sớm ĐTĐ typ 2 và có triệu chứng
rõ ràng và/hoặc có HbA1C≥10% và/hoặc mức FPG≥16,7mmol/l nên cân nhắc khởi
đầu điều trị bằng insulin (có hoặc không phối hợp thêm thuốc khác). Ngoài ra,
metformin vẫn nên được duy trì khi sử dụng kết hợp với các thuốc khác (bao gồm
insulin) nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân vẫn dung nạp được. Bên cạnh
đó, chiến lược lựa chọn thuốc cũng được phân ra thành 2 hướng đó là: những bệnh
nhân đã có bệnh tim mạch do xơ vữa; bệnh thận mạn và những bệnh nhân không có
bệnh tim mạch do xơ vữa và bệnh thận mạn trước đó [23]. Theo đó, đối với những
bệnh nhân có ĐTĐ typ 2 và BTMDXV, liệu pháp điều trị nên bắt đầu bằng việc
thay đổi lối sống và sử dụng metformin, sau đó phối hợp chặt chẽ với các thuốc đã
được chứng minh có thể giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong do tim
mạch như empagliflozin, liraglutide. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không có BTMDXV,
việc lựa chọn thuốc ban đầu vẫn dựa theo mức đường huyết và các triệu chứng cụ
thể như trên, sau 3 tháng không đạt mục tiêu bằng các liệu pháp đơn trị liệu và trị
liệu kép, nên thêm thuốc khác dựa vào các yếu tố cụ thể: nguy cơ hạ đường huyết,
tác động trên cân nặng, tác dụng phụ, chi phí…[23].

13


Hình 1.5: Tăng cường liệu pháp điều trị bằng thuốc tiêm

14

FRC: phối hợp cố định tỷ lệ các thành phần, FBG: đường huyết đói
FPG: glucose huyết tương lúc đói
1.1.7.3 Phương pháp điều trị bệnh mắc kèm trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2


Bệnh tăng huyết áp
Theo khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Học Việt Nam

2018, đối với bệnh nhân đái tháo đường mắc kèm tăng huyết áp, ranh giới điều trị
HATT của bệnh nhân trong nhóm tuổi 18-64 tuổi là 130 đến 120mmHg nếu dung
nạp; bệnh nhân nhóm trên 65 tuổi là <140 đến 130mmHg nếu dung nạp và ranh giới
đích điều trị HATTr là <80 đến 70mmHg. Các thuốc: UCMC, CTTA, CKCa, lợi
tiểu đều có thể được dùng và có hiệu quả cho bệnh nhân đái tháo đường mắc tăng
huyết áp, nhưng ưu tiên UCMC/CTTA khi có đạm niệu. Bên cạnh đó, khi bệnh
nhân có huyết áp ≥140/90mmHg bệnh nhân được khuyến cáo phối hợp ít nhất 2
thuốc UCMC/CTTA + CKCa/lợi tiểu[12]. Phác đồ điều trị cho bệnh nhân đái tháo
đường mắc tăng huyết áp được cụ thể trong hình dưới đây[12]:

Hình 1.6: Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018

15


Hình 1.7: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường
 Bệnh rối loạn lipid máu
Theo Hướng dẫn điều trị đái tháo đường của Bộ y tế năm 2017, đối với bệnh nhân
đái tháo đường mắc kèm RLLP máu, bên cạnh việc thay đổi lối sống bệnh nhân được
khuyến cáo điều trị statin kết hợp ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số
lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch; Không có bệnh tim mạch nhưng
lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Ở bệnh nhân

không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống
nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim
mạch. Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol
<100 mg/dL (2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL
cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao. Nếu
bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có thể dung
nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL

30–40% so với ban đầu. Các

mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước. Nếu vẫn không
đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin
và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các
nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn. Theo nghiên cứu ACCORD
lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9mmol/L)
ở nam giới có thể phối hợp Statin với Fenofibrat. Ngoài ra, với bệnh nhân đái tháo
đường thai kỳ, chống chỉ định statin[8].
16