KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG INSULIN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HỒNG LỢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
TS.BS LÊ VĂN CHI

Huế - 2016


Lời Cảm Ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Huế.
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp – Phòng Nghiên
cứu khoa học, Bệnh viện Trung ương Huế.
Khoa Nội Nội tiết - Thần kinh - Hô hấp,khoa Nội tổng hợpLão khoa, Bệnh viện Trung ương Huế đã tạo điều kiện cho tôi trong
quá trình thu thập số liệu.
Phòng Đào tạo Đại học và Quý Thầy Cô đã giúp đỡ, dìu dắt
và giảng dạy tôi trong suốt 6 năm học.
Thư viện trường Đại học Y - Dược Huế.
Đặc biệt tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo TS.BS.
Lê Văn Chi, người trực tiếp hướng dẫn đề tài và đã tận tình quan tâm
động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn và thăm hỏi sức khỏe đến những bệnh
nhân đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số
liệu.
Cuối cùng xin gửi tình thương yêu và lòng biết ơn vô hạn đến Ba
Mẹ cùng người thân gia đình và những người bạn đã luôn động viên,
giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập
Huế,tháng 5 năm 2016
Người thực hiện


Nguyeãn Thò Hoàng Lôïi

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện
trung thực, chính xác trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án. Các số liệu chưa từng
được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu sai khác tôi xin chịu
hoàn toàn trách nhiệm.

Tác giả luận văn
NGUYỄN THỊ HỒNG LỢI


KÍ HIỆU VIẾT TẮT
AACE

American Association of Clinical Endocrinologist Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ.

ADA

American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ.

BVTW

Bệnh Viện Trung Ương

EASD

European Association for the Study of Diabetes
Hiệp Hội Nghiên cứu về Đái Tháo Đường châu Âu.

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể.

CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Hợp tác dịch tễ học bệnh thận mạn tính

DCCT

Diabetes Control and Complications Trial
Thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường.

DPP-4

Dipeptidyl Peptidase-4

ĐTĐ

Đái tháo đường.

EDIC

Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
Dịch tễ can thiệp đái tháo đường và các biến chứng

MLCT

Mức lọc cầu thận

GLP-1

Glucagon-like peptide-1

HbA1c

Hemoglobin glycosylat hóa.

HGM

Hạ glucose máu

IDF

International Diabetes Federation –
Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

Insulin analog

Chất tương tự insulin

KDIGO

Kidney disease Improving global outcomes
Bệnh thận / Cải thiện các kết cục toàn cầu

MODY

Maturity Onset of Diabetes in the Young Đái tháo đường khởi phát trưởng thành ở người trẻ tuổi.


NGSP

The National Glycohemoglobin Standardization Program Chương trình chuẩn hoá Glyco - hemoglobin Quốc Gia.

NMCT

Nhồi máu cơ tim.

NPH

Neutral Protamine Hagedorn.

SD

Standard Deviation - Độ lệch chuẩn.

SGLT2

Sodium-GLucose co-Transporter 2.

SU

Sulfonylurease.

TZD

Thiazolidinedione.

TBMMN

Tai biến mạch máu não.

UKPDS

The United Kingdom Prospective Diabetes StudyNghiên cứu tiến cứu về bệnh Đái tháo đường của Anh quốc.

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1.................................................................................................................. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.............................................3

1.1.1. Định nghĩa........................................................................................................................3
1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ.........................................................................................................3

1.1.2.1. ĐTĐ týp 1............................................................................................3
1.1.2.2. ĐTĐ týp 2............................................................................................3
1.1.2.3. Các týp ĐTĐ đặc hiệu khác................................................................3
1.1.2.4. ĐTĐ thai kỳ.........................................................................................3
1.1.3. Biến chứng của bệnh ĐTĐ................................................................................................3

1.1.3.1. Các biến chứng cấp tính......................................................................3
1.1.3.2. Các biến chứng mạn tính.....................................................................4
1.1.4. Điều trị bệnh ĐTĐ............................................................................................................5

1.1.4.1. Mục tiêu điều trị..................................................................................5
1.1.4.2. Phương pháp điều trị...........................................................................5
1.2. INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2.....................................................7
1.2.1. Nguồn gốc, cấu trúc, cơ chế tác dụng..............................................................................7
1.2.2. Chỉ định insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2..........................................................................8
1.2.3. Các phác đồ insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 hiện nay.....................................................9

1.2.3.1. Liệu pháp insulin nền..........................................................................9
1.2.3.2. Liệu pháp insulin tích cực hay insulin tăng cường.............................9
1.2.4. Các loại insulin thường dùng trên lâm sàng hiện nay....................................................11
1.2.5. Tác dụng không mong muốn của insulin........................................................................11

1.2.5.1. Hạ glucose máu (HGM)....................................................................11
1.2.5.1. Tăng cân............................................................................................12
1.2.5.2. Phù do insulin....................................................................................12
1.2.5.3. Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm: hiếm gặp, bao gồm............................12
12.5.4. Dị ứng với insulin...............................................................................12

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC..........................13
1.3.1. Trong nước.....................................................................................................................13
1.3.2. Ngoài nước....................................................................................................................13

Chương 2................................................................................................................ 15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................15


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................15
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................................15
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ............................................................................................15
2.1.4. Chẩn đoán ĐTĐ týp 2.....................................................................................................16
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................................................16

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................16
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.............................................................................................................16
2.2.2. Các bước tiến hành thu thập số liệu..............................................................................16
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu................................................................................................16

2.2.3.1. Tuổi, giới...........................................................................................16
2.2.3.2. Thời gian phát hiện bệnh...................................................................16
2.2.3.3. Phương pháp điều trị ở nhà...............................................................17
2.2.3.4. Lý do chỉ định insulin trên bệnh nhân..............................................17
2.2.3.5. Phác đồ điều trị tại bệnh viện............................................................17
2.2.3.6. Thời gian nằm viện............................................................................18
2.2.3.7. Tác dụng phụ liên quan đến điều trị insulin.....................................18
2.2.3.8. Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể, vòng bụng............18
2.2.3.9. Xét nghiệm sinh hóa máu..................................................................19

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...............................................................20
2.3.1. Phương pháp.................................................................................................................20
2.3.2. Phần mềm thống kê.......................................................................................................20

Chương 3................................................................................................................ 22
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................22
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG......................................................................................22
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...............................................................................23
3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ INSULIN..................................................................25
3.4. ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU................................................28
3.5. TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN.................................................................29
Chương 4................................................................................................................ 31
BÀN LUẬN............................................................................................................31
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................31
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới....................................................................................................31
4.1.2. Thể trạng của bệnh nhân khi nhập viện.........................................................................32

4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG......................................................................33
4.2.1. Thời gian phát hiện bệnh...............................................................................................33


4.2.2. Thời gian bệnh nhân điều trị insulin và phác đồ bệnh nhân đang sử dụng ở nhà..........34
4.2.4. Thời gian nằm viện........................................................................................................34
4.2.5. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu bệnh nhân tại thời điểm nhập viện..............35

4.3. ĐIỀU TRỊ INSULIN VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU..........36
4.3.1. Lý do bệnh nhân được chỉ định insulin..........................................................................36
4.3.2. Các phác đồ insulin và mức độ kiểm soát glucose máu.................................................37
4.3.3. Các loại insulin, sử dụng trong điều trị...........................................................................39
4.3.4. Các thuốc dùng phối hợp...............................................................................................40

4.3.5. Liều insulin 24 giờ..........................................................................................................40

4.4. CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN.......................................................41
KẾT LUẬN............................................................................................................43
1. Tỷ lệ và các phác đồ insulin được sử dụng tại bệnh viện Trung ương Huê:.....43
2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu và tác dụng phụ của insulin...........43
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong
nhiều nhất trên thế giới , trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 87-91% .
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2000, số người mắc đái tháo đường trên
toàn thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035, con số này sẽ là 366 triệu
. Tuy nhiên, theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2013, số lượng người
mắc đái tháo đường trên toàn cầu đã là 382 triệu , vượt quá số người dự đoán sẽ
mắc bệnh vào năm 2035 của WHO trước đó.
Thống kê mới nhất của IDF, năm 2015, cả thế giới có 415 triệu người trưởng
thành từ 20-79 tuổi mắc đái tháo đường, chiếm 8,8% dân số thế giới . Một điều
đáng chú ý là một nữa số bệnh nhân không biết mình mắc bệnh và không nhận thức
được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra. Chỉ tính trong năm 2015 đã có 5 triệu
người chết do đái tháo đường (cứ 6 giây có 1 người chết) và 673 tỉ đô la đã được chi
cho căn bệnh này .
Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương, là khu vực có số
lượng người mắc đái tháo đường đông nhất trong tất cả các khu vực trên thế giới ,
chiếm 39% trong tổng số bệnh nhân. Theo nghiên cứu toàn quốc năm 2002-2003
của Tạ Văn Bình và cộng sự thì tỉ lệ đái tháo đường trên toàn quốc là 2,7% . Đến
năm 2015, IDF thống kê tại việt nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh, chiếm

5,6% dân số . Có thể thấy, tỷ lệ đái tháo đường ngày càng tăng và là một thách thức
lớn đối với tất cả các nước trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam.
Bệnh đái tháo đường nếu không được điều trị và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn
đến các biến chứng nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong.
Phần lớn các phác đồ điều trị đái tháo đường týp 2 ngoài chế độ tiết thực, vận động
thường phối hợp với các thuốc uống hạ đường huyết trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên
chức năng tế bào β đã bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước khi được chẩn đoán đái
tháo đường, chính vì thế chỉ còn khoảng 50% tế bào β còn hoạt động ngay thời
điểm phát hiện bệnh và tiếp tục suy giảm. Sau đó thông qua diễn tiến tự nhiên như


2

do tuổi tác, kháng insulin kéo dài, không kiểm soát lipid máu, kiểm soát đường máu
kém dẫn đến phụ sự thuộc vào insulin để kiểm soát đường máu.
Theo các khuyến cáo gần đây, insulin được chỉ định sớm, là một thuốc được
chọn lựa sau khi đơn trị thất bại . Là thuốc điều trị đái tháo đường phát hiện sớm
nhất và hiểu biết đầy đủ nhất, nhưng việc sử dụng insulin trên thực tế vẫn gặp phải
nhiều rào cản từ phía bệnh nhân lẫn thầy thuốc, như lo lắng về tác dụng phụ của
insulin như hạ đường máu, tăng cân. Cùng với sự phát triển của y dược học, ngày
càng có nhiều chế phẩm insulin được đưa vào sử dụng, nhiều phác đồ insulin được
dùng trên lâm sàng, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị nhưng cũng là một
thách thức không nhỏ trong việc chọn lựa và sử dụng hợp lý các phác đồ để kiểm
soát tốt đường máu và hạn chế biến chứng.
Bệnh viện trung ương Huế là một bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, tiếp nhận
lượng bệnh nhân điều trị nội, ngoại trú khắp nơi trên cả nước. Khoa Nội-Nội tiếtThần kinh- Hô hấp và khoa Nội Lão khoa đang quản lý, theo dõi điều trị nội trú cho
một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là đái tháo đường týp 2. Tuy
nhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên những
bệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tiễn
này chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng insulin ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Trung Ương Huế” với hai
mục tiêu:
1) Xác định tỉ lệ và các phác đồ insulin được sử dụng tại bệnh viện trung
ương Huế.
2) Đánh giá liều lượng insulin và hiệu qủa kiểm soát glucose máu, tác dụng
phụ của insulin.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân,
bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối
loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid, protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin,
tác dụng của insulin hoặc cả hai , .
1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ
1.1.2.1. ĐTĐ týp 1

Do tế bào B của tuyến tụy bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt
đối . Bao gồm:
- Đái tháo đường týp 1 tự miễn: xảy ra cùng các bệnh tự miễn khác.
- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân.
1.1.2.2. ĐTĐ týp 2

Do quá trình giảm tiết insulin tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin.
1.1.2.3. Các týp ĐTĐ đặc hiệu khác

- Giảm chức năng tế bào B do khiếm khuyết gen: MODY.
- Giảm hoạt động insulin do khiếm khuyết gen.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết ( như bệnh xơ nang tụy).
- Do thuốc hoặc hóa chất: thuốc điều trị HIV/AIDS hoặc thuốc chống thải ghép.
1.1.2.4. ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐ được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ
loại trừ các trường hợp rõ ràng týp 1 hoặc týp 2.
1.1.3. Biến chứng của bệnh ĐTĐ
1.1.3.1. Các biến chứng cấp tính

Tăng thẩm thấu: khi độ thẩm thấu huyết thanh > 320 mOsm/kg nước do tăng
glucose máu, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt,
rối loạn ý thức và thở nhanh nông nhưng không có mùi ceton .


4

Hạ glucose máu: hạ glucose máu là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh
nhân nhiều tuổi ĐTĐ týp 2 đang điều trị bằng các sulfonyurea và tỷ lệ tử vong từ 3 7% ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 .
- Nhiễm toan acid lactic: xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lớn tuổi, thường có
tổn thương suy tế bào gan hoặc suy thận, điều trị bằng Biguanid.
Nhiễm toan ceton ĐTĐ: là một tình trạng nhiễm toan chuyển hóa xảy ra ở
bệnh nhân ĐTĐ týp 1, týpe hiếm, do tăng các thể ceton, các hormon chống điều
hòa như glucagon, catecholamine, cortisol,...và một số yếu tố tiền viêm như TNF
alpha, IL - 6, IL - 8, IL - 1 beta. Tỷ lệ tử vong 1 – 19 % tùy thuộc vào tuổi .
1.1.3.2. Các biến chứng mạn tính

Biến chứng vi mạch
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đâu gây mù lòa ở

các nước phương tây . Những bệnh nhân mắc ĐTĐ nguy cơ mù lòa cao gấp 25 lần
những người không mắc .
- Bệnh lý vi mạch thận là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận tiến triển ở các
nước phát triển, cũng là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong liên quan đến ĐTĐ .
- Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một biến chứng mạn tính quan trọng, tần xuất 093%, tăng dần theo tuổi bệnh, biểu hiện đa dạng: bệnh lý đa dây thần kinh, đơn dây
thần kinh và hoặc bệnh lý thần kinh tự động.
Biến chứng mạch máu lớn
Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng,
nhồi máu cơ tim, viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương, tai
biến mạch máu não, tắc mạch thận . Trong đó, tổn thương động mạch vành cao gấp
2 - 3 lần, tắc mạch chi dưới tăng 20 - 40 lần, cắt cụt chi tăng 20 lần, tai biến mạch
máu não tăng 2 lần so người không bị ĐTĐ .
Biến chứng nhiễm trùng
Người bị ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm virus và vi khuẩn, nhất là
nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần.
Các biến chứng khác: Bao gồm tăng huyết áp, biến chứng về da, bàn chân
đái tháo đường, và các biến chứng chuyển hóa .


5

1.1.4. Điều trị bệnh ĐTĐ
1.1.4.1. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch
máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải
thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh .
Kiểm soát gluocse máu là vấn đề trọng tâm trong điều trị bệnh ĐTĐ. Mục
tiêu kiểm soát glucose máu được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như thời gian mắc
bệnh, tuổi/ tuổi thọ, bệnh kèm, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường máu,

mong muốn của người bệnh…
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành không mang thai
theo ADA 2015
Chỉ tiêu
HbA1C
Glucose máu mao mạch trước ăn
Glucose máu mao mạch đỉnh sau ăn

Khuyến cáo
< 7,0 %
4,4 - 7,2 mmol/l (80-130 mg/dL)
< 10 mmol/l ( 180 mg/dl)

(1-2 giờ sau ăn)
1.1.4.2. Phương pháp điều trị

Để đạt được mục tiêu điều trị, đối với ĐTĐ týp 1, điều trị cơ bản là dùng liệu
pháp insulin thay thế. Với ĐTĐ týp 2, điều trị phải toàn điện bao gồm giáo dục
bệnh nhân, chế độ dinh dưỡng, vận động và dùng thuốc, kiểm soát các yếu tố liên
quan (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…), phát hiện và điều trị biến chứng .
- Giáo dục bệnh nhân: điều trị ĐTĐ chỉ đạt kết quả tốt khi bệnh nhân hiểu về
bệnh, thực hiện nghiêm túc các chế độ điều trị, biết cách điều trị một cách cơ bản,
biết cảnh giác các tai biến nhất là các biến chứng cấp.
- Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong
chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân
nặng, chuyển hóa trong cơ thể, và thể trạng chung của bệnh nhân . Theo ADA 2015,
không có một tỷ lệ phần trăm lý tưởng calo từ glucid, lipid và protein cho tất cả


6

bệnh nhân . Chế độ ăn cần được xây dựng phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân,
thói quen, văn hóa và thực phẩm sẵn có.
- Vận động thể lực: tập thể dục góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin,
kiểm soát glucose máu ở phần lớn các bệnh nhân và giảm nguy cơ bệnh tim mạch,
giúp giảm hoặc duy trì cân nặng, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân , . Bệnh
nhân nên vận động thể lực 150 phút/ tuần với cường độ tập trung bình (tăng nhịp
tim tối đa 50-70%) trong ít nhất 3 ngày/ tuần mà không có 2 ngày nghỉ liên tiếp và
nên được kiểm tra các biến chứng (tim mạch, thần kinh, biến dạng bàn chân…)
trước khi luyện tâp .
- Điều trị bằng thuốc
Hiện tại, có 9 nhóm thuốc uống có thể dùng trong điều trị ĐTĐ týp 2, đó là:
Biguanides, Sulfonylureas, Meglitinides, TZDs, chất ức chế α- Glucosidase, các
chất ức chế DPP-4, chất gắn acid mật, chất đồng vận Dopamin-2, chất ức chế
SGLT2. Các thuốc hạ gluocose máu đường tiêm gồm 3 thuốc: Insulin, chất đồng
vận thụ thể GLP-1, chất tương tự amylin . Các thuốc này được dùng đơn độc hoặc
kết hợp nếu không đạt được mục tiêu điều trị.
Các khuyến cáo của ADA trong điều trị ĐTĐ týp 2:
- Tại thời điểm chẩn đoán, Metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay
đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2, trừ khi Metformin bị chống chỉ định.
- Ở ĐTĐ týp 2 mới chẩn đoán có triệu chứng rầm rộ, và/hoặc tăng đường
máu, hoặc tăng A1c, xem xét dùng insulin từ đầu, có thể kèm hoặc không kèm
thuốc uống thêm .
- Nếu đơn trị liệu bằng thuốc uống với liều dung nạp tối đa mà không đạt
hoặc duy trì HbA1c sau 3 tháng, thêm một thuốc uống thứ 2, thuốc đồng vận thụ thể
GLP-1 hoặc insulin .


7

Hình 1.1. Phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 theo ADA 2015 .

1.2. INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 2
1.2.1. Nguồn gốc, cấu trúc, cơ chế tác dụng
Sự khám phá ra insulin của Frederick Banting và các đồng nghiệp năm 1921
đánh dấu bước ngoặc trong điều trị ĐTĐ. Cho đến nay, Insulin vẫn là thuốc quan
trọng và có nhiều kinh nghiệm sử dụng lâm sàng nhất trong các thuốc điều trị ĐTĐ.


8

Nguồn gốc: Insulin do tế bào β của đảo tụy tiết ra. Insulin dùng trong điều trị
có thể được chiết từ tuyến tụy của bò hay lợn, bán tổng hợp hoặc dùng phương pháp
tái tổ hợp gen .
Cấu trúc: Insulin là hormon protein, trọng lượng phân tử 56.000 Dalton,
được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi, chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có
30 acid amin, hai chuỗi được nối với nhau bởi 2 cầu nối Disulfur và có một cầu nối
Disulfur thứ 3 nằm trong chuỗi A .
Cơ chế tác dụng: Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose
máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu, đặc biệt là gan, cơ vân
và mô mỡ. Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở máu ngoại vi
và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu. Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và
do đó ngăn cản sự tạo thành các thể ceton. Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng
hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid. Insulin bị phân hủy ở các
mô gan, cơ và thận .
1.2.2. Chỉ định insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2
Ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ týp 2, tụy đã giảm tiết insulin.
ADA/EASD khuyến cáo sử dụng insulin sớm ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có
nồng độ glucose ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) hoặc ở những bệnh nhân thất bại trong
kiểm soát glucose máu khi sử dụng phối hợp trên 2 thuốc uống hạ đường máu .

Bên cạnh đó, insulin còn được chỉ định trong ĐTĐ týp 2 trong một số trường
hợp sau:
- Trị số glucose máu cao lúc chẩn đoán với glucose máu đói ≥ 250 mg/dl,
glucose máu sau ăn ≥ 300 mg/dl, HbA1c ≥ 9%
- Chuẩn bị phẫu thuật
- Các bệnh lý cấp tính: khi cơ thể có nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp,
đột quỵ…
- Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, nhiểm toan ceton do ĐTĐ.
- Suy giảm chức năng gan, thận .


9

1.2.3. Các phác đồ insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 hiện nay
Hiện nay có rất nhiều phác đồ insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 do nhiều hiệp
hội ĐTĐ đề xuất. Do tính phổ biến và thông dụng sau một thời gian áp dụng người
ta đã đề xuất hai phác đồ chính 1). Liệu pháp insulin nền và 2). Liệu pháp insulin
tích cực hoặc tăng cường.
1.2.3.1. Liệu pháp insulin nền

- Chỉ định: các bệnh nhân có glucose máu trước ăn và sau ăn bình thường
hoặc hơi cao theo khuyến cáo nhưng HbA1c không đạt mục tiêu khi đang điều trị
thuốc viên hạ đường uống liều tối đa.
- Cách dùng: Insulin nền kết hợp với thuốc viên uống trước đó: thuốc uống
hạ đường máu như thường ngày + 1 mũi insulin tiêm dưới da sau ăn tối hoặc trước
khi đi ngủ nếu dùng insulin NPH, hoặc bất kì thời điểm nào trong ngày nếu dùng
insulin tác dụng kéo dài.
1.2.3.2. Liệu pháp insulin tích cực hay insulin tăng cường

- Chỉ định: sau khi sử dụng liệu pháp insulin nền nhưng đường máu sau một

hoặc nhiều bữa ăn không kiểm soát theo khuyến cáo, cần tăng cường insulin tác
dụng nhanh hoặc chất tương tự insulin tác dụng nhanh trước mỗi bữa ăn để kiểm
soát tốt đường máu sau ăn.
- Cách dùng: phối hợp insulin người tác dụng nhanh hoặc chất tương tự
insulin tác dụng nhanh với insulin chậm (NPH ) hoặc chất tương tự insulin tác
dụng kéo dài.
Liệu pháp insulin bổ sung bán phần (basal- plus): insulin nền+ 1 hoặc 2
mũi phóng
- Chỉ định: khi đường máu sau ăn không kiểm soát trong 1 hoặc 2 bữa ăn chính.
- Cách dùng:
Một mũi nền và một hoặc 2 mũi insulin nhanh hoặc chất tương tự insulin tác
dụng nhanh trước 1 hoặc 2 bữa ăn không kiểm soát được glucose máu sau ăn.
Dùng insulin trộn sẵn: 1 hoặc 2 mũi mixtard hoặc novomix, cho 1 hoặc 2 bữa
ăn không kiểm soát được glucose máu sau ăn.


10

Liệu pháp insulin bổ sung toàn phần (basal- bolus) ( nền- phóng)
- Cách dùng:
Một mũi nền và 3 mũi insulin nhanh hoặc chất tương tự insulin tác dụng
nhanh trước 3 bữa ăn có glucose máu sau ăn không kiểm soát
Dùng 3 mũi chất tương tự insulin trộn sẵn (novomix) trước 3 bữa ăn không
kiểm soát được glucose máu sau ăn.

Hình 1.2. Liệu pháp insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 theo ADA 2015 .


11

1.2.4. Các loại insulin thường dùng trên lâm sàng hiện nay
Bảng 1.2 Các loại insulin
Thời gian
Các Loại insulin

bắt đầu tác

Đỉnh

dụng
Chất tương tự

1- 2 h

Thời gian
kéo dài

Insulin aspart

10 – 15p

3 - 5 giờ

Insulin gluslisine

10 - 15 p

1- 2 giờ 3 - 5 giờ

Insulin lispro

10 – 15p

1-2 giờ

Regular insulin

0.5 - 1 h

2-5 h

NPH insulin

1-3h

4-10 h

Insulin detemir
Insulin glargine

1h
2-3h

Đỉnh thấp

dụng kéo dài

Insulin degludec

30-90 p

Insulin người

70% NPH;30%

trộn sẵn

regular
70% protamine

insulin tác
dụng nhanh

Insulin tác
dụng ngắn

Biệt dược

Novo
Rapid
Apidra

3 - 5 giờ Humalog

4-8h

Actrapid
Insuman

Insulin tác

dụng trung

10 - 18h Insulatard

bình
Chất tương tự
insulin tác

không

Levemir
Lantus

40 h

Tresiba

đỉnh

Chất tương tự aspart; 30% aspart
75% lispro
insulin trộn
sẵn

hoặc

24 h
24 h

protamine; 25%

0.5 - 1 h

2-10 h

10-18 h Mixtard 30

10 - 20 p

1- 4 h

10-16 h

10 -15 p

1- 3 h

10-16 h

lispro
1.2.5. Tác dụng không mong muốn của insulin
1.2.5.1. Hạ glucose máu (HGM)

NovoMix
30
Humalog
75/25


12

Hạ glucose máu là tác dụng phụ thường gặp và thường xảy ra khi điều trị
insulin tích cực, ở ĐTĐ týp 1 nhiều hơn týp 2 (ĐTĐ týp 1: 61 cơn/100 BN-năm,
ĐTĐ týp 2 : 1-3 cơn/ BN- năm) .
Hội chứng hạ glucose máu bao gồm tam chứng Whipple 1) có triệu chứng
của hạ đường máu, 2) đường máu thấp, 3) triệu chứng giảm khi điều trị đưa đường
máu về bình thường .
Bảng 1.3. Phân loại hạ đường máu
Phân loại

Triệu chứng giao cảm điển

Glucose máu

HGM có triệu chứng
HGM không có triệu chứng
Có khả năng HGM
HGM giả
HGM nặng

hình
(mmol/l)
Có
≤3,9
Không
≤ 3,9
Có
Không định lượng
Có
>3,9

Cần sự trợ giúp của người khác để cung cấp
cabohydrate, glucagon, hoặc thực hiện các biện pháp
hối sức khác.

1.2.5.1. Tăng cân

Thường gặp, xảy ra khi glucose máu cao trở về mức bình thường, dẫn đến
giảm glucose niệu ngoài ra còn do tác dụng đồng hóa của insulin, tăng ngon
miệng . Trung bình cân nặng tăng lên 2-4 kg , thường liên quan đến liều và nồng độ
insulin máu.
1.2.5.2. Phù do insulin

Là tác dụng phụ hiếm gặp, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1. Có thể
thay đổi từ phù nhẹ cho đến tràn dịch đa màng, thậm chí suy tim , .
1.2.5.3. Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm: hiếm gặp, bao gồm

Phì đại mô mỡ: xảy ra khi nhiều lần tại một vị trí , dó tác dụng đồng hóa của
insulin, làm tăng tổng hợp mỡ tại chỗ .
Teo mô mỡ: do mất mô mỡ dưới da ở vị trí tiêm, liên quan đến yếu tố miễn
dịch .
12.5.4. Dị ứng với insulin


13

Thay đổi từ biểu hiện dị ứng tại chỗ tiêm (đỏ da, mẫn ngứa) đến phản ứng
toàn thân (phù mạch, sốc phản vệ). Các tác dụng phụ này rất hiếm gặp và thường do
dị ứng với các tá dược trong chế phẩm insulin .

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.1. Trong nước
Theo Lê Văn Chi, năm 2010, nghiên cứu trên 108 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, có
59,3% bệnh nhân dùng insulin, có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau, gồm: 3 mũi
insulin nhanh + 1 mũi insulin chậm, 3 mũi insulin nhanh, 2 mũi insulin nhanh +
1 mũi insulin hỗn hợp, 2 mũi insulin hỗn hợp + thuốc uống, 1 mũi insulin chậm +
thuốc uống, 2 mũi insulin nhanh + 1mũi insulin hỗn hợp + thuốc uống. Trong đó
phác đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 hỗn hợp + thuốc uống với 35,94% .
Theo Nguyễn Thị Ngọc Hân, có 82,5% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2 mũi
tiêm tại nhà .
Nguyễn Trung Anh nghiên cứu trên 262 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại
trú, có 50,1% bệnh nhân sử dụng insulin, phác đồ sử dụng 2 mũi tiêm/ ngày được sử
dụng nhiều nhất ( 48,9%), sau đó là phác đồ 1 mũi/ ngày, phác đồ 3 mũi và 4 mũi
được sử dụng ít nhất với tổng tỷ lệ 10% .
Các kết quả trên cho thấy, ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, phác đồ 2 mũi insulin
trộn sẵn được sử dụng nhiều.
Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Anh, 2 tác dụng phụ của insulin
hay gặp là hạ đường máu ( 64,7%) và tăng cân (18%) .
1.3.2. Ngoài nước
Ở Trung Quốc, năm 2015, theo nghiên cứu đa trung tâm của L Ji và cộng
sự, phác đồ insulin được sử dụng nhiều nhất là 2 mũi trộn sẵn ( 53,4%) . Đã có
nhiều nghiên cứu trên thế giới được tiến hành để đánh giá mức độ kiểm soát glucose
giữa các phác đồ như nghiên cứu Rosenstock và cộng sự (HbA1c giảm 2.09% ở
nhớm sử dụng phác đồ insulin nền- phóng so với 1.87% ở nhóm sử dụng 2 mũi
insulin trộn sẵn) , nghiên cứu của Fritsche và cộng sự (HbA1c giảm 1,31% ở nhớm
nền- phóng so với 0,8% ở nhóm 2 mũi trộn sẵn) . Một số nghiên cứu khác lại cho


14

thấy không có sự khác biệt về mức độ kiểm soát đường máu giữa 2 phác đồ nềnphóng và 2 mũi trộn sẵn như nghiên cứu Holman và cộng sự , nghiên cứu của Sang

Man Jin và cộng sự [53].
Về tác dụng phụ của insulin, nghiên cứu của Murata và cộng sự trên 344
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị insulin, có 51,2% bệnh nhân ghi nhận có ít nhất 1 con
hạ glucose máu trong vòng 12 tháng, trong đó 3,4% bệnh nhân có cơn hạ đường
huyêt nặng . Nghiên cứu của Hauner, có 3,6% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phì đại mô mỡ
tại chỗ khi điều trị với insulin . Trong nghiên cứu UKPDS, bệnh nhân ĐTĐ týp 2
điều trị insulin tăng trung bình 4 kg trong thời gian nghiên cứu
Qua tham khảo các y văn nước ngoài trong khả năng của mình, chúng tôi
chưa ghi nhận nghiên cứu nào tìm hiểu đầy đủ về tác dụng phụ của insulin trong
quá trình nằm viện.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị nội trú tại
Khoa Nôi- Nội tiết-Thần kinh- Hô hấp và Khoa Nội tổng hợp –Lão khoa Bệnh viện
Trung Ương Huế từ tháng 4/2015 đến tháng 2/2016.
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ 4/2015- 2/2016
- Địa điểm:
•Khoa Nôi- Nội tiết-Thần kinh- Hô hấp và Khoa Nội tổng hợp –Lão khoa
Bệnh viện Trung Ương Huế
•Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Trung ương Huế.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2, điều trị nội trú và
được bác sĩ bệnh phòng chỉ định insulin trong phác đồ điều trị.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, không có tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1. Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện tại phòng thí
nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn đánh giá DCCT.
2. Tiêu chuẩn 2: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l. Đói có nghĩa là không cung
cấp năng lượng ít nhất 8 giờ.
3. Tiêu chuẩn 3: glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạp glucose G2 ≥ 11,1
mmol/l. Thử nghiệm được thực hiện theo WHO.
4. Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng
tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của cơn tăng glucose máu cấp.
Khi không có triệu chứng tăng đường máu rõ, tiêu chuẩn 1, 2, 3 nên được lặp
lại 2 lần.


16

2.1.4. Chẩn đoán ĐTĐ týp 2
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, kèm các đặc điểm lâm sàng để
phân biệt với các týp khác như: tuổi ≥ 40, bệnh khởi phát từ từ, thường không có
triệu chứng, tiền sử gia đình có bố mẹ mắc ĐTĐ, tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh
con > 4kg, thừa cân/ béo bụng, hội chứng buồng trứng đa nang, chứng gai đen,có
các bệnh kèm khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, các rối loạn chuyển hóa
khác…
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân đang mang thai hoặc đang mắc các bệnh lý nội tiết khác như
cushing , cường giáp, to viễn cực…
- Bệnh nhân thiếu các xét nghiệm sinh hóa và HbA1c.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu thập tất cả
bệnh nhân thỏa mãn
2.2.2. Các bước tiến hành thu thập số liệu
- Phỏng vấn tực tiếp các đối tượng trong thời gian nằm viện theo mẫu câu hỏi
phỏng vấn
- Tham khảo thêm các thông tin trong hồ sơ bệnh án.
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu
2.2.3.1. Tuổi, giới

Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai giới nam, nữ với các nhóm tuổi
như sau: < 50 tuổi; 50-59 tuổi; 60-69 tuổi; 70-79 tuổi; >80 tuổi.
2.2.3.2. Thời gian phát hiện bệnh

Dựa vào lời khai của bệnh nhân, người nhà, ghi nhận trong bệnh án, chia thời
gian phát hiện bệnh thành các mức: lần đầu chẩn đoán; < 5 năm; 5-10 năm; 10-15
năm; > 15 năm.


17

2.2.3.3. Phương pháp điều trị ở nhà

Dựa vào lời khai bệnh nhân, tham khảo sổ khám sức khỏe, phương pháp điều
trị ở nhà được chia thành: dùng thuốc viên đơn thuần, dùng insulin đơn thuần, dùng
kết hợp thuốc viên và insulin, và không điều trị gì.
Đối với những bệnh nhân đã dùng insulin trước khi nhập viện thời gian bệnh

nhân dùng insulin được chia theo các mức: < 1 năm; 1-5 năm; ≥ 5 năm.
2.2.3.4. Lý do chỉ định insulin trên bệnh nhân

Dựa vào lời khai của bệnh nhân, các xét nghiệm có sẵn từ trước, các xét
nghiệm cận lâm sàng ghi nhận từ bệnh án và chẩn đoán của bệnh phòng hiện tại.
Bao gồm các nhóm lý do sau:
- Glucose máu quá cao ngay lúc chẩn đoán ( HbA1c ≥ 9% hoặc glucose máu
≥ 15 mmol/l)
- Glucose máu cao không kiểm soát được bằng thuốc uống: Những bệnh
nhân đã dùng phối hợp thuốc viên liều tối đa, vào viện với HbA1c ≥ 9%, hoặc
những bệnh nhân đã được điều trị insulin từ trước do không kiểm soát được glucose
máu bằng thuốc viên đơn thuần.
- Suy thận: chẩn đoán dựa vào mức lọc cầu thận ước tính, theo công thức
CKD-EPI creatinin (2009), chẩn đoán dựa trên phân giai đọan bệnh thận mạn tính
theo KDIGO 2012, bệnh nhân có MLCT < 60 mL/min/1,73 m2 .
- Tăng men gan hoặc viêm gan.
- Các bệnh lý cấp tính: bệnh lý nhiễm trùng, TBMMN, NMCT, …chẩn đoán
dựa trên hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, tham khảo bệnh án.
- Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu: chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh, lâm
sàng, tham khảo bệnh án.
- Chuẩn bị phẫu thuật.
2.2.3.5. Phác đồ điều trị tại bệnh viện

Tham khảo trong hồ sơ bệnh án, trong quá trình điều trị, nếu bệnh nhân được
thay đổi phác đồ hoặc chỉnh liều thuốc, ghi nhận phác đồ điều trị trước khi ra viện.
Điều trị được chia thành 2 nhóm chính: Insulin đơn trị liệu và insulin phối
hợp thuốc uống.