Thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở bệnh nhân ung thư thực quản sau chụp 18FDG PET/CT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (9.92 MB, 4 trang )
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT
THAY ĐỔI CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
THỰC QUẢN SAU CHỤP 18FDG PET/CT
TRẦN VIẾT TIẾN1, PHẠM NGỌC ĐIỆP2, PHẠM KHÁNH HƯNG3,
TRẦN ĐÌNH THIẾT2, PHẠM THỊ HOAN2, NGUYỄN DANH THANH4
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định giá trị của 18FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ở bệnh nhân ung thư thực quản.
Đối tượng và phương pháp: 32 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh
được chụp 18FDG PET/CT để phân giai đoạn trước điều trị.
Kết quả: 18FDG PET/CT đã thay đổi chẩn đoán giai đoạn theo T ở 2/32 (6,3%) bệnh nhân, theo N ở 15/32
(46,8%) bệnh nhân. Sau chụp 18FDG PET/CT 14/32 (43,7%) bệnh nhân thay đổi tăng giai đoạn (7/10 bệnh
nhân (70%) ở giai đoạn I,II; 7/15 bệnh nhân (46,7%) ở giai đoạn III trước PET/CT).
Kết luận: 18FDG PET/CT hiệu quả trong phát hiện hạch, di căn xa, rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn
ung thư thực quản.
Từ khóa: Chẩn đoán giai đoạn, ung thư thực quản.
ABSTRACT
Change in evaluating esophageal cancer stage after 18FDG PET/CT scan
Objective: Determining the value of 18FDG PET/CT in stage diagnosis in esophageal cancer patients.
Subjects and methods: 32 esophageal cancer patients were performed
diagnosis before the treatment.
18FDG
PET/CT for initial staging
Results: The 18FDG PET/CT changed in 2/32 (6,3%) patients by T stage, in 15/32 (46,8%) patients by
N stage, detected metastases in 14 patients. After 18FDG PET/CT, 14/32 (43,7%) patients upstaged diagnosis
which included 7/10 (70%) patients of stage I&II and 7/15 (46,7%) patients of stage III.
Conclusion: 18FDG PET/CT scan effectively detected nodes, distant metastases, it had great value in
stage diagnosis in esophageal cancer patients.
Key words: Staging diagnosis, esophageal cancer.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên toàn thế giới, ung thư biểu mô thực quản
là loại ung thư đứng thứ sáu ở nam giới, đứng thứ
chín ở nữ giới trong bệnh lý ác tính. Tỷ lệ mắc ở
nam - nữ thay đổi tùy vùng từ 4:1 đến 14:1 hoặc cao
hơn. Theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư thế giới,
hàng năm có khoảng 482000 ca mới mắc và tỷ lệ tử
vong còn rất cao, năm 2008 là 84% trong tổng số
bệnh nhân bị bệnh.
Tại Việt Nam theo các báo cáo của Bệnh viện K
thì tỷ lệ mắc ung thư thực quản khoảng 2,2% dân
số. Tại Hà Nội, theo điều tra của Phạm Hoàng Anh
và cộng sự[1], tỷ lệ mắc ung thư thực quản là
6,7:100.000 dân, đứng hàng thứ 5 về tỉ lệ mắc bệnh
trong các bệnh ung thư của hệ thống tiêu hóa.
Để điều trị ung thư thực quản đạt hiệu quả tốt,
chẩn đoán chính xác giai đoạn có vai trò quan trọng.
Trong những năm gần đây, các nhà ung thư học
khuyến cáo sử dụng thêm phương pháp chụp 18FDG
PET/CT trong chẩn đoán bệnh và giai đoạn cho
PGS.TS. Giám đốc - Bệnh viện Quân Y 103
ThS. Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân Y 103
3 BS. Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân Y 103
4 PGS.TS. Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân Y 103
1
2
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
153
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT
bệnh nhân. Ưu điểm cơ bản của 18FDG PET/CT là
ngoài phát hiện các tổn thương hạch vùng, còn phát
hiện các di căn hạch cổ, hạch trung thất, hạch ổ
bụng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Chụp 18FDG
PET/CT cho phép phát hiện chính xác, đầy đủ hơn
các tổn thương di căn xa như: di căn phổi, gan,
xương mà các xét nghiệm thông thường khác chưa
tầm soát được. Do đó, dựa vào các tổn thương mới
phát hiện trên 18FDG PET/CT giúp cho việc xác định
chính xác giai đoạn bệnh ung thư thực quản, làm
thay đổi điều trị ban đầu ở khoảng 1/3 số bệnh nhân.
CT, hình ảnh PET và hình ảnh chồng ghép PET/CT:
tổn thương tăng tập trung 18FDG trên PET/CT. Xác
định chỉ số bán định lượng hấp thu 18FDG SUVmax
cho các tổn thương u nguyên phát, tổn thương di
căn, hạch.
Từ được trang bị máy PET/CT, tại Trung tâm
Ung bướu - Bệnh viện Quân y 103 đã ứng dụng
hiệu quả trong đánh giá giai đoạn nhiều loại ung thư.
Trong đề tài này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
với mục tiêu: Xác định giá trị của 18FDG PET/CT
trong chẩn đoán giai đoạn ở bệnh nhân ung thư
thực quản.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 32 bệnh nhân ung thư thực quản được
chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh, có chỉ định
chụp 18FDG PET/CT trước điều trị để chẩn đoán giai
đoạn tại Trung tâm Ung Bướu và Y học hạt nhân Bệnh viện Quân Y 103. Thời gian từ tháng 1/2017
đến tháng 6/2018.
Phương pháp nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng không đối chứng, chọn mẫu
thuận tiện.
Đánh giá giai đoạn bệnh trước chụp
PET/CT theo hệ thống TNM (AJCC 2010).
18FDG
Thiết bị kỹ thuật
+ Máy PET/CT TruFlight Select của hãng
Philips. Phần mềm TRUE D phân tích kết quả.
+ Dược chất phóng xạ: 18FDG (2-fluoro-2deoxy-D-glucose), liều dùng 0,15mCi/kg cân nặng.
Trong tổng số 32 bệnh nhân ung thư thực quản
được chụp 18FDG PET/CT để phân giai đoạn trước
điều trị, có 90,6% bệnh nhân ở độ tuổi trên 50.
K thực quản chủ yếu là thể sùi (46,8%) và thể loét
(43,7%), thể thâm nhiễm chiếm 9,4% .
Kết quả chẩn đoán giai đoạn, theo u, hạch và di
căn ở bệnh nhân UTTQ trước và sau chụp 18FDG
PET/CT
Chuyển hóa tại u ung thực quản tăng khá cao,
phần lớn các khối u ác tính ở thực quản đều tăng sử
dụng glucose. Vì vậy chụp PET/CT với 18FDG đã
phát hiện u thực quản ở 100% bệnh nhân. Độ tập
trung 18FDG SUVmax tăng mạnh, từ 3,1 đến 44,8;
trung bình 17,9 ± 9,2, cao hơn ngưỡng chẩn đoán
thông thường từ 6-7 lần và như vậy 100% đều
dương tính thật.
Chẩn đoán u xâm lấn (T)
Bảng 1. Thay đổi kết quả chẩn đoán u xâm lấn (T)
giữa trước và sau chụp 18FDG PET/CT
Sau đó các bệnh nhân được tiến hành chụp
18FDG PET/CT, chẩn đoán giai đoạn bệnh sau khi
chụp. So sánh kết quả giai đoạn của 2 lần chẩn đoán.
Trước 18FDG
PET/CT
T
Số BN
T1
T2
T3
T4
Quy trình các bước chụp
T1
5
4
1
-
-
T2
7
-
7
-
-
T3
13
-
-
12
1
T4
7
-
-
-
7
Tổng
32
4
8
12
8
18
FDG PET/CT
+ Bệnh nhân nhịn ăn sáng trước 4-6 giờ, được
khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, tần số
mạch, đo huyết áp, nhiệt độ và kiểm tra đường
huyết trước khi tiêm 18FDG (đường huyết phải thấp
hơn 8mmol/L hoặc 150mg/dL).
+ Tiến hành chụp 18FDG PET/CT toàn thân sau
tiêm thuốc phóng xạ 45 phút. Bệnh nhân đi tiểu
trước khi chụp.
+ Chụp CT 16 lát cắt, 140kV, 80mA với chiều
dày lát cắt 3mm. Hình ảnh CT được tái tạo bởi
matrix 512x512.
Sau 18FDG PET/CT
Sau 18FDG PET/CT, kết quả chẩn đoán phân
loại theo T (xâm lấn) ở 1 bệnh nhân trước 18FDG
PET/CT xếp T1, sau 18FDG PET/CT xếp T2 và 1
bệnh nhân từ T3 sau 18FDG PET/CT xếp T4 do có
xâm lấn khí quản.
+ Kết quả được phân tích, đánh giá và nhận
định bởi bác sĩ chuyên ngành Y học hạt nhân và bác
sĩ chẩn đoán hình ảnh dựa trên khảo sát hình ảnh
154
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT
Chẩn đoán hạch (N)
Bảng 2. Thay đổi kết quả chẩn đoán giai giai đoạn
hạch (N) giữa trước và sau chụp 18FDG PET/CT
Trước 18FDG PET/CT
Sau 18FDG PET/CT
N
Số BN
N0
N1
N2
N0
5
3
1
1
N1
14
5
6
3
N2
10
6
4
-
N3
N3
3
-
-
-
3
Tổng
32
3
6
13
10
Trước chụp 18FDG PET/CT, trên CT phát hiện
14 hạch thượng đòn và 62 hạch rốn phổi-trung thất
ở 27/32 bệnh nhân. 5 bệnh nhân có chẩn đoán hạch
âm tính (N0). Kết quả trên 18FDG PET/CT đã phát
hiện hạch ở 29/32 bệnh nhân (90,6%), bao gồm
hạch thượng đòn (16 hạch/10 bệnh nhân), hạch rốn
phổi trung thất (77 hạch/27 bệnh nhân) và đặc biệt là
nhờ 18FDG PET/CT đã phát hiện hạch ổ bụng (25
hạch/14 bệnh nhân). Tổng số đã phát hiện 118 hạch,
nhiều hơn so với CT 2 bệnh nhân và 42 hạch, làm
đã thay đổi chẩn đoán hạch ở 15/32 bệnh nhân
(46,8%), bao gồm:
+ 2 bệnh nhân chẩn đoán hạch âm tính thì trên
hình ảnh 18FDG PET/CT đã phát hiện và chẩn đoán
1 bệnh nhân N1, 1 bệnh nhân N2.
+ 9 bệnh nhân chẩn đoán N1 trước 18FDG
PET/CT, trên 18FDG PET/CT phát hiện thêm hạch,
nên giai đoạn theo N từ N1 có 6 bệnh nhân đã
chuyển thành N2 và 3 bệnh nhân chuyển N3.
+ 4 bệnh nhân chẩn đoán N2 trước 18FDG
PET/CT, trên 18FDG PET/CT phát hiện thêm hạch,
nên giai đoạn theo N từ N2 chuyển N3.
Chẩn đoán di căn xa
Bảng 3. Thay đổi kết quả chẩn đoán giai giai đoạn di
căn (M) giữa trước và sau chụp 18FDG PET/CT
Vị trí di căn
Trước chụp
18
FDG PET/CT
Sau chụp 18FDG PET/CT
Số BN
Tỷ lệ %
nhân, với tổng cộng 26 tổn thương di căn (ở phổi 7
bệnh nhân với 8 tổn thương; ở xương 4 bệnh nhân
với 6 tổn thương và ở gan 6 bệnh nhân với 12 tổn
thương). Như vậy, 18FDG PET/CT đã phát hiện thêm
di căn xa ở 7 bệnh nhân (3 bệnh nhân di căn phổi, 1
bệnh nhân di căn xương, 1 bệnh nhân di căn gan, 2
bệnh nhân di căn gan và xương) và ở các bệnh
nhân đã phát hiện di căn xa trên CT thì số tổn
thương cũng được phát hiện nhiều hơn.
Kết quả chẩn đoán trên 18FDG PET/CT đã thay
đổi chẩn đoán xâm lấn T, hạch N, và di căn xa M so
với trước khi có 18FDG PET/CT. Kết quả chung do
vậy đã làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở bệnh
nhân ung thư thực quản.
Kết quả chẩn đoán giai đoạn giữa trước và sau
chụp 18FDG PET/CT
Bảng 4. Thay đổi phân giai đoạn sau chụp 18FDG
PET/CT
Trước PET/CT
Giai đoạn sau chụp 18FDG PET/CT
Giai đoạn
Số BN
I
IIa
Iib
IIIa
IIIb
IIIc
IV
I
3
1
-
1
-
-
-
1
Iia
1
-
-
1
-
-
-
-
Iib
6
-
2
1
1
1
1
IIIa
6
IIIb
3
-
-
-
-
1
2
-
IIIc
6
-
-
-
-
-
3
3
IV
7
Tổng
32
4
2
7
1
0
4
5
2
6
14/32 (43,7%) bệnh nhân thay đổi kết quả chẩn
đoán giai đoạn sau 18FDG PET/CT:
+ 1 bệnh nhân giai đoạn I chuyển IIb và 1 bệnh
nhân từ giai đoạn I chuyển giai đoạn IV.
+ 1 bệnh nhân giai đoạn IIa chuyển IIb; 3 bệnh
nhân giai đoạn IIb chuyển giai đoạn III (1 IIIa; 1 IIIb
và 1 IIIc).
+ 1 bệnh nhân giai đoạn IIb trước 18FDG
PET/CT, sau 18FDG PET/CT thay đổi chuyển giai
đoạn IV.
Phổi
3
6
18,8
Gan
2
3
9,4
Xương
+ 2 bệnh nhân từ IIIa chuyển giai đoạn IV.
1
2
6,2
Phổi + Gan
1
1
3,1
+ 2 bệnh nhân từ IIIb chuyển sang IIIc.
Gan +
Xương
0
2
6,2
7
14
43,7
Tổng
14
+ 3 bệnh nhân giai đoạn IIIc trước 18FDG
PET/CT, sau 18FDG PET/CT đều xếp giai đoạn IV.
Trên hình ảnh 18FDG PET/CT phát hiện 14/32
bệnh nhân (43,6%) có di căn xa vào phổi, gan và
xương, từ 1 đến 2 cơ quan khác nhau trên mỗi bệnh
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
155
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT
Bảng 5. Thay đổi phân giai đoạn sau 18FDG PET/CT
theo giai đoạn trước 18FDG PET/CT
Thay đổi giai đoạn sau 18FDG PET/CT
Giai đoạn
trước
18
FDG
PET/CT
Số
BN
I
Không
đổi
Giảm
giai
đoạn
3
1
Tăng giai đoạn
Số
BN
Tỷ lệ
%
0
2
66,6
II
7
2
0
5
71,4
III
15
8
0
7
46,7
IV
7
7
0
0
0
Tổng
32
18
0
14
43,7
Thay đổi giai đoạn nhiều ở những bệnh nhân
trước 18FDG PET/CT được xếp giai đoạn I, II (thay
đổi 7/10 bệnh nhân, 70%). Trong số 14 bệnh nhân
thay đổi chẩn đoán giai đoạn, có 9 bệnh nhân
(28,1%) bao gồm 7 bệnh nhân phát hiện di căn
chuyển giai đoạn IV và 2 bệnh nhân giai đoạn IIb
chuyển giai đoạn IIIb và IIIc đã phải thay đổi phương
pháp điều trị ban đầu.
Các tác giả như Rankin S. (2011)[6], Ali Dervim
K., Michael A.B (2012)[3], Akira Tangoku, Yota
Yamamoto (2012)[2], đều cho rằng có rất nhiều
phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như nội
soi siêu âm kết hợp với sinh thiết kim nhỏ, CT, PET.
Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng.
Siêu âm nội soi là phương pháp có ưu thế trong phát
hiện u nguyên phát và hạch vùng, nhưng không phát
hiện được tổn thương cách u thực quản 5cm. CT là
thiết bị phổ biến, không can thiệp để chẩn đoán giai
đoạn, được ứng dụng để phát hiện hạch ác tính và
di căn. Độ chính xác bị ảnh hưởng khi có một số
hạch ác tính nhưng kích thước nhỏ hoặc ngược lại
tổn thương viêm hoặc do bệnh lý lành tính. PET/CT
ra đời và được ứng dụng ngày càng rộng rãi cho
phép phát hiện các biến đổi về chức năng-chuyển
hóa cùng với cấu trúc tăng độ chính xác cao trong
chẩn đoán hình ảnh ung thư. 18FDG PET/CT có khả
năng phát hiện hạch do tăng chuyển hóa mà CT
không phát hiện được vì tiêu chí kích thước tối thiểu
được coi là dương tính trên CT. Ưu điểm chính
18FDG PET/CT là phát hiện di căn xa ở gan, xương,
phổi giúp cho chẩn đoán giai đoạn chính xác[5].
Theo Lin-Na Luo, Long Jun He (2016)[4], khi
đánh giá vai trò của PET/CT trong đánh giá giai
đoạn, tác giả kết luận: PET/CT ít có giá trị trong
đánh giá T, không phân biệt được Tis với T1 nhưng
có thể phát hiện xâm lấn cơ quan xung quanh như
khí quản, mạch máu, tuyến giáp... PET/CT là
156
phương tiện quan trọng và tin cậy trong phát hiện di
căn xa, phân biệt mô lành với tổn thương ung thư
nhờ tính chất tăng cao độ tập trung 18FDG tại u. Chỉ
định chụp PET/CT sớm để phân giai đoạn đối với
ung thư thực quản, giúp lựa chọn phương pháp điều
trị ban đầu chính xác, phát hiện thêm di căn ở
khoảng 20% bệnh nhân. Di căn do ung thư thực
quản có thể xảy ra ở mọi vị trí trên cơ thể và chỉ có
PET toàn thân mới có thể phát hiện đầy đủ được.
PET/CT cung cấp thông tin chi tiết trước điều trị,
giúp tránh được việc điều trị không đủ các liệu pháp
hoặc phẫu thuật không cần thiết.
KẾT LUẬN
Kết quả 18FDG PET/CT phát hiện 29/32 (90,6%)
bệnh nhân có hạch, tổng cộng 118 hạch bao gồm 16
hạch thượng đòn, 77 hạch rốn phổi-trung thất, 25
hạch ổ bụng. Phát hiện di căn xa thêm ở 7 bệnh
nhân (3 bệnh nhân di căn phổi, 1 bệnh nhân di căn
xương, 1 bệnh nhân di căn gan, 2 bệnh nhân di căn
gan + xương).
18FDG PET/CT đã thay đổi chẩn đoán giai đoạn
theo T ở 2/32 (6,3%) bệnh nhân, theo N ở 15/32
(46,8%) bệnh nhân. Kết quả chung sau chụp 18FDG
PET/CT có 14/32 (43,7%) bệnh nhân thay đổi tăng
giai đoạn (7/10 bệnh nhân (70%) ở giai đoạn I,II;
7/15 bệnh nhân (46,7%) ở giai đoạn III).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hoài Nga, Trần
Hồng Trường (2002),‟Tình hình bệnh ung thư ở
Hà Nội giai đoạn 1996-1999‟, Y học thực hành,
(431), tr. 4-11.
2. Akira Tangoku, Yota Yamamoto (2012), The new
era of staging as a key for an appropriate
treatment for esophageal cancer. Ann Thorac
cardiovasc surg, 18: pp. 190-199.
3. Ali Dervim K., Michael A.B (2012), Applications
of PET/CT in patients with esophageal cancer.
Diagn. Interv. Radiol. 18, pp.171-182.
4. Lin-Na Luo, Long Jun He (2016), Evaluation of
preoperative staging for esophageal squamous
cell
carcinoma.
World
Journal
of
gastroenterology, 22(29): pp. 6683-6689.
5. Robert Matthews, Minsig Choi (2016), Clinical
utility of PET MRI in gastrointestinal cancers,
Diagnostics, 6, pp. 35-46.
6. Rankin S. (2011), The value of FDG PET/CT in
esophageal cancer. Cancer imaging, 11, pp.
156-160.
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
