Xử trí chấn thương gan

Xử trí chấn thương gan

Chấn thương gan là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp
và nguy hiểm nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Đặc biệt với
những trường hợp chỉ tổn thương gan mà không có biểu hiện rõ rệt bên ngoài
bằng mắt thường dễ làm người bệnh chủ quan. Chảy máu ổ bụng do tổn
thương gan làm bệnh nhân nhanh chóng mất máu, nhất là đối với người có
bệnh lý ở gan như xơ gan.
Những dấu hiệu gợi ý gan bị tổn thương sau va đập
Sau khi xảy ra những va đập đến thân thể như tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, rơi từ trên cao xuống..., dù ngay sau đó người bệnh có thể tỉnh táo nhưng
những dấu hiệu sau cần phải đề cập đến tình trạng chấn thương gan để xử trí kịp
thời: Có những vết bầm tím, đụng dập, sây sát ở bụng ngực bên phải; Đau hạ sườn
phải và có phản ứng nửa bụng bên phải, đau lan lên vai phải và đau khi ấn vào
xương sườn XII bên phải; Có thể gãy các xương sườn ở cung sườn bên phải ở
phần thấp trên hình ảnh Xquang; Phát hiện dấu hiệu gan to, gõ đục vùng thấp hoặc
thăm khám túi cùng Douglas phồng và đau. Chọc dò ổ bụng có máu không đông.
Thủ thuật này có thể thực hiện được ở mọi cơ sở điều trị tuy nhiên kết quả phụ
thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của người làm thủ thuật. Nếu thực hiện siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính và chọc dò dịch ổ bụng có thể nhanh chóng phát hiện tổn
thương vỡ gan.
Các loại tổn thương gan do chấn thương
Vỡ gan do chấn thương thường gặp 4 loại cơ bản đó là máu tụ dưới bao
Glisson, máu tụ trong nhu mô gan, rách nhu mô gan và rách các cuống mạch của
gan. Những tổn thương này thường thấy khi mổ: ở một số bệnh nhân vỡ gan
nhưng vỏ gan (bao Glisson) vẫn còn nguyên hoặc chỉ có những vết rạn hình sao,
trong khi đó nhu mô gan bên trong rách nát ra. Khi đó bề mặt gan bị đổi màu và có
những khối máu tụ dưới vỏ gan và có thể kiểm tra bằng tay. Tiến triển của loại tổn
thương này nếu không bị nhiễm khuẩn thì tổ chức hoại tử tự tiêu đi hoặc máu tiếp
tục chảy từ các nhu mô bị đụng dập dẫn đến tăng áp lực trong gan và có thể vỡ ra
gọi là vỡ gan thì 2. Đặc biệt ở những bệnh nhân xơ gan thì tổn thương mạch máu

rất khó cầm máu do nhu mô gan bị xơ, khó co mạch để cầm máu. Do vậy việc cầm
máu sẽ rất khó khăn phức tạp dẫn đến các biến chứng nặng có thể tử vong.
Xử trí các mức độ tổn thương gan thế nào?
Mức độ nhẹ và vừa
Đây là những trường hợp máu tụ trong gan có kích thước nhỏ, huyết động
học ổn định. Những trường hợp này sau khi thăm khám có thể sử dụng thêm các
phương tiện thăm dò như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chọc dò, chọc rửa ổ bụng
để đánh giá tổn thương một cách toàn diện. Nhờ có các phương tiện nêu trên để
kiểm soát thường xuyên tổn thương gan kết hợp với theo dõi lâm sàng chặt chẽ
nên hiện nay các trường hợp này có chỉ định điều trị bảo tồn cho kết quả tốt. Với
chấn thương gan gây tụ máu lớn dưới bao Glisson có thể vỡ sau một vài ngày gọi
là vỡ gan thì 2. Do vậy những bệnh nhân này cần bất động tại giường, phải hồi sức
tích cực và theo dõi sát bằng các phương tiện thăm dò chẩn đoán hiện đại như cắt
lớp vi tính, siêu âm, chụp mạch.
Mức độ nặng
Bệnh nhân thường có biểu hiện sốc chấn thương và do giảm khối lượng
tuần hoàn. Bệnh nhân đến viện với dấu hiệu da, niêm mạc nhợt, ngất hoặc thoáng
ngất, mạch nhanh nhỏ khó bắt hoặc không bắt được, huyết áp dưới 90mmHg hoặc
không đo được. Sau khi được truyền bù dịch, máu nhưng mạch vẫn nhanh, huyết
áp tụt nhanh và đột ngột, tình trạng này chứng tỏ đang có chảy máu dữ dội thì nên
can thiệp mổ sớm.
Phẫu thuật nhanh chóng cho những trường hợp sau:
Điều trị bảo tồn không có kết quả; Những bệnh nhân có chẩn đoán vỡ gan
độ IV, V, những trường hợp này thường có hội chứng tràn máu phúc mạc tối cấp,
chẩn đoán lâm sàng dựa vào các dấu hiệu mất máu điển hình và có sốc, do vậy giải
pháp được lựa chọn là vừa hồi sức vừa tiến hành phẫu thuật; Những bệnh nhân sốc
nặng, sốc không hồi phục sau khi đã hồi sức tích cực; Những bệnh nhân có tổn
thương phối hợp phải mổ như thủng tạng rỗng hoặc vỡ các tạng đặc khác. Trong
bệnh cảnh đa chấn thương, tổn thương sọ não có rối loạn tri thức hoặc những bệnh
nhân có liệt tủy, suy hô hấp do chấn thương ngực làm lu mờ các dấu hiệu chảy

máu trong, khó đánh giá lâm sàng tình trạng bụng, thì chọc rửa ổ bụng là phương
pháp thăm dò chẩn đoán có giá trị, có thể áp dụng ở mọi cơ sở điều trị để có
hướng xử trí kịp thời.
Hiện nay, nhiều kỹ thuật mới trong xử trí chấn thương gan đã được áp dụng
như phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị vỡ gan trong chấn thương bụng
kín, gây tắc mạch trong điều trị chảy máu do vỡ gan chấn thương hoặc những tổn
thương gan độ I, II, III đang có hiện tượng chảy máu mà huyết động học tương đối
ổn định... đã tạo nên những hiệu quả quan trọng cho bệnh nhân, trong đó vai trò
của chụp cắt lớp vi tính là rất quan trọng để thực hiên được các kỹ thuật này.