Ca Lâm Sàng Loét dạ dày tá tràng theo SOAP

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

CA LÂM SÀNG
LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dược 5 - Khóa 2
HÀ NỘI - 2019


Nhóm thực hiện
1. Nguyễn Gia Linh

Tổ 2-D5K2

MSV: 15540100136

2. Vũ Ngọc Huyền

Tổ 2-D5K2

MSV: 15540100133

3. Đào Ngọc Thắng

Tổ 2- D5K2

MSV: 15540100147

2

NỘI DUNG
I. TÓM TẮT
BỆNH ÁN

II. PHÂN TÍCH
CA LÂM SÀNG
THEO SOAP
3


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Hành chính
○ Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A
○ Giới tính: Nam
○ Tuổi: 49
○ Cân nặng: 60kg
○ Chiều cao: 165cm
○ Nghề nghiệp: Kế toán
Lý do vào viện
• Bệnh nhân đau vùng thượng vị.

1


“

BỆNH SỬ

● Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị lúc đói,
đau lệch sang phải đường trắng giữa , đau lan ra sau lưng, sau ăn giảm đau, kèm

theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, đi đại tiện phân rắn. Bệnh nhân tự mua
thuốc điều trị, không rõ đơn thuốc. Triệu chứng có giảm.
● Gần đây, triệu chứng đau bụng tăng lên nhiều. Đi khám và nhập viện.

5


“

TIỀN SỬ

●

Bản thân:

Viêm loét dạ dày- tá tràng cách đây 1 năm, đã điều trị (không rõ đơn thuốc).
Uống rượu khoảng 100ml/ngày.
Hút thuốc 20 bao.năm
● Tiền sử dị ứng: Không có tiền sử dị ứng thuốc
●

Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt

6


“

KHÁM BỆNH

Toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết.
• Mạch 74 lần/phút.
• Huyết áp 120/80 mmHg.
• Nhiệt độ 37 độ C.
• Nhịp thở 18 lần/phút.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to.
Cơ quan:
• Tim: đều, tần số 74 lần/phút, không có tiếng tim bệnh lí
• Phổi: rì rào phế nang rõ, không rales
• Bụng: gan lách không to, không sờ thấy u, phản ứng hành bụng âm tính, bụng mềm, không
chướng
• Cơ quan bộ phận khác không phát hiện bất thường.

7


CÔNG THỨC MÁU
WBC

8.2

4 – 10 K/ul

%NEU

72.6

40 -77 %

#NEU

5.1

2 – 7.5 K/ul

%LYM

18.6

16 – 44 %

#LYM

2.20

1 – 3.5 K/ul

%MONO

8.3

0 – 10 %

#MONO

0.98

0 – 1 K/ul

%ESO

0.2

0 – 7%

#ESO

0.02

0 – 0.6 K/ul

%BASO

0.3

0–1%

#BASO

0.04

0 – 0.1 K/ul

RBC

3.73

3.6 – 5.5 T/L

HGB

135

120 – 160 g/l

HCT

0.38

0,35 – 0,47 L/l

PLT

226

150 – 400 Giga/L

ĐÔNG MÁU
Tỷ lệ Prothrombin

120

70 – 140 %

Cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại
vi:
Nhận xét: Các chỉ số xét nghiệm

trong giới hạn bình thường.


●  
Kết
quả xét nghiệm sinh hóa máu:

Cận lâm
sàng

Ure

4 mmol/L (2,5-7,5)

Creatinin

109 mol/L (35-125)

Cholesterol toàn phần

3,9 mmol/L (<4)

Glucose

4,4 mmol/L (4-10)

Bilirubin

12 mol/L (0-17)

AST

39 đơn vị/ lít (10 – 40)

ALT

30 units/L (0-50)

Phosphatase kiềm

65 units/L (30-135)

9


10

Điên giải đồ

Cận lâm
sàng

Na+

132 mmol/L (135 - 145)

K+

4,3 mmol/L (3,5 - 5,0)

Cl-

109 mmol/L (90 - 110)

Ca++

2,5 mmol/L (2,2 – 2,6)

Vi sinh vật
HbsAg (-)
Anti HCV (-)
Anti HIV (-)
AFP: 2,35 ng/ml


“

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh:
XQ tim phổi: chưa phát hiện tổn thương
Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường.
Hình ảnh nội soi:
- Hành tá tràng: ổ loét hình bầu dục, kích thước 1x2cm, miệng rộng, đáy
thu nhỏ dần, sâu đến lớp cơ niêm của thành tá tràng, quanh ổ loét có phản
ứng viêm, xung huyết, mềm mại. Niêm mạc ổ loét chuyển thành màu đỏ
khi phun hỗn hợp urea và đỏ phenol lên ổ loét. (Test Hp (+))
.
11

“
12


“

Đánh giá sơ bộ

Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý
● Kế toán là công việc ít vận động, có nhiều áp lực.
● Thói quen hút thuốc 20 điếu 1 ngày, uống bia rượu nhiều (hằng
ngày).
=> Bia rượu gây tổn thương niêm mạc dạ dày. Đồng thời, loét dạ dày
tá tràng thường gặp ở người hút thuốc lá, thuốc lá cũng làm xuất hiện
các ổ loét mới và làm chậm sự lành sẹo hoăc gây đề kháng với điều
trị do ức chế yếu tố tăng trưởng của niêm mạc dạ dày tá tràng.
● Trong khi đó, nội soi dạ dày là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.

13


Phân tích
ca lâm sàng
theo S.O.A.P
14


15



Mô tả bệnh

● Bệnh nhân nam, 49 tuổi, vào viện với lý do đau vùng thượng vị, đầy bụng, táo
bón.

(S)
THÔNG TIN
CHỦ QUAN

● Bệnh diễn biến hơn 1 năm nay. Uống rượu, hút thuốc nhiều.
 Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau :
● Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu
● Đau âm ỉ vùng thượng vị có lúc trội thành cơn, đau lệch về phía bên phải
đường trắng giữa, lan ra sau lưng.
● Nhịp điệu đau: Đau theo giờ nhất định trong ngày: đau sau ăn khoảng 4 - 6h,
đau khi đói.


16

 Khám lâm sàng: điểm thượng vị không đau, điểm môn vị
– tá tràng không đau; Rối loạn tiêu hóa: ợ hơi, ợ chua. Đầy
bụng, chậm tiêu, táo bón.
 Cận LS:

(O)
● Ông A được làm các xét nghiệm CTM, SHM, đông máu,
BẰNG CHỨNG

điện giải đồ, siêu âm ổ bụng trong giới hạn bình thường.
KHÁCH QUAN
● Nội soi dạ dày - tá tràng : loét hành tá tràng tiến triển.
● Test Hp (+)
● XQ tim phổi: chưa phát hiện tổn thương.


● Kế toán là công việc ít vận động, có nhiều áp lực.
● Thói quen hút thuốc 20 điếu 1 ngày, uống bia rượu
nhiều (hằng ngày).

(A)
ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG

=> Bia rượu gây tổn thương niêm mạc dạ dày. Đồng thời,
loét dạ dày tá tràng thường gặp ở người hút thuốc lá,
thuốc lá cũng làm xuất hiện các ổ loét mới và làm chậm
sự lành sẹo hoăc gây đề kháng với điều trị do ức chế yếu
tố tăng trưởng của niêm mạc dạ dày tá tràng.
● Trong khi đó, nội soi dạ dày là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán.
● Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển.
● Hướng xử trí: Làm thêm các xét nghiệm: soi lại dạ dày - tá
tràng xem tiến triển ổ loét.

17


18

(A)
ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG


“

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán loét tá tràng dựa vào các tiêu chuẩn sau :
Bệnh nhân có hội chứng đau: Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu
• Đau âm ỉ vùng thượng vị có lúc trội thành cơn, đau lệch về phía bên phải
đường trắng giữa, lan ra sau lưng.
• Nhịp điệu đau: Đau theo giờ nhất định trong ngày: đau sau ăn khoảng 4 - 6h,
đau khi đói.
• Đau có chu kỳ: xuất hiện từng đợt 1 - 2 tuần, mỗi năm 1 - 2 lần vào mùa
đông.
- Bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa: hơi, ợ chua, đầy bụng, ăn kém, táo bón Bệnh nhân có suy nhược thần kinh: mất ngủ, hay cáu gắt.
- Phù hợp với hình ảnh nội soi: loét hành tá tràng tiến triển.
19


“

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
LOÉT TÁ TRÀNG VÀ LOÉT DẠ DÀY

● Loét dạ dày: Lúc đầu là bình thường sau đó đi lỏng do: thiếu men tiêu
hóa, dịch tiêu hóa ít => không tiêu hóa hết thức ăn, giúp vi khuẩn lên

men thối => toan hóa => giãn mạch, tăng tính thẩm thành mạch, tăng
nhu động ruột => ỉa lỏng.
● Loét tá tràng: Táo thường xuyên: loét tá tràng gây tăng tiết HCl => pH
tá tràng giảm => kích thích sản xuất CCK - PZ => kích thích sản xuất
men tủy và làm giãn cơ Oddi => đẩy mật và dịch tụy xuống tá tràng =>
thức ăn tiêu hóa tốt hơn và tăng hấp thu nước => táo bón.

20


21

MỤC TIÊU
ĐIỀU TRỊ

Làm lành ổ loét, giảm đau và
ngăn ngừa biến chứng do loét dạ
dày tá tràng gây ra bao gồm cả
loại trừ các yếu tố nguy cơ.


“

Điều trị toàn diện

• Nghỉ ngơi hợp lý, làm việc và sinh hoạt điều độ, tránh các kích thích quá mức.
• Ăn uống hợp lý, đầy đủ: ăn lỏng, mềm, dễ tiêu, không uống rượu, cà phê, chè
đặc.
• Điều trị thuốc: Đơn thuốc 1 ngày
1. Esomeprazole 20mg, 2 lần/ngày, uống trước ăn 30p.

2. Amoxicillin 1.000mg x 2 lần/ngày
3. Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày, không phụ thuộc bữa ăn.
4. Gastropulgite 2 đến 4 gói/ngày, trước hoặc sau ăn hoặc khi có triệu chứng đau.
Dùng cách các thuốc trên ít nhất 2h.
=> dùng thuốc trong 7 ngày.
22


23

PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC
CỦA BÁC SĨ

- Theo phác đồ trong "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh"
do BYT ban hành 02/03/2015, đơn thuốc của bác sĩ đã
tuân thủ phác đồ lựa chọn đầu tiên về liều thông
thường để điều trị loét tá tràng do H. pylori ở người
lớn.
Theo đó, nguyên tắc điều trị là bắt buộc làm xét
nghiệm H.p trước (bệnh nhân này có kết quả dương
tính với H.p); sử dụng kháng sinh đường uống, không
dùng kháng sinh đường tiêm, phải điều trị phối hợp
thuốc giảm tiết acid (trong đơn này là Esomeprazole
20mg, 2 lần/ngày) và ít nhất 2 loại kháng sinh (trong
đơn này là Amoxicillin 1.000mg x 2 lần/ngày;
Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày); không sử dụng
một kháng sinh đơn thuần)

PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC
CỦA BÁC SĨ

1. Esomeprazole 20mg, 2 lần/ngày

24

Phân nhóm: Thuốc kháng acid, chống trào ngược &
chống loét.
Esomeprazole là một chất ức chế bơm proton làm giảm
lượng axit được tạo ra trong dạ dày. Esomeprazole
cũng có thể được dùng để ngăn ngừa loét dạ dày do
nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) hoặc do sử dụng
các thuốc chống viêm không steroid (NSAID).
Tác dụng phụ thường gặp có thể bao gồm:
Nhức đầu, buồn ngủ;
Tiêu chảy nhẹ;
Buồn nôn, đau bụng, táo bón;
Khô miệng.


PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC
CỦA BÁC SĨ

2. Amoxicillin 1.000mg x 2 lần/ngày

25

Đây là thuốc kháng sinh nhóm Penicillin.
Thuốc có hoạt tính chống lại Helicobacter pylori, một
loại vi khuẩn thường liên quan đến loét dạ dày.
Amoxicillin, khi dùng phối hợp với các thuốc khác
(như lansoprazole và clarithromycin), có thể giúp làm
giảm nguy cơ tái phát loét tá tràng.
- Tác dụng phụ thường gặp :
Buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, nhức đầu, rối loạn vị
giác và phát ban da là những phản ứng phụ phổ biến
nhất. (thường xuất hiện dưới 10% người dùng
amoxicillin).
Có thể gây dị ứng với dị ứng với penicillin. Tỷ lệ sốc
phản vệ rất thấp (dưới 0,01%).