Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3 0 tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
------------******------------

LÊ DUY DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3.0 TESLA
TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG
KHỚP VAI DO CHẤN THƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


MỤC LỤC

Trang
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3
1.1. Giải phẫu khớp vai ............................................................................................. 3
1.1.1. Xương khớp vai .................................................................................... 3
1.1.2. Sụn viền ổ chảo .................................................................................... 4
1.1.3. Bao khớp .............................................................................................. 5
1.1.4. Dây chằng ổ chảo cánh tay ................................................................... 6
1.1.5. Nhóm cơ chóp xoay và liên quan .......................................................... 6
1.2. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương khớp vai .................................................. 9
1.3. Chẩn đoán hình ảnh khớp vai ....................................................................... 11
1.3.1. Chụp X-quang .................................................................................... 11
1.3.2. Siêu âm............................................................................................... 14
1.3.3. Nội soi khớp vai ................................................................................. 16
1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang ổ khớp ......................... 16
1.3.5. Chụp cộng hưởng từ ........................................................................... 16
1.4. Giải phẫu cộng hưởng từ khớp vai .............................................................. 18
1.4.1. Tín hiệu chung trên hình ảnh cộng hưởng từ....................................... 18
1.4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khớp vai trên các lát cắt ................ 18
1.4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ xương khớp vai ........................................... 19
1.4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ sụn viền ....................................................... 20
1.4.5. Hình ảnh cộng hưởng từ gân cơ xoay ................................................. 20


1.4.6. Hình ảnh cộng hưởng từ dây chằng quạ cánh tay và ổ chảo cánh tay .. 23
1.4.7. Hình ảnh cộng hưởng từ một số gân cơ khác ...................................... 24
1.4.8. Hình ảnh cộng hưởng từ sụn khớp ...................................................... 25
1.5. Một số hình ảnh tổn thương khớp vai trên cộng hưởng từ .................. 26
1.5.1. Tổn thương chóp xoay ........................................................................ 26
1.5.2. Tổn thương sụn viền ........................................................................... 28
1.5.3. Tổn thương phức hợp bờ trên ổ chảo (SLAP: Superior Labral Anterior

to Posterior) .................................................................................................. 31
1.5.4. Tổn thương xương .............................................................................. 32
1.5.5. Tổn thương dây chằng, bao khớp ........................................................ 34
1.5.6. Hình dạng mỏm cùng vai .................................................................... 34
1.5.7. Các tổn thương khác ở khớp vai ......................................................... 36
1.6. Sơ lược các phương pháp điều trị khớp vai .............................................. 36
1.6.1 Điều trị bảo tồn .................................................................................... 37
1.6.2 Điều trị ngoại khoa .............................................................................. 37
1.7. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ khớp vai ........................................ 38
1.7.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài ..................................................... 388
1.7.2. Một số nghiên cứu đánh giá về giá trị cộng hưởng từ 3.0 Tesla……….39

1.7.3. Tình hình nghiên cứu trong nước ........................................................ 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 42
2.2.2 Cỡ mẫu ................................................................................................ 43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 43
2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai ............................................... 44
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 47
2.2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................ 57
2.2.7. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ................................................................ 59
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 62


3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ....................................................... 62

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................... 62
3.1.2. Phân bố theo tuổi ................................................................................ 62
3.1.3. Phân bố theo vị trí .............................................................................. 63
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương .................................................................. 64
3.1.5. Thời gian chấn thương ........................................................................ 64
3.1.6. Đặc điểm bệnh nhân với nhóm sai khớp ............................................. 65
3.1.7. Các nghiệm pháp lâm sàng ................................................................. 66
3.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ các tổn thương khớp vai do
chấn thương ............................................................................................................... 66
3.2.1. Phân loại bệnh nhân tiêm khớp theo nhóm phẫu thuật và không phẫu
thuật ............................................................................................................. 66
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ theo nhóm phẫu thuật và nhóm
không phẫu thuật .......................................................................................... 67
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân tiêm khớp ....... 80
3.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do
chấn thương so sánh với phẫu thuật ................................................................... 84
3.3.1 Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT so với phẫu thuật trong chẩn đoán
tổn thương gân cơ chóp xoay........................................................................ 85
3.3.2 Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán
tổn thương sụn viền ...................................................................................... 86
3.3.3 Giá trị và độ phù hợp chẩn đoán cộng hưởng từ các tổn thương khớp vai
do chấn thương ở bệnh nhân có tiêm khớp ................................................... 87
Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 91
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ....................................................... 91
4.1.1 Phân bố theo giới và vị trí .................................................................... 91
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm bệnh nhân sai khớp ....... 92
4.1.3 Nguyên nhân chấn thương ................................................................... 93
4.1.4 Thời gian chấn thương ......................................................................... 93
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng với nhóm bệnh nhân có sai khớp .......................... 94
4.1.6. Các nghiệm pháp lâm sàng ................................................................. 95

4.2. Đặc điểm hình ảnh CHT khớp vai ở những BN chấn thương ............. 96
4.2.1 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương gân cơ chóp xoay ......... 96


4.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hóa mỡ gân cơ chóp xoay ................. 102
4.2.3. Tổn thương viêm phù nề gân cơ chóp xoay ...................................... 104
4.2.4 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền ..................... 104
4.2.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương SLAP ........................ 113
4.2.6. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương khác .......................... 114
4.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tiêm chất tương phản nội khớp 116
4.3.1. Tổn thương rách gân cơ chóp xoay ở bệnh nhân tiêm khớp .............. 117
4.3.2.Tổn thương viêm phù nề gân cơ chóp xoay ....................................... 118
4.3.3. Đặc điểm tổn thương rách bán phần gân cơ chóp xoay theo vị trí, phân
độ Ellman, Habermeyer ở bệnh nhân tiêm khớp ......................................... 118
4.3.4. Tổn thương rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay ở BN tiêm khớp......... 119
4.3.5 Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hóa mỡ teo cơ gân cơ chóp xoay ........ 120
4.3.6. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền .................... 122
4.3.7. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương khác .......................... 122
4.3.8. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán giữa 2 nhóm tiêm và không tiêm
khớp ở bệnh nhân phẫu thuật ...................................................................... 123
4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do
chấn thương đối chiếu với phẫu thuật .............................................................. 123
4.4.1 Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn
đoán tổn thương gân cơ chóp xoay ............................................................. 123
4.4.2. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn
đoán tổn thương sụn viền bao gồm tổn thương Bankart và Hill-Sachs ........ 125
4.4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương SLAP ........... 127
4.5 Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ đối chiếu phẫu thuật giữa nhóm tiêm và
không tiêm ................................................................................................................. 127
4.5.1. Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ so với phẫu thuật giữa nhóm tiêm và

không tiêm trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay và sụn viền nói chung . 127
4.5.2. Giá trị trong đánh giá rách bán phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay so
sánh với phẫu thuật..................................................................................... 129
4.5.3. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán
tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP ................................................... 130
4.5.4 Giá trị chẩn đoán CHT đối chiếu phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không
tiêm trong chẩn đoán tổn thương hẹp khoang dưới mỏm cùng vai .............. 131


KẾT LUẬN .............................................................................................................. 133
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 135
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CTKV

: Chấn thương khớp vai

SKVTD

: Sai khớp vai tái diễn

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

GCDG

: Gân cơ dưới gai

GCTG

: Gân cơ trên gai

GCDV

: Gân cơ dưới vai

GCTB

: Gân cơ tròn bé

GCNĐ

: Gân cơ nhị đầu

OCCT

: Ổ chảo cánh tay

GRE

: Gradient- echo

PT

: Phẫu thuật

SE

: Spin-Echo

MP

: Mặt phẳng

NC

: Nghiên cứu

STIR

: Short time inversion recovery (chuỗi xung STIR)

T1W

: Time 1 Weighted (chuỗi xung T1W)

T2W

: Time 2 Weighted (chuỗi xung T2W)

PD

: Proton Density (chuỗi xung mật độ Proton)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh giá trị CHT 1.5T và 3.0T trong đánh giá tổn thương sụn bề
mặt khớp gối…………………………………………………………………40
Bảng 2.1: Bảng tính giá trị thống kê 2 x 2 .................................................... 58
Bảng 2.2: Ý nghĩa độ phù hợp chẩn đoán của giá trị Kappa ......................... 59
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm sai khớp .................. 62
Bảng 3.2: Thời gian chấn thương ................................................................. 64
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm sai khớp ................................... 65
Bảng 3.4: Số lượng BN theo nhóm phẫu thuật và tiêm thuốc nội khớp ......... 66
Bảng 3.5: Kết quả CHT rách bán phần gân cơ chóp xoay ............................. 67
Bảng 3.6: Kết quả CHT rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay ............................ 67
Bảng 3.7: Phân loại rách bán phần theo vị trí ............................................... 68
Bảng 3.8: Phân độ rách bán phần gân cơ theo Ellmans và Habermeyer ........ 69
Bảng 3.9: So sánh phù hợp chẩn đoán phân độ giữa Ellmans và Habemayer 69
Bảng 3.10: Phân loại rách hoàn toàn theo nhóm, vị trí và giới ...................... 70
Bảng 3.11: Phân độ co rút rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay theo Patte ........ 70
Bảng 3.12: Phân độ co rút rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay theo Bateman.. 71
Bảng 3.13: So sánh phù hợp chẩn đoán phân độ giữa Patte và Bateman ....... 71
Bảng 3.14: Đặc điểm viêm phù nề gân cơ chóp xoay ................................... 72
Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa mỡ theo các phân độ ......................... 72

Bảng 3.16: Đánh giá tổn thương sụn viền trên cộng hưởng từ ...................... 73
Bảng 3.17: Tổn thương Bankart ................................................................... 74
Bảng 3.18: Đặc điểm tổn thương dây chằng và chỏm xương cánh tay .......... 74
Bảng 3.19: Liên quan tổn thương chỏm với chóp xoay và sai khớp .............. 75
Bảng 3.20: Tổn thương chỏm xương cánh tay .............................................. 76
Bảng 3.21: Liên quan giữa tổn thương Hill-Sachs với BN sai khớp vai ........ 76
Bảng 3.22: Phân loại mỏm cùng vai theo type và theo hướng....................... 77
Bảng 3.23: Liên quan hình thái, hướng với hẹp khoang dưới mỏm cùng vai 78
Bảng 3.24: Đặc điểm tổn thương bao hoạt dịch khớp vai ............................. 78
Bảng 3.25: Số lượng bao hoạt dịch tổn thương ............................................. 79
Bảng 3.26: Đặc điểm tổn thương sụn bề mặt khớp và khớp cùng vai đòn ..... 80
Bảng 3.27: Phân bố BN tổn thương chóp xoay ở bệnh nhên tiêm khớp ........ 80
Bảng 3.28: Phân loại rách bán phần gân cơ chóp xoay ở BN tiêm khớp ...... 81
Bảng 3.29: Phân độ co rút gân cơ theo Patte, Bateman ở nhóm tiêm khớp ... 82


Bảng 3.30: Phân độ teo cơ theo Warner, Goutelier và Thomazeau ............... 82
Bảng 3.31: Các hình thái tổn thương sụn viền ở nhóm tiêm khớp................. 83
Bảng 3.32: Khảo sát tổn thương các dây chằng ổ chảo cánh tay ................... 83
Bảng 3.33: Tổn thương chỏm xương cánh tay .............................................. 84
Bảng 3.34: So sánh độ phù hợp của CHT tiêm khớp ở nhóm phẫu thuật ...... 84
Bảng 3.35: Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay .... 85
Bảng 3.36: So sánh CHT với phẫu thuật trong đánh giá tổn thương rách bán
phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay ............................................................ 85
Bảng 3.37: Đánh giá tổn thương sụn viền chung .......................................... 86
Bảng 3.38: Đánh giá tổn thương Bankart so sánh với phẫu thuật .................. 86
Bảng 3.39: Tổn thương SLAP so sánh với phẫu thuật .................................. 87
Bảng 3.40: Sự phù hợp chẩn đoán tổn thương chóp xoay và sụn viền .......... 87
Bảng 3.41: So sánh CHT với phẫu thuật trong đánh giá tổn thương rách bán
phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay ............................................................ 88

Bảng 3.42: Phù hợp chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP .... 89
Bảng 3.43: Đánh giá hẹp khoang dưới mỏm cùng vai .................................. 90
Bảng 4.1: Đặc điểm về giới tính theo một số nghiên cứu. ............................. 91
Bảng 4.2: Đặc điểm tuổi BN chấn thương khớp vai ở một số nghiên cứu ..... 92


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 62
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 63
Biểu đồ 3.3: Phân bố tổn thương khớp vai theo vị trí.................................... 63
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm nguyên nhân chấn thương ............. 64
Biểu đồ 3.5: Các nghiệm pháp lâm sàng ....................................................... 66
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân rách bán phần theo vị trí ................................. 68
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa mỡ theo các phân độ ....................... 72
Biểu đồ 3.8: Tổn thương SLAP .................................................................... 77
Biểu đồ 3.9: Viêm phù nề gân cơ ở bệnh nhân tiêm khớp ............................. 81


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu khớp vai trên Atlas và CHT ............................................ 3
Hình 1.2: Giải phẫu xương khớp vai .............................................................. 4
Hình 1.3: Sụn viền ổ chảo .............................................................................. 4
Hình 1.4: Sụn viền trên CHT ở mặt cắt axial và sagital (mũi tên) ................... 5
Hình 1.5: Các gân cơ, dây chằng và bao khớp vai .......................................... 5
Hình 1.6: Giải phẫu các cơ chóp xoay ............................................................ 6
Hình 1.7: Cơ trên gai trên giải phẫu và trên CHT (dấu sao) ............................ 7
Hình 1.8: Cơ dưới gai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) ........................... 7
Hình 1.9: Cơ dưới vai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) ........................... 8

Hình 1.10: Cơ tròn bé trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) ........................... 8
Hình 1. 11: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay (mũi tên vàng) ............................... 9
Hình 1.12: Nghiệm pháp JOBE .................................................................... 10
Hình 1.13: Nghiệm pháp tay ép bụng – Belly press ...................................... 11
Hình 1.14: XQ khớp vai thẳng, trật ra trước (A), trật ra sau (B) ................... 12
Hình 1.15: XQ khớp vai tiếp tuyến (a. tay gấp, b. tay duỗi, c. tay dạng) ....... 12
Hình 1.16: X-quang khớp vai tư thế ngang ................................................... 12
Hình 1.18: Tư thế, XQ khớp vai qua nghiệm pháp Leclercq (a và c tư thế thứ
nhất, b và d tư thế thứ hai) ............................................................................ 13
Hình 1.17: X- quang khớp cùng vai đòn ....................................................... 13
Hình 1.19: Đầu dài gân cơ nhị đầu trên mặt cắt ngang (chữ B) ..................... 14
Hình 1.20: Tư thế BN và hình ảnh gân cơ trên gai mặt cắt dọc (chữ sst) ...... 14
Hình 1. 21: Cắt ngang gân cơ trên gai .......................................................... 15
Hình 1.22: Đường rách mặt khớp gân cơ chóp xoay trên 2 bình diện ........... 15
Hình 1. 23: Đường rách thấy ở đường đỏ và không thấy ở đường xanh ....... 15
Hình 1.24: Dịch trong túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai - cơ Delta .............. 16
Hình 1.27: Đứt và teo nhỏ gân cơ dưới vai, đứt dây chằng cổ chảo cánh tay
giữa và dưới, bong toàn bộ sụn viền mặt trước (mũi tên) [54] ...................... 17
Hình 1.28: Sụn viền mặt phẳng coronal và axial, chuỗi xung PD [4] ............ 20
Hình 1.29: Gân cơ trên gai (mũi tên) bình thường trên ảnh cộng hưởng từ theo
mặt cắt đứng ngang, chuỗi xung Proton Density (PD) .................................. 21
Hình 1.30: Gân cơ dưới gai bình thường trên ảnh cộng hưởng từ theo mặt cắt
đứng ngang, chuỗi xung PD ......................................................................... 21


Hình 1.31: Gân cơ dưới vai bình thường trên ảnh cộng hưởng từ theo mặt cắt
đứng ngang, chuỗi xung PD ......................................................................... 22
Hình 1.32: Các dây chằng OCCT trên (đầu mũi tên đen), giữa (mũi tên đen)
và dưới (dấu hoa thị và đầu các mũi tên trắng) ............................................. 24
Hình 1.33:: Hình ảnh đầu dài gân cơ nhị đầu ở mặt cắt axial và coronal, có

viêm bao hoạt dịch quanh đầu dài gân cơ nhị đầu......................................... 24
Hình 1.34: Hình ảnh viêm bao khớp vai gây tràn dịch khớp trên MRI.......... 26
Hình 1.35: CHT rách bán phần gân cơ trên gai (partial tear) theo thứ tự mặt
khớp, trung tâm và mặt bao hoạt dịch ........................................................... 26
Hình 1.36: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai (mũi tên) .................................... 27
Hình 1.37: Viêm gân trên gai, tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W ................ 28
Hình 1.38: Tổn thương Bankart và SLAP ..................................................... 29
Hình 1.39: Tổn thương Bankart .................................................................... 29
Hình 1.40: Phức hợp Buford trên CHT ......................................................... 30
Hình 1.41: Tổn thương sụn viền phía sau (Bankart ngược)........................... 30
Hình 1.42: Rách SLAP loại 2 trên CHT ....................................................... 31
Hình 1.43: Rách SLAP và ngách sụn viền bờ trên ổ chảo ............................. 32
Hình 1.44: Tổn thương Bankart xương (bony Bankart) ................................ 32
Hình 1.45: Tổn thương Hill Sachs ................................................................ 33
Hình 1.46: Tổn thương Hill Sachs trên CHT tiêm khớp (mũi tên) ................ 33
Hình 1.47: Hình ảnh viêm bao khớp vai gây tràn dịch khớp trên MRI .......... 34
Hình 1.48: Hình dạng mỏm cùng vai trên CHT ............................................ 35
Hình 1.49: Hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai .......................... 35
Hình 1.50: Hướng của mỏm cùng vai ........................................................... 36
Hình 1.51: Hướng của mỏm cùng vai trên CHT ........................................... 36
Hình 1.52: Các tổn thương khác ở khớp vai ................................................. 36
Hình 2.25: Ảnh CHT xung T1W có và không có chất tương phản ............... 46
Hình 2.26: Đầu dài gân cơ nhị đầu (mũi tên) trên các mặt cắt ...................... 46
Hình 2.1:Máy cộng hưởng từ 3.0 Tesla Gyroscan Achieva .......................... 44
Hình 2. 2: Các phân vùng sụn viền trên giải phẫu......................................... 50
Hình 2. 3: Tổn thương Bankart và các biến thể............................................. 50
Hình 2. 4: Phân loại tổn thương SLAP theo Snyder ...................................... 51
Hình 2. 5: Phân loại rách bán phần gân cơ trên gai tại mặt khớp (A), mặt hoạt
dịch (B) và nội gân cơ (C) ............................................................................ 51

Hình 2. 6: Phân loại rách bán phần gân theo Ellman mặt khớp (hàng trên) và
mặt hoạt dịch (hàng dưới) ............................................................................ 52
Hình 2. 7: Phân type rách bán phần gân cơ theo Habemayer.P ..................... 52
Hình 2. 8: Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier ............................ 53
Hình 2. 9: Phân loại mức độ thoái hóa mỡ theo Warner ............................... 54
Hình 2. 10: Phân độ teo cơ theo Thomazeau ................................................ 54
Hình 2. 11: Phân loại Patte về mức độ co rút gân ......................................... 55
Hình 2. 12: Hình dạng mỏm cùng vai ........................................................... 56
Hình 4.1: Rách bán phần gân cơ trên gai mặt hoạt dịch độ 2 theo Ellman và
Habermeyer trên xung T2W SPAIR và T1W PD mặt cắt coronal................. 98
Hình 4.2: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai vai phải, co rút độ 2 theo Patte và
Bateman có đứt dây chằng ổ chảo cánh tay giữa kèm theo. ........................ 100
Hình 4.3: Tổn thương Bankart xương trên CHT và CLVT ......................... 107
Hình 4.4: Những mạch máu nhỏ nuôi chỏm thấy trên CHT ........................ 109
Hình 4.5: Phù tủy xương sau chấn thương .................................................. 110
Hình 4.6: Giải phẫu vùng tới hạn (critical zone) của gân cơ chóp xoay ...... 110
Hình 4.7: Tổn thương SLAP typ 3 trên xung T2W SPAIR ......................... 113
Hình 4.8: Rách bán phần gân cơ trên gai mặt hoạt dịch (mũi tên) ............... 124
Hình 4.9: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai (mũi tên) .................................... 124
Hình 4.10: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai, co rút độ 2 theo Patte và Bateman
có tổn thương chỏm ở vị trí điểm bám, được khẳng định bằng phẫu thuật .. 125
Hình 4.11: Tổn thương Bankart (mũi tên) và Hill-Sachs (dấu sao) ............. 126
Hình 4.12: Tổn thương Bankart xương (mũi tên) và đứt dây chằng ổ chảo
cánh tay giữa (đầu mũi tên) ở BN tiêm khớp mặt cắt sagital và coronal ..... 130


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp vai là một khớp lớn, linh hoạt, có biên độ dao động lớn nhất cơ
thể, bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc nên dễ bị chấn
thương, nhất là khi chơi thể thao.
Ở Mỹ, Zacchilli và cs (2010) nghiên cứu trên 8.940 trường hợp chấn
thương, cho thấy tỷ lệ chấn thương khớp vai là 23,9/100.000 người [134].
Theo Bùi Văn Đức (2004), đánh giá trên 8056BN trong vòng 10 năm
(1990-2000) tại Viện Chấn thương chỉnh hình Hồ Chí Minh, tỷ lệ chấn
thương khớp vai chiếm tỷ lệ 45,0%. Bệnh lý khớp vai do chấn thương hay
gặp là tổn thương chóp xoay, sụn viền và có ảnh hưởng trực tiếp đến các hoạt
động lao động, sinh hoạt của người bệnh. Việc đánh giá chính xác mức độ
tổn thương là hết sức quan trọng để có hướng điều trị đúng, nhằm đem khả
năng hồi phục về hình thái và chức năng bình thường của khớp.
Do khớp vai có cấu trúc phức tạp nên nếu chỉ thăm khám lâm sàng
thông thường sẽ khó đánh giá hết các tổn thương do vậy cần bổ sung bằng
những phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm mang tính động, khá tốt
trong đánh giá gân cơ nhưng hạn chế trong đánh giá sụn viền khớp. Cắt lớp vi
tính đánh giá tốt tổn thương xương nhưng hạn chế với phần mềm như gân cơ
và sụn viền. Cộng hưởng từ (CHT) khớp có ưu điểm tái tạo hình ảnh trên đa
mặt phẳng, phân biệt tổ chức phần mềm và sụn rõ nét, đánh giá được tổn
thương một cách chi tiết, đặc biệt với máy có từ lực cao như 3.0 Tesla. Theo
Lambert.A. và cs (2009), CHT 3.0 Tesla có giá trị trong đánh giá các tổn
thương nhỏ và có độ chính xác cao hơn cho việc lập kế hoạch phẫu thuật [89].
Chụp CHT thường qui là một phương tiện hữu ích trong chẩn đoán
các cấu trúc vùng vai nhưng hạn chế khi khảo sát sụn viền, mặt khớp các
gân cơ chóp xoay và các dây chằng ổ chảo - cánh tay. Những cấu trúc nội tại
khớp vai sẽ được khảo sát tốt hơn nếu có một lượng dịch vừa đủ bên trong
bao quanh chúng. Do đó, chụp CHT có tiêm tương phản nội khớp là phương


2

pháp hữu dụng trong bổ xung chẩn đoán các tổn thương khớp vai, đặc biệt là
các tổn thương của sụn viền. Theo Magnee.T. (2015) đánh giá CHT 3.0 Tesla
và CHT tiêm khớp rất hữu ích trong đánh giá trước phẫu thuật [95].
Tại Việt Nam, với sự tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi, trước năm
2004 những can thiệp khớp vai chủ yếu là phẫu thuật mở, sau đó phẫu thuật
nội soi khớp vai đã được áp dụng rộng rãi ở một số cơ sở chấn thương chỉnh
hình ở cả ba miền Bắc - Trung - Nam. Đây là một bước tiến lớn trong lĩnh
vực chấn thương chỉnh hình và đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh [16].
Tuy nhiên, các nghiên cứu đầy đủ về hình ảnh cộng hưởng từ khớp vai
nói chung và cộng hưởng từ tổn thương khớp vai do chấn thương nói riêng ở
trong nước hiện còn ít và cũng chưa có nghiên cứu chuyên sâu có hệ thống
nào về chẩn đoán hình ảnh tổn thương khớp vai có đối chiếu với phẫu thuật.
Đặc biệt là chưa có nghiên cứu nào trong nước về cộng hưởng từ khớp vai
trên máy cộng hưởng từ có từ lực và độ phân giải cao 3.0 Tesla.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và
giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai
do chấn thương”.
Với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong
đánh giá một số tổn thương khớp vai do chấn thương.
2. Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ và cộng hưởng từ tiêm chất
tương phản nội khớp trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương
có đối chiếu với phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu khớp vai
Cấu trúc giải phẫu của khớp vai liên quan chặt chẽ với các tổn thương
gặp phải ở khớp. Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo - cánh tay (OCCT),
đây là một khớp chỏm - ổ chảo đa trục, có biên độ vận động lớn hơn hẳn các
khớp khác của cơ thể. Thành phần cấu trúc giải phẫu của khớp vai được chia
thành hai nhóm chính [5],[ 13]:
- Những thành phần giữ vững thụ động bao gồm xương và các phần
mềm xung quanh như sụn viền, bao khớp và các dây chằng quanh khớp.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp vai trên Atlas và CHT [5],[ 137]
- Những thành phần giữ vững chủ động bao gồm các cơ chóp xoay, cơ
nhị đầu, các cơ bả vai lồng ngực và các cơ bả vai cánh tay.
Sự vững chắc của khớp vai có vai trò rất quan trọng của các gân cơ
chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao khớp và liên quan chặt chẽ đến những tổn
thương khớp vai do chấn thương gây ra [15].
1.1.1. Xương khớp vai
Chỏm xương cánh tay tròn và lớn có khoảng 1/3 diện tích tiếp xúc với
ổ chảo nhỏ và nông chính là nguyên nhân dẫn đến sự không vững chắc của
khớp. Rãnh nhị đầu nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân
nhị đầu nằm trong và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Mấu động lớn
và mấu động bé là nơi bám của các gân cơ chóp xoay [14],[ 137].


4

Xương bả vai dẹt, hình tam giác, với các mốc xương quan trọng là ổ
chảo, gai vai, mỏm quạ và mỏm cùng vai.

Hình 1.2: Giải phẫu xương khớp vai [9]
Ổ chảo có hình đĩa dẹt, lớp sụn bề mặt dày ở ngoại vi và mỏng dần ở

trung tâm. Diện tích ổ chảo chỉ bằng 1/3 - 1/4 diện tích của chỏm, ngược lại
bán kính cong của ổ chảo lớn hơn bán kính cong của chỏm. Vì vậy, ổ chảo
không đủ sâu để giữ cho chỏm khỏi trượt ra ngoài như khớp háng [14].
Xương đòn là một xương dài, có 1 thân và 2 đầu, gồm đầu ức hướng
vào trong, có diện khớp ức đòn; đầu cùng vai hướng ra ngoài, dẹt và rộng, có
diện khớp cùng vai đòn [13],[ 24].
1.1.2. Sụn viền ổ chảo
Sụn viền ổ chảo là một vòng gờ xơ sợi, có tiết diện hình tam giác, gồm
những sợi collagen đan với nhau bên trong lớp sụn, làm cho chỗ lõm ổ chảo
sâu thêm khoảng 50%, làm tăng diện tiếp xúc với chỏm lên 75%, nhờ đó có
tác dụng làm vững chắc thêm ổ khớp, ngăn không cho chỏm xương cánh tay
trượt ra ngoài [10],[ 63],[ 137].

Hình 1.3: Sụn viền ổ chảo [3]


5

Hình dạng của sụn viền phù hợp với vận động xoay tròn của chỏm và
làm tăng độ dẻo cho vành ngoài ổ chảo. Đầu dài gân cơ nhị đầu bám ở bờ trên
của ổ chảo hoặc lồi củ trên ổ chảo.

Hình 1.4: Sụn viền trên CHT ở mặt cắt axial và sagital (mũi tên) [137]
Mạch máu nuôi sụn viền được tách ra từ bao khớp, nhánh của
động mạch trên vai, nhánh mũ bả vai sau của động mạch dưới vai và
nhánh động mạch mũ sau. Phía trên và trước của sụn viền ít mạch máu
hơn phía sau và dưới, ảnh hưởng tới việc liền sụn sau chấn thương [23].
Sụn viền đôi khi có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở, thông với
một túi cùng hoạt dịch [103].
1.1.3. Bao khớp

Bao khớp bọc quanh khớp ổ chảo cánh tay và liên tục với bao hoạt dịch
ở mặt trong. Phía trong bám vào bờ ổ chảo, phía ngoài bám xung quanh cổ
giải phẫu hoặc xuống thấp hơn khoảng 1cm bám vào thân xương cánh tay.

Hình 1.5: Các gân cơ, dây chằng và bao khớp vai [5]
Bao khớp vai mỏng và lỏng lẻo, diện tích bề mặt bao khớp rộng gấp đôi
bề mặt tiếp xúc của chỏm xương cánh tay [14],[ 40]. Bao khớp (capsula
articularis) gồm bao xơ và bao hoạt dịch, lưu ý là đầu dài gân cơ nhị đầu ở
trong bao xơ và ở ngoài bao hoạt dịch [137],[ 138].


6

1.1.4. Dây chằng ổ chảo cánh tay
Dây chằng ổ chảo cánh tay chính là phần dày nên của bao khớp, có
kích thước, hình dạng thay đổi tương đối khác nhau, gồm dây chằng OCCT
trên, giữa và dưới, trong đó dây chằng OCCT dưới là quan trọng nhất. Các
dây chằng này kết hợp với các yếu tố giữ vững tĩnh và động khác để giữ chỏm
nằm trọng tâm ổ chảo. Dây chằng OCCT có tác dụng giữ không cho chỏm
trượt ra trước khi cánh tay dang và xoay ngoài. Ngoài ra, dây chằng OCCT
còn giữ cho độ căng của bao khớp được liên tục khi cánh tay dang và xoay.
1.1.5. Nhóm cơ chóp xoay và liên quan
Các cơ chóp xoay (Rotator cuff) là nhóm cơ chính, hay còn gọi là cơ
chóp xoay của vai tạo thành lớp thứ hai bên dưới cơ Delta, gồm có 4 cơ: cơ
dưới vai ở phía trước, 3 cơ ở phía sau là cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé
không bao gồm cơ tròn to (hình 1.6). Do mối liên quan chặt chẽ với vùng
chóp xoay nên đầu dài gân cơ nhị đầu cũng được đánh giá chung với việc
đánh giá gân cơ chóp xoay. Những cơ chóp xoay này không hoạt động riêng
rẽ mà phối hợp nhịp nhàng với nhau để tạo nên các động tác xoay của chỏm,
nhất là khi tay khép giúp cho chỏm nằm cân bằng, ổn định trong ổ chảo [5],[

7],[ 64],[ 137].

Hình 1.6: Giải phẫu các cơ chóp xoay [5]
Các cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảo và
ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ dưới gai và
cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vào
mỏm cùng vai khi cánh tay dang.
1.1.5.1. Cơ trên gai (M supraspinatus)
- Nguyên uỷ và bám tận: xuất phát từ bờ vách và 2/3 trong của hố trên


7

gai, chạy ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ thoát ra tạo
thành một gân bám vào mấu động lớn của xương cánh tay.

Hình 1.7: Cơ trên gai trên giải phẫu và trên CHT (dấu sao) [5],[ 137]
- Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài, giữ chỏm nằm trong ổ chảo.
Ngoài ra, cơ còn có tác dụng như một miếng đệm hạn chế sự cọ sát giữa chỏm
xương cánh tay và cung cùng - quạ. Thần kinh vận động là thần kinh trên vai,
tách ra từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay.
1.1.5.2. Cơ dưới gai (M. infraspinatus)
- Nguyên ủy và bám tận: cơ xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai chạy đến
bám vào mấu động lớn ngay dưới chỗ bám của cơ trên gai, có những thớ
gân hoà lẫn vào với bao khớp vai.

Hình 1.8: Cơ dưới gai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137]
- Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài. Cơ dưới gai có tác dụng giữ chỏm
xương cánh tay nằm trong ổ chảo và giúp cho động tác xoay ngoài cánh tay.
Thần kinh vận động là thần kinh trên vai, một nhánh trên đám rối cánh tay.

1.1.5.3. Cơ dưới vai (M. subscapularis)
- Nguyên ủy: xuất phát từ hố dưới vai ngay mặt trước xương bả vai


8

thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động bé và bao khớp vai.

Hình 1.9: Cơ dưới vai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137]
- Động tác: xoay cánh tay vào trong. Cơ dưới vai liên quan chặt chẽ đến thành
trước, chỗ dày lên của bao khớp và giữ cho chỏm xương cánh tay ở vị trí
trung tâm của ổ chảo mà không bị trượt ra trước. Thần kinh vận động là các
thần kinh dưới vai trên và dưới vai dưới tách ra từ bó sau đám rối cánh tay.
1.1.5.4. Cơ tròn bé (M. teres minor)
- Nguyên ủy: 1/2 trên bờ ngoài xương vai. xuất phát ở 2/3 trên và bờ ngoài
xương bả vai, là thành phần bám thấp nhất vào mấu động lớn.

Hình 1.10: Cơ tròn bé trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137]
- Động tác: xoay cánh tay ra ngoài và dang tay chủ động. Thần kinh vận
động: các thần kinh nách, tách ra từ bó sau đám rối cánh tay.
Khoảng liên cơ chóp xoay (Rotator interval) là một dải rất mỏng chỉ có
bao khớp và màng hoạt dịch nằm giữa gân trên gai ở trên, gân dưới vai ở
dưới, mỏm quạ ở trong và đầu dài gân cơ nhị đầu ngoài tạo thành hình tam


9

giác. Đây là vùng an toàn khi mở các cổng nội soi vào khớp bởi nó không làm
ảnh hưởng đến các cơ xoay. Khoảng liên cơ chóp xoay góp phần vào sự vững
chắc phía dưới khi tay khép, nên khi khâu hẹp khoảng này có thể làm giảm sự

di chuyển chỏm xuống dưới khi tay khép và ra sau khi tay gấp [25] [31].
1.1.5.5. Đầu dài gân cơ nhị đầu
Nguyên ủy: Đầu dài gân nhị đầu bám đỉnh và sụn viền trên của ổ chảo,
đi ngang qua khớp OCCT giữa gân cơ trên gai và dưới vai, sau đó đi xuống
dưới trong rãnh gân cơ nhị đầu, ở bên dưới dây chằng ngang cánh tay.
Chức năng: Giúp ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo khi gấp khuỷu và
ngửa cẳng tay, chống trật của chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên.

Hình 1. 11: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay (mũi tên vàng) [47]
Đầu dài gân cơ nhị đầu được che phủ bởi bao hoạt dịch quặt ngược và
kết thúc bởi một túi cùng bị che lấp trong rãnh nhị đầu nên có một đoạn nằm
trong khớp nhưng không được bao hoạt dịch che phủ. Đầu dài của gân cơ nhị
đầu có tác dụng làm tăng độ vững chắc của khớp OCCT, giảm tải cho dây
chằng OCCT dưới và tham gia vào các động tác ném hoặc đưa tay quá đầu.
1.1.5.6. Cơ tròn to (M. teres major)
Thuộc nhóm cơ sâu nội tại, không liên quan tới tổn thương gân cơ chóp
xoay, trừ trường hợp tổn thương lớn hoàn toàn khớp vai. Nguyên ủy tại 1/2
dưới bờ ngoài xương vai, bám tận ở mép trong rãnh gian củ. Động tác nếu tỳ
vào xương vai thì khép cánh tay, tỳ vào xương cánh tay thì nâng xương vai.
Thần kinh vận động cơ tròn to tách ra từ bó sau đám rối cánh tay.
1.2. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương khớp vai
Chẩn đoán tổn thương khớp vai dựa vào:


10

- Cơ chế chấn thương như ngã chống tay hoặc đập vai xuống, vận động quá
mức trong thời gian dài, vận động sai tư thế, vận động quá tầm nhất là tư thế
giơ tay quá đầu, rách tự nhiên do thoái hóa [4],[ 54].
- Khám lâm sàng (bao gồm triệu chứng cơ năng, khám thực thể).

+ Triệu chứng cơ năng: Giai đoạn cấp tính (< 6 tuần): vùng khớp vai sưng,
đau, hạn chế vận động. Giai đoạn mạn tính (> 6 tháng): các triệu chứng cấp
tính giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính, bệnh nhân đau, hạn chế
vận động khớp vai, có thể có dấu hiệu lục cục khớp, teo các cơ vùng khớp vai
nhất là nhóm cơ xoay [8],[ 43],[ 76],[ 124].
+ Khám thực thể lưu ý đo góc vận động và so sánh hai bên. Khám vận động
khớp thụ động, chủ động ở 6 tư thế chủ yếu [3],[ 11],[ 22],[ 25],[ 31],[ 44]:
1. Vận động thụ động và chủ động đưa tay ra trước, tay xoay ngoài.
2. Vận động thụ động và chủ động xoay ngoài, xoay trong ở tư thế tay
dạng 900 so với xương vai, xoay trong ở tư thế tay phía sau lưng.
3. Vận động thụ động và chủ động tay dạng vuông góc với cơ thể.
* Một số nghiệm pháp thăm khám khớp vai [4],[ 54]
- Nghiệm pháp JOBE, người khám đứng trước mặt BN, tay BN dạng 900, đưa
ra trước 300 và cố chống lại lực hạ tay xuống thấp do thầy thuốc, nếu tổn
thương gân cơ trên gai BN đau hoặc không thể chống lại lực của người khám
và cánh tay hạ từ từ. Nghiệm pháp dương tính khi tổn thương gân cơ trên gai.

Hình 1.12: Nghiệm pháp JOBE [4]
- Nghiệm pháp PATTE đánh giá gân cơ dưới gai, điểm đau chói dưới mỏm
cùng vai phía sau ngoài, đau ở tư thế xoay ngoài gượng ép.


11

- Nghiệm pháp “tay ép bụng – Belly press” đánh giá gân dưới vai: BN ngồi,
đặt lòng bàn tay áp bụng, nếu bệnh nhân không đưa được khuỷu tay ra trước
thể hiện tổn thương gân cơ trên gai (A), nếu không đưa được khuỷu tay ra sau
thể hiện tổn thương gân cơ dưới vai (B).

Hình 1.13: Nghiệm pháp tay ép bụng – Belly press [124]

- Dấu hiệu Neer: người khám đứng phía sau BN, một tay ngăn cản sự nhô lên
của mỏm cùng vai, một tay nhấc cánh tay BN thẳng theo hướng đứng dọc,
BN đau khi có sự cọ sát gân và bờ trước mỏm cùng vai (dấu hiệu dương tính).
- Dấu hiệu Hawkins: Cánh tay gấp trước 900, cẳng tay gấp 900 bệnh nhân
xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng tay để mấu động lớn phía trước mỏm cùng
vai, nếu đau thể hiện có sự cọ sát gân.
- Nghiệm pháp kích thích (sợ sai khớp): BN nằm, tay dạng 900, khuỷu gấp
900, người khám tác động lực xoay ngoài, nghiệm pháp dương tính khi BN
hoảng sợ và có thể có trật khớp vai ra trước. Nghiệm pháp dịch chuyển, tư thế
giống nghiệm pháp kích thích, tác động lực trước đầu trên xương cánh tay để
đánh giá trật khớp vai ra sau [16][19][22][44].
- Chẩn đoán hình ảnh (X-quang, siêu âm, CLVT, CHT) và nội soi khớp vai
[45].
1.3. Chẩn đoán hình ảnh khớp vai
1.3.1. Chụp X-quang
 X Quang quy ước [17],[ 54],[ 118] với các tư thế chụp:
+ XQ khớp vai Thẳng: bệnh nhân đứng hoặc nằm, tay thả lỏng.


12

A

B

Hình 1.14: XQ khớp vai thẳng, trật ra trước (A), trật ra sau (B) [54]
+ XQ khớp vai thẳng tia tiếp tuyến: bệnh nhân đứng hoặc nằm chếch 400 về
phía vai cần chụp, tia trung tâm đi vào khe khớp, tay bệnh nhân ở các tư thế
gấp, duỗi, dạng. Đánh giá tốt ổ chảo và chỏm cầu.

Hình 1.15: XQ khớp vai tiếp tuyến (a. tay gấp, b. tay duỗi, c. tay dạng)[54]
+ XQ khớp vai tư thế ngang: BN nằm, tay dạng 300-400, cẳng tay xoay trong,
khuỷu gấp 900, tia đi từ trên xuống. Đánh giá tốt bờ trước và bờ sau ổ chảo.

Hình 1.16: X-quang khớp vai tư thế ngang [54]