Điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng tiêm xơ Polidocanol dưới siêu âm và màn tăng sáng

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013

Điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ
bằng tiêm xơ Polidocanol dưới siêu âm và màn
tăng sáng
Vũ Trung Trực2,
Nguyễn Hồng Hà2,
Trần Thiết Sơn1
1 Bộ mơn PTTH,
Đại học Y Hà Nội
2 Khoa Phẫu thuật
Tạo hình Hàm mặt –
Bệnh viện Việt Đức
Email: drvutrungtruc@
gmail.com

Ngày nhận: 05 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 19 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014

TĨM TẮT
Dò dạng tónh mạch là bệnh lý thường gặp nhất trong các bất thường mạch máu, trong
đó tỉ lệ xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ lên tới 40%. Các quan điểm điều trò loại bệnh lý
này vẫn còn gây nhiều tranh cãi, gây xơ qua da được lựa chọn như là biện pháp ban
đầu được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết
quả điều trò dò dạng tónh mạch bằng Polidocanol gây xơ qua da dưới hướng dẫn của
siêu âm và màn tăng sáng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 27 trường hợp dò dạng tónh mạch đầu
mặt cổ được điều trò bằng gây xơ dưới siêu âm và màn tăng sáng bằng Polidocanol.
Kết quả: 100% có cải thiện lâm sàng, 63% giảm trên 50% kích thước khối dò dạng,
không có biến chứng nào được ghi nhận.

Kết luận: Điều trò dò dạng tónh mạch vùng đầu mặt cổ bằng gây xơ dưới hướng dẫn
của siêu âm và màn tăng sáng với Polidocanol là phương pháp đáng tin cậy và tương
đối an toàn.
Từ khoá: bất thường mạch máu, u máu, dò dạng tónh mạch

Craniofacial Venous Malfomations: Imaging-guided
Sclerotherapy Using Polidocanol
Vu Trung Truc,
Nguyen Hong Ha,
Tran Thiet Son

Abstract
Venous malformations (VMs) are common vascular anomalies; 40% are found in the
head and neck. Curently, there is no consensus as to the best treatment protocol for this
congenital vascular abnormaly. Imaging-guided clerotherapy is the first-line treatment of
choice in over the world. The aim of this paper to evaluate the results of imaging-guided
percutaneous sclerotherapy using polidocanol for craniofacial venous malformation.
Material and methods: restrospetive study of 27 craniofacial venous malformations
were treated by imaging-guided sclerotherapy using polidocanol.
Results: all patients were found with clinical improvement, 63% VMs reduces over 50%
volume, no patient developed complication.
Conclusions: imaging-guided sclerotherapy using polidocanol for treatment of
craniofacial venous malformations is safe and reliable method.
Key words: vascular abnormalies, heamangioma, venous malformation

Mặc dù các bất thường mạch máu đã được nghiên
cứu và điều trị nhiều năm nhưng phân loại mang tính
chất quốc tế hố mới chỉ được áp dụng từ năm 1996
sau khi Hiệp hội nghiên cứu các bất thường mạch

máu (ISSVA – International society for the study of
vascular anormalies) đưa ra dựa trên các nghiên cứu
trước đó của Mulliken và Glowacki (1982). Trong
hệ thống phân loại này, các bất thường mạch máu
Phản biện khoa học: BSCKII. Phạm Đăng Nhật

304


được chia làm hai loại chính là u mạch máu và dị dạng
mạch máu với các đặc điểm lâm sàng, tiến triển, tế bào
học, huyết động học và phương pháp điều trị khác nhau
[1]. Dị dạng tĩnh mạch (DDTM) là một trong những loại
bệnh lý thường gặp nhất trong các bất thường mạch máu
và tập trung chủ yếu ở vùng đầu mặt cổ. Mặc dù là một
bệnh lý bẩm sinh có ngay từ khi sinh, nhưng dị dạng tĩnh
mạch lại có thể xuất hiện trên lâm sàng vào các thời điểm
khác nhau. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng từ khối không
màu sắc đến khối màu xanh, mềm ấn lõm, không đập cho
đến các mảng lan toả và xâm lấn nhiều tổ chức thậm chí
chảy máu nặng đe doạ tính mạng. Các dấu hiệu gây khó
chịu khiến bệnh nhân đi khám bệnh phần lớn là sưng đau,
mặc dù đã có những biểu hiện trước đó như biến dạng tổ
chức, ảnh hưởng thẩm mỹ... Trong một thời gian rất dài,
phương pháp điều trị chủ yếu cho các dị dạng tĩnh mạch
là phẫu thuật. Tuy nhiên, các khối dị dạng thường lan toả
và xâm lấn vào các tổ chức lành nên hầu như không thể
phẫu thuật cắt toàn bộ khối mà không làm ảnh hưởng đến
chức năng các cơ quan, chưa kể đến tỉ lệ cao các biến
chứng như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ [1][2][3][4].

Gần đây, điều trị gây xơ đã trở thành lựa chọn đầu tiên
cho các dị dạng tĩnh mạch, rất nhiều các chất gây xơ đã
được ứng dụng trên lâm sàng. Tại Việt Nam cho đến thời
điểm hiện tại, nhiều cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa có
sự phân biệt và thống nhất điều trị cho loại bệnh lý này.
Các phương pháp điều trị không phù hợp thường dẫn đến
kết quả không cao và để lại nhiều biến chứng và di chứng
cho người bệnh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân dị dạng mạch máu vùng đầu mặt cổ được
chẩn đoán là dị dạng tĩnh mạch dựa trên thăm khám lâm
sàng và XQ theo phân loại ISSVA-1996. Tất cả các bệnh
nhân đều được chụp cộng hưởng từ chẩn đoán xác định dị
dạng tĩnh mạch dòng chảy thấp, hội chẩn liên khoa Tạo hình
Hàm mặt và Chẩn đoán hình ảnh. Tiến hành gây xơ dưới
hướng dẫn của siêu âm và màn tăng sáng với polidocanol
(Aetoxisclerol tamponne 2 % en ampoule - Chemische
Fabrik Kreussler & Co. GmbH,
Rheingaustrasse 8793
65203 Wiesbaden, Germany).
Quy trình tiêm xơ đảm bảo vô trùng, xác định vị trí
tiêm xơ dựa trên lâm sàng và siêu âm, tiêm thuốc cản
quang và đánh giá trên màn tăng sáng để đảm bảo cathete
nằm trong lòng khối dị dạng và xác định chắc chắn loại dị
dạng dòng chảy thấp sau đó mới tiêm Polidocanol có tạo

vi bọt khí vào trong khối. Khoảng cách giữa các lần tiêm
xơ tối thiểu là 4 tuần. Theo dõi ít nhất 6 tháng sau điều trị.
Đánh giá kết quả dựa trên mức độ giảm các triệu chứng
lâm sàng và giảm kích thước trên thăm dò cận lâm sàng,

100% trường hợp được đánh giá lại trên siêu âm, một số
trường hợp được chụp lại cộng hưởng từ sau điều trị. Các
số liệu được tổng kết dựa trên hồ sơ bệnh án, cơ sở dữ liệu
trên máy tính, theo dõi và thăm khám bệnh nhân.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 7 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013, 27
trường hợp dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ được điều
trị gây xơ bằng Polidocanol dưới hướng dẫn của siêu âm
và màn tăng sáng tại bệnh viện Việt Đức. Gồm 10 nam và
17 nữ, tuổi trung bình là 16,85, cao nhất là 33 tuổi, thấp
nhất là 6 tuổi. Vị trí thường gặp nhất là vùng má 11 ca, 5
ca vùng môi, 4 ca lan toả cổ mặt, 2 ca tuyến mang tai, 2 ca
ở lưỡi và sàn miệng, 1 ca vùng thái dương, 1 ca cạnh mũi,
1 ca cơ cắn. Phân loại trên cộng hưởng từ 18 khối còn ranh
giới, 5 khối lan toả, 4 khối hỗn hợp. Trên màn tăng sáng
phát hiện 4 khối nằm trong loại 3 và 4 có tĩnh mạch dẫn
lưu. Bệnh nhân dưới 10 tuổi được tiến hành gây xơ dưới
giảm đau toàn thân (7 trường hợp), không có trường hợp
nào cần thiết phải vào phòng mổ. Tổng số 75 lần điều trị,
trung bình 2,78 lần trên một bệnh nhân, trường hợp tiêm
xơ nhiều nhất là 6 lần. Liều điều trị trung bình là 3,48 ml
Polidocanol 1%, liều nhiều nhất là 8 ml. Theo dõi sau điều
trị ít nhất 6 tháng, tất cả các trường hợp đều có cải thiện
lâm sàng, 63% số bệnh nhân có mức giảm thể tích khối dị
dạng trên 50%, 3 trường hợp theo dõi không thấy khối nhỏ
đi nhưng bệnh nhân thấy dễ chịu, đỡ đau tức hơn và giảm
sưng to khi khối ở tư thế thấp. Không có biến chứng nào
được ghi nhận.

BÀN LUẬN
Dị dạng tĩnh mạch là thể bệnh lý thường gặp nhất trong
nhóm các dị dạng mạch, chiếm từ 40-70% trường hợp
tuỳ theo từng tác giả. Khác với u mạch máu, dị dạng tĩnh
mạch có từ ngay sau sinh nhưng biểu hiện trên lâm sàng
vào từng giai đoạn khác nhau tuỳ từng trường hợp. Trên
phương diện giải phẫu bệnh lý, không có sự tăng sinh tế
bào nội mạc mà chỉ có sự giãn rộng bất thường của các
tĩnh mạch trong khối dị dạng. Về tiến triển, phần lớn u
máu thoái triển còn dị dạng tĩnh mạch không bao giờ thoái
triển và không đáp ứng với các phương pháp điều trị u
mạch máu như corticoid, propranolol [1][4].
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
305


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

Cũng giống như phân loại các bất thường mạch
máu, việc phân loại các dị dạng tĩnh mạch vẫn còn
nhiều tranh luận. Dựa trên cộng hưởng từ, dị dạng tĩnh
mạch được chia làm hai loại chính là loại khu trú hay
giới hạn (limited) nếu khối dị dạng còn có ranh giới
với tổ chức xung quanh và loại lan toả (infiltrating)
nếu khối dị dạng xâm nhập và không còn rõ ranh giới
với các cơ quan lân cận. Trên huyết động học của
khối chia làm 4 loại (Hình 1): loại 1 không có tĩnh
mạch dẫn lưu (no draining vein), loại 2 dẫn lưu vào
tĩnh mạch bình thường (normal draining vein), loại 3
dẫn lưu vào tĩnh mạch giãn (dysplasia draining vein),

loại 4 là dạng xoang tĩnh mạch (ectasia draining
vein). Cả hai phân loại này đều nhằm mục đích tiên
lượng hiệu quả và biến chứng của quá trình điều trị,
DDTM lan toả hoặc ở loại 3-4 thường khó điều trị và
kết quả gây xơ không cao. Nghiên cứu của chúng tôi
có 4/27 trường hợp có hình ảnh tĩnh mạch dẫn lưu
giãn rộng trên màn tăng sáng, 2 trường hợp giảm ít
về mặt thể tích, 2 trường hợp còn lại hầu như không
có thay đổi về mặt thể tích sau điều trị nhưng bệnh
nhân vẫn cảm thấy cải thiện về mặt lâm sàng, giảm
đau tức, ít sưng to khi ở tư thế thấp. Kết quả này cũng
phù hợp với nghiên cứu của Puig năm 2003 [5].

H1. Phân loại dị dạng tĩnh mạch theo huyết
động học [5]
Điều trị dị dạng tĩnh mạch thường gặp rất nhiều
khó khăn, đặc biệt ở vùng đầu mặt cổ. Tuy nhiên,
phần lớn các trường hợp dị dạng tĩnh mạch thường
không có biểu hiện lâm sàng, nếu phát hiện ở giai
đoạn này nhiều khi chỉ cần theo dõi sát tiến triển của
306

khối dị dạng mà không cần phải điều trị gì. Trải qua
một thời gian dài rất nhiều phương pháp đã được
nghiên cứu điều trị DDTM như xạ trị, đốt điện, áp
lạnh, laser, băng chun, gây xơ, phẫu thuật... Có nhiều
báo cáo các kết quả tốt của phẫu thuật điều trị đối với
thể khu trú. Tuy nhiên trong các trường hợp dị dạng
tĩnh mạch lan toả và dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt
cổ hay hầu họng thường khó có thể cắt bỏ hết khối

dị dạng mà không làm ảnh hưởng đến chức năng và
thẩm mỹ các cơ quan lân cận. Hơn thế nữa, sự ra đời
của nhiều thế hệ thuốc gây xơ gần đây đã làm thay đổi
thái độ điều trị, gây xơ đã trở thành phương pháp điều
trị được lựa chọn đầu tiên cho các dị dạng tĩnh mạch.
Các phương pháp còn lại hầu như không còn được sử
dụng vì hiệu quả không cao và gây nhiều biến chứng
nguy hiểm. Chất gây xơ làm tổn thương lớp nội mạc
mạch máu, các mạch máu sẽ được thay thế bằng các
tổ chức xơ, hiệu quả điều trị sẽ cao hơn nếu được tiêm
dưới dạng vi bọt khí (foam sclerotherapy). Nhiều
loại chất gây xơ đã được sử dụng như dung dịch
muối ưu trương, cồn, Ethibloc, bleomycin, sodium
tetradecyl sulfate (STS) và Polidocanol. Năm 2014,
Van der Vleuten và cộng sự (Hà Lan) [3] đã tiến
hành nghiên cứu hệ thống lại y văn dựa trên thông
tin tìm kiếm từ PubMed và Embase với 35 bài báo
cáo cho nhận xét rằng điều trị nên được lựa chọn đầu
tiên cho dị dạng tĩnh mạch là gây xơ với Polidocanol
và STS. Trong đó Polidocanol hầu như không gây
sốc phản vệ và ít gây phản ứng phụ hơn. Hầu hết
các báo cáo sử dụng năm loại chất gây xơ chính là
cồn, ethibloc, bleomycin, STS và polidocanol đều
cho tỉ lệ tốt dao động từ 75% đến 100%, tuy nhiên
do biến chứng gây tổn thương thần kinh ngoại biên
và hoại tử tổ chức của cồn và Ethibloc cũng như các
biến chứng trên hô hấp của bleomycin nên các loại
chất gây xơ này ngày càng ít được sử dụng. Tất cả
bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này đều được gây
xơ với Polidocanol (Aetoxisclerol tamponne 2%

en ampoule – Chemische Fabrik Kreussler & Co.
GmbH,
Rheingaustrasse 87-93
65203 Wiesbaden,
Germany) có tạo bọt. Tỉ lệ giảm thể tích khối trên
50% sau điều trị là 63%, kết quả này thấp hơn rất
nhiều so với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế
giới. Chúng tôi cũng chưa tìm được lý do xác đáng
để lý giải sự khác biệt này, nguyên nhân có thể vì
là nghiên cứu ban đầu nên liều lượng điều trị thấp
hơn (trung bình 2,78 ml/1 lần tiêm) so với các tác giả
khác như Mimura 5 ml, Canbera 6 ml [3][4]. Hơn
nữa, nhiều bệnh nhân đến muộn hơn so với hẹn làm


khoảng cách giữa các lần tiêm xa nhau hơn, cá biệt có
những trường hợp sau hơn 3 tháng.

cả khi sử dụng dưới màn tăng sáng, nếu trộn lẫn chất cản
quang và chất gây xơ và tiêm một lần thì vẫn có nguy cơ
thoát mạch. Chúng tôi sử dụng cả hai loại phương tiện hỗ
trợ và tiêm làm hai lần, siêu âm lúc đầu để định hướng kim
vào lòng khối DDTM, tiêm thuốc cản quang và kiểm tra
chắc chắn trên màn tăng sáng sau đó mới tiêm hỗn hợp
chất gây xơ có tạo bọt khí với tốc độ chậm. Tổng số 75 lần
tiêm, theo dõi tối thiểu 6 tháng chưa có biến chứng nào
được phát hiện. Mặc dù polidocanol được coi là chất gây
xơ an toàn nhất trong các chất gây xơ sử dụng trên lâm
sàng, tỉ lệ biến chứng chỉ khoảng 0 – 0,3%, vẫn có báo
cáo một trường hợp ngừng tim trên trẻ 5 tuổi do lượng lớn
thuốc vào tuần hoàn chung với tốc độ nhanh [3].

KẾT LUẬN
H2. Bệnh nhân nữ 10 tuổi, DDTM tuyến mang
tai phải, ảnh sau điều trị dưới cùng bên phải
thấy khối gần như biến mất hoàn toàn.
Tổng kết y văn cho thấy hầu hết các báo cáo chỉ sử
dụng siêu âm hỗ trợ để xác định vị trí gây xơ, số ít tác giả
chỉ sử dụng màn tăng sáng. Mimura [4] cho rằng chỉ dùng
siêu âm thì khó có thể xác định mũi kim trong lòng mạch
và nguy cơ thoát chất gây xơ ra tổ chức xung quanh, kết
quả là gây hoại tử tổ chức, hoại tử da. Theo chúng tôi, kể

Điều trị DDTM vùng đầu mặt cổ bằng gây xơ
polidocanol dưới hướng dẫn của siêu âm và màn tăng sáng
là phương pháp tương đối an toàn, hiệu quả và có thể thực
hiện nhiều lần. Tuy nhiên, cần các nghiên cứu sâu hơn để
có thể đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả nhất dựa trên các
can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên. Mặc dù các phản ứng phụ
của polidocanol là rất thấp nhưng khi thực hiện phương
pháp điều trị này các bác sĩ vẫn cần phải lưu ý những nguy
cơ tiềm ẩn thậm chí có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo
1.

Puig S, Casati B, Staudenherz A, Paya K. Vascular low-flow
malformations in children: current concepts for classification,
diagnosis and therapy. Eur J Radiol. 2005 Jan;53(1):35-45.

2.

Dompmartin A, Vikkula M, Boon LM. Venous malformation:
update on aetiopathogenesis, diagnosis and management.
Phlebology. 2010 Oct;25(5):224-35.

3.

Van der Vleuten CJ, Kater A, Wijnen MH, Schultze Kool LJ,
Rovers MM. Effectiveness of sclerotherapy, surgery, and laser
therapy in patients with venous malformations: a systematic
review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 Aug;37(4):977-89.

4.

Mimura H, Kanazawa S, Yasui K, Fujiwara H, Hyodo T,
Mukai T, Dendo S, Iguchi T, Hiraki T, Koshima I, Hiraki Y.
Percutaneous sclerotherapy for venous malformations using
polidocanol under fluoroscopy. Acta Med Okayama. 2003
Oct;57(5):227-34.

5.

Puig S, Aref H, Chigot V, Bonin B, Brunelle F. Classification
of venous malformations in children and implications for
sclerotherapy. Pediatr Radiol. 2003 Feb;33(2):99-103.

Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
307