đánh giá kết quả bước đầu điều trị u mạch máu trẻ em vùng đầu mặt cổ bằng propranolol

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U mạch máu trẻ em (infantile hemangioma) là bệnh lý rất phổ biến,
chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% ở trẻ dưới một tuổi [1]. U thường xuất hiện ngay
sau khi sinh hoặc thời gian đầu sau sinh, là kết quả của quá trình tăng sinh
bất thường của các tế bào nội mô mạch máu. Trong một thời gian dài trước
đây, việc chẩn đoán và điều trị UMMTE thường không được phân biệt rõ
ràng với dị dạng mạch máu do chưa hiểu biết bệnh đầy đủ về bệnh, một
phần do sử dụng thuật ngữ “u máu” để chỉ các loại bất thường mạch máu
nói chung. Điều nầy đã dẫn đến nhiều sai lầm trong chẩn đoán và gặp nhiều
khó khăn trong điều trị.
U mạch máu thực sự được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào nội mô
(endothelium), tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định
(stabilisation) và thoái triển (involution). Còn những DDMM lớn lên tỉ lệ
thuận với sự tăng trưởng của trẻ, có thể nặng hơn nhưng không có sự tăng
sinh bất thường tế bào nội mô [2].
UMMTE đa phần có đặc tính tự thoái triển nhưng u thường xuất hiện ở
vùng đầu mặt cổ gây ảnh hưởng rất lớn đến chức năng, thẩm mỹ và sang
thương tâm lý nặng nề cho trẻ và gia đình.Vì vậy, trong nhiều trường hợp
điều trị UMMTE cần được đề cập sớm để cải thiện về thẩm mỹ cho trẻ, giải
tỏa sang thương tâm lý và tránh được các biến chứng do u gây ra.
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp được sử dụng để điều trị UMMTE
với những hiệu quả khác nhau nhưng mỗi phương pháp vẫn còn những hạn
chế nhất định. Chính vì vậy, việc lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp
vẫn đang là vấn đề cần nghiên cứu.
2
Gần đây, một phương pháp điều trị mới cho UMMTE là sử dụng
Propranolol đường uống. Dựa trên kết quả điều trị thành công của nhiều
trường hợp, propranolol đường uống đóng vai trò như một liệu pháp hàng
đầu trong điều trị u mạch máu ở trẻ em. Hiệu quả của propranolol trong
việc làm giảm kích thước của u mạch máu cũng như các phản ứng phụ ở

mức độ nhẹ đã khiến propranolol được ưa chuộng sử dụng hơn các phương
pháp điều trị truyền thống.
Ở Việt Nam, hiện nay cũng đã có một số cơ sở sử dụng Propranolol
trong điều trị UMMTE và đem lại kết quả rất khả quan đã được ghi nhận. Để
góp nghiên cứu vấn đề trên và xuất phát từ nhu cầu thực tế, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u mạch máu
trẻ em vùng Đầu Mặt Cổ bằng Propranolol" với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng u mạch máu trẻ em vùng đầu mặt
cổ được điều trị bằng Propranolol tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương từ T10/2012 đến T10/2013.
2. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u mạch máu trẻ em của
nhóm bệnh nhân trên.
3
CHNG 1
TNG QUAN TI LIU
1.1. PHN LOI V QUAN IM MI V U MCH MU
Nhng bt thng mch mỏu l bnh lý hay gp, nhiu h thng phõn
loi ó c ngh trong nhng nm qua, iu ny phn nh nhng hiu bit
v loi bnh ny ó cú nhng tin b theo thi gian.
Nm 1863, Virchow ó chia cỏc u mch mỏu thnh 3 loi: U mạch máu
đơn giản (Angioma simplex), u mạch máu hang (Angioma cavernosum), u
mạch máu thể chùm (Angioma racemosum).
Nm 1976, Edgerton [3] ngh mt s phõn loi theo lõm sng da trờn
s tin trin t nhiờn ca chỳng. Tỏc gi ó phõn chia nhng bt thng mch
mỏu (Angiomas) thnh 3 nhúm:
- Nhúm v c bn khụng thay i nu khụng iu tr.
- Nhúm cú th trụng i s bin mõt t phỏt.
- Nhúm vn phỏt trin hoc gõy nờn s tng trng ca cỏc t chc k cn.
Nm 1982, Mulliken v Glowacki [4] trờn c s quan sỏt s tng quan
gia c im t bo hc vi cỏc hỡnh thỏi lõm sng v tin trin ca nhng

bnh lý bt thng mch mỏu, ó phõn loi nhng bt thng mch mỏu
thnh 2 nhúm khỏc nhau gm u mch mỏu (hemangiomas) v DDMM
(vascular malformations).
U mch mỏu l nhng tn thng tng sinh, c c trng bi s tng
sinh cỏc t bo ni mụ, nhng u ny thng xut hin sau sinh, phỏt trin
nhanh v thoỏi lui qua nhiu nm.
4
DDMM là những lỗi trong sự tạo hình thể, với những tế bào nội mô
mạch máu trưởng thành và ổn định. Mặc dù không phải lúc nào cũng rõ ràng,
những tổn thương này xuất hiện vào lúc sinh, lớn lên tỉ lệ thuận với sự tăng
trưởng của trẻ và không thoái triển.
Phân loại của ISSVA (International Society for the Study of
Vascular Anomalies)
Năm 1992 Hội nghiên cứu về những bệnh lý bất thường mạch máu
được thành lập gọi là ISSVA. Năm 1996, tại Rome, ISSVA đã thống nhất
một sự phân loại đơn giản dựa trên những đặc điểm lâm sàng, tiến triển tự
nhiên, đặc tính huyết động và những sự khác nhau về mặt sinh học [5], [6].
U mạch máu
(vascular tumors)
- U mạch máu
(Hemangiomas)
- Các u khác
Dị dạng mạch máu (vascular Malformations)
- Dị dạng mao mạch(Capillar)
- Dị dạng tĩnh mạch(Veinous)
- Dị dạng động mạch(Arterial)
- Dị dạng bạch mạch(Lymphatic)
Các dị dạng mạch máu có thể là đơn giản (C, V,A L,)
hoặc phức tạp và phối hợp(CVM, CLM, CLVM,
AVM, CAVM, CLAVM,…)

U mạch máu là nhóm bệnh lý mạch máu được đặc trưng bởi sự tăng
sinh quá mức của tế bào nội mô. U mạch máu trẻ em là một dạng u máu
thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý này, tiến triển qua 3 giai đoạn tăng sinh
(proliferation), ổn định (stabilisation) và thoái triển (involution) [1]
Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) là nhóm bệnh có
sự phát triển bất thường của các loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh
5
mạch, bạch mạch) trong thời kỳ bào thai. Các bệnh lý này có thể phát hiện ngay
khi đứa trẻ sinh ra và phát triển tương ứng với sự phát triển của trẻ [7],[8].
So sánh các đặc điểm của u mạch máu và dị dạng mạch máu (theo Mulliken)
[4]
U mạch máu Dị dạng mạch máu
Đặc điểm lâm sàng
+ Nữ/nam=3/1
+ Thường không hiện diện lúc sinh
+ Tăng sinh nhanh, sau đó thoái triển chậm
+ Nữ/nam=1/1
+ Hiện diện lúc sinh; có thể lâm sàng không
rõ ràng
+ Lớn lên đều, không thoái triển.
Mô bệnh học
+ Tế bào nội mô tăng sinh, căng tròn
+ Tăng số lượng dưỡng bào (mast cells)
+ Tế bào nội mô dẹt, số lượng bình thường
+ Số lượng dưỡng bào bình thường
+ Màng đáy mỏng bình thường.
Siêu âm Doppler
+ Tăng sinh: khối nhu mô, mật độ mạch
máu cao, độ cản âm thấp.
+ Thoái triển: mật độ mạch máu thấp hoặc

giảm hơn.
+ Dị dang tĩnh mạch, mao mạch, bạch mạch:
dòng chảy thấp hoặc không có dòng chảy.
+ Dị dạng động mạch, động-tĩnh mạch: dòng
chảy cao, nhưng không có nhu mô.
Cộng hưởng từ
+ Tăng sinh: thuỳ giới hạn rõ với cường độ
trung gian (Tl) hoặc cường độ
cao(T2);dòng chảy cao.
+ Thoái triển: tổ chúc xơ mỡ có thể cho
dấu hiệu tăng (T2)
+ Giới hạn không rõ
+ Dòng chảy thấp: cường độ thấp, có thể tăng
với gadolinium (Tl)
+ Dòng chảy cao: cường độ cao(T2), động
mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu rộng
6
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U MẠCH MÁU TRẺ EM
1.2.1. Dịch tễ học
U mạch máu là loại u hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 5-10% ở trẻ
dưới một tuổi, xuất hiện ở 30% trẻ đẻ non dưới 1800g [1], [9].
Sự hiện diện của u mạch máu lúc sinh ra rất khó xác định. Những dữ
liệu trong y văn cũng không khớp nhau, theo Bowers, 59% trường hợp xuất
hiện từ lúc mới sinh ra, 51,8% đối với Mallville, 70,5% đối với Samet.
Theo Eschwege, 19% u mạch máu xuất hiện vào ngày đầu tiên lúc sinh,
40% xuất hiện trong tháng đầu. Theo Haggstram,75% u máu xuất hiện sau
tuần thứ 3 của đời sống.
U mạch máu xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam theo tỉ lệ từ 2 nữ/1 nam đến
5 nữ/1 nam [8],[11].
1.2.2. Bệnh sinh

Nguồn gốc của u mạch máu, cũng như những tác nhân kích thích tăng
sinh tế bào nội mô và sự thoái triển của nó là đề tài của nhiều nghiên cứu khác
nhau, đi đến những lý thuyết bổ sung cho nhau hoặc trái ngược nhau.
1.2.2.1. Nguồn gốc của u mạch máu
Đối với một số tác giả, u mạch máu có nguồn gốc phôi thai, là di tích
trung bì phôi của những nền chất hệ thống mạch máu [9]. Đối với các tác giả
khác, u mạch máu hình thành do mất điều hoà trong sự kiểm soát sự tăng sinh
của tế bào nội mô gây ra bởi sự nhiễm papilloma-virus [3]
1.2.2.2. Sự tăng sinh
Có nhiều giả thuyết giải thích về sự tăng sinh của u mạch máu
Thuyết sinh mạch: sự hình thành các mạch máu tân tạo được đặt dưới
sự kiểm soát những tế bào nội mô. Những chất kích thích sinh mạch có thể
gây nên sự tăng sinh các tế bào nội mô như: heparine (được bài tiết bởi các
7
dng bo mastocyte), yu t phỏt trin nguyờn bo si cn bn (Basic
Fibroblast Growth Factor -BFGF) [1],[12].
Thuyt ni tit: mt s tỏc gi nhn thy nng cao ca 17-ũ
-estradiol nhng tr b u mỏu cng nh mt s lng ln cỏc th th ca
estradiol mụ ly t mch u mỏu trong thi k tng sinh.
Thuyt virut: Papilloma virus cú th cú liờn quan n s tng sinh
ca u mỏu [9]. Nm 1994, Cannistra ó nghiờn cu v nhn thy cú virsus
papiloma trong cỏc t chc UMMTE. Tỏc gi cho rng virus cú th lm tn
thng cỏc t bo ni mụ, kớch tớch s xut hin ca khi u. Trong nm u tiờn
s cha hon thin ca h thng min dnh liờn quan n s phỏt trin ca khi
u. Sau ú h thng min dch hon thin, nhn bit v tiờu dit cỏc t bo b
nhim virus, bt u cho giai on thoỏi lui ca UMMTE.
1.2.3.3. S thoỏi trin
Mt vi tỏc gi gii thớch s thoỏi trin ca u mch mỏu l do t c
min dch vi virus b nhim. Cỏc tỏc gi khỏc ngh rng mt s gim s
lng dng bo cú th lm gim s tit Heparine [9],[12].

1.2.3. Hỡnh nh lõm sng
Có 3 dạng u mạch máu khác nhau cần đợc phân biệt [13,14,15]:
- U mạch máu nông hay còn gọi là u mạch máu da: Nằm hoàn toàn ở lớp da,
hiện diện dới dạng một nốt, nhú hoặc một mảng đỏ, lúc đầu nhn sau đó gồ
lên, tơi hơn, trông giống quả dâu tây (trớc kia đợc gọi là strawberry
hemangiomas, hoặc capillary hemangiomas).
8
Hình 1.1. U mạch máu nông ở mặt
BN số 26: Nguyễn Thị Th
- U mạch máu sâu (hay còn gọi là u mạch máu dưới da): là một khối u
trong lớp bì sâu hoặc dưới da, gồ lên, nóng nhưng không đập, ấn không xẹp, ở
dưới một lớp da bình thường (khi u ở sâu), da màu tím, xanh nhạt, (u khu trú
gần bề mặt da hơn). Đôi nhi nhìn thấy các tĩnh mạch giãn hoặc các giãn mao
mạch ở trên bề mặt của khối u. Mặc dù trước kia người ta cho rằng những tổn
thương loại này chứa những mạch máu giãn nở rộng hơn (vì vậy được gọi là
cavernous hemangiomas).Trên thực tế những tổn thương này là những khối
nhu mô chắc, về vi thể giống như những u mạch máu nông, và có màu sắc
sậm hơn chỉ vì chúng ở vị trí sâu hơn [9,13].
- U mạch máu hỗn hợp: là hình ảnh hay gặp nhất, phối hợp một thành
phần da và một thành phần dưới da. Có 3/4 u mạch máu tiến triển dưới dạng
này. Mảng da đỏ xuất hiện đầu tiên, sau đó thành phần dưới da phát triển, đẩy
lên và vượt quá ranh giới vùng u da đỏ [9].
U mạch máu thường xuất hiện đơn lẻ (80%) [9], đôi khi có nhiều u
(20%), thông thường 2 hoặc 3 u nằm riêng lẻ, rất hiếm khi có nhiều hơn [16].
9
Hình 1.2. U mạch máu hỗn hợp
BN số 12: Hoàng Vy Kim Ng
U mạch máu có thể xuất hiện ở khắp mọi nơi, tuy nhiên vị trí đầu mặt cổ
chiếm nhiều nhất chiếm khoảng 60% các trường hợp. Những u mạch máu lớn
ở vùng đầu mặt cổ có thể phối hợp với những dị dạng khác trong 10% các

trường hợp, bao gồm hội chứng PHACES [10].
1.2.4. Tiến triển
U mạch máu có thể xuất hiện ngay lúc sinh nhưng thông thường xuất
hiện trong tháng đầu sau sinh. Đó là một tổn thương động, tiến triển theo 3
giai đoạn:
- Giai đoạn tăng sinh
Diễn ra trong những tháng đầu, có thể kéo dài từ 6 đến 12tháng [7], [17].
Trong gian đoạn này, 80% u mạch máu tăng gấp đôi kích thước ban đầu,
5% tăng gấp ba kích thước và dưới 5% u mạch máu phát triển một cách ồ ạt
gây đe doạ sự sống, chức năng và thẩm mỹ [9].
10
- Giai on n nh
Bt u t khong thỏng th 6 n thỏng th 12, u mch mỏu bc vo giai
on n nh v kớch thc v v trớ ca nú, kộo di cho n thỏng th 18 - 20 [10].
- Giai on thoỏi trin
Giai on ny chm v t t, c c trng bi s gim s lng t bo
v kớch thc khi u. Nhng du hiu sm ca thoỏi trin l s gim cng
phng v s gim mu sc thnh mu tớm c hoc trng xỏm. Thnh phn u
mch mỏu da s nht i u tiờn, thnh phn u mch mỏu di da xp i chm
hn v ụi khi khụng hon ton (tr nờn nh hn v cú th nộn c).
Giai on thoỏi trin ny thng bt u lỳc xp x 1-2 tui v tip tc
n 5-10 tui [1], [10].
Mulliken v Fishman ghi nhn khong 50% cỏc u mch mỏu ó thoỏi
trin hon ton lỳc 5 tui v 70% lỳc 7 tui. Phn cũn li cú th tip tc ci
thin cho n tui 12 [1].
1.2.5. Tn thng gii phu bnh
Về mặt mô bệnh học, u máu tăng sinh bao gồm những khối mao mạch
rắn chắc đợc lót bởi các tế bào nội mô tròn trĩnh với tốc độ gián phân cao.
Ngoài những tế bào nội mô, u mạch máu cũng bao gồm những thành phần
đệm nh các nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạc (pericytes), các dỡng bào,

collagenases. Trong giai đoạn thoái lui, sự giảm dần tế bào nội mô và thay thế
dần các tổ chức mạch máu bằng các tổ chức xơ mỡ [6].
11
Hình 1.3: U mạch máu giai đoạn tăng sinh
Tăng sản mạnh các tế bào nội mô và tăng số lượng các tế bào
Mastocyte, tiểu thuỳ giới hạn rõ gồm nhiều mao mạch với lòng hẹp hoặc ảo,
một mạch máu nuôi với trung mạc cơ rõ được nhìn thấy ở phần trên của tiểu
thuỳ [4].
12
Hỡnh 1.4: U mch mỏu ó thoỏi trin, ch cũn li vi mao mch m thnh
ó b hyaline hoỏ mnh v mt tiu ng mch n ( phn trờn ca hỡnh
nh), trong mt t chc y m [4]
1.3. CHN ON
Chn oỏn UMMTE ch yu da vo lõm sng v s tin trin ca
thng tn qua 3 giai on: tng sinh, n nh, thoỏi trin.
Siờu õm cú th cú ớch i vi nhng u mch mỏu ln v trong vic khng
nh mc nụng sõu ca khi u mch mỏu. Siờu õm cng cú giỏ tr trong
vic t k hoch iu tr khi u.
Chp cắt lớp vi tính (CT) có thể thay thế nếu không có MRI, hình ảnh
cũng tơng tự với một khối tổ chức phần mềm có giới hạn, rõ ràng hơn với việc
bơm thuốc cản quang.
Chp mch c t ra khi cn lm nỳt mch.
Sinh thit ớt khi cn thit, t ra khi nghi ng vi mt ung th.
1.4. CHN ON PHN BIT
+ U ht sinh m (botriomycome hoc pyogenic granuloma).
+ D dng mao mch.
+ U nguyờn bo mch (angioblastoma hay tufted angioma).
+ U mch ni mụ dng kaposi (kaposiforme Hemangioendothelioma).
+ Thoỏt v t chc nóo hoc mng nóo.
+ Vi cỏc u ỏc tớnh: Sacụm c võn (Rhabdomyosarcoma), sacụm x

(fibrosarcoma).
+ D dng tnh mch, d dng ng tnh mch, d dng bch mch.
1.5. C C BI N CHNG CA MCH MU
13
- Loét.
- Nhiễm trùng.
- Tổn thương thị lực.
- Tắc nghẽn đường thở.
- Tắc nghẽn ống tai ngoài.
- Cản trở đường tiêu hóa.
- Chảy máu.
- Suy tim.
1.6. ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Nguyên tắc chung [13], [18]
• Thăm khám đa chuyên ngành, chụp ảnh và theo dõi định kỳ.
• Thái độ điều trị dựa vào vị trí, kích thước, biến chứng, tuổi, tốc độ phát
triển hoặc thoái triển của u mạch máu tại thời điểm thăm khám.
• Chỉ định điều trị cần được cân nhắc giữa lợi ích và những nguy cơ mà
sự điều trị có thể mang lại.
1.6.2. Mục đích điều trị [13], [18]
• Phòng ngừa những biến chứng đe doạ sự sống, đe doạ chức năng.
• Phòng ngừa những di chứng biến dạng để lại sau khi u mạch máu thoái triển.
• Giảm tối thiểu những tác động tâm lý và thẩm mỹ cho trẻ và gia đình.
• Tránh những phương pháp điều trị thô bạo và có khả năng gây sẹo cho
nhũng u mạch máu có tiên lượng tốt mà không cần điều trị.
• Điều trị thích hợp những u mạch máu bị loét để giảm tối thiểu sẹo,
nhiễm trùng, và đau.
14
1.6.3. Các phương pháp điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được sử dụng trong y văn

để điều trị các u mạch máu.
1.6.3.1. Theo dõi tiến triển và không can thiệp [11]
Đại đa số các trường hợp u máu dưới 5 tuổi sẽ thoái triển dần và đến 5-
10 năm hầu như hết hẳn và không cần thiết phải can thiệp. Vì vậy, cần phải
thuyết phục cha mẹ bệnh nhân kiên nhẫn chờ đợi.
Việc khuyên nhủ cha mẹ bệnh nhân thường gặp khó khăn, ngay cả ở
những nước phát triển. Cần nhiều thời gian và công sức để có thể thuyết phục
cha mẹ kiên nhẫn chờ đợi, không điều trị.
1.6.3.2. Điều tri nội khoa
 Điều trị Corticoide
* Liệu pháp Corticoide toàn thân [18],[19],[20].
Liều lượng ban đầu là prednisolone 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng một lần
duy nhất vào buổi sáng, trong vòng 1 tháng.
Trong trường hợp có đáp ứng, liệu pháp corticoide được tiếp tục bằng
cách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg /ngày
trong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5mg/kg, 2 ngày
một lần trong tháng thứ năm.
Thời gian điều trị trung bình khoảng 5 - 6 tháng, đáp ứng điều trị
khoảng 70%. Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ những loại biến chứng có thể gặp
trong quá trình điều trị corticoide như:
- Vẻ mặt cushing (71%).
- Dễ bị kích thích (29%).
- Sự giảm phát triển chiều cao (35%) và cân nặng (42%).
15
- Sự kích thích dạ dày (21%).
Tuy nhiên, những tác dụng phụ này sẽ biến mất sau khi giảm liều và
ngừng thuốc.
- Liệu pháp Corticoide tại chỗ [20]
Đối với những u mạch máu có kích thước ≤ 5 cm
2

, corticoide có thể
được cho bằng cách tiêm tại chỗ. Nhiều nghiên cứu cho thấy Triamcinolone
với liều 3-5 mg/kg đáp ứng giống như corticoide cho bằng đường uống. Liều
corticoid này có tác dụng trong vòng 4 tuần và phải được tiêm nhắc lại 3 – 5
lần cách nhau 5 - 6 tuần.
Bôi một loại Corticoide tại chỗ (Dermoval) đôi khi được sử dụng bằng
cách bôi 2 lần mỗi ngày trong vòng 2 tuần và nghỉ 1 tuần để tránh xuất hiện
teo da hoặc giãn mao mạch. Điều trị 2-6 đợt điều trị như vậy. Tuy nhiên hiệu
quả của sự điều trị này chưa dược khẳng định [8].
 Interferon [22]:
Interferon được tiêm dưới da với liều khởi đầu là 1 million UI/m
2
da
/ngày, điều trị từ 5 đến 7 ngày. Liều lượng này được tăng từ từ cho đến 2-
3million UI/m
2
da/ ngày trong thời gian 6-12 tháng.
Đáp ứng điều trị khoảng 90%. Những dấu hiệu đầu tiên của thoái triển
được nhận thấy sau 2-12 tuần điều trị.
Tác dụng phụ thường gặp: sốt và đau cơ nhất là túc bắt đầu điều trị, sự
tăng tạm thời men gan, giảm bạch cầu đa nhân, giảm tiểu cầu và thiếu máu,
dấu hiệu trầm cảm, và chậm phát triển vận động (gặp trong 10-30% các
trường hợp).
 Những chất đối kháng sinh mạch
16
Những chất đối kháng sinh mạch như: Vincristine, Cyclophosphamide,
Cléomycine trước đây đã được sử dụng để điều trị những u mạch máu chưa
trưởng thành ở trẻ em.
Vincristine [5], dường như có hiệu quả nhất. Thuốc được tiêm hàng
tuần với liều 0,05mg/kg hoặc 1mg/m

2
diện tích cơ thể trong thời gian trung
bình 6 tháng, hiệu quả của nó gần 100%. Sự giảm kích thước của u mạch máu
được nhận thấy sau 3 tuần điều trị. Những tác dụng phụ không mong muốn
gồm: táo bón, đau tạm thời các quai hàm, bệnh thần kinh ngoại vi.
Bléomycine [23] cũng đã được sử dụng tiêm tại chỗ trực tiếp vào u
mạch máu với những hiệu quả khác nhau đã được ghi nhận.
 Các phương pháp điều trị khác
Tia xạ đầu tiên được sử dụng trong điều trị những u mạch máu biến
chứng trong những năm 1940 và 1950, một thời gian dài sau đó được xem
như phương pháp điều trị được lựa chọn cho những tổn thương này. Ngày nay
phương pháp điều trị này đã bị bỏ do những biến chứng nặng mà nó gây ra
như sự đóng sớm của vùng cốt hoá, sự vô sinh, sự mù loà,
Phương pháp áp lạnh (cryotherapie) [2],[20]: phương pháp điều trị
này không hiệu quả đối với phần sâu của u mạch máu và thường để lại những
sẹo xấu hoặc một sự giảm sắc tố.
Phương pháp làm nghẽn mạch (embolisation) [23]: Phương pháp này
chỉ định đối với những tình huống cấp cứu như: u mạch máu lớn không đáp
ứng với điều trị nội khoa và phối hợp với một sự mất bù tim không thể kiểm
soát được bằng thuốc.
Laser [26]: Sử dụng điều trị những giãn mao mạch còn lại của những u
mạch máu đã và đang thoái triển, hoặc để giảm đau ở những u mạch máu bị
loét nông phối hợp với điều trị kháng khuẩn tại chỗ.
Tiêm xơ (sclerosant therapy)[14,27]:
17
Sử dụng các chất gây xơ tiêm tại chỗ như: cồn 95%, nước muối ưu
trương, ethamolin, sodium tetracyl sulfate (Thrombovard 3%), Scleromo, để
gây xơ hóa tổ chức u mạch máu. Sự phá huỷ của nó có thể gây loét và hoại tử
da và để lại sẹo. Ngày nay do có nhiều phương pháp điều trị khác an toàn,
hiệu quả hơn nên phương pháp tiêm các chất gây xơ ít được sử dụng.

1.6.3.3. Điều trị ngoại khoa
- Điều trị ngoại khoa cấp cứu: chỉ định trong các trường hợp u mạch
máu lớn có thể gây nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [11], u mạch máu biến
chứng gây tổn thương chức năng, chủ yếu ở giai đoạn tăng sinh như loét và
bội nhiễm, chảy máu, giảm thị lực, [2],[28].
- Điều trị ngoại khoa sớm:
Là điều trị được thực hiện mà không chờ sự thoái triển hoàn toàn của
tổn thương (trước 6-7 tuổi), được chỉ định trong những trường hợp sau: U
mạch máu ở những vị trí có thể gây ra những biến dạng của tổ chức [13],[30],
u mạch máu trẻ em có khả năng thoái triển tự phát kém (thoái triển chậm và
không toàn bộ) [3].
- Điều trị ngoại khoa muộn hoặc điều trị những di chứng sau khi
thoái triển:
Giai đoạn di chứng được định nghĩa bởi việc thời kỳ thoái triển đã
kết thúc. Phẫu thuật giai đoạn này nhằm sửa chữa các di chứng do u thoái
triển để lại.
1.6.3.4. Điều trị bằng Propranolol:
 Tính chất dược lý của Propranolol
Propranolol là thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc, nó có tác
dụng trên cả beta 1 và 2 và là thuốc đã được sử dụng trong lâm sàng từ thập
niên 60 của thế kỷ XX trong lĩnh vực tim mạch để điều trị các bệnh như tăng
18
huyết áp, rối loạn nịp tim (loạn nhịp trên thất nhanh, rung nhĩ, cuồng động
nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát).
Propranolol có tác dụng làm chậm nhịp tim, giảm cung lượng tim đã
tham gia vào tác dụng hạ áp của propranolol. Tăng thời gian trơ của nút nhĩ
thất là tác dụng chính làm chống loạn nhịp tim. Propranolol qua hàng rào
máu não tập trung ở vùng dưới đồi, gây ức chế beta trung não và gây tác
dụng hạ áp trung ương.
Propranolol có tác dụng gây co mạch, kết quả là làm giảm màu sắc

của u mạch máu. Tuy nhiên, hiệu quả chính của propranolol là làm thay đổi
quá trình tạo mạch trong u mạch máu. Quá trình điều hòa sự phát triển của
u mạch máu liên quan đến yếu tố phát triển nguyên bào sợi (bFGF) và yếu
tố phát triển nội mạch (VEGF). Có giả thuyết cho rằng propranolol có thể
làm giảm sự thể hiện của bFGF và VEGF. Dựa trên sự xem xét mô của u
mạch, các nhà nghiên cứu cũng cho rằng chất đối vận beta-adrenergic có
thể cắt bỏ tín hiệu của thụ thể catecholamine, làm giảm AMP vòng và nồng
độ VEGF. Hơn nữa, propranolol có thể làm tiêu các u mạch do kích hoạt
chương trình chết tế bào ở nội mô.
Propranolol được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa.
Sau khi uống, nồng độ thuốc cao nhất trong máu đạt được sau 1-2 giờ. Thuốc
được chuyển hóa ở gan và thời gian bán hủy của thuốc khoảng từ 2-6 giờ.
 Điều trị UMMTE bằng propranolol
Hiệu quả của Propranolol trong điều trị UMMTE đã được tác giả người
Pháp Léauté-Labrèze [31] phát hiện tình cờ vào năm 2008. Từ đó đến nay đã
có nhiều báo cáo của các tác giả ở nhiều quốc gia nói về hiệu quả của của
Propranolol trong điều trị u mạch máu.
19
Propranolol đường uống được cho với liều khởi đầu từ 0,5-2mg/kg/ngày,
và duy trì hàng ngày với liều khoảng 2mg/kg/ ngày, chia 3 lần trong ngày
[18], [31, [32], [33], [34].
Trước khi điều trị trẻ nên được khám chuyên khoa tim mạch, điện tâm
đồ, siêu âm tim và xét nghiệm glucose máu. Những trẻ với bệnh đường thở,
sinh non hoặc dưới 3 tháng nên được theo dõi tại bệnh viện khi dùng liều khởi
đầu [5], [31], [36].
Một số tác giả báo cáo tất cả các UMMTE đều đáp ứng với Propranolol đã
được ghi nhận [6]. Theo W.Holmes và cộng sự, có 90% UMMTE đáp ứng với
điều trị bàng propranolol, tỷ lệ này là 97% theo Nguyễn Quốc Hải [39].
Năm 2013, Xiao Q, Zhpang B nghiên cứu trên 60 bệnh nhân UMMTE
được điều trị bằng Propranolol với liều 2mg/kg/24h với lứa tuổi từ 1 dến 8

tháng thì tất cả các bệnh nhân đều giảm màu sắc u máu và giảm đáng kể kích
thước sau 6 tháng điều trị. Không có tác dụng phụ nặng, có một trường hợp
phải ngưng điều trị do làm nặng thêm bệnh hen phế quản có sẵn. Với hiệu quả
điều trị tốt, tác dụng phụ nhẹ, tác giả cho rằng, hiện nay Propranolol nên được
sử dụng như điều trị ban đầu với UMMTE [37].
Các tác dụng phụ của propranolol trong điều trị u mạch máu đã được báo
cáo như chậm nhịp tim, hạ huyết áp, hạ đường huyết, mệt, lạnh chi, co thắt
phế quản, rối loan tiêu hóa, nhưng các tác dụng phụ thường nhẹ và thoáng
qua, hầu như thuốc không gây tác dụng phụ nào đáng kể ở liều điều trị[11],
[18], [35],[37]. Một số g hi nhận về kích ứng đường tiêu hóa như biếng ăn,
tiêu chảy, buồn nôn, nôn khoảng 10% [39].
Năm 2012, Ali Izadpanad và cộng sự đánh giá hiệu quả của corticosteroid
và propranolol dựa trên xem xét hệ thống lại các bản báo cáo được xuất bản từ
năm 1946 đến tháng ba năm 2012, trong 1162 nghiên cứu được chọn, có 16
nghiên cứu đánh giá về corticosteroid (n = 2629), 25 nghiên cứu đánh giá về
propranolol (n = 795), và 3 nghiên cứu đánh giá cả hai. Phần lớn (74%) là hồi
20
cứu, 3 nghiên cứu (8%) là nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát, tác gjả nhận thấy
rằng liều dùng thông dụng của propranolol là 2mg/kg/ngày, và thời gian trị liệu
điển hình từ 4 tuần đến 12 tháng. Tỷ lệ hiệu quả tổng thể so với nhóm chứng là
90,3%.Phản ứng có hại của thuốc phổ biến nhất là ngủ lơ mơ (2%), lạnh chi
(2%), tiêu chảy (2%), trào ngược dạ dày thực quản (2%), và mệt mỏi (1%). Tác
giả kết luận Propranolol hiệu quả hơn steroid cả khi sử dụng tại chỗ và toàn thân,
corticosteroid có tác dụng phụ cao gấp đôi so với propranolol [38].
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân UMMTE vùng Đầu Mặt Cổ

được điều trị bằng Propranolol tại Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Nhi Trung
Ương từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
- Các bệnh nhân được chẩn đoán là UMMTE vùng đầu mặt cổ được điều
trị bằng Propranolol tại Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Nhi Trung Ương trong
thời gian nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên.
- Bệnh nhân chưa điều trị bằng các phương pháp khác trước đó.
- Bệnh nhân được điều trị bằng Propranolol và không phối hợp điều trị
với phương pháp khác.
- Được lập đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Các bệnh nhân trong quá trình theo dõi, điều trị đã chẩn đoán xác định
lại không phải là UMMTE.
- Các bệnh nhân đã điều trị bằng các phương pháp khác trước đó.
- Các bệnh nhân phối hợp nhiều phương phương pháp điều trị đồng thời.
- Các bệnh nhân tự ý dừng điều trị.
- Các bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.
22
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
không đối chứng:
n =
2
2
1 /2
(1 )p p
d
α
−
−

Ζ
P = 90% =0,9 (Kết quả điều trị tốt).
q = 1 – p
Z1 – α/2=1,96 (hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%).

d = 8,5% (Độ chính xác tuyệt đối)
n = là cỡ mẫu cần nghiên cứu
Thay vào công thức trên, chúng tôi tính được số bệnh nhân cần nghiên
cứu là 48 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thực tế có 52 bệnh nhân UMMTE
vùng đầu mặt cổ có hoặc không có kết hợp với các UMMTE ở các vị trí khác
được điều trị bằng Propranolol.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài được tiến hành theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối
chứng đánh giá kết quả theo mô hình trước – sau.
2.2.1. Biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu được thống kê theo một mẫu
thống nhất với đầy đủ các thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu.
- Tuổi: Xác định bằng ngày tháng năm sinh và tính theo đơn vị là tháng
thông qua hỏi bệnh.
23
- Giới: Hỏi người nhà bệnh nhân.
- Các yếu tố nguy cơ: dựa vào hỏi bố mẹ trẻ.
+ Quá trình mang thai: mẹ có bị nhiễm virus, có sử dụng thuốc nội tiết,
mẹ có bất thường gì không.
+ Sinh non: sinh < 37 tuần.
+ Sinh rất non: sinh < 32 tuần.
+ Cân nặng khi sinh: nhẹ cân < 2500g.
+ Tiền sử gia đình: Trong gia đình có người bị u máu, tính từ ông bà, bố
mẹ, anh chị em ruột của bệnh nhân.

- Thời điểm xuất hiện u: thời điểm gia đình phát hiện dấu hiệu bất
thường của u máu. Được khai thác qua hỏi bệnh. Thời điểm xuất hiện u được
chia thành 3 nhóm:
+ Ngay sau khi sinh.
+ Trong tháng đầu sau sinh.
+ Sau tháng đầu sau sinh.
- Kích thước u máu khi mới phát hiện: được xác định qua hỏi bệnh.Dựa
vào kích thước chúng tôi chia kích thước u khi mới phát hiện thành 3 nhóm:
+ Kích thước < 5mm.
+ Kích thước 5 -10mm
+ Kích thước > 10mm
- Kích thước u máu tại thời điểm điều trị: xác định qua đo kích thước u
khi khám bệnh. Với những u máu ở sâu, kích thước được xác định qua đo trên
siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ.
24
Kích thước u tại thời điểm điều trị được chia làm 3 loại:
+ Nhỏ: < 1cm.
+ Trung Bình: 1-3cm
+ Lớn: > 3cm
- Vị trí u máu: xác định qua khám bệnh, được ghi theo các đơn vị giải
phẫu và chia thành các nhóm:
+ Vùng đầu.
+ Vùng mặt.
+ Vùng cổ.
- Màu sắc u máu: xác định qua khám bệnh.
- Mật độ u máu: Xác định qua khám bệnh.
- Phân loại u theo lâm sàng: xác định qua khám bệnh
+ U nông ở da.
+ U sâu dưới da.
+ U hỗn hợp.

- Biến chứng của u: xác định qua hỏi bệnh và khám lâm sàng.
- Tuổi khi bắt đầu điều trị: tuổi bệnh nhân khi bắt đầu điều trị, tính theo
đơn vị tháng.
- Kết quả điều trị: sự thay đổi kích thước, màu sắc và mật độ u được xác
định qua khám bệnh và đánh giá qua ảnh chụp các thời điềm thăm khám.
25
- Tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị: xác định qua hỏi người
nhà bệnh nhân và khám bệnh.
- Sự hài lòng của gia đình bệnh nhân: hỏi bố mẹ bệnh nhân, với 3 mức độ:
+ Rất hài lòng.
+ Tương đối hài lòng.
+ Không hài lòng.
Các thông tin hồi cứu được thu thập qua hỏi bệnh và đôi khi có kết
hợp cùng với ảnh chụp có xác định được thời điểm chụp do gia đình bệnh
nhân cung cấp. Bệnh nhân được chụp ảnh tổn thương qua các lần thăm
khám và điều trị.
2.2.2. Chẩn đoán
Chúng tôi chẩn đoán UMMTE chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng và tiến
triển của tổn thương, trong đó tiến triển của tổn thương là yếu tố rất quan trọng.
Chẩn đoán xác định nhiều khi chỉ có được qua nhiều lần thăm khám, theo dõi và
có thể cần hỗ trợ của một số xét nghiệm (siêu âm Doppler, chụp MRI, )
Chúng tôi khai thác bệnh sử tiến triển qua lời khai của bố mẹ trẻ hoặc
qua thăm khám và theo dõi trên lâm sàng.
Trong quá trình khám và chẩn đoán, các vấn đề cần được quan tâm là:
- UMMTE hay là dị dạng mạch máu?
- UMMTE ở giai đoạn tăng sinh hay ổn định hoặc thoái triển.
Đặc điểm tiến triển của tổn thương là yếu tố quan trọng để chẩn đoán
phân biệt UMMTE với dị dạng mạch máu.