Đánh giá kết quả ban đầu ứng dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG
ỐNG NONG TRONG PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THỐT
VỊ ĐĨA ĐỆM ĐƠN TẦNG CỘT SỐNG VÙNG THẮT LƯNG
CÙNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Nguyễn Lê Bảo Tiến,
Nguyễn Văn Thạch,
Đinh Mạnh Hải,
Đỗ Mạnh Hùng.
Khoa PTCS
BV Hữu nghị Việt Đức
40 Tràng Thi - HN

Email:

Ngày nhận: 27 - 11 - 2012
Ngày phản biện: 15 - 12 -2012
Ngày in: 06 - 6 - 2013

Nguyen Le Bao Tien,
Nguyen Van Thach,
Dinh Manh Hai,
Do Manh Hung.

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Hệ thống ống nong METRx (Minimal Exposure Tubular Retractor
System) giúp phẫu thuật lấy thoát vò đóa đệm (TVĐĐ) đơn tầng cột sống vùng thắt
lưng cùng với đường mổ nhỏ.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng METRx trong phẫu thuật lấy nhân
TVĐĐ đơn tầng cột sống vùng thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghò Việt Đức.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 151 BN được phẫu thuật lấy nhân thoát
vò đóa đệm cột sống thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghò Việt Đức có ứng dụng

METRx, từ 10/2008 đến tháng 10/2011; đánh giá các chỉ tiêu sau mổ trung bình 12
tháng. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang.
Kết quả: n=151 BN; thời gian trung bình phẫu thuật là 78 phút; thời gian nằm viện
trung bình 3,9 ngày. Kết quả chung theo Mac Nab có sửa đổi: rất tốt và tốt đạt 86,1%,
78.8% có diễn biến triệu chứng < 3 tháng, BMI không ảnh hưởng đến kết quả chung
theo MacNab. ODI cải thiện từ 52.9 xuống 22.7 và không có sự khác biệt với độ tuổi.
NRS lưng cải thiện từ 4.3 xuống 1.4, đặc biệt cải thiện với thoái hóa đóa độ III. NRS
chân cải thiện từ 4 xuống 1.1, đặc biệt cải thiện với thể rách bao xơ còn cuống.
Kết luận: METRx có thể ứng dụng trong phẫu thuật lấy nhân thoát vò đóa đệm đơn
tầng cột sống vùng thắt lưng cùng cho kết quả bước đầu tốt, an toàn, đường mổ nhỏ,
thời gian tiến hành phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn.
Từ khóa: Ít xâm lấn, ống nong, thoát vò đóa đệm đơn tầng,.

Summary
Introduction: METRx stands for Minimal Exposure Tubular Retractor system used for
single lumbosacraldiscectomy as minimal access. OBJECTIVE: To evaluate short-term
results of minimal invasive single lumbosacral discectomy using METRx in VietDuc
University Hospital.
Patients and methods: 151 consercutive patients operated from 10/2008 to 10/2011 with
12 months follow-up.
Results: 151 patients with hospitalization arround 3.9 days postop, excellent and good
results were 86.1%, 78.8% had symptoms last less than 3 months. BMI doesn’t afect the
overall results. ODI improved from 52.9 to 22.7 and did not affected by age. Back pain
improved from 4.3 to 1.4, particularly improved with the third grade disc degeneration of
Pfirrmann. Leg pain improved from 4 to 1.1, especially with the extrusion type.
Conclusion: METRx used for minimal invasive single sacro-lumbar discectomy with
safety, fast recovery, short hospitalization.
Keywords: Minimal invasive, tubular retractor, single disc herniation.
Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, GS. TS. Nguyễn Việt Tiến
11

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn có sự
dụng hệ thống ống nong (Minimal Exposure Tubular
Retractor system: METRx) được phát triển từ năm
1994, áp dụng lâm sàng đầu tiên từ năm 1997 bởi hãng
Metronic Sofamor Danek (Mỹ). Năm 2003: nhận bằng
sáng chế cho kỹ thuật cố định liên thân đốt ít xâm lấn
và đưa ra phẫu thuật TLIF sử dụng hệ thống METRx.
Tính đến năm 2004 đã có hơn 6000 BN được ứng
dụng METRx lấy đĩa đệm ít xâm lấn ở khoảng 500
trung tâm phẫu thuật
Với đường tiếp cận lệch bên, trực tiếp vào vị chèn
ép, các ống nong được đặt lồng vào nhau với đường
kính tăng dần giúp tách khối cơ cạnh sống, ống cuối
cùng sẽ có bộ phận nối với khung tay mềm (flexible
arm) đã được gắn vào bàn mổ. Ống cuối cùng có thể
là ống tròn với các đường kính 18mm, 22mm; có thể
là X-tube với 4 mảnh kim loại 1/4 vòng tròn ghép lại
tạo thành; hoặc có thể là QUADRANT, với cấu tạo
hai nửa vòng tròn có thể giãn rộng theo chiều dọc của
cột sống, có hệ thống cáp quang kết nối trực tiếp với
nguồn sáng lạnh.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
151 BN được tiến hành phẫu thuật lấy nhân đĩa
đệm ít xâm lấn sử dụng METRx và Quadrant tại khoa

Phẫu thuật cột sống - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ
tháng 10/2008 đến tháng 10/2011.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu:chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất
cả BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời
gian nghiên cứu
Kế hoạch nghiên cứu: Các thông tin thu thập theo
mẫu bệnh án thống nhất.

Các thông tin trước mổ:
+ Về đặc điểm chung của BN: Tuổi; Giới; Nghề
nghiệp; và tiền sử bản thân.
+ Về đặc điểm lâm sàng: Hội chứng thắt lưng, hội
chứng chèn ép rễ
+ Đặc điểm cận lâm sàng: XQ thường quy và XQ
cúi ưỡn, MRI CSVTLC.
+ Chỉ định phẫu thuật có sử dụng hệ thống ống
nong: các BN có chỉ định mổ thỏa mãn được tiêu
chuẩn sau: (1) TVĐĐ CSVTLC một tầng; (2) TVĐĐ
không kèm theo mất vững; (3) TVĐĐ không kèm hẹp

12

ống sống; và (4)TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng
bên chèn ép thần kinh.
Quy trình chẩn đoán và điều trị TVĐĐ CSVTLC

Các bước trước mổ
Lâm sàng: Hỏi bệnh, khám lâm sàng.
Cận lâm sàng: Chụp XQ CSVTLC, chụp MRI.

Chỉ định mổ khi: (1) TVĐĐ có hội chứng đuôi
ngựa, hội chứng nón tủy: mổ cấp cứu; (2) TVĐĐ có
liệt rễ thần kinh chi phối (bị chèn ép tương ứng); hoặc
(3) Điều trị nội thất bại
Thời điểm mổ: Mổ cấp cứu: TVĐĐ gây hội chứng
đuôi ngựa; và mổ theo chương trình các BN thuộc
nhóm còn lại.
Phẫu thuật: 12 thì phẫu thuật
Theo dõi sau mổ: vận động sớm ngày thứ 1 sau mổ.
Theo dõi sau khi xuất viện: Đánh giá các chỉ tiêu
ngay sau mổ, sau 6 tháng và 12 tháng: NRS, ODI, kết
quả chung theo MacNab sửa đổi, thời gian quay trở lại
công việc.
Xử lý số liệu: Sử dụng thống kê y học SPSS 18.0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Có 151 BN được phẫu thuật, trong đó tỷ lệ nam/nữ
là 101/50, tuổi trung bình là 38,6 ± 0,98 với CI 95%
là 36,70 đến 40,59. BN độ tuổi từ 20-49 chiếm đa số
(78.8 %), đây là độ tuổi lao động, thường hay bị thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cấp tính nhất. Chúng tôi
và Rothoerl [16] đều cho rằng không có sự khác biệt
về chỉ định điều trị, về kết quả điều trị cũng như các
triệu chứng tiến triển sau mổ giữa hai nhóm tuổi > 59
và < 59 tuổi. Do vậy trong nghiên cứu này chúng tôi
không giới hạn về tuổi của bệnh nhân được phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có
BMI ở mức bình thường chiếm số đông 64.2%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
NRS trung bình ở lưng và chân lần lượt là 4.3 ± 1.5
và 4 ± 1.2. Chỉ số giảm chức năng cột sống thắt lưng
(ODI) trung bình là 52.9 ± 12.8 (%), 93/151 (61.6 %)
bệnh nhân có giảm chức năng cột sống lưng ở mức
trung bình đến nặng. Có 65 bệnh nhân (chiếm 43%)
đến sau khi xuất hiện đau chân trên 12 tháng. Ở Việt
Nam, điều trị nội khoa sau 3- 6 tháng thất bại mới điều
trị phẫu thuật [1, 2]


đau khơng cải thiện, trong mổ có làm tổn thương rách
màng cứng.
Nhóm có diễn biến triệu chứng <3 tháng có kết quả tốt
hơn nhóm còn lại.
Thời gian

< 3 tháng

> 3 tháng

Tổng

Rất tốt

20

3

23

Tốt

94

13

107

Trung bình

4

12

16

Kém

1

4

5

Tổng

119

32

151

Kết quả

Biểu đồ 1: Phân bố thời điểm xuất hiện đau chân
Thối hóa độ III có 118 BN chiếm 78.1%. Thối hóa
độ IV chiếm tỷ lệ ít 7.3% với 11 bệnh nhân. Còn lại là
thối hóa độ II. có sự tương quan tuyến tính khá chặt chẽ
giữa nhóm tuổi và độ thối hóa với R=0.66 trong khoảng
tin cậy 95%. Thể rách bao còn cuống có 108 BN (71.5 %).
100% các trường hợp TVĐĐ một tầng ; chủ yếu là vùng
L45 và L5S1 (98.7%), 2 trường hợp TVĐĐ L34. Thốt vị
gặp nhiều nhất ở tầng đĩa đệm L45 (59%). Vị trí thốt vị
trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất 51%, vị trí đường ra 25.8%
và lỗ liên hợp 22.5%.

Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng:
Hình thái thốt vị rách bao xơ còn cuống ảnh hưởng
đến chức năng cột sống thắt lưng nhiều nhất. Đau chân với
thể rách bao xơ còn cuống gặp 71.5 %, trong đó chủ yếu
là NRS < 5 điểm (47%). Đau chân > 5 điểm gặp chủ yếu
ở thể rách bao xơ còn cuống và thể di trú ( 32.4 %). Đau
lưng gặp chủ yếu ở thối hóa đĩa đệm độ III, trong đó đau
lưng < 5 điểm có 70 trường hợp ( 46.4 %). Kết quả này
khá tương đồng với các tác giả khác trên thế giới [6, 8]

Các tác giả khác đều thống nhất về việc kết quả sẽ càng
xấu đối với các bệnh nhân có triệu chứng kéo dài [12, 14, 15].

BMI khơng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, tuy nhiên các
tác giả Olsen và Honda [11, 5] nghiên cứu về nhiễm trùng
sau mổ cột sống đã chỉ ra các bệnh nhân béo phì có nguy cơ
nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với người bình thường.
Kết quả dựa trên diễn biến triệu chứng lâm sàng :
ODI trước mổ và sau 12 tháng cải thiện từ 52.9 xuống
22.7, có sự khác biệt với p<0.001. Đối với thể rách bao xơ
còn cuống có 104BN cải thiện lên mức độ nhẹ, thể di trú
có 14/22BN cải thiện lên mức độ nhẹ. Mức cải thiện ODI
khơng liên quan đến nhóm tuổi [6, 9, 16].
Đau lưng trước mổ cải thiện từ 4.3 xuống 1.9 sau 6 tháng
và xuống 1.4 sau 12 tháng phẫu thuật. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê với p<0.001. Mức độ cải thiện triệu chứng
đau lưng nhiều nhất gặp ở tình trạng thối hóa đĩa đệm độ
III. Tỷ lệ đau lưng > 5 điểm sau mổ 12 tháng là 0 %.

Kết quả phẫu thuật chung:
Thời gian phẫu thuật trung bình cho mỗi ca mổ là 78
phút, các tác giả khác đều cho rằng thời gian khơng sử
dụng để đánh giá sự thành cơng của cuộc phẫu thuật [3,
13]. Lượng máu mất trung bình cho mỗi ca phẫu thuật là
24±8 ml. Darryl cho thấy có sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê về lượng máu mất giữa phương pháp này và mổ
mở kinh điển. Thời gian nằm viện ≤ 2 ngày chỉ có 21BN
(13.9%), >2 ngày có 130BN (86.1%). Kết quả này tương
đồng với các tác giả khác [4, 7]. Kết quả theo MacNab
cải tiến từ tốt trở lên rất cao 130BN (86.1%), Tuy nhiên
có 5 BN kết quả kém, đây là những trường hợp sau mổ

Biểu đồ 2: NRS lưng qua các thời điểm

Sau 12 tháng có 1 trường hợp có NRS chân 5 điểm (0.7
%), thể thốt vị rách bao xơ còn cuống, tỷ lệ đau chân
phục hồi sau mổ 6 tháng là 100 %.

Đánh giá kết quả ban đầu ứng dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật lấy nhân thốt vị đĩa đệm đơn tầng
cột sống vùng thắt lưng cùng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
13


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013

Biến chứng trong mổ chủ yếu gặp rách màng cứng,
tổn thương rễ thần kinh chúng tôi gặp 5 BN, không
có trường hợp nào nhiễm trùng viết mổ, viêm màng
não, rò dịch não tủy sau mổ, các trường hợp này đều là
những BN ở thời kỳ đầu khi mới áp dụng kỹ thuật. Các
tác giả cũng thừa nhận đường mổ càng nhỏ thì nguy
cơ tổn thương thần kinh trong mổ càng cao, nhất là khi
mới áp dụng kỹ thuật.

Kết luận

Biểu đồ 3: Mức độ đau chân qua các thời điểm

Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng cùng có sử dụng hệ thống ống nong METRx có
đường mổ nhỏ, cải thiện rõ rệt đau lưng, đau chân cũng
như sự suy giảm chức năng cột sống, lượng máu mất
ít, ngày nằm viện trung bình khoảng 3 ngày, BN được
vận động sớm sau mổ.

Tài liệu tham khảo
TIẾNG VIỆT:
1.

2.

Hồ Hữu Dũng, Trần Quang Hiển, Âu Dương Huy, Vừ Ngọc
Thiện An, Võ Văn Thành, ,, (2007), Ứng dụng cát đĩa đệm vi
phẫu qua ống banh nội soi trong điều trị thoái vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng. Y Học TP. Hồ Chí Minh. 1: p. 477 – 482.
Nguyễn Văn Thạch và CS, (2009), Nghiên cứu thực
trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị
thoát vị đĩa đệm cột sống.

TIẾNG ANH:
3.

4.

14

Darryl Lau, Seunggu J. Han, Jasmine G. Lee, Daniel C.
Lu, Dean Chou, (2010), Minimally invasive compared to
open microdiscectomy for lumbar disc herniation. Journal
of Clinical Neuroscience. 10: p. 1-5.
F. Porchet, V. Bartanusz, F. S. Kleinstueck, F. Lattig,
D. Jeszenszky, D. Grob, and A. F. Mannion, (2009),
Microdiscectomy compared with standard discectomy: an
old problem revisited with new outcome measures within

the framework of a spine surgical registry. Eur Spine J.
18(3): p. 360-6.

herniation: a prospective randomized study with surgery
performed by the same spine surgeon. J Spinal Disord
Tech. 19: p. 344-7.
8.

Kitze K, et al. , (2008), Preoperative predictors for
the return to work of herniated disc patients. Zentralbl
Neurochir. 69(1): p. 7-13.

9.

Ng LC, Sell P, (2004), Predictive value of the duration of
sciatica for lumbar discectomy. A prospective cohort study.
J Bone Joint Surg Br. 86(4): p. 546-9.

10. Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD, et al., (2008), Risk
factors for surgical site infection following orthopaedic
spinal operations. J Bone Joint Surg Am. 90: p. 62 - 9.
11. Oystein MD et al, (2000), Duration of leg pain as a
predictor of outcome after surgery for lumbar disc
herniation: a prospective cohort study with 1-year follow
upJ Neurosurg Spine. 92: p. 131–134.
12. Palmer S, (2002), Use of a tubular retracter system in
Microscopic Lumbar Discectomy: One year propective
results in 135 patients. Neurosurg. Focus. 13.

5.

Honda H, Krauss MJ, Jones JC, Brookmeyer PK,
Olsen MA, Warren DK., (2010), Mortality associated with
S. aureus bacteremia: the value of Infectious Diseases
consultation. Am J Med 123.

13. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O, (2007), Comparison
of open discectomy with microendoscopic discectomy in
lumbar disc herniations: results of a randomized controlled
trial. Neurosurgery 61: p. 545-9.

6.

Katarina Silverplats, B. Lind, B. Zoëga, K. Halldin, M.
Gellerstedt, H. Brisby, and L. Rutberg, (2010), Clinical
factors of importance for outcome after lumbar disc
herniation surgery: long-term follow-up. Eur Spine J. 19(9):
p. 1459-67.

14. Rihn JA, Hilibrand AS, Radcliff K, Kurd, (2011), Duration
of symptoms resulting from lumbar disc herniation: effect
on treatment outcomes: analysis of the Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am.
93(20): p. 1906-14.

7.

Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, Sakai
Y, Nakamura H, Nakashima S, Ito Z, Ishiguro N. ,
(2006), Comparison of surgical outcomes between

macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc

15. Rothoerl RD, Woertgen C, Holzschuh M, Schlaier J.,
(1998), Are there differences in the symptoms, signs and
outcome after lumbar disc surgery in the elderly compared
with younger patients? Br J Neurosurg. 12(3): p. 250-3.