ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT vị đĩa đệm đa TẦNG cột SỐNG THẮT LƯNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TRUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM ĐA TẦNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TRUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM ĐA TẦNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Vũ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG..............................3
1.1.1. Giải phẫu cột sống chung..................................................................3
1.1.2 Giải phẫu đốt sống.............................................................................4
1.1.3. Giải phẫu đĩa đệm thắt lưng..............................................................5
1.1.4. giải phẫu ống sống thắt lưng.............................................................6
1.1.5. lỗ liên hợp.........................................................................................7
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM.............................7
1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH...........................................................7
1.3.1. Trên thế giới......................................................................................7
1.3.2. Trong nước........................................................................................8
1.4. ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TVĐĐ CSTL.......8
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh thoát vị đĩa đệm CSTL............................8
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG.................12
1.5.1. Chụp X quang.................................................................................12
1.5.2. Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng......................12

1.5.3. Phương pháp chụp đĩa đệm.............................................................12
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................13
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ.......................................................................13
1.6. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG....15
1.6.1. Phân loại theo hướng thoát vị của nhân nhày đĩa đệm...................15
1.7. TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM............................................17
1.7.1. Giai đoạn 1......................................................................................17
1.7.2. Giai đoạn 2......................................................................................17
1.7.3. Giai đoạn 3......................................................................................18
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ........................................................18


1.8.1. Điều trị nội khoa.............................................................................18
1.8.2. Các phương pháp can thiệp nội đĩa đệm.........................................19
1.8.3 Các phương pháp sử dụng nhiệt.......................................................20
1.8.4. Điều trị bằng phẫu thuật..................................................................20
1.9.1. Vấn đề bất động sau mổ..................................................................23
1.9.2. Vấn đề tập luyện sau mổ.................................................................23
1.10. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT............................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn..............................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu...........................................25
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................26
2.2.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................26
2.2.5. Phân loại theo tiến triển thoát vị đĩa đệm của Arseni K..................28
2.2.6. Chỉ định...........................................................................................28

2.2.7. Điều trị bằng phương pháp mổ mở.................................................29
2.2.8. Tai biến và biến chứng phẫu thuật..................................................29
2.2.10. Đánh giá kết quả sau mổ..................................................................30
2.2.11. Phân tích và xử lý số liệu..............................................................31
2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................32
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. xương cột sống..................................................................................3
Hình 1.2. Đốt sống thắt lưng.............................................................................5
Hình 1.3. đĩa đệm..............................................................................................5
Hình 1.4. Tư thế chống đau...............................................................................9
Hình 1.5. Vị trí TVĐĐ theo chiều từ trong ra ngoài ......................................15
Hình 1.6: Phân biệt giai đoạn 1 và 2...............................................................16
Hình 1.7. Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm.......................................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Ở Mỹ
hàng năm có khoảng 2% dân số bị thoát vị đĩa đệm[25]. Bệnh thường gặp ở
độ tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ, nếu không được điều trị kip thời bệnh sẽ

để lại hậu quả nặng nề, làm giảm sức lao động và chất lượng cuộc sống. Thoát
vị đĩa đệm có thể xảy ra ở đoạn cổ, ngực, nhưng chủ yếu ở cột sống thắt lưng.
Chẩn đoán TVĐĐ vùng CSTL chủ yếu dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình
ảnh. Trước đây có nhiều phương pháp như chụp bao rễ cản quang, chụp cắt
lớp vi tính, chụp đĩa đệm cản quang,..vv..để chẩn đoán TVĐĐ vùng CSTL.
Nhưng hiện nay chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán TVĐĐ có giá
nhất vì cho biết chính xác vị trí, hình thái TVĐĐ và các bệnh lý kèm theo.
Hơn nữa chụp cộng hưởng từ là phương pháp an toàn, không can thiệp, cho
hình ảnh trực tiếp, đặc biệt không gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị chủ yếu bằng phương
pháp nội khoa, chỉ có 10-20% trường hợp phải can thiệp phẫu thuật.
Ngày nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới, phẫu thuật TVĐĐ bằng
phương pháp mổ mở vẫn được áp dụng nhiều nhất .
Ở Việt Nam phần lớn người bệnh đến viện đều đã ở giai đoạn muộn cần
phải mổ, nhiều trường hợp đã có thiếu hụt về thần kinh do nhân nhày chèn ép
lâu ngày nên ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Vì vậy mổ mở với đường mổ phía
sau để lấy nhân nhày đĩa đệm vẫn là phẫu thuật cơ bản và chuẩn mực. Mổ mở
có thể áp dụng được ở các tuyến y tế không cần đòi hỏi phương tiện hiện đại,
phù hợp với điều kiện kinh tế của người dân và trang thiết bị của các cơ sở y
tế. Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về TVĐĐ vùng CSTL nhưng
các nghiên cứu về TVĐĐ đa tầng CSTL còn ít.


2

Để góp phần giải quyết những vấn đề trên, nhằm đánh giá đặc điểm lâm
sàng và giá trị hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán TVĐĐ đa tầng cột
sống thắt lưng, từ đó lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp. Chúng
tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả
điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa tầng cột sống thắt lưng” với hai

mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của TVĐĐ đa tầng cột
sống thắt lưng.

2.

Kết quả điều trị phẫu thuật TVĐĐ đa tầng cột sống thắt lưng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
1.1.1. Giải phẫu cột sống chung
Cột sống (columna vertebralis) là trụ cột của thân người, nằm chính giữa
thành sau thân người, chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt.
Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống.[1]

Hình 1.1. xương cột sống
* Nguồn: “Atlats Giải phẫu người” Frank H.Netter


4

Cột sống chia làm 5 đoạn [10]
- Các đốt sống cổ gồm 7 đốt sống
- Các đốt sống ngực gồm 12 đốt sống

- Các đốt thắt lưng gồm 5 đốt sống
- Xương cùng gồm 5 đốt dính với nhau thành 1 khối
- Xương cụt gồm 4 đến 6 đốt dính với nhau thành 1 khối
1.1.2 Giải phẫu đốt sống.
1.1.2.1 Đốt sống
Một đốt sống gồm có những thành phần sau.
- Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt trên và dưới hơi lõm ở giữa và một
vành xương đặc ở xung quanh.
- Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai mảnh cung đốt sống và hai
cuống cung. Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và
khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ
gian đốt sống để cho dây thần kinh gai sống đi ra.
- Các mỏm của đốt sống:
+ Mỏm gai: từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới.
+ Mỏm ngang: từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống đi
ngang ra phía ngoài.
+ Mỏm khớp: mỗi đốt sống có 4 mỏm khớp, 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm
khớp dưới. [8, 6].
1.1.2.2. Đặc điểm đốt sống thắt lưng
Đốt sống thắt lưng khác với các đốt sống khác là chúng không có lỗ
ngang như đốt sống cổ và không có các hõm sườn trên mỏm ngang và thân
như đốt sống ngực. Đốt sống thắt lưng to và rộng chiều ngang, to nhất là đốt
sống thắt lưng L4 và L5. Riêng đốt sống thắt lưng L5 phía trước dày hơn phía
sau và trục của nó hợp với trục của xương cùng một góc tù, nhô về phía trước
còn gọi là góc nhô hay góc cùng - đốt sống [10].


5

Hình 1.2. Đốt sống thắt lưng

Nguồn: “Atats Giải phẫu: Frank H.Netter
1.1.3. Giải phẫu đĩa đệm thắt lưng
Đĩa đệm gian đốt sống là đĩa sụn sợi giúp cột sống linh hoạt, truyền
trọng lực, hấp thu và triệt tiêu các sang chấn. Mặt trên và dưới của đĩa đệm
khớp với đốt sống, phía trước là dây chằng dọc trước, phía sau là dây chằng
dọc sau. Đĩa đệm gồm hai phần: phần chu vi là vòng sợi và phần trung tâm là
nhân nhày [10].

Hình 1.3. đĩa đệm
* Nguồn: “Atlats Giải phẫu người” Frank H.Netter


6

1.1.3.1. Vòng sợi (anulus fibrosus)
Được cấu tạo bởi những sợi sụn chắc và đàn hồi, đan lấy nhau kiểu
xoắn ốc chạy từ mặt trên thân đốt dưới đến mặt dưới thân đốt liền kề. [23]
Do vòng sợi có tính đàn hồi cao nên đĩa đệm không bị ảnh hưởng khi
cúi, khi ưỡn hoặc khi nghiêng sang hai bên.
Tuy nhiên vòng sợi phân bố không đồng đều: phía trước các bó sợi to,
chắc, khoẻ; còn ở phía sau tạo thành dải sợi mảnh hơn và yếu hơn nên đĩa
đệm hay bị thoát vị ra sau.
1.1.3.2. Nhân nhày (nucleus pulposus )
Nhân nhày có hình thấu kính hai mặt lồi, nằm ở trung tâm đĩa gian đốt
sống, gần bờ sau hơn bờ trước, có tính đàn hồi cao. lúc mới sinh nhân nhày
chứa 90% là nước, ở người trẻ lượng nước còn khoảng 80%, tỷ lệ này giảm
dần khi độ tuổi càng cao.
Khi cột sống vận động thì nhân nhày sẽ chuyển dồn lệch về phía đối diện.
1.1.3.3. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm
Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn. Ở người trưởng thành

mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu ở quanh vòng sợi, còn nhân nhầy
được nuôi bằng con đường khuếch tán. Do nuôi dưỡng nghèo nàn nên đĩa
đệm thường bị thoái hóa. Đĩa đệm không có các sợi thần kinh mà chỉ có
những nhánh tận cùng thần kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi,
đó là những nhánh tận của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống được gọi là
nhánh màng tuỷ [33].
1.1.4. giải phẫu ống sống thắt lưng
Ống sống đoạn thắt lưng có hình tam giác, đường kính ngang bình
thường của ống sống tăng dần từ trên xuống dưới, nhỏ nhất ở đoạn L1- L2
(21-29mm) và lớn nhất ở đọan L4- L5 (23 - 37mm) đo trên phim Xquang
[25]. Sự thay đổi độ rộng của ống sống thắt lưng có ý nghĩa lớn trong cơ chế
bệnh sinh chứng đau thắt lưng cùng, đau thần kinh do bệnh lý hẹp ống sống


7

1.1.5. lỗ liên hợp
Lỗ liên hợp là nơi rễ thần kinh thoát ra, do khuyết dưới của cuống sống
trên và khuyết trên của cuống sống dưới tạo thành.
Bình thường đường kính của lỗ liên hợp rộng gấp 5-6 lần đường kính
của rễ thần kinh đi qua. Các rễ thần kinh không đi chính giữa lỗ ghép mà
thoát ra ở phía trên ngay bờ dưới cuống sống trên. [8,11,34]
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm
Các nghiên cứu đều cho rằng TVĐĐ là do hậu quả của bệnh thoái hóa
cột sống [16]. Đầu tiên thoái hóa đĩa đệm xuất hiện ở nhân nhày, do nhân
nhày mất nước khô lại. Vòng sợi mất đàn hồi, ở chúng xuất hiện kẽ nứt rạn,
tạo nên các khe hở ở các hướng khác nhau. Khi mảnh nhân nhày vỡ, dưới
trọng lượng của cơ thể đè lên đĩa đệm bị thoái hóa, làm cho mảnh vỡ của
nhân nhày lách vào khe rạn nứt của vòng sợi ở phía sau đốt sống, rồi thúc ép

vào dây chằng dọc sau làm cho dây này suy yếu không còn khả năng giữ nổi
nhân nhày dẫn tới nhân nhày lồi vào ống sống
Ở tuổi lao động, đặc biệt là lao động cơ bắp biên độ vận động của cột
sống thắt lưng rất lớn, làm cho áp lực nội đĩa đệm luôn tăng cao, kết hợp với
quá trình thoái hóa của đĩa đệm dẫn tới TVĐĐ hay gặp ở độ tuổi trên [7],[9].
Ở tuổi cao, mặc dù vòng sợi ngày càng yếu do bị đứt rách thoái hóa,
nhưng ít có điều kiện xảy ra TVĐĐ, do giảm lực căng phồng của nhân nhày
nên khả năng dịch chuyển linh động của tổ chức đĩa đệm hầu như không còn.
1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH
1.3.1. Trên thế giới
Bệnh đau thần kinh tọa được biết từ thời Hippocrates (460-377) trước
công nguyên), nhưng mãi sau này người ta mới biết được nguyên nhân do
TVĐĐ.
Năm 1829 Smith A.G. đã bắt đầu tiến hành mổ cắt cung sau [21].
Năm 1858 Luschka là người mô tả chi tiết về giải phẫu đĩa đệm cột sống.


8

Năm 1864 Ernest Lasègue đã tìm ra mối liên quan giữa đau thắt lưng và
đau dây thần kinh hông to, mô tả dấu hiệu mang tên mình và có giá trị đến
ngày nay.
Năm 1909 Fedor Krause là người đã thành công trong mổ TVĐĐ, lúc đó
bệnh này được xem như là u nội sụn (enchondroma) [21].
Năm 1929 Shmorl và Junghanns đã nghiên cứu về giải phẫu và bệnh lý
của đĩa đệm, đã đưa ra cơ sở lý thuyết hiện đại về quá trình thoái hóa đĩa đệm
cũng như thoát vị đĩa đệm.
Mãi tới năm 1934 Mixter và Barr công bố kết quả phẫu thuật thành công
34 trường hợp TVĐĐ và khẳng định bản chất của bệnh. Từ đó, mổ TVĐĐ là
một phẫu thuật phổ biến của ngành ngoại khoa thần kinh [21].

1.3.2. Trong nước
Năm 1958 Phạm Gia Triệu, Trần Quang Vỹ và Nguyễn Thường Xuân
lần đầu tiên mô tả 20 trường hợp mổ lấy đĩa đệm [12].
Năm 1965 Lê Xuân Trung thông báo về chụp bơm khí vùng CSTL cùng.
Năm 1973 Phạm Ngọc Rao đã chụp tĩnh mạch gai sống ở bệnh nhân có
bệnh lý vùng CSTL.
Năm 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo
mổ 47 ca TVĐĐ thắt lưng cùng tại bệnh viện 103.
Năm 1981 Nguyễn Văn Tiến, Nguyễn Phương Chi thông báo mổ 12 ca
TVĐĐ thắt lưng cùng tại Bệnh viện 108.
Từ đó đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh TVĐĐ cột sống
thắt lưng.
1.4. ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TVĐĐ CSTL
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh thoát vị đĩa đệm CSTL
Triệu chứng lâm sàng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán TVĐĐ CSTL
1.4.1.1 Yếu tố khởi phát
Khởi phát bệnh thường liên quan đến yếu tố chấn thương hoặc vi chấn
thương tác động lên CSTL


9

1.4.1.2. Hội chứng cột sống
+ Đau cột sống thắt lưng tại đĩa đệm bị tổn thương là triệu chứng hay
gặp nhất, xuất hiện đột ngột sau chấn thương hoặc vận động sai tư thế
+ Co cứng cơ cạnh sống: Hay xuất hiện cùng với đau cột sống thắt lưng,
đau cột sống và co cứng cơ cạnh sống có mối quan hệ mất thiết với nhau.
+ Mất đường cong sinh lý và tư thế chống đau: cột sống thắt lưng vẹo,
đi nghiêng người về một bên
+ Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng : các động tác cúi ưỡn

xoay trái xoay phải đều bị giới hạn

A. Nghiêng người sang bên không đau B. Nghiêng người sang bên đau
Hình 1.4. Tư thế chống đau[9]
1.4.1.3. Hội chứng chèn ép rễ [9][10]
Nguyên nhân: Rễ thần kinh là tổ chứng rất nhạy cảm chính vì thế khi dây
thần kinh bị chèn ép gây kích thích và gây đau. Đau dây thần kinh do hai cơ
chế, cơ chế thứ nhất, khi rễ thần kinh bị chèn ép sẽ gây thiếu máu cục bộ do
đó mà chức năng vận động và cảm giác của rễ bị tổn thương, quá trình diễn ra
lâu ngày gây hiện tường xơ hóa làm tổn thương sợi trục và làm ảnh hưởng tới
dẫn truyền thần kinh, cơ chế thứ hai là khi thoát vị chèn ép vào rễ thần kinh sẽ
gây ra tình trạng viêm và giải phóng các chất trung gian kích thích rễ và gây
đau kiểu rễ


10

+ Các dấu hiệu kích thích rễ TK thắt lưng cùng:
Lasègue: BN nằm ngửa, người khám đặt lòng bàn tay vào gót chân BN nâng
dần chân đau của BN, gối BN luôn duỗi tối đa, đến khi cảm giác đau lan chân
xuất hiện từ lưng qua mông, rồi lan xuống đùi và cẳng chân đến ngón chân.
Test này được cho là dương tính khi góc xuất hiện đau nằm từ 35-70 o.
Nghiệm pháp này thường được sử dụng để đánh giá trong thoát vị đĩa đệm
chèn ép rễ L4,L5 và S1.
Các điểm đau Valleix: dương tính khi ấn trên một số điểm dọc đường đi của
dây thần kinh hông to thì bệnh nhân đau
Dấu hiệu Déjerine: dương tính khi ho hay hắt hơi bệnh nhân đau tăng
Dấu hiệu Siccar: dương tính khi gấp bàn chân về phía mu chân, trong khi
chân duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau.
+ Các dấu hiệu tổn thương rễ TK thắt lưng cùng: Bao gồm những rối

loạn về cảm giác rối loạn về vân động, không đáp ứng của cơ tròn còn các rối
loạn dinh dưỡng và rối loạn TK thực vật thường ít gặp ,

 Khám cảm giác
Dựa vào sơ đồ cảm giác, đánh giá tình trạng tăng, giảm hoặc bình
thường của vùng cảm giác được chi phối bởi các dây thần kinh thắt lưng cùng

 Khám vận động
Đánh giá cơ lực từng nhóm cơ của chi dưới, cơ lực được chia điểm từ 0
đến 5 điểm


11

Bảng 1.1: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới
Rễ TK
thương
tổn
L1, L2
L3, L4
L5

Rối loạn

Rối loạn

Rối loạn

cảm giác

vận động

phản xạ

Vùng bẹn và mặt Cơ thắt lưng chậu; Phản xạ da đùi
trong đùi
cơ may
bìu
Mặt trước đùi, trước Cơ tứ đầu đùi, các Phản xạ gối
trong cẳng chân
cơ khép
Mặt ngoài đùi, trước Các cơ trước- ngoài
ngoài cẳng chân mu cẳng chân (không
chân, ngón cái
thể đi trên gót chân )
Mặt sau ngoài đùi, Các cơ khu sau cẳng Phản xạ gót

S1

sau ngoài cẳng chân, chân ( không thể đi
bờ ngoài bàn chân, bằng ngón chân )
ngón út
Mặt sau trong đùi và Các cơ nhỏ ở bàn Phản xạ da gan

S2
S3-S4-S5

cẳng chân, gan chân

chân (dạng, khép, chân

gấp các ngón )
Vùng “Yên ngựa ” Cơ thắt hậu môn và Phản
đáy chậu

bàng quang

xạ

hậu

môn

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực (Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)
Điểm
0
1
2
3
4
5

Biểu hiện
Không thấy sự co cơ
Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác
Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực
Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng
Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ
Cơ vận động bình thường

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
1.5.1. Chụp X quang


12

+ X – Quang thẳng nghiêng : cho hình ảnh gián tiếp như mất đường
cong sinh lý, giảm chiều cao khoang gian đốt sống, vẹo cột sống, gãy eo
cuống cung đốt sống, gai đôi cột sống, thắt lưng hóa đốt sống cùng hoặc cùng
hóa đốt sống thắt lưng, xẹp thân đốt sống, hình ảnh thoát vị trong thân đốt
( thoát vị Schmorl)…
+ X – Quang cúi ưỡn cột sống : Với tư thế này có thể đánh giá dấu hiệu
mất vững cột sống [36]
+ X – Quang chếch ¾ trái phải : Đánh giá eo đốt sống có khuyết không
1.5.2. Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng
Là đưa 8-10ml thuốc cản quang Omnipaque hay Iopamiron vào ống
sống thắt lưng bằng cách chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau đó tiến hành
chụp bốn phim (Thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái). Bệnh nhân được
nằm dọc, đầu cao 15 đến 18 độ. Đánh giá hình ảnh của tủy và bao rễ thần
kinh, gián tiếp thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm chèn ép các thành phần này như
hình khuyết cột thuốc dạng đồng hồ cát; hình ảnh cụt rễ; hình ảnh tắc nghẽn
cột thuốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
Ưu điểm: Với bệnh nhân có kim loại trong người nên không chụp được
MRI thì chụp bao rễ cản quang có thể đánh giá được thoát vị đĩa đệm
Nhược điểm: Là phương pháp chụp có can thiệp nên có tỉ lệ tai biến ,
biến chứng nhất định
1.5.3. Phương pháp chụp đĩa đệm (Discography)
Là phương pháp bơm thuốc cản quang vào nhân keo đĩa đệm. Người ta
tiêm 1ml thuốc Omnipaque đậm độ 240 hay180 vào nhân keo của đĩa đệm sau
đó tiến hành chụp tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá đĩa đệm.[13]

Phương pháp này hiện nay được sử dụng để đánh giá tình trạng đĩa đệm
trong các can thiệp tối thiểu như tạo hình đĩa đệm bằng sóng cao tần, lấy nhân
thoát vị bằng nội soi qua lỗ liên hợp…


13

1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography scanner)
Chụp CLVT cho biết khá chi tiết về xương cột sống, đặc biệt các trường
hợp có hẹp lỗ ghép do mỏ xương, gai xương.
Các dải vôi hóa dây chằng dọc sau, vôi hóa dây chằng vàng có thể bộc lộ
trên phim chụp cắt lớp
Hình ảnh TVĐĐ trên CLVT là hình ảnh gián tiếp khi khối thoát vị đè
vào ống sống làm thay đổi đường viền phía sau và sau bên của đĩa đệm
[18]. Đặc biệt là khi bơm thuốc cản quang vào khoang dưới nhện cho thấy
rõ những chi tiết về đĩa đệm thoát vị để giúp phân biệt với các trưòng hợp
bệnh lý khác như: u xương, u mạch máu thân đốt sống, u tủy, viêm đĩa đệm
nghi do lao.
Hạn chế của phương pháp là không phát hiện được hình ảnh thoái hóa
đĩa đệm khi chưa có thoát vị điển hình.
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hiện đại cho hình ảnh
không gian 3 chiều, cắt ở nhiều bình diện khác nhau, rất có giá trị trong chẩn
đoán các bênh lý cột sống và tủy sống, thấy được các nguyên nhân gây hẹp
ống sống, mức độ chèn ép đuôi ngựa, rễ thần kinh[14,22]… Đây là phương
pháp không gây nguy hiểm và có ưu điểm rõ rệt . [3],[4].
1.5.5.1 Lịch sử phát triển của máy cộng hưởng từ
Từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ XX cộng hưởng từ đã được áp dụng trong
y học lâm sàng.
Năm 1973 Paul C.Lauterbur, giáo sư hóa học ở trường đại học New

York đã tạo được ảnh CHT đầu tiên đặt tên là Zeugmatography. Năm 2003
ông nhận giải Nobel cho lĩnh vực cộng hưởng từ trong y học
Từ năm 1983 do sự phát triển của ngành công nghệ máy tính nên hình
ảnh CHT toàn thân được bộc lộ rõ nét với độ phân giải cao dưới 1mm.
Ở Việt Nam CHT được áp dụng đầu tiên tại bệnh viện Hữu Nghị từ
tháng 12/1996.


14

1.5.5.2. Nguyên lý của cộng hưởng từ
Nguyên lý của cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh dựa vào từ tính
của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Hình ảnh CHT được tạo ra
nhờ hạt nhân hydro bởi hydro là nguyên tố có nhiều nhất trong mô cở thể. Độ
tập trung hydro cũng cao nhất và mô men từ cũng mạnh nhất. Do vậy tín hiệu
của hạt nhân hydro mạnh gấp một nghìn lần tín hiệu hạt nhân của các nguyên
tử khác trong cơ thể. Nhưng thực tế sự khác biệt giữa mô lành và mô bệnh ở
trên ảnh CHT được xác định thông qua thành phần phân tử nước chứa trong
nó. Vì vậy có thể nói CHT là bản đồ cắt lớp của cơ thể, phản ánh sự phân bố
các proton hydro [4][13]
1.5.5.3. Hình ảnh cộng hưởng từ của cột sống
Người ta tạo ra ảnh T1W và T2W, sự khác biệt của hai hình ảnh trên là
sự khác nhau về cường độ tín hiệu giữa các tổ chức hiện trên ảnh, còn gọi là
đối quang tổ chức. Trên ảnh T1W tủy sống, đĩa đệm và tủy xương của thân
đốt sống có cùng cường độ tín hiệu, nhưng dịch não tủy có cường độ tín hiệu
thấp nên có màu tối nhưng lại rất tăng tín hiện trên ảnh T2W giúp phân biệt
rõ giới hạn của tủy. Bình thường ở người trẻ, nhân nhày của đĩa đệm là phần
trung tâm chứa nhiều nước nên có cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W, ranh
giới rõ nét, mềm mại. Nhân nhày đĩa đệm bị thoái hoá mất nước, cho cường
độ tín hiệu thấp trên ảnh T2W và nhìn trên hình ảnh CHT là nền tối hoặc đen

sậm. Ảnh CHT giúp khảo sát cột sống ở ba mặt phẳng là mặt phẳng đứng dọc
(sagittal), mặt phẳng nằm ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang (coronal).
* Trên hình ảnh CHT đứng dọc (Sagittal) cho thấy:
Mức độ thoái hoá đĩa đệm, vị trí, các tầng thoát vị, và mối liên quan
giữa nhân nhày đĩa đệm với dây chằng dọc sau.
Thoát vị còn hay không còn chứa nhân nhày. Có mảnh rời đĩa đệm di
trú tự do trong ống sống không.
Thấy được hẹp ống sống theo chiều trước sau, hình ảnh thoái hoá cột
sống tạo gai xương, hình ảnh phì đại và cốt hoá dây chằng vàng do cường độ
tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W.


15

* Trên ảnh CHT cắt ngang (Axial) cho thấy:
- Hướng thoát vị (thoát vị đường giữa, thoát vị cạnh lỗ ghép, thoát vị
vào lỗ ghép hay thoát vị ngoài lỗ ghép).
- Cho biết mức độ chèn ép vào bao rễ thần kinh, tình trạng lỗ ghép bị
hẹp, đường kính ống sống.
1.6. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM VÙNG CỘT SỐNG THẮT
LƯNG
1.6.1. Phân loại theo hướng thoát vị của nhân nhày đĩa đệm
1.6.1.1. Thoát vị đĩa đệm ra trước
Rất hiếm gặp, không có biểu hiện lâm sàng, thường được phát hiện bằng
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc chụp cộng hưởng từ ( CHT).
1.6.1.2. Thoát vị đĩa đệm ra sau
Nhân nhày đĩa đệm thoát vị ra sau đè ép vào màng cứng và rễ thần
kinh, TVĐĐ ra sau được chia làm:
- TVĐĐ trung tâm: từ giữa cho đến bờ ngoài bao rễ thần kinh (màng cứng)
hai bên.

- TVĐĐ đường ra: hay dưới khớp (chỗ rễ TK thoát ra), từ bờ ngoài màng
cứng đến bờ trong cuống đốt sống.
- TVĐĐ lỗ liên hợp: bờ trong cuống đốt sống đến
bờ ngoài cuống đốt sống
- TVĐĐ ngoài lỗ liên hợp: phía ngoài cuống đốt sống.
1.6.1.3 Thoát vị đĩa đệm tại vị trí thân đốt sống (còn gọi là thoát vị Schmorl):
nhân nhầy đĩa đệm xuyên qua tấm sụn rồi chui
xốp
thân đốt
[5]
Hìnhvào
1.5.phần
Vị trí
TVĐĐ
theosống
chiều
từ trong ra ngoài [28]
* Phân loại theo mức độ thoát vị theo Hội cột sống Bắc Mỹ kết hợp với Hội
Chẩn đoán hình ảnh Mỹ năm 2001
Tùy theo mức độ của thoát vị đĩa đệm sẽ chia thoát vị đĩa đệm thành 4
giai đoạn sau:
-Giai đoạn 1: Lồi đĩa đệm( Protrusion): là sự phá vỡ vòng xơ trong, nhân
nhày dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài của đĩa đệm vẫn


16

được tôn trọng. Trên MRI , ở lát cắt dọc sẽ thấy khối thoát vị có chiều cao
thấp hơn so với chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩa đệm.
-Giai đoạn 2: Bong đĩa đệm( Extrusion) là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua và

phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một
điểm. Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng.
Trên MRI , ở lát cắt dọc sẽ thấy khối thoát vị có chiều cao cao hơn so với
chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩa đệm.

Hình 1.6: Phân biệt giai đoạn 1 và 2
Nguồn: Pfirrmann C.V., et al (2004), “MRI lumbar spine nomenclature”
-Giai đoạn 3: Mảnh thoát vị tự do( free - fragment) : là ổ thoát vị hoàn
toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với
dây chằng dọc sau hoặc xuyên qua dây chằng.
-Giai đoạn 4: Mảnh thoát vị di trú(Immigration fragment) : là ổ thoát vị
tự do di chuyển lên trên, xướng dưới và thường sang bên. [16,26]
* Phân loại mức độ thoái hóa
Năm 2001 Pfirrmann dựa vào MRI (T2 ) chia độ thoái hóa đĩa đệm
thành 5 độ[39]
Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường
Độ 2: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường
Độ 3: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít
Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều
Độ 5: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm


17

Hình 1.7. Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm
1.7. TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM
1.7.1. Giai đoạn 1
Lâm sàng: đau mỏi cột sống là triệu chứng đầu tiên, chỉ đau khu trú ở
cột sống vì thế gọi giai đoạn này là giai đoạn đau cột sống (lumbago).
Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày đĩa đệm ở giai đoạn này đã có những

thay đổi như lượng nước trong nhân nhày giảm đi, bắt đầu xuất hiện rạn nứt ở
nhân nhày và vòng sợi [8].
1.7.2. Giai đoạn 2
Lâm sàng: xuất hiện đau đi đau lại ở cột sống thắt lưng nhiều lần. Đau
buốt cột sống lan xuống mông và xuống chân gọi là đau buốt thần kinh
(lumbalgie). Dấu hiệu đau buốt cột sống lan xuống mông và theo dọc dây
thần kinh hông to thường được gọi là đau “thần kinh tọa” hay còn gọi là “ hội
chứng thắt lưng hông”.
Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày xuất hiện những khe rạn nứt rõ, mảnh
đĩa đệm đã làm rách vòng sợi và dịch chuyển ra sau thúc ép vào màng cứng
và rễ thần kinh.


18

1.7.3. Giai đoạn 3
Lâm sàng: đa số bệnh nhân đau như giai đoạn 2 nhưng kéo dài vài
tháng hoặc có khi hàng năm. Các triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh xuất
hiện tái phát nhiều lần ngày một tăng lên và chia ra ba mức độ:
* Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh biểu hiện bằng hội
chứng kích thích rễ thần kinh. Điều trị nội khoa còn kết quả hoặc điều trị
ngoại khoa.
* Giai đoạn 3b: hội chứng đè ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông
và chân, đau cố định và thường xuyên hơn, hạn chế đi lại do đau, cần can
thiệp phẫu thuật.
* Giai đoạn 3c: đau thường xuyên, liên tục, cột sống lệch vẹo, teo cơ,
nặng hơn có biểu hiện liệt một vài nhóm cơ. Điều trị ngoại khoa là chủ yếu,
điều trị nội khoa chỉ có ý nghĩa củng cố sau mổ.
Giải phẫu bệnh lý: nhân nhày mất nước, đứt rách hoàn toàn các lớp của
vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra

khỏi khoang gian đốt, hình thành TVĐĐ gây tổn thương rễ thần kinh.
1.7.4. Giai đoạn 4
Lâm sàng: bệnh tiến triển có tính chất mãn tính, đau tái đi tái lại nhiều
lần, teo cơ, liệt một vài nhóm cơ, nặng hơn có thể thấy hội chứng đuôi ngựa.
Giải phẫu bệnh lý: nhân nhày mất nước, khô lại và vỡ thành từng mảnh
nhỏ, vòng sợi và dây chằng dọc sau rách, đĩa đệm nằm tự do trong ống sống.
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.8.1. Điều trị nội khoa
Có rất nhiều phương pháp khác nhau
- Dùng thuốc.
Các thuốc dùng để điều trị chủ yếu là chống viêm, giảm đau, giãn cơ
nhẹ, an thần .
• Liệu pháp corticoid và phương pháp phong bế: Đợt điều trị 10 đến
15 ngày


19

Một số tác giả như Hồ Hữu Lương dùng thuốc corticoid để phong bế rễ
thần kinh ở lỗ tiếp hợp, tiêm ngoài màng cứng hoặc diện khớp móc sống cho
kết quả tốt đến 95% [18,6].
- Kéo giãn cột sống thắt lưng
Được áp dụng nhiều ở Việt Nam với cơ chế giảm áp lực, tạo điều kiện
chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy, tăng cường xâm nhập các chất chuyển
hoá vào trong đĩa đệm. [18]
- Chế độ vận động và thể dục điều trị.
Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh nằm nghỉ tại giường là nguyên tắc
quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa. Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải
tiến hành thể dục điều trị [9].
- Điều trị bằng y học cổ truyền .

Y học cổ truyền cho đến nay vẫn là phương pháp phổ biến nhất ở Việt
Nam.
1.8.2. Các phương pháp can thiệp nội đĩa đệm (intradiscal procedures)
*Phương pháp hóa tiêu nhân nhầy đĩa đệm(Chemonucleolysis):
Cơ chế chính của phương pháp này là: các chất được tiêm vào đĩa đệm
có tác dụng tiêu protein hoặc làm giảm áp lực căng phồng của đĩa đệm do
biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đêm. Tuy nhiên phương pháp này có các
biến chứng như: viêm đĩa đệm, tổn thương mạch máu thần kinh, hoại tử tổ
chức xung quanh, viêm tủy ngang và đặc biệt có thể gây sốc phản vệ chết
người. Phương pháp này không được sử dụng tại mỹ từ năm 1993
* Tiêm ozon oxygen vào đĩa đệm
Tiến hành tiêm vào đĩa đệm oxygen-ozone, sau đó tiếp tục tiêm vào cơ
cạnh sống hai bên vùng đau 80ml hỗn hợp oxygen-ozone với nồng độ 10
microgam/ml chia làm 5 lần
Phương pháp này áp dụng với trường hợp TVĐĐ điều trị nội khoa kéo
dài 3 tháng không kết quả, có biểu hiện chèn ép rễ, có hoặc không có rối loạn
cảm giác. [20][19]


20

*Phương pháp cắt đĩa đệm qua da tự động [34]
G. Onik, năm 1984, đã thiết kế và giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da
tự động. Tác giả dùng dùi dẫn đường với đường kính 2 mm, dài 8 inch, đầu
tù, không có lỗ chọc vào vùng đĩa đệm dưới màn tăng sáng. Một canule cỡ
2,5 mm được luồn vào có đặc điểm ở đầu phía bên tiếp xúc với nhân đĩa đệm
rất sắc trong khi đó đầu phía ngoài gắn với một đốc kim để hút áp lực âm.
Phần đĩa đệm thoát vị sẽ bị hút vào trong ống và bị phần sắc của canule cắt.
*Phương pháp DisF-X:
Là phương pháp mới được áp dụng hiện nay, phương pháp này gồm 3

kỹ thuật trong 1 lần can thiệp: 1 là lấy đĩa đệm qua da, 2 là tạo hình bao xơ
bằng sóng cao tần, 3 là tạo hình nhân nhầy bắng sóng cao tần. Cho hiệu quả
điều trị tốt.
1.8.3 Các phương pháp sử dụng nhiệt.
* Điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da
Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia laser để đốt
cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhày đĩa đệm. Nhờ vậy áp lực nội đĩa
đệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn
ép vì thế bệnh nhân đỡ đau.
* Điều trị TVĐĐ cột sống có sử dụng sóng cao tần:
Nguyên lý của việc sử dụng năng lượng sóng cao tần trong điều trị bệnh
TVĐĐ là kích hoạt quá trình điện phân trong các dung dịch trung gian truyền
dẫn có trong nhân nhầy TVĐĐ. Các phần tử được kích hoạt bởi dòng Plasma
mang năng lượng phù hợp để phá vỡ liên kết phân tử trong mô liên kết, dẫn
tới mô liên kết bị tan rã ở nhiệt độ tương đối thấp (40 đến 70ºC). Kết quả là
một khối lượng nhỏ đĩa đệm được lấy đi cùng với bao xơ còn nguyên sẽ tạo ra
sự giảm áp suất lớn làm giảm chèn ép thần kinh
1.8.4. Điều trị bằng phẫu thuật.
1.8.4.1. Phương pháp mổ mở (open operation)
Mổ mở hay còn gọi là phẫu thuật truyền thống để lấy bỏ đĩa đệm là
phương pháp kinh điển chuẩn mực (standard open discectomy) [29],[30].