NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2012

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG VĂN THÙY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI
MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ
THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2012

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG VĂN THÙY

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI
MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ
THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI NĂM 2012
Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh
Mã số

: CK 62 72 01 05

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa khọc:
PGS.TS. Tạ Văn Tờ

HÀ NỘI - 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CS

: Céng sù

ĐMH

: Độ mô học

ER

: Estrogen Receptor

GPB

: Giải phẫu bệnh

HE

: Hematoxylin Eosin

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

KT

: Kích thước

MHB

: Mô bệnh học

PR

: Progesteron Receptor

UTBM

: Ung th biÓu m«

UTBMTV
WHO

: Ung thư biểu mô tuyến vú
: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Hình thái học...........................................................................................3

1.1.1.Vị trí u............................................................................................3
1.1.2. Kích thước u..................................................................................3
1.1.3. Hạch vùng.....................................................................................4
1.1.4. Phân loại mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến vú.................6
1.1.5. Độ mô học...................................................................................16
1.2. Hóa mô miễn dịch.................................................................................21
1.2.1. Thụ thể estrogen và progesteron.................................................21
1.2.2. Her-2/neu....................................................................................23
1.2.3. Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì.................................................24
1.2.4. Ki - 67.........................................................................................24
1.2.5. Giai đoạn.....................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng..............................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.......................................27
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu....................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu...................................................................27
2.2.3. Biến số nghiên cứu......................................................................28
2.2.4. Các bước tiến hành.....................................................................28
2.2.5. Nghiên cứu về hóa mô miễn dịch...............................................33


2.2.6. Quản lý thông tin, phân tích dữ liệu............................................37
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................39
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................39
3.1.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi........................................................39
3.1.2. Phân bố BN theo giai đoạn lâm sàng..........................................39
3.2. Đặc điểm đại thể...................................................................................39
3.3. Tỉ lệ các typ MBH.................................................................................39

3.4. Đặc điểm HMMD.................................................................................40
3.5. Tìm mối liên quan giữa typ mô bệnh học với.......................................40
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................41
4.1. Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................41
4.2. Về đặc điểm MBH................................................................................41
4.3. Về sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch........................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................42
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ không điển hình của nhân được phân theo bảng....................................20
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn như sau.........................................................................................26
Bảng 2.1. Đối với Her-2/neu...............................................................................................36


DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Bộc lộ - kết hợp – Phóng đại...........................................................34
Hình 2.2. Cách tính điểm................................................................................35


1

T VN
Ung th vỳ khụng nhng l mt bnh ung th hay gp nht ph n
m cũn l nguyờn nhõn chớnh gõy t vong i vi ph n ti nhiu nc,
c bit cỏc nc Tõy u v M. Ti Vit Nam, t l ung th vỳ cú xu
hng tng.Tại Việt nam ,theo ghi nhận ung th ở Hà nội năm

1999 ung th vú có tỉ lệ mắc là 21,8/100.000 dân.Tại
Thành phố Hồ Chí Minh là 17,1/100.000 dân ,đứng thứ 2
sau ung th cổ tử cung .
Trong nhiu thp k qua, ó cú nhiu tỏc gi nghiờn cu phõn loi mụ
hc ung th biu mụ tuyn vỳ vi mc ớch cú mt chn oỏn chớnh xỏc v
hỡnh thỏi hc ca khi u, cung cp nhng thụng tin tiờn lng quan trng
nhm mc ớch iu tr. cú c mt h thng phõn loi mụ hc v mụ
hc hon chnh, d ỏp dng, cú ý ngha trong thc t, cỏc nh bnh hc ó
phi b ra rt nhiu cụng sc trong rt nhiu nm nghiờn cu hỡnh thỏi hc
khi u. T khi phõn loi mụ hc ca T chc Y t Th gii c xut nm
1968 n nay, h thng phõn loi ca ung th biu mụ tuyn vỳ luụn c sa
i v b sung; iu ú núi lờn tớnh cht phc tp c v hỡnh thỏi ca tn
thng v din bin lõm sng ca bnh. Nm 2012, T chc Y t th gii
(World Health Organization WHO) ó a ra bng phõn loi ung th vỳ cú
chnh sa, b sung, ỏp dng húa mụ min dch trong phõn loi khi u. Phõn
loi mụ hc nm 2012 ó phn ỏnh y hn tớnh cht a dng ca ung th
vỳ v khụng b trựng lp mt s typ mụ hc.
Ti Vit Nam, theo hiu bit ca chỳng tụi, cha cú ti no nghiờn
ỏp dng phõn loi ung th biu mụ tuyn vỳ theo phõn loi WHO-2012.
Vỡ vy, chỳng tụi chn ti Nghiờn cu ỏp dng phõn loi mụ bnh
hc ung th biu mụ tuyn vỳ theo T chc Y t Th gii nm 2012 vi
cỏc mc tiờu:


2

1.

Mô tả đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến vú theo phân

2.

loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2012.
Xác định tình trạng bộc lộ của các dấu ấn hóa mô miễn
dịch:ER,PR,HER-2,Ki-67 theo các typ mô bệnh học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hình thái học
1.1.1.Vị trí u
Một số nghiên cứu cho thấy vị trí u liên quan đến tiên lượng UT vú. Mức
độ di căn hạch nách khác nhau phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của u. Có nhiều
nghiên cứu cho thấy vị trí u gặp ở 1/4 trên ngoài chiếm tỉ lệ cao nhất,khoảng
31% do vị trí này có mật độ tuyến cao hơn [3]. Tuy vậy theo môt nhóm
nghiên cứu ở Nhật bản, UT vú gặp ở 1/4 dưới trong và ngoài có tiên lượng
xấu hơn và có tỉ lệ di căn hạch nách cao hơn so với các vị trí khác [24].
Nghiên cứu của Tô Anh Dũng (1986) cho thấy vị trí trên ngoài thường gặp
nhất và cho tỉ lệ di căn hạch nách cao nhất (60%).các vị trí dưới ngoài và dưới
trong có tỉ lệ di căn hạch nách ít hơn [5].
1.1.2. Kích thước u
Kích thuớc u là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng
nhất [14]. Cùng với tình trạng hạch, kích thước u được sử dụng để đánh giá
giai đoạn bệnh. Mối liên quan giữa kích thước u và di căn hạch đã được nhiều
tác giả đề cập đến. Nghiên cứu của Haagensen CD (1986) cho thấy 29% di
căn hạch nách ở những u đường kính < 1 cm so với 54% những u có đường
kính > 5 cm [21]. Các nghiên cứu của Nemoto (1980) và Carter (1989) thấy
có 82% và 99% u kích thước từ 0,1 đến 0,5 cm đều có hạch âm tính [14].

Silverstain và CS (1994) thấy trong số 96 bệnh nhân, u đường kính < 0,5 cm,
chỉ có 3% có di căn hạch nách, trong khi đó những u > 5 cm có tỷ lệ di căn
hạch là 60% [31].
Kích thước u tăng có lẽ làm tăng quá trình hoại tử, tăng hệ thống huyết
quản và bạch mạch làm tăng nguy cơ di căn. Tuy nhiên, nghiên cứu của Adair


4

và CS (1974) lại cho rằng một số u kích thước cực kỳ lớn có kết quả điều trị
tốt hơn so với u kích thước trung bình. Kết quả cho thấy u đường kính từ 3-6
cm có nguy cơ tái phát rất cao, trái lại u có đường kính > 6 cm thấy tăng tỷ lệ
sống thêm trong nhóm bệnh nhân có hạch âm tính, có lẽ những u này có độ
mô học thấp hoặc những típ mô học đặc biệt [6].
1.1.3. Hạch vùng
1.1.3.1. Hạch nách
Hạch nách được chia làm 3 tầng dựa vào vị trí cơ ngực nhỏ. Tầng I gọi là
hạch nách thấp: gồm các hạch nằm bên cạnh bó bên cơ ngực bé. Tầng II gọi là
tầng nách giữa: gồm các hạch nằm trên bó giữa và bó bên của cơ ngực bé và
hạch trong cơ ngực (hạch Rotters). Tầng III là tầng đỉnh nách: gồm các hạch
nằm trên bó trên cơ ngực bé, bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách
[4].
Hạch nách có vai trò quan trọng trong các trường hợp ung thư vú xâm
nhập được điều trị bằng phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ. Tỷ lệ sống thêm, tái
phát, thời gian tái phát, thất bại trong điều trị đều liên quan với số lượng hạch
di căn. Việc phẫu thuật lấy được hết nhóm hạch tầng 2 là rất cần thiết để có
được những thông tin chính xác về di căn hạch.
Tình trạng di căn hạch nách cũng liên quan đến tái phát. Theo McGuire
(1992), tỷ lệ tái phát sau 10 năm đối với bệnh nhân có hạch nách âm tính là
24% và 76% trong nhóm bệnh nhân có hạch nách dương tính [27]. Những

bệnh nhân hạch âm tính vẫn có tái phát và di căn xa có thể do xét nghiệm mô
bệnh học thường qui chưa phát hiên được những di căn thầm lặng. Ngày nay
nhờ kỹ thuật hoá mô miễn dịch sử dụng các kháng thể đơn dòng, người ta đã
tìm được các di căn thầm lặng. Hạch Rotter là một nhóm nhỏ của hạch nách
và chỉ di căn 0,5% trong các trường hợp hạch nách âm tính và 8,2% trong các


5

trường hợp hạch nách dương tính. Nói chung, hạch Rotter không phải là yếu
tố tiên lượng độc lập.
Kích thước của hạch di căn, sự xâm nhập của tế bào u ra vỏ hạch và sự
di căn vào các hạch tầng cao nhất làm tăng nguy cơ tái phát và di căn xa
1.1.3.2. Hạch vú trong
Hạch vú trong gồm 6-8 hạch nhỏ (0,1 - 0,3 cm) nằm dọc theo động
mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3. Nhóm hạch này
nhận bạch huyết từ nửa trong và một phần quầng vú. Các ung thư ở trung tâm
và 1/4 trong thường di căn hạch vú trong hơn các hạch vị trí khác.
Hạch vú trong ít được đánh giá nhưng di căn vào hạch này chỉ đứng thứ
hai sau di căn hạch nách và ý nghĩa tiên lượng của nó cũng giống như hạch nách.
Hầu hết bệnh nhân có di căn hạch vú trong cũng di căn hạch nách. Nghiên cứu
của Veronesi và CS (1995) cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đối với bệnh
nhân di căn hạch nách hoặc di căn hạch vú trong đơn thuần là 56% và 52%,
nhưng giảm xuống chỉ còn 24% nếu cả hai hạch này có di căn [35].
1.1.3.3. Hạch “cửa”
Hạch “cửa” là chặng hạch đầu tiên nhận bạch huyết từ tuyến vú trước
khi đổ vào các chặng hạch tiếp theo của vùng hạch nách. Để giảm những biến
chứng liên quan đến vét hạch nách toàn bộ, ngày nay người ta quan tâm nhiều
đến việc xác định và lấy hạch cửa. Hạch cửa có thể xác định trong khi mổ
bằng việc bơm một loại chất mầu xanh vào đường bạch huyết. Nghiên cứu

của Albertini và CS (1996) cho thấy 92% các trường hợp có thể xác định đợc
hạch này và chỉ có từ 1 đến 4 hạch [7]. Hạch cửa là chặng đầu tiên ngăn cản
hoặc làm hạn chế các tế bào ung thư lan vào các chặng hạch tiếp theo của
hạch nách. Nếu chặng hạch đầu tiên không tìm thấy di căn thì hầu hết các
chặng hạch phía sau cũng không có di căn và như vậy cũng không cần thiết
phải vét toàn bộ hạch nách, điều này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị bệnh


6

nhân. Việc sinh thiết hạch cửa cũng sẽ cung cấp thêm những thông tin giúp
điều trị bổ trợ sau phẫu thuật trong những thập kỷ tới, sinh thiết hạch cửa sẽ
ngày càng được mở rộng và như vậy số lượng bệnh nhân được tiến hành vét
hạch nách toàn bộ sẽ ngày càng giảm. Việc hạn chế vét hạch nách quá kỹ
trong quá trình phẫu thuật sẽ giảm được các biến chứng lâu dài sau mổ như
phù bạch mạch, hạn chế vận động và cảm giác của cánh tay bên phẫu thuật,
góp phần nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
1.1.3.4. Hạch thượng đòn
Di căn hạch thượng đòn có tiên lượng rất xấu, biểu hiện bệnh đã lan tràn.
1.1.4. Phân loại mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến
vú
1.1.4.1 Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú của Tổ chức Y tế Thế giới 1968 [36].
Ung thư biểu mô tại chỗ
 Ung thư biểu mô nội ống
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ
 Thể phối hợp cả thành phần nội ống và tiểu thuỳ
Ung thư biểu mô xâm nhập
 Ung thư biểu mô ống xâm nhập
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập
Các loại mô học đặc biệt

 Ung thư biểu mô thể tuỷ
 Ung thư biểu mô thể nhú
 Ung thư biểu mô dạng mặt sàng
 Ung thư biểu mô nhầy
 Ung thư biểu mô bán huỷ
 Ung thư biểu mô vẩy


7

 Bệnh Paget vú
Khi nghiên cứu chi tiết về hình thái học, các nhà Giải phẫu bệnh thấy
một số thể đặc biệt không thể xếp loại được nếu dựa vào phân loại của Tổ
chức Y tế Thế giới 1968. Vì vậy, năm 1979 Azzopardi và CS đề xuất một
phân loại mới nhằm chi tiết hoá.
1.1.4.2. Phân loại mô học của Azzopardi và CS (1979) [9].
Ung thư biểu mô tiểu thuỳ
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập
- Đơn thuần
- Tiểu thuỳ xâm nhập với một số vùng ung thư biểu mô ống nhỏ hay ung
thư biểu mô tế bào nhẫn.
Ung thư biểu mô ống
 Ung thư biểu mô ống tại chỗ (bao gồm cả bệnh Paget vú không có
thành phần xâm nhập)
 Ung thư biểu mô xâm nhập
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập kinh điển
- Ung thư biểu mô thể tuỷ
- Ung thư biểu mô nhầy
- Ung thư biểu mô thể trứng cá xâm nhập

- Ung thư biểu mô dạng mặt sàng xâm nhập
- Ung thư biểu thể ống nhỏ
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì, dạng tế bào hình thoi và/hoặc dạng
saccôm
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
- Ung thư biểu mô bán huỷ
- Ung thư biểu mô chế tiết


8

- Ung thư biểu mô chế tiết lipid
- Ung thư biểu mô giầu glycogen
- Các ung thư biểu mô với những biểu hiện lâm sàng và những dạng
tương ứng về mô bệnh học đáng chú ý
- Ung thư biểu mô loại hỗn hợp cả hai hay nhiều các thành phần kể trên.
Phân loại này đã đưa thêm một số phân týp nhỏ cũng như một số thể đặc
biệt của ung thư biểu mô tuyến vú như ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư
biểu mô dị sản dạng biểu bì, dạng tế bào hình thoi hoặc saccôm.
Năm 1982, mặc dù phân loại lúc đó đã được thừa nhận và áp dụng rộng
rãi nhưng có nhiều cuộc thảo luận và đề nghị thay đổi phân loại ung thư biểu
mô tuyến vú cho dễ áp dụng, phù hợp với đại đa số các nước và đã được Tổ
chức Y tế Thế giới chấp nhận.
1.1.4.3. Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1982 [10].
Không xâm nhập
 Ung thư biểu mô nội ống
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ
Xâm nhập
 Ung thư biểu mô ống xâm nhập
 Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội

 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập
 Ung thư biểu mô thể nhầy
 Ung thư biểu mô thể tuỷ
 Ung thư biểu mô thể nhú
 Ung thư biểu mô thể ống nhỏ
 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
 Ung thư biểu mô chế tiết


9

 Ung thư biểu mô bán huỷ
 Ung thư biểu mô dị sản
+ Dị sản vẩy
+ Dị sản tế bào hình thoi
+ Dị sản xương và sụn
+ Loại hỗn hợp.
 Các loại khác
Bệnh Paget vú
So với phân loại của Azzopardi và CS 1979, phân loại này tách biệt
riêng một số loại và dễ hiểu hơn, phù hợp với yêu cầu của các nhà lâm sàng.
Năm 1993 dựa trên hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm
1982, nhóm các tác giả của Mỹ là Rosen và Obermas của Trường Đại học Y
Michigan và của Trường Đại học Y New York đã đưa ra hệ thống phân loại
cải biên gồm 17 loại ung thư biểu mô xâm nhập.
1.1.4.4. Phân loại của Rosen và Obermas [30].
Không xâm nhập
 Ung thư biểu mô ống tại chỗ, trong đó có cả bệnh Paget
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ
Xâm nhập

 Ung thư biểu mô ống xâm nhập, trong đó có cả bệnh Paget
 Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội
 Ung thư biểu mô thể tiểu thuỳ xâm nhập
 Ung thư biểu mô thể tuỷ
 Ung thư biểu mô nhầy
 Ung thư biểu mô nhú xâm nhập
 Ung thư biểu mô thể ống nhỏ


10

 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
 Ung thư biểu mô thể chế tiết
 Ung thư biểu mô bán huỷ
 Ung thư biểu mô dị sản
 Ung thư biểu mô có tế bào khổng lồ dạng huỷ cốt bào
 Ung thư biểu mô tăng tiết dạng nang có xâm nhập
 Ung thư biểu mô với sự biệt hoá nội tiết
 Ung thư biểu mô giầu glycogen
 Ung thư biểu mô giầu lipid

 Ung thư biểu mô dạng mặt sàng xâm nhập
Các nhà Giải phẫu bệnh của Mỹ muốn đưa ra hệ thống phân loại này để
nói lên tính chất đa dạng và phức tạp về hình thái học của ung thư biểu mô
tuyến vú. Đây cũng chỉ là những quan điểm riêng của một nhóm tác giả.
1.1.4.5. Hệ thống phân loại của nhóm tác giả Mỹ [25].
Dựa vào phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1982, lại một nhóm các
tác giả khác của Mỹ đã đưa ra một bảng phân loại gồm 15 nhóm. Bảng phân
loại này đã được áp dụng tại Bệnh viện K Hà Nội và Trung tâm ung bướu
Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 trong chương trình hợp tác với trường

Đại học Wisconsin Hoa Kỳ và Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư. Hệ
thống phân loại này gồm 15 loại sau:
 Ung thư biểu mô ống xâm nhập (loại kinh điển)
 Ung thư biểu mô tuỷ
 Ung thư biểu mô biến thể tuỷ
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập
 Ung thư biểu mô biến thể tiểu thuỳ xâm nhập
 Ung thư biểu mô nhầy


11

 Ung thư biểu mô biến thể nhầy
 Ung thư biểu mô ống nhỏ
 Ung thư biểu mô biến thể ống nhỏ
 Ung thư biểu mô thành phần nội ống trội
 Ung thư biểu mô tại chỗ thể trứng cá
 Ung thư biểu mô tại chỗ không trứng cá
 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ

 Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập
 Các loại khác
Một số loại ung thư như ung thư biểu mô thể ống nhỏ, ung thư biểu mô
thể nhầy, ung thư biểu mô dạng tuyến nang, ung thư biểu mô thể nhú, ung thư
biểu mô thể chế tiết, ung thư biểu mô thể sàng là những ung thư có độ ác tính
thấp, ít hoặc không có di căn hạch. Những loại ung thư này nhìn chung có tiên
lượng tốt. Một số ung thư như ung thư biểu mô thể viêm, ung thư tế bào nhẫn là
những ung thư tiến triển nhanh, tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt khoảng 11% .
Ung thư biểu mô tuỷ chiếm khoảng 3% trong các loại ung thư. So với
ung thư biểu mô thể ống xâm nhập thì tiên lượng của loại này tốt hơn. Tỷ lệ

sống thêm 10 năm của ung thư biểu mô thể tuỷ là 51% so với ung thư biểu
mô ống xâm nhập loại không đặc biệt là 46% và ung thư biểu mô thể tiểu
thuỳ xâm nhập loại kinh điển là 53% .
Một nghiên cứu tại Mỹ trên 950 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I, hạch
nách âm tính được theo dõi 8 năm, người ta thấy ung thư biểu mô thể nhầy
đơn thuần, ung thư biểu mô thể ống nhỏ, ung thư biểu mô thể nhú là những
loại ung thư có tiên lượng tốt nhất. Ung thư biểu mô thể nhú hầu hết không
rõ thành phần xâm nhập, về cơ bản giống ung thư biểu mô tại chỗ mặc dù
kích thước của nó rất lớn.


12

1.1.4.6. Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2003
Năm 2003, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra bảng phân loại ung thư vú, có
sửa đổi bổ sung bảng phân loại năm 1982. Bảng phân loại này đã đưa ra mã
bệnh theo phân loại mã bệnh quốc tế.
U biểu mô
Tại chỗ

Mã bệnh

- Carcinôm ống tại chỗ:

8500/2

- Carcinôm thùy tại chỗ

8520/2

Xâm nhập
Carcinôm ống xâm nhập không phải loại đặc biệt:

8500/3

Biến thể:
- Carcinôm hỗn hợp
- Carcinôm đa hình

8022/3

- Carcinôm với tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào

8035/3

- Carcinôm với hình ảnh carcinôm màng đệm
- Carcinôm với hình ảnh u hắc tố
Carcinôm tiểu thuỳ xâm nhập

8520/3

Carcinôm ống nhỏ

8211/3

Carcinôm mặt sàng xâm nhập

8201/3

Carcinôm tủy

8510/3

Carcinôm nhầy và các u chế nhầy khác
- Carcinôm nhầy

8480/3

- Carcinôm tuyến nang nhầy và tế bào trụ chế nhầy 8480/3
- Carcinôm tế bào nhẫn
U thần kinh nội tiết
- Carcinôm thần kinh nội tiết đặc

8490/3


13

- U carcinoid không điển hình

8249/3

- Carcinôm tế bào nhỏ

8041/3

- Carcinôm thần kinh nội tiết tế bào lớn

8013/3

Carcinôm nhú xâm nhập

8503/3

Carcinôm vi nhú xâm nhập

8507/3

Carcinôm bán hủy

8401/3

Carcinôm dị sản

8575/3

+Carcinôm dị sản biểu mô đơn thuần

8575/3

- Carcinôm tế bào vảy

8070/3

- Carcinôm tuyến dị sản tế bào hình thoi

8572/3

- Carcinôm tuyến - vảy

8560/3

- Carcinôm nhầy dạng biểu bì

8430/3

+ Carcinôm dị sản biểu mô và trung mô

8575/3

Carcinôm giàu lipid

8314/3

Carcinôm chế tiết

8502/3

Carcinôm tế bào toan

8290/3

Carcinôm dạng tuyến nang

8200/3

Carcinôm tế bào túi

8550/3

Carcinôm tế bào sáng giàu glycogen

8315/3

Carcinôm tuyến bã

8410/3

Carcinôm viêm

8530/3

U cơ-biểu mô : U cơ-biểu mô ác tính

8510/3

Các khối u trung mô
Sarcôm huyết quản

9120/3

Sarcôm mỡ

8850/3

Sarcôm cơ vân

8900/3

Sarcôm cơ trơn

8890/3


14

Khối u xơ-biểu mô: U phyllode ác tính

9020/3

Bệnh Paget

8540/3

U lymphô
Các khối u di căn
1.1.4.7. Phân loại ung thư biểu mô theo WHO-2012 [34].
Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra bảng phân loại ung thư vú, có
sửa đổi bổ sung bảng phân loại năm 2003 .
U biểu mô
Tại chỗ

Mã bệnh

- Carcinôm ống tại chỗ:

8500/2

- Carcinôm thùy tại chỗ

8520/2

Xâm nhập
Carcinôm ống xâm nhập không phải loại đặc biệt:

8500/3

Biến thể:
- Carcinôm đa hình:

8022/3

- Carcinôm với tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào 8035/3
- Carcinôm với hình ảnh carcinôm màng đệm
- Carcinôm với hình ảnh u hắc tố
Carcinôm tiểu thuỳ xâm nhập

8520/3

- Thể kinh điển
- Thể đặc
- Thể nang
- Thể đa hình
- Thê ống-tiểu thùy
Carcinôm ống nhỏ

8211/3

Carcinôm mặt sàng xâm nhập

8201/3


15

Carcinôm với hình tủy
- Carcinôm tủy
8510/3
- Carcinôm tủy không điển hình 8513/3
- Carcinom xâm nhập không phải dạng đặc biệt với hình ảnh tủy 8500/3
Carcinôm với biệt hóa tuyến bán hủy
Carcinôm với biệt hóa tế bào nhẫn
Carcinôm vi nhú xâm nhập

8507/3

Carcinôm dị sản không phải loại đặc biệt

8575/3

- Carcinôm tuyến vảy độ thấp

8570/3

- Carcinom dị sản dạng xơ hóa

8572/3

- Carcinôm tế bào vảy

8070/3

- Carcinôm tế bào hình thoi

8572/3

- Carcinom dị sản vảy với biệt hóa trung mô
- Biệt hóa dạng sụn

8571/3

- Biệt hóa xương

8571/3

- Biệt hóa trung mô khác

8575/3

- Carcinôm dị sản hỗn hợp

8575/3

- Carcinom cơ biểu mô

8982/3

Carcinôm với hình ảnh thần kinh nội tiết
- U thần kinh nội tiết biệt hóa cao 8546/3
- Carcinôm thần kinh nội tiết kém biệt hóa ( Carcinôm TB nhỏ) 8041/3

- Carcinôm với biệt hóa thần kinh nội tiết
Carcinôm chế tiết

8574/3

8502/3

Carcinôm nhú xâm nhập

8503/3

Carcinôm tế bào túi

8550/3

Carcinôm nhày dạng biểu bì 8430/3
Carcinôm đa hình 8525/3
Carcinôm tế bào toan

8290/3


16

Carcinôm giàu lipid

8314/3

Carcinôm tế bào sáng giàu glycogen

8315/3

Carcinôm tuyến bã

8410/3

Carcinôm dạng tuyến nang
Carcinôm viêm

8200/3

8530/3

U cơ-biểu mô : U cơ-biểu mô ác tính

8510/3

Các khối u trung mô
Sarcôm huyết quản
Sarcôm cơ vân

9120/3 Sarcôm mỡ
8900/3

Sarcôm cơ trơn

8890/3

Khối u xơ-biểu mô: U phyllode ác tính
Bệnh Paget

8850/3

9020/3

8540/3

U lymphô
Các khối u di căn
Theo phân loại mô học năm 2012, các nhà giải phẫu bệnh đã khắc phục
được sự chồng chéo giữa một số typ mô bệnh học. Tất cả các dạng ung thư vú
không thể xếp loại được thì gọi là dạng không đặc biệt, Đây cũng là dạng phổ
biến nhất. Trong phân loại cũ, dạng này gọi là thể ống xâm nhập nhưng thực
tế, thể mô học này rất đa dạng về hình thái.
1.1.5. Độ mô học
Từ khi mới nghiên cứu về giải phẫu bệnh vi thể, người ta đã nhận ra
những u ác tính có sự khác nhau về mức độ ác tính và điều này được biểu
hiện trên hình thái.
ĐMH là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất mặc dù nó
không được sử dụng như một thông số để đánh giá giai đoạn ung thư. Dựa
trên cơ sở nghiên cứu của Broders vào năm 1920 về sự biệt hóa tế bào, người
đã tìm ra mối liên quan giữa sự mất biệt hoá trong ung thư biểu mô vảy của


17

môi và da với kết quả lâm sàng. Năm1925, Greenhough lần đầu tiên đã phân
tích về ung thư vú trên các bệnh phẩm cắt tuyến vú triệt căn và chia chúng
làm 3 độ ác tính dựa trên việc đánh giá 8 yếu tố mô học: mức độ hình thành
tuyến, sự chế tiết của biểu mô, kích thước tế bào, kích thước của nhân, sự đa

dạng của tế bào và nhân, sự tăng sắc của nhân và hoạt động nhân chia. Mặc
dù số lượng nghiên cứu còn nhỏ nhưng tác giả đã chỉ ra mối liên quan rõ rệt
giữa mức độ ác tính với kết quả lâm sàng [20]. Các tác giả sau này, mặc dù
có các cách đánh giá khác nhau về ĐMH nhưng hầu hết đều dựa trên cơ sở là
phối hợp các yếu tố tế bào hoặc hình ảnh của nhân. Dựa vào 8 hình ảnh mô
học để phân độ thì thấy ĐMH có liên quan đến tỷ lệ sống thêm sau 5 năm: độ
1 cho tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 68%, độ II là 33% và độ 3 là 0% .
Vào năm 1950, Bloom đã xem xét lại y văn nhiều hệ thống phân độ và
đã đưa ra một hệ thống phân độ dựa vào mức độ hình thành ống nhỏ, cỡ, hình
dạng tế bào, đặc tính bắt màu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt
động nhân chia. Dựa vào các yếu tố này, ung thư vú dược chia làm 3 độ: độ ác
tính thấp, trung bình và cao [12].
Năm 1957, Bloom và Richardson đã sử dụng chia điểm để phân ĐMH.
ĐMH dựa vào sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình thái của nhân và hoạt động
nhân chia. Những thông số này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâm
nhập. Mỗi hình ảnh đều được cho điểm từ 1 đến 3 tương ứng lần lượt với mức
độ nhẹ, trung bình và nặng. Tổng số điểm sẽ thay đổi từ 3 đến 9. U có 3 đến 5
điểm là độ 1, 6 hoặc 7 là độ 2 , 8 hoặc 9 là độ 3 Đối với những loại ung thư vú
thể đặc biệt thì hầu hết là những loại có độ ác tính thấp [13] .
Năm 1989, Contesso và CS bỏ việc đành giá tính chất của nhân mà đi
vào đánh giá kích thước nhân. Độ 1 là những u có nhân hình dạng và kích
thước đồng đều. U có nhân KT không đồng đều, đa hình thái, có nhiều nhân
to, nhân quái thì xếp độ 3. Độ 2 chỉ những u trung gian giữa độ 1 và độ 3. Về


18

đánh giá cấu trúc của tổn thương, nếu toàn bộ khối u xắp xếp thành hình ống
hoặc nhú là 1 điểm, chỉ thỉnh thoảng hình thành ống hoặc nhú là 2 điểm,
không có cấu trúc nhú hoặc ống là 3 điểm, họ đánh giá nhân chia bằng cách

tìm số lượng nhân chia cao nhất trên từng vi trường sau khi xem xét 20 vi
trường độ phóng đại là 400. Khối u chỉ có tối đa 1 nhân chia trên bất kỳ vi
trường nào sẽ cho 1 điểm, tối đa 2 nhân chia là 2 điểm và trên 3 nhân chia là 3
điểm [16].
Năm 1993, Elston và CS đã đề xuất một phương pháp chia độ được cải
biên từ cách chia độ của Bloom và Richardson. Phương pháp của họ chú
trọng đến việc chuẩn bị mô, cố định bệnh phẩm và độ dầy của tiêu bản phải
thích hợp. Hệ thống chia độ của họ chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâm
nhập và các loại đặc biệt của ung thư vú xâm nhập như thể nhầy, thể tuỷ.
Theo phương pháp của Elston, đối với sự hình thành ống nhỏ, nếu có sự
hình thành ống nhỏ nhìn rõ lòng ống trên 75% tổn thương là 1 điểm, 2 điểm
khi khối u có những vùng đặc xen kẽ với những vùng có hình thành ống nhỏ ở
mức độ trung bình (10 đến 75%) và 3 điểm khi khối u không có hình thành
ống hoặc ở mức độ tối thiểu (<10%). Về đa hình thái của nhân dựa vào kích
thước và hình dạng của nhân. U có nhân nhỏ, đều, sự đa dạng ở mức độ tối
thiểu là 1 điểm. Nhân tế bào đa hình thái, có nhiều nhân quái, có một hoặc
nhiều hạt nhân rõ là 3 điểm. Điểm 2 là ở mức độ trung gian. Đánh giá tỷ lệ
nhân chia phải đánh giá những vùng ngoại vi hoặc những vùng hoạt động nhân
chia nhiều nhất và ít nhất 10 vi trường ở vật kính 40. Điểm nhân chia từ 1 đến 3
điểm. Theo cách đánh giá này, những u có từ 0 đến 9 nhân chia là 1 điểm, 10 đến
19 nhân chia là 2 điểm, trên hoặc bằng 20 nhân chia là 3 điểm [18].
Qua cách đánh giá của Contesso và Elston chúng ta thấy cả hai cách
đánh giá này đều bỏ qua việc xem xét tính chất nhiễm sắc của nhân. Đánh giá
hình ảnh nhân của Contesso cũng giống như Elston, chỉ có khác là không phối