Bài giảng Xây dựng và vận hành hệ thống báo cáo sự cố tại bệnh viện Quốc tế Phương Châu

XÂY DỰNG & VẬN HÀNH
HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ
TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU


MỤC ĐÍCH
Giảm thiểu nguy cơ gây hại của sự cố

Khắc phục các sự cố tránh lặp lại.
Xây dựng văn hoá báo cáo sự cố

Phát hiện các xu hướng nguy hại tiềm ẩn
Học hỏi từ các sai sót tìm cơ hội cải tiến


NGUYÊN TẮC
Báo cáo bắt buộc và tự nguyện
Phân tích, xử lý và phản hồi nhanh

“Không trừng phạt” tạo tinh thần học hỏi
Bảo mật thông tin người báo cáo, bệnh nhân


CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Xây dựng hệ thống báo cáo sự cố
2. Cam kết từ lãnh đạo đến nhân viên

3. Truyền thông và hướng dẫn
4. Triển khai từng khu vực đến toàn bộ
5. Thống kê, phân tích, xử lý và phản hồi

6. Chia sẻ rút kinh nghiệm và khen thưởng


QUY TRÌNH
Tiếp nhận

Phân lập
Phân tích – Xử lý
Giám sát
Cập nhật – Phản hồi


CÁCH BÁO CÁO
Cách 1: website baocaosucophuongchau.com


CÁCH BÁO CÁO
Cách 2: website nội bộ


CÁCH BÁO CÁO
Cách 3: BC file giấy  Tổ thư ký sự cố


CÁCH BÁO CÁO
Cách 4: Gọi trực tiếp qua hotline hoặc người quản lý


CÁCH BÁO CÁO
Báo cáo sự cố tiềm ẩn online

Hậu quả
Khả năng
xảy ra sự cố
3. Thường
xuyên
2. Thỉnh

thoảng
1. Hiếm khi

1. Nhẹ

2. Trung
bình

3. Nặng

TRUNG
BÌNH

CAO

CAO

THẤP

TRUNG
BÌNH

CAO

THẤP

THẤP

TRUNG
BÌNH


PHÂN LẬP


PHÂN LẬP


PHÂN LẬP


PHÂN TÍCH SỰ CỐ


PHÂN TÍCH SỰ CỐ
Phân loại sự cố: Chuyên môn & Ngoài chuyên môn

Chuyên môn
15%
Ngoài chuyên môn
Chuyên môn

Ngoài chuyên

môn
85%


PHÂN TÍCH SỰ CỐ
Phân tích sự cố chuyên môn


PHÂN TÍCH SỰ CỐ
Sai sót trong toa thuốc
14
14
12
10
8
5

6

3

4

2
0
Khoa Khám Bệnh sản phụ
khoa

Khoa Nhi

Khoa Khám Bệnh Đa Khoa


PHÂN TÍCH SỰ CỐ
Sai sót trong toa thuốc
rửa 1 lần, mỗi lần 1
Liều dùng
14%

Sai quy cách
4%

dạng ống nhưng

Tên thuốc
14%
Thời gian sử dụng
68%

- Cadipredni
5mg 
Captopril
Stada
- Moltilium


PHÂN TÍCH SỰ CỐ
Phân tích sự cố ngoài chuyên môn

Sử dụng biểu đồ Pareto

XỬ LÝ SỰ CỐ
Bình bệnh án, họp hội đồng chuyên môn
đưa ra giải pháp…

Sử dụng phần mềm hạn chế
sai sót trong toa thuốc…
Mời các chuyên gia về
đào tạo, huấn luyện giao
tiếp…
Triển khai các dự án
lean cải tiến chất
lượng…


THỐNG KÊ
18
18
16
14
12
10
8
6
4

14

60

12

50

11

56
43

40
8 8

30
6 6 6 6

20

5 5
3 3

2

10
2 2 2

1 1 1 1 1 1

25
12

14
7

5

7

5

0
0

0

Series1

Tháng 8

Tháng 7

5

10
3

1

0

RÚT KINH NGHIỆM


KHEN THƯỞNG

- Khoa/phòng nhiều sự cố
- Kết quả tốt sau cải tiến