Phiếu đánh giá thực trạng bảo đảm an toàn phẫu thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh

BỘ Y TẾ

CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA BỆNH
PHIẾU ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BẢO ĐẢM AN TOÀN
PHẪU THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

Nhằm mục tiêu tăng cường năng lực bảo đảm chất lượng an toàn phẫu thuật tại các cơ
sở khám chữa bệnh. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh hợp tác với tổ chức Operation
Smile trong hoạt động xây dựng một Bộ chuẩn chất lượng giúp các cơ sở y tế trong
nước thực hiện phẫu thuật an toàn và đảm bảo chất lượng. Bộ chuẩn chất lượng này
cũng sẽ giúp tiêu chuẩn hóa về mặt kỹ thuật đối với các chương trình phẫu thuật nhân
đạo từ thiện được thực hiện tại Việt Nam, trong đó có các chương trình phẫu thuật dị
tật hàm mặt của Operation Smile trong cả nước.
Mục tiêu: Xây dựng Bộ chuẩn đảm bảo chất lượng phẫu thuật an toàn, đảm bảo
người bệnh phẫu thuật,bao gồm cả phẫu thuật dị tật vùng hàm mặt được tiếp cận dịch
vụ phẫu thuật an toàn, chất lượng và kịp thời.
Để có cơ sở xây dựng hướng dẫn cải tiến chất lượng cơ sở khám chữa bệnh. Bảo
đảm an toàn phẫu thuật tại các cơ sở khám chữa bệnh, bảo đảm an toàn phẫu thuật.
Cục Quản lý Khám chữa bệnh tiến hành khảo sát thực trạng tổ chức hoạt động
phòng mổ tại các cơ sở khám chữa bệnh (các bệnh viện thuộc hạng I, II, III).
Bản đánh giá này được dùng để đánh giá bao gồm các cấu phần:
Phần I: Thông tin chung và số liệu thông kê năng lực phẫu thuật bệnh viện.
Phần II. Đánh giá hiện trạng.
Phần III: Giám sát chất lượng Phẫu thuật trực tiếp trên một ca mổ.
Phiếu đánh giá này được xây dựng dựa trên các văn bản quy phạm pháp luật, Quy
định hướng dẫn của Bộ Y tế.

1


PHẦN I.THÔNG TIN CHUNG VÀ SỐ LIỆU THỐNG KÊ

NĂNG LỰC PHẪU THUẬT BỆNH VIỆN
(Phần dành cho các bệnh viện được đánh giá)
I/ Cơ sở khám chữa bệnh:
1.

Tên cơ sở :…………………………………………………………………………….

2.

Địa chỉ :………………………………………………………………………………

3.

Điện thoại :…………………………………..Fax: ……………………………………

4.

Loại hình bệnh viện:

5.
6.

□ Bệnh viên đa khoa; □ Bệnh viện chuyên khoa;
□Bệnh viện tư nhân
Tuyến bệnh viện: □ Tuyến Trung ương □ Tuyến tỉnh
□ Tuyến huyện
Phân hạng bệnh viện : □ Hạng 1
□Hạng 2 □ Hạng 3 □Chưa xếp loại

7.

Tổng số giường bệnh : Kế hoạch: ……………………, Thực kê: ……………………

8.

Tổng số phòng mổ: ………………………

Trong đó:
8.1 chia theo chuyên khoa:
8.1.a. Số phòng chia mổ chung: ………………….
8.1.b. Số phòng mổ chuyên khoa: …………….
8.2. Chia theo phòng mổ vô khuẩn hữu khuẩn:
8.2.a Số phòng mổ vô khuẩn: ………………..
8.2.b Số phòng mổ khử khuẩn:………………
8.3. Chia theo số lượng bàn mổ
8.3.a Phòng mổ đơn (1 bàn mổ) : …………
8.3.b Phòng mổ đôi (2 bàn mổ) : ………….
8.3.c Phòng mổ trên hai bàn mổ: …………
8.4. Tổng số bàn mổ: ……………………….
9. Tổng số phòng tiền mê: …………………………………..
10. Tổng số phòng hồi tỉnh: ……………………………….
11. Tổng số giường hồi tỉnh: ………………………………

2


II. Cơ cấu nhân lực:
2.1.

Bảng nhân lực Bác sỹ phẫu thuật : (bao gồm cả biên chế và hợp đồng)

STT Trình độ học vấn
1

Tiến Sỹ

2

Chuyên khoa II

3

Thạc sỹ

4

Chuyên khoa I

5

Chuyên khoa Định hướng

6

Bác sỹ

2.2.

Số lượng

Số người có Chứng chỉ hành
nghề theo đúng chuyên khoa

Bảng nhân lực Bác sỹ gây mê hồi sức: (bao gồm cả biên chế và hợp đồng)

STT Trình độ học vấn
1

Tiến Sỹ

2

Chuyên khoa II

3

Thạc sỹ

4

Chuyên khoa I

5

Chuyên khoa Định hướng

6

Bác sỹ

Số lượng

Số người có Chứng chỉ hành
nghề theo đúng chuyên khoa

III. Kết quả hoạt động chuyên môn
1. Tổng số ca phẫu thuật trong năm 2015: …………………….., trong đó
2. Số lượng phẫu thuật phân theo:
- Loại đặc biệt
: …………………ca
- Loại I
: …………………ca
- Loại II
:……………........ca
- Loại III
: …………………ca
3.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ:
3.1.
Bệnh viện có thực hiện đánh giá nhiễm khuẩn bệnh viện không:
1. Có 2. Không (Nếu không =>> kết thúc)
3.2.
Thời điểm nào đánh giá gần nhất: ..……………………………………………………
3.3.
Kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: ……………………………………………………

3


PHẦN II. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ

KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
(Phần dành cho giám sát viên trực tiếp đánh giá tại bệnh viện)
TT

Nội dung

Đánh giá
Có
Không

Ghi chú

Thiết kế của khoa PTGMHS
1. Khoa PTGMHS được bố trí ở khu vực trung tâm
2. Khoa PTGMHS được bố trí gần khu chăm sóc tích cực và khu điều
trị ngoại khoa.
3. Khoa PTGMHS được bố trí thuận tiện với các khu vực xét nghiệm
và chẩn đoán hình ảnh.
4. Khoa PTGMHS được bố trí xa nguồn ô nhiễm ( khoa Truyền nhiễm,
nhà xác, khu vệ sinh...)
Hướng dẫn: Quan sát; xem bản thiết kế (nộp lại làm bằng chứng)
5. Khoa PTGMHS được thiết kế phân chia theo 3 khu vực: khu vực tiền
phẫu, khu vực phẫu thuật, khu vực phụ trợ
6. Khoa PTGMHS được thiết kế đảm bảo phân luồng sạch – bẩn một
chiều ( bao gồm dụng cụ và luồng bệnh nhân, NVYT riêng biệt )
7. Khu vực tiền phẫu:
7.1 - Có buồng chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
7.2 - Có buồng hoặc vùng đệm tiếp nhận BN trước mổ
7.3 - Có buồng tắm, buồng vệ sinh và buồng thay trang phục cho kíp
phẫu thuật, được thiết kế hợp lý, một chiều

Hướng dẫn: Phỏng vấn; quan sát bảng chỉ dẫn và bằng chứng (chụp hình)
8. Khu vực phẫu thuật:
8.1 Có quy định phân chia các loại buồng mổ: nhiễm, sạch, siêu sạch
(ghép và can thiệp).
8.2 Trần, tường các phòng mổ: phẳng, nhẵn, liền mạch không có rãnh,
đồng màu, không thấm nước, không có cạnh vuông góc.
8.3 Sàn nhà: phẳng, nhẵn, đồng màu, không có rãnh, không thấm nước,
chống trơn trượt, chịu được hóa chất.
9. Diện tích các phòng mổ thường:
9.1 -Số phòng mổ dưới 37 m2
9.2 -Số phòng mổ trên 37 m2
10. Diện tích phòng mổ siêu sạch, phẫu thuật tim, chỉnh hình:
-Số phòng mổ lớn hơn 57 m2
11. Chiều cao các phòng mổ tính từ sàn đến trần: tối thiểu 3,1m
Số phòng mổ đạt tiêu chuẩn:.................................................phòng
12. Chiếu sáng nhân tạo cho khu vô khuẩn (đạt độ rọi ánh sáng 300-700
lux)
13. Nhiệt độ tại các phòng mổ đảm bảo từ 21-24 độ C và độ ẩm: 60-70%.
14. Cửa phòng mổ:
I

+ Sử dụng hệ thống đóng mở tự động: số phòng.....
14.2 + Sử dụng tay: số phòng....
15. Hệ thống thông khí tiêu chuẩn: Tất cả các buồng phẫu thuật được duy
trì áp lực dương; luồng không khí qua hệ thống lọc HEPA tiêu chuẩn;
14.1

4

có hiệu lực từ 95% trở lên và liên tục được duy trì tối thiểu 15-20
luồng khí thay đổi mỗi giờ qua hệ thống lọc.
15.1
15.2
15.3
16.

17.
18.
18.1
18.2
19.

-Số buồng phẫu thuật sử dụng thông khí tự nhiên: .........................
phòng.
-Số buồng PT sử dụng thông khí máy lạnh: ....................................
phòng
-Số buồng PT sử dụng hệ thống thông khí có filter lọc HEPA và áp
lực theo tiêu chuẩn:......phòng.
Hệ thống rửa tay ngoại khoa:
- Các bồn rửa tay được bố trí trước khu vực phẫu thuật
-Tỷ lệ bồn rửa tay ngoại khoa/phòng phẫu thuật:......
Hệ thống cấp điện đảm bảo hoạt động 24/24h
Hệ thống cấp nước
-Đảm bảo nước sạch cấp hoạt động 24/24h
-Có hệ thống cấp nước vô khuẩn cho các bồn rửa tay phẫu thuật (loại
hình xử lý vô khuẩn: filter, đun sôi để nguội, tia cực tím: ..................)
Hệ thống thu gom chất thải:

-Có buồng/khu vực lưu giữ chất thải rắn riêng biệt cách xa khu phẫu

thuật
19.2 -Có hệ thống (bồn hoặc chậu) thu gom máu, dịch tiết phát sinh sau ca
phẫu thuật vào hệ thống xử lý nước thải của BV theo quy định
20. Có buồng/khu vực thu gom đổ vải bẩn cách xa khu vực phẫu thuật
21. Giám sát vi sinh môi trường khu PT thường qui và hàng năm/ khi cần
22. Tiêu chuẩn VK cho buồng phẫu thuật
22.1 Tiêu chuẩn vi khuẩn (VK) cho buồng phẫu thuật thường:
- Phòng mổ trống <35 VK/m3 (bcpm-3).
22.1.1
22.1.2
- Phòng đang mổ <180 VK/m3
22.2 Tiêu chuẩn VK cho buồng phẫu thuật siêu sạch:
22.2.1
- Khí lưu chuyển: 0.3 ms-1 (phòng kín), 0.2 (phòng hở).
22.2.2
-VK ở vị trí cách 1 mét từ sàn nhà tại buồng phẫu thuật
trống: < 1 VK/m3.
22.2.3
-VK ở vị trí ngang bàn mổ trong khi đang mổ: < 10 VK/m3
Nếu hệ thống buồng phẫu thuật không hoàn toàn kín, VK ở mỗi góc
phòng < 20 vi khuẩn/m3.
23. Hệ thống cấp điện khẩn: thời gian trì hoãn để vận hành không quá 15
giây
24. Có phương án ứng phó cụ thể khi có sự cố mất điện, mất khí, o xy
trung tâm (nhân lực, phương tiện, chỉ huy điều hành...)
25. Có kịch bản và kế hoạch ứng phó khi có sự cố cháy nổ cụ thể (nhân
lực, phương tiện, chỉ huy điều hành...)
26. Hệ thống kết nối thông tin trong các bộ phận, giữa các khoa khác
trong bệnh viện và các cơ sở bên ngoài bằng hệ thống điện thoại tổng
đài, truyền dữ liệu và hình ảnh, mạng máy tính nội bộ

27. Hệ thống cấp nước:
27.1 Có nguồn cấp nước bảo đảm 24/24h
27.2 Nguồn cấp nước sạch vô khuẩn 24/24h (kích thước phin lọc 0,1- 0,3
micromet, đèn cực tím, các kỷ thuật tương đương)
28. Hệ thống nước thải thu, thoát nước thải hóa chất và nước thải sinh
19.1

5


29.
30.
31.
2.
32.

33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

44.
45.

46.

47.
48.

49.
50.
51.
52.
3.
3.1
53.
54.

hoạt được xử lý sơ bộ trước khi thoát vào hệ thống xử lý nước thải
chung của bệnh viện
Hệ thống xử lý bệnh phẩm sau phẫu thuật được qui định thu gom xử
lý đúng các hướng dẫn về an toàn sinh học
Hệ thống xử lý phân loại chất thải rắn
Hệ thống cung cấp khí y tế trung tâm
Tổ chức hoạt động tại khu phẫu thuật
Sắp xếp buồng phẫu thuật ngăn nắp, gọn gàng (Chỉ để những dụng cụ
thật cần thiết liên quan đến ca phẫu thuật trong buồng phẫu thuật và
sắp xếp gọn gàng, không để tủ, dụng cụ vệ sinh, dụng cụ khử khuẩn...
trong buồng phẫu thuật)
Có sẵn phương tiện phòng hộ cá nhân tại cửa vào khu vực vô khuẩn
của khu PT
Quần áo cộc dành riêng cho khu PT
Mũ giấy sử dụng một lần
Khẩu trang y tế sử dụng một lần

Dép dành riêng cho khu phẫu thuật hoặc ủng giấy sử dụng một lần
Phương tiện cho vệ sinh tay ngoại khoa và thường quy
Bồn rửa tay phải đủ rộng, sâu tránh văng bắn nước ra ngoài khi rửa
tay (Kích thước tối thiểu : 70cm x120cm x60 cm)
Nước và dung dịch xà phòng, dung dịch cồn khử khuẩn tay được cấp
tự động hoặc bằng đạp chân/cảm ứng
Có bàn chải đánh tay và khăn lau tay vô khuẩn sử dụng một lần
Nước cho vệ sinh tay ngoại khoa vô khuẩn
Dung dịch vệ sinh tay: xà phòng có Chlorhexidine 4% hoặc xà phòng
trung tính và dung dịch cồn 70 độ có chất sát khuẩn dùng cho phẫu
thuật
Khăn lau tay vô khuẩn: Khăn sợi bông hoặc khăn giấy tiệt khuẩn sử
dụng một lần, được đựng trong hộp cấp khăn tại mỗi điểm rửa tay
Có quy trình vệ sinh tay ngoại khoa (bằng hình ảnh) treo hoặc dán ở
trước bồn rửa tay
Luôn có sẵn cồn khử khuẩn tay được bố trí thuận lợi trong buồng
phẫu thuật, ở cửa trước khi vào khu vực vô khuẩn và nơi chăm sóc
người bệnh hậu phẫu
Phương tiện, hóa chất làm sạch buồng mổ (tải lau, khăn lau sử dụng 1
lần, hoá chất phả chỉ sử dụng trong ngày*
Đầy đủ các phương tiện quy định để làm vệ sinh: găng tay vệ sinh,
giày/dép kín mũi, khẩu trang, mũ, tạp dề chống thấm sử dụng cho 1
lần làm vệ sinh
Đầy đủ hóa chất làm sạch bề mặt, hóa chất khử khuẩn môi trường,
khử khuẩn máy móc (từng loại riêng biệt)
Đủ khăn lau sạch, khô đủ để làm sạch cho mỗi phòng mổ riêng biệt
Đủ tải và các dầu lau khô sử dụng 1 lần, thu gom xử lý tập trung sau
mỗi lần sử dụng
Xe hoặc xô chứa dung dịch làm sạch và hóa chất khử khuẩn chuyên
biệt cho từng vùng trong khu phẫu thuật riêng

Xây dựng và ban hành các quy trình an toàn phẫu thuật
Quy trình kiểm soát hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao cho phòng
mổ:
Có xây dựng quy trình bảo đảm thực hiện đủ các xét nghiệm và
chuẩn bị người bệnh trước mổ
Mọi người bệnh được xét nghiệm cơ bản để chuẩn bị phẫu thuật
6


55.
56.
57.
58.
59.
59.1
59.2
59.3
59.4
3.2
60.
61.
62.
3.3
63.
64.
65.
3.4
66.
67.
68.

69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
4.
81.

82.
83.

(đường máu, Albumin, Creatinin, Ure…)*1
Mọi người bệnh mổ phiên được tắm khử khuẩn trước mổ
Người bệnh được loại bỏ lông vùng PT đúng quy định tại khu tiền
phẫu do NVYT thực hiện
Người bệnh được chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định
Quy định và bảo đảm thực hiện duyệt mổ tất cả các mổ thường
Phiếu cam kết trước mổ:
Bảo đảm các ca phẫu thuật có đủ cam kết trước mổ
Các phiếu cam kết được ký đầy đủ bởi:
Người bệnh/ gia đình người bệnh
Chính bác sĩ phẫu thuật
NB được đánh giá nguy cơ trước mổ

Mọi NB được đánh giá tình trạng trước PT theo thang điểm ASA
Mọi NB được phân loại vết mổ theo hướng dẫn
Thời gian phẫu thuật được ghi vào hồ sơ bệnh án
Quy trình kiểm soát trước mổ tại phòng mổ
Thuốc, các phương tiện gây mê hồi sức, thuốc vật tư tiêu hao…..
Xác định đúng người bệnh, vị trí phẫu thuật bào giao cho phòng mổ
Mỗi NB có bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo mẫu WHO (phần tiền
mê và trước khi rạch da, sau khi kết thúc PT)
Quy trình trước, trong và sau mổ
Quy trình khám và tư vấn người bệnh trước mổ
Quy trình an toàn truyền máu và chế phẩm máu
Quy trình ghi chép thực hiện y lệnh trực tiếp từ bác sĩ PT
Quy trình phát hiện các cảnh báo sớm của tai biến phẫu thuật
Quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn
Quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng cho từng loại phẫu thuật
được áp dụng trong toàn bệnh viện
Quy trình vệ sinh buồng PT trước khi bắt đầu ngày làm việc
Quy trình vệ sinh buồng PT giữa 2 ca phẫu thuật
Quy trình vệ sinh buồng PT khi kết thúc tất cả các ca PT trong ngày
Quy trình làm sạch buồng tắm, nhà vệ sinh
Quy trình thực hành pha dung dịch khử khuẩn làm sạch môi trường
Quy định trách nhiệm của các cá nhân trong vệ sinh khu phấu thuật
Quy trình vận hành thiết bị trong phòng mổ
Quy trình Ứng phó sự cố mất máu, sự cố đường thở, cháy nổ, mất
điện
Bảng quy định NVYT ra/vào khu phẫu thuật treo ở trước cửa vào khu
vực sạch/vô khuẩn
Thực hiện các quy trình chuyên môn KSNK và các chỉ số
Giám sát chất lượng môi trường/qui trình làm sạch, phun khử khuẩn
không khí buồng phẫu thuật trước các phẫu thuật siêu sạch và mọi

buồng phẫu thuật vào ngày cuối tuần và khi cần
Chất thải phát sinh từ mỗi ca phẫu thuật cần được phân loại, thu gom
và cô lập ngay
Đồ vải sử dụng cho mỗi ca phẫu thuật cần được thu gom vào
túi/thùng không thấm nước và chuyển xuống nhà giặt sau mỗi ca
1

(54) Chụp lại quy định danh mục các xét nghiệm cơ bản trước mổ

7


phẫu thuật
84. Lấy mẫu xét nghiệm vi sinh môi trường buồng phẫu thuật dụng cụ
phẫu thuật sau mỗi lần thay đổi thiết bị, sửa chữa lắp đặt, tháo dỡ,
bảo dưỡng. Định kỳ đánh giá vi sinh phòng mổ 2 lần/năm hoặc khi
cần
85. Phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh theo
đường máu ở NVYT theo quy định của Bộ Y tế
-Nhân viên khoa GMPT được tiêm phòng Vaxin HBV.....%
-Các vaxin khác.....%
Vệ sinh bề mặt khu phẫu thuật hàng ngày tại 3 thời điểm :
-Trước mỗi ngày làm việc
- Sau mỗi ca phầu thuật
- Kết thúc ngày làm việc
- Tổng vệ sinh khu phẫu thuật hàng tuần đúng quy định
Thu gom đồ vải, chất thải đúng quy định
Thực hiện giám sát NKVM hàng năm
Thực hiện giám sát NVYT tuân thủ quy định/quy trình kiểm soát NK
vết mổ theo định kỳ/ có số liệu giám sát/Ty rlệ NKVM

90. Tổng kết và thông báo phản hôi kết quả tuân thủ quy trình an toàn
phẫu thuật tới các đơn vị liên quan sau mỗi đợt giám sát
91. Có biện pháp khắc phục các vấn đề tồn tại

85.1
85.2
86.
86.1
86.2
86.3
86.4
87.
88.
89.

92. Bệnh viện thực hiện khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật tại
phòng mổ
93. Bệnh viện thực hiện khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật tại
trung tâm khử khuẩn/tiệt khuẩn
94. Bệnh viện thực hiện khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật tại cả
hai nơi
95. Các phương pháp khử khuẩn-tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật:
- hấp ướt:……%
-Sấy khô....%
- plasma: …….%
- EO: ……%
- khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chất: ……%
Bệnh viện có sử dụng chỉ thị kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn dụng cụ
phẫu thuật:
96.1 - test Bowie Disk

96.2 - chỉ thị tiếp xúc ngoài (băng keo chỉ thị nhiệt)
96.3 - chỉ thị tiếp xúc trong (test 1243A, 1250)
96.4 - chỉ thị sinh học
96.5 - que thử hóa chất
97. Bệnh viện sử dụng hệ thống hộp đựng dụng cụ:
95.1
95.2
95.3
95.4
95.5
96.

97.1 - đạt tiêu chuẩn (filter lọc, kích thước phù hợp): ……%
97.2 - không đạt (hộp inox): ……%
98. Bệnh viện sử dụng túi ép chuyên dụng hoặc giấy gói chuyên dụng để
đóng gói dụng cụ phẫu thuật
98.1 - túi ép: ……%

8


98.2 - giấy gói: ……%
98.3 - vải: ……%
99. Tất cả dụng cụ phẫu thuật sau khi được tiệt khuẩn có dán nhãn (hạn
sử dụng, ngày tiệt khuẩn, nhân viên thực hiện), check-list
100. Phương tiện chuyên chở chuyên dụng ( sạch/bẩn riêng)
101. Có thiết bị và dung dịch khử trùng cho các thiết bị gây mê.
102. Bảo đảm an toàn cho nhân viên đơn vị khử khuẩn, tiệt khuẩn có đủ
phương tiện phòng hộ (áo choàng, tạp dề, găng, mủ, khẩu trang...)
103. Có đủ các phương tiện phòng hộ cá nhân

Nội dung

TT

Đánh giá
Có

II

BẢO ĐẢM TRANG THIẾT BỊ, THUỐC, VẬT TƯ TIÊU HAO PHÒNG MỔ

1
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3

THUỐC THIẾT YẾU TẠI PHÒNG MỔ VÀ HẪU PHẪU
Nơi đặt tủ thuốc cấp cứu*
Tại mọi phòng mổ
Đặt tủ thuốc tại một nơi quy định
Bố trí trên các xe thuốc cấp cứu
Thuốc tiền mê
Midazolam
Diazepam

Atropin

1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4

Thuốc gây mê
Ketamin
Thiopental
Propofol
Etomidate

1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4

Thuốc gây mê bốc hơi
Halothane (không còn dùng)
Isoflurane (ít dùng)
Servoflurane
Desflurane

1.5
1.5.1
1.5.1.1
1.5.1.2

1.5.1.3
1.5.1.4

Thuốc giãn cơ
Dài – trung bình (không khử cực)
Vecuronium
Pancuronium
Rocuronium
Atracurium

Ghi chú

Không

9


Nội dung

TT

Đánh giá
Có

Ghi chú

Không

1.5.2
Ngắn (khử cực):

1.5.2.1 Suxamethonium
1.6
1.7
1.7.1
1.7.2
1.7.3
1.7.4

Thuốc giải giãn cơ: Neostigmin, Prostigmin
Thuốc giảm đau
Morphine
Fentanyl
Sufentanyl
Dolargan

1.8
1.9
1.9.1
1.9.2
1.9.3

Thuốc đối kháng Opioids: Naloxon
Gây tê
Lidocaine
Bupivacaine
Levobupivacaine

1.10
Thuốc cấp cứu ACLS (cho 1 tủ thuốc cấp cứu)
Hướng dẫn: Số lượng cơ số tủ cấp cứu

1.10.1 Adrenalin 1mg (10 ống)
1.10.2 Noradrenalin 1mg (10 ống)
1.10.3 Dopamin 200mg (1 ống)
1.10.4 Dobutamin 250mg (1 ống)
1.10.5 Amiodarone 150mg (4 ống)
1.10.6 Adenosine 6mg (4 ống)
1.10.7 Dịch đẳng trương (1000mL): Natrichlorua 0,9%; Ringer Lactate
1.10.8 Ephedrine 30mg (5 ống)
DANH MUC TRANG THIẾT BỊ GMHS THIẾT YẾU CỦA
PHÒNG MỔ VÀ HẪU PHẪU
Máy gây mê:
Có chức năng cung cấp khí oxy
Khả năng phân bổ lưu hành thuốc gây mê bốc hơi Sevoflurance hoặc
Halothane khi không có Sevoflurnace

2
2.1
2.1.1
2.1.2

Được bảo trì, bảo dưỡng hàng năm và có gắn bình bốc hơi được căn
chuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất
2.1.3.1 Có hồ sơ bảo dưỡng / thiết bị
2.1.3.2 Có xây dựng danh mục các thông số cần kiểm tra định kỳ / thiết bị
2.1.3.3 Thực hiện bảo dưỡng định kỳ theo quy định/ thiết bị
2.1.3.4 Đo lường đầy đủ các thông số theo quy định / thiết bị
Hướng dẫn: Kiểm tra sổ bảo hàn, bảo trì 2
2.1.4
Có pin dự phòng (đảm bảo bơm được khi gây mê và khí tươi khi mất
điện)

2.1.3

2

(2.1.3) Chụp lại Sổ bảo hành, bảo trì.

10


TT

Nội dung

Đánh giá
Có

Ghi chú

Không

Hướng dẫn: Rút điện chạy thử đối với các máy 6 tháng không chạy hoặc chạy liên tục trên 3-5 năm
2.1.5
Thiết bị đo nồng độ ôxy để kiểm tra độ nguyên chất khí ôxy từ nguồn
(bình ôxy, hoặc hệ thống ôxy trung tâm) trước khi tiến hành phẫu thuật
Hướng dẫn: Có thể chấp nhận nếu hệ thống các máy gây mê có thiết bị đo nồng độ ôxy (được thay mới hoặc bảo
dưỡng định kỳ 1 năm 1 lần)
2.1.6
Có nguồn cung cấp oxy được trang bị bộ phận báo động khi tụt áp (hết
ôxy) hoặc khi không đảm bảo nồng độ và có hệ thống nguồn ôxy dự
phòng phù hợp cho mỗi vị trí gây mê

2.1.7
Đầu cấp khí tươi cho phép kết nối với Mapleson và hệ thống dây thở
2.1.8
Hệ thống thu gom khí thải
2.2
Mặt nạ thông khí
2.3
Ống nội khí quản có nòng thông
2.4
Cannun miệng họng và cannun mũi họng
2.5
Đèn đặt nội khí quản
Hướng dẫn: Số lượng bộ đặt NKQ, Đèn có sáng không
2.6
Thiết bị đặt NKQ khó
2.7
Hệ thông bóng gây mê, ví dụ như Mapleson D hoặc F hoặc hệ thống
tuần hoàn
2.8
Bóng mask (dùng trong thông khí áp lực dương cấp cứu )
2.9
Đầu hút và sonde hút và thiết bị hút có pin dự phòng
2.10
Các thiết bị cần thiết để đặt đường truyền tĩnh mạch bao gồm cả các
thiết bị định chuẩn thể tích dịch truyền cho trẻ em
2.11

Số lượng máy Monitor cơ bản theo dõi: Điện tim, mạch, SpO2, và HA

2.12

2.13
2.14
2.14.1

Nhiệt độ
ET CO2
Có máy khử rung tim/chuyển nhịp
Chỉ bản cực người lớn

2.14.2

Cả bản cực người lớn và trẻ em

2.14.3

Có bảng hướng dẫn và ghi chú chi tiết liều thuốc (theo kg cân nặng)

2.15
Có thiết bị đặt đường truyền nội tủy xương
2.16
Có Dantrolene để dùng trong trường hợp tăng thân nhiệt ác tính.
Hướng dẫn: Lấy thay thế khi ngừng tuần hoàn và không lấy đường truyền được từ mạch.
2.17
Thiết bị đo đường máu tại giường
2.18
Thiết bị đo tại giường:
2.18.1 Khí máu
2.18.2 Điện giải
2.18.3 HCT
2.19

Phương tiện sưởi ấm người bệnh
2.20
Phương tiện làm ấm máu và dịch truyền
2.21
Số lượng Bơm tiêm điện
2.22
Số lượng Máy truyền dịch
3
Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi tỉnh

11


Nội dung

TT

Đánh giá
Có

3.1

Giường hồi tỉnh:

3.1.1
3.1.2

Số lượng giường hồi tỉnh
Bảo đảm 1 máy monitor/ 1 giường hồi tỉnh

Ghi chú

Không

Hướng dẫn: Ghi số giường
Ghi số giường đảm bảo 1 monitor 1 giường hồi tỉnh
3.2

Khí y tế (oxy, khí nén)
Có nguồn cung cấp oxy được trang bị bộ phận báo động khi tụt áp (hết
ôxy) hoặc khi không đảm bảo nồng độ và có hệ thống nguồn ôxy dự
phòng phù hợp cho mỗi vị trí đặt máy thở

3. 3

Số lượng Máy hút

3.4

Số lượng máy Monitor các thông số cơ bản: mạch, HA, SpO2, nhịp thở

3.5

Thiết bị theo dõi thân nhiệt

3.6

Phương tiện sưởi ấm người bệnh

3.7

Phương tiện làm ấm máu và dịch truyền

3.8

Số lượng Máy thở.

3.8.1

Được bảo dưỡng hàng năm và được căn chuẩn theo hướng dẫn của nhà
sản xuất
3.8.2
Có pin dự phòng (đảm bảo máy vẫn hoạt động khi mất điện)
3.9
Bộ đặt NKQ
Hướng dẫn: Ghi số lượng bộ đặt NKQ
Đèn có sáng không?
Nếu dùng chung với phòng mổ thì ghi dùng chung với phòng mổ.
3.10
Bóng ambu cấp cứu
3.11
Cannun mũi họng và miệng họng
3.12
Máy chống rung.
3.13
Máy tạo nhịp ngoài da
3.14
Máy ghi điện tim tại giường
3.15
Trang thiết bị để thực hiện các biện pháp giảm đau

3.16
Thuốc và vật tư tiêu hao cần thiết
Hướng dẫn: Tủ thuốc của khoa.
3.17
Máy siêu âm tại giường
4
Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi sức ngoại khoa
4.1
Số lượng Giường bệnh điều khiển nhiều tư thế có tấm lót không cản
quang cho phép chụp X-Quang tại giường
4.2

Số lượng máy Monitor đa thông số

4.3

Số lượng Máy thở

4.3.1

Được bảo dưỡng hàng năm và được căn chuẩn theo hướng dẫn của nhà
sản xuất
12


Nội dung

TT

Đánh giá

Có

4.3.2

Có pin dự phòng (đảm bảo máy vẫn hoạt động khi mất điện)

4.4
4.5

Số lượng Máy truyền dịch

4.6

Nguồn khí y tế

Ghi chú

Không

Số lượng Bơm tiêm điện
Có nguồn cung cấp oxy được trang bị bộ phận báo động khi tụt áp (hết
ôxy) hoặc khi không đảm bảo nồng độ và có hệ thống nguồn ôxy dự
phòng phù hợp cho mỗi vị trí đặt máy thở

4.7

Số Buồng cách ly dự phòng và buồng cách ly nhiễm trùng trong
trường hợp cần thiết

4.8

Thuốc và vật tư tiêu hao theo quy định (tủ thuốc của khoa)

4.9

Số lượng Máy khử rung

4.10

Số lương Máy ghi điện tim tại giường

4.11

Số lượng Máy chụp Xquang tại giường

4.12

Bộ đặt NKQ
Hướng dẫn: Ghi số lượng bộ đặt NKQ
Đèn có sáng không.
4.13
Máy siêu âm tại giường

13


PHẦN III. GIÁM SÁT CHẤT LƯỢNG PHẪU THUẬT TRỰC TIẾP
TRÊN MỘT CA MỔ
(Điều tra viên trực tiếp thu thập từ quan sát thực hành phẫu thuật
và từ hồ sơ bệnh án)

I
1
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.1.5.1
1.1.5.2
1.1.5.3
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3.
2.3.4
2.4
2.5
2.6
2.7
2.7.1
2.7.2

2.7.3
2.7.4

QUY TRÌNH QUẢN LÝ

Đánh giá
Có
Không

Ghi chú

Quy trình khám, tư vấn cho người bệnh trước mổ
Khám tiền mê
Chế độ ăn
Chuẩn bị vùng mổ
Phương pháp phẫu thuật
sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ
Sử dụng loại kháng sinh dự phòng thích hợp
Sử dụng KSDP theo đường tĩnh mạch
KSDP được dùng < 30 phút trước khi rạch da
Không dùng KS > 2 ngày với PT sạch, sạch-nhiễm
Quy trình sau mổ
Quy trình kiểm soát sau mổ tại phòng mổ
Xác định đúng người bệnh bàn giao cho bệnh phòng
Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo mẫu WHO (phần trước khi rời
phòng mổ)
Quy trình khám, tư vấn cho người bệnh sau mổ:
Khám, kiểm tra định kỳ sau mổ
Áp dụng phác đồ điều trị
Hướng dẫn, tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Chăm sóc NB sau PT
Không thay băng vết mổ trong khoảng thời gian từ 24-48h sau PT
Chỉ thay băng khi băng thấm máu dịch hoặc khi mở kiểm tra vết
mổ
Mọi nhân viên thay băng được đào tạo quy trình thay băng
Mọi nhân viên thay băng được đào tạo quy trình chăm sóc dẫn lưu
vết mổ
Mọi NVYT sử dụng thành thạo phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa
bổ sung
Nhân viên được khám sức khỏe định kỳ, chích ngừa vacxin Lao,
viêm gan B
Nhân viên được huấn luyện thường xuyên
Giám sát, đánh giá tuân thủ (trace)
Áp dụng và tuân thủ Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo mẫu của
WHO
Thực hiện và tuân thủ các quy trình trước mổ
Thực hiện và tuân thủ các quy trình trong mổ
Thực hiện và tuân thủ các quy trình sau mổ

14


II
1
1.1
1.1.1
1.1.1.1
1.1.1.2
1.1.1.3
1.1.1.4

1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.1.6
1.1.7
1.1.8
1.1.9
1.1.10
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
1.2.7
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.4.5
1.5
1.6

1.7

NỘI DUNG THU THẬP TRÊN TỪNG NGƯỜI BỆNH
PHẪU THUẬT
Tỷ lệ tai biến gây mê, phẫu thuật
Tổng số tai biến phẫu thuật trong tháng vừa qua
Về hô hấp:
Đặt nội khí quản:
Không đặt được
Đặt vào dạ dày
Đặt sâu sang 1 bên phế quản
Gây chấn thương: chảy máu, gãy răng, rách môi
Nôn, trào ngược
Co thắt phế quản
Co thắt thanh quản
Suy thở, ngừng thở
Tràn khí màng phổi
Thiếu oxy máu (<…mmHg)
CO2 máu tăng (>….mmHg)
Tắc nghẽn phổi, xẹp phổi, phù thanh quản
Thiếu oxy máu (<…mmHg)

Đánh giá

Có

Ghi chú

Không

Về huyết động:
Giảm huyết áp động mạch, trụy tim mạch (<…mmHg)
Cao huyết áp (>…mmHg)
Chậm nhịp tim (<…lần/phút)
Nhịp tim nhanh (>….lần/phút)
Rối loạn nhịp (ngoại tâm thu nhĩ/thất)
Rối loạn tái cực, thiếu máu cơ tim
Chèn ép tim
Tắc mạch phổi:
Do cục máu đông
Do khí
Do mỡ
Do ối
Thần kinh:
Tỉnh chậm
Tai biến mạch não
Cơn co giật
Đau
Liệt thần kinh trụ
Mắt
Cháy nổ/bỏng do thuốc, laser, điện, dao điện
Ngã từ bàn mổ

15


1.8
1.9
1.10
1.10.1

1.10.2
1.10.3
1.10.4
1.10.5
1.10.6

Ngã từ cáng trong quá trình vận chuyển
Phẫu thuật nhầm bên/sai vị trí
Khác:
Nấc
Nôn, buồn nôn
Tăng tiết mồ hôi
Dị ứng/shock phản vệ
Bất thường về lưu lượng nước tiểu (nhiều >…., giảm
<…..ml/24h)
Nhiệt độ (giảm <…, tăng>…., sốt cao ác tính >…oC)

16


III. BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG SUẤT SỬ DỤNG PHÒNG MỔ VÀ NHÂN LỰC PHÒNG MỔ
Bảng theo dõi hoạt động trên 1 ca phẫu thuật, thu thập từ hồ sơ bệnh án Bệnh nhân phẫu thuật
TT

Mã Bệnh
án

PP Phẫu thuật

Loại

PT
(ĐB,
I,II,III)

Thời gian Phẫu thuật
(tính từ lúc bắt đầu lên bàn
phẫu thuật)
Ngày
Bắt
Kết thúc
làm
đầu

Số lượng người
phẫu thuật
Chính

Phụ

Số lượng, họ và tên người phụ trách
Gây mê
Chính

Phụ

Số người
Giúp việc
trực tiếp
ca PT

Tai biến phẫu thuật
(điền mã code tai biến)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

17


TT

Mã Bệnh
án

PP Phẫu thuật

Loại
PT
(ĐB,
I,II,III)

Thời gian Phẫu thuật
(tính từ lúc bắt đầu lên bàn
phẫu thuật)
Ngày
Bắt
Kết thúc
làm
đầu

Số lượng người
phẫu thuật
Chính

Phụ

Số lượng, họ và tên người phụ trách
Gây mê
Chính

Phụ

Số người
Giúp việc
trực tiếp
ca PT

Tai biến phẫu thuật
(điền mã code tai biến)

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

18


TT

Mã Bệnh
án

PP Phẫu thuật

Loại
PT
(ĐB,
I,II,III)

Thời gian Phẫu thuật
(tính từ lúc bắt đầu lên bàn
phẫu thuật)
Ngày
Bắt
Kết thúc
làm
đầu

Số lượng người
phẫu thuật
Chính

Số lượng, họ và tên người phụ trách
Gây mê

Phụ

Chính

Phụ

Số người
Giúp việc
trực tiếp
ca PT

Tai biến phẫu thuật
(điền mã code tai biến)

27.
28.
29.
30.
31.
32.

33.
34.
35.

Tổng số ca phẫu thuật trong khoảng thời gian cần thu thập: ……………………
Trong đó:
- Phẫu thuật theo kế hoạch:……………………………………
- Phẫu thuật cấp cứu: …………………………………………

19