CHẨN ĐOÁN PHÂN NHỊP NHANH QRS

Chẩn đoán phân nhịp nhanh
QRS rộng
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp.HCM
Khoa Tim Mạch Can Thiệp BVCR


Tại sao cần chẩn đoán phân biệt nhịp
nhanh QRS rộng ?


Chẩn đoán chính xác rất quan trọng trong điều trị cấp cứu cắt
cơn và điều trị lâu dài phòng ngừa cơn NN.







Sử dụng verapamil ở BN nhanh thất mà chẩn đoán nhầm là nhanh
trên thất dẫn truyền lệch hướng có thể gây thoái triển huyết động
học trầm trọng.
Tụt huyết áp với hậu quả gây TMCB có thể gây loạn nhịp không thể
chuyển nhịp.

Không có tiêu chuẩn nào hoàn hảo nhưng chúng có thể rất hữu
ích.
Bối cảnh lâm sàng nhịp nhanh thường không cho phép nhiều
thời gian phân tích ECG, vì vậy các tiêu chuẩn không chỉ cần
chính xác mà còn đơn giản và dễ áp dụng.

Đánh giá bệnh nhân nhịp nhanh
QRS rộng ?

 Khi đối mặt với một nhịp nhanh QRS rộng:



Giữ bình tĩnh và suy nghĩ sâu sắc nhưng nhanh chóng.
Tình trạng huyết động không phải là một đầu mối để chẩn đoán
cơ chế loạn nhịp.

 BN huyết động không ổn định :


Chuyển nhịp  ổn định BN  đánh giá hệ thống  chẩn đoán.

 BN huyết động ổn định :


Đánh giá hệ thống  chẩn đoán  điều trị.


Định nghĩa nhịp nhanh QRS rộng
 Một nhịp nhanh QRS rộng:
 Tần số ≥ 100 nhịp/phút
 Phức bộ QRS rộng ≥ 120 ms
150/phút
140ms

Cơ chế tạo QRS rộng

Nhịp nhanh dẫn truyền
AV bình thường

Nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh thất


Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh
QRS rộng



Nhịp nhanh thất: 80% trường hợp
Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền nhĩ thất bất thường: 1530% trường hợp

NNTT với bloc nhánh phải hay nhánh trái (đã có trước)
NNTT với bloc phụ thuộc nhịp tim: dẫn truyền lệch hướng
NNTT với dẫn truyền qua đường phụ (1-5%)



NNTT do dẫn truyền trong cơ bất thường (phẫu thuật, bệnh cơ
tim dãn nở)



NNTT do bất thường điện giải hay do thuốc (tăng kali máu, Ia,
Ic hay III)



Tạo nhịp thất.

Stewart RB. Ann Intern Med 1986


Cải thiện khả năng phân biệt nhịp nhanh
QRS rộng
Nhịp nhanh đều






Nhanh thất đơn dạng
NNTT + đường phụ
NNTT + bloc nhánh
NNTT có sử dụng thuốc
ức chế kênh Na

Nhịp nhanh không đều



Nhanh thất đa dạng





Rung nhĩ + đường phụ
Rung nhĩ + bloc nhánh
Cuồng nhĩ + bloc thay đổi + bloc
nhánh
NN nhĩ đa ổ + bloc nhánh
Rung thất




Xoắn đỉnh


Tiếp cận chẩn đoán nhịp nhanh
QRS rộng





Đánh giá tình trạng BN: ổn định hay không ổn định ?
Tần số bao nhiêu ?
Nhịp đều hay không ?
Tìm sóng P có không ?

Liên quan với QRS ?
Sóng F trong cuồng nhĩ ?
Sóng p cùng hình dạng ?



Hình dạng phức bộ QRS hằng định ?


Rối loạn nhịp nguy hiểm

 Loạn nhịp nguy hiểm: loạn nhịp cần can thiệp cấp cứu
 Thay đổi tri giác: dấu hiệu tốt nhất liên quan tình
trạng tưới máu

 Tụt huyết áp: huyết áp động mạch trung bình
 Đau ngực
 Khó thở

Hugh JM Grantham. Reprinted from Australian Family Physician Vol. 36, No. 7, July 2007


Lâm sàng hỗ trợ nhịp nhanh thất
 Tiền sử bệnh tim trước đó:
 NMCT cũ, đau thắt ngực, hay suy tim
 Giá trị tiên lượng dương: 95% cho mỗi yếu tố









Tuổi lớn hơn: > 35 tuổi (PPV 85%)
Cơn đầu tiên sau NMCT (90% là NT)
Tiền sử bị cơn nhịp nhanh tương tự (> 3 năm hỗ trợ NNTT)
Có máy ICD
Thuốc: lợi tiểu, digoxin,..
Dấu hiệu phân ly AV:

 Sóng canon
 Cường độ T1 thay đổi

 Cơn kết thúc bằng xoa xoang cảnh, adenosin, NF Valsalva (NNTT)


Tần số nhịp nhanh

 Giá trị rất hạn chế
 Tần số 150/phút: cuồng nhĩ dẫn truyền lệch hướng ?
 Tần số thất > 200/phút: nhịp nhanh qua đường phụ.

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Nhịp nhanh đều hay không đều

 Nhịp rất không đều (khoảng RR) xảy ra trong:

 Rung nhĩ có dẫn truyền lệch hướng
 Rung nhĩ có dẫn truyền phụ: cần nghĩ tới nếu tần
số > 220/phút hay RR <250 ms

 Nhanh thất đa dạng

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Phân ly nhĩ thất
 Tiêu chuẩn được sử dụng nhiều nhất:
 Hoạt tính nhĩ độc lập với thất
 Tần số nhĩ thường < tần số thất

 Quan sát được trong 20-50% NNT (trong thực hành hầu như
không thấy trong NNTT)

 15-20% NNT có bloc VA độ II
 Thay đổi biên độ QRS
 30% NNT dẫn truyền VA 1:1
 Nhát hỗn hợp (fusion) là biểu hiện của phân ly AV (chú ý PVC +
SVT)

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Nhanh thất không có phân ly nhĩ thất

 Không quan sát rõ ràng trên ECG.
 Xung động từ thất dẫn truyền ngược lên nhĩ qua

nút AV và khử cực nhĩ.

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Chẩn đoán phân ly nhĩ thất
 Khoảng PP và RR khác nhau
 Khoảng PR thay đổi
 Không có sự kết hợp giữa P và QRS
 Thấy sóng p, nhưng không thấy ở tất cả, ở một số
QRS.

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Chẩn đoán phân ly nhĩ thất


Độ rộng QRS
 QRS càng rộng càng hỗ trợ NNT
 Dạng bloc nhánh phải: > 140 ms
 Dạng bloc nhánh trái: > 160 ms

 70% NNT, nhưng không có NNTT nào, có QRS >
140 ms

 QRS > 160 ms tiên lượng mạnh khả năng NNT (tỉ lệ
> 20:1)

 NNT có QRS < 140: NNT từ vách hay trong hệ

thống His-Purkinje.

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Trục QRS
 Trục lệch hơn 40º so với nhịp xoang hỗ trợ NNT (không được
chấp nhận rộng)

 Trục lệch phải (-90 tới 180º: trục “northwest”) đề xuất mạnh
NNT với độ nhạy 20%, độ chuyên 96%.

 Trục quá trái: khả năng NNT

 Dạng bloc nhánh phải: trục lệch trái of -30º .
 Dạng bloc nhánh trái: trục lệch
phải + 90º

 Ngoại trừ NNTT antibromic trong
hội chứng WPW.

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Nhịp hỗn hợp
 Nhịp hỗn hợp do 2 sóng khử cực thất, được đặc trưng bởi
hình dạng QRS trung gian giữa nhịp bình thường và bất
thường.

 Nhịp hỗn hợp chứng tỏ có phân ly nhĩ thất.

 Độ nhạy kém: 5-20%.

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Nhịp hỗn hợp


Nhịp bắt được
 Nhịp bắt được hay nhịp Dressler: QRS trong nhip nhanh tương
tự QRS nhịp xoang.

 Cho thấy hệ dẫn truyền bình thường đã kiểm soát bắt được khử
cực thất từ ổ nhanh thất.

 Thấy khi tần số nhịp nhanh chậm hơn (nhịp bắt được và nhịp
hỗn hợp)

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Nhịp hỗn hợp và nhát bắt được


Hiện tượng “concordance”
 Concordance: tất cả 6 chuyển đạo trước ngực đơn pha, hoặc
cùng dương cao hoặc cùng âm sâu.

 Concordance âm: gợi ý mạnh nhanh thất, ngoại trừ NNTT dẫn
truyền lệch hướng LBBB.

 Concordance dương: cũng chỉ định nhanh thất, ngoại trừ AVRT
antidromic với đường phụ sau trái.

 Có concordance đề xuất mạnh nhanh thất: độ chuyên 90%
 Không có concordance: không giúp chẩn đoán (độ nhạy 20%).
 Độ chuyên cao hơn khi concordance dương hơn âm: 95% và
90%.

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Hiện tượng “concordance”

András Vereckei. Current Cardiology Reviews, 2014, 10,262-276


Tiêu chuẩn Brugada trong chẩn đoán nhanh thất
 Nghiên cứu trên 554 nhịp nhanh QRS rộng: EP cho
thấy

 384 nhanh thất,
 170 nhanh trên thất
 Thuật toán gồm 4 bước
 Phân biệt tốt:
 Nhạy 99%
 Chuyên 97%

Brugada P. Circulation 1991;83:1649-1659