Bài giảng Tràn dịch màng phổi - CLB Y khoa Trẻ

TRÀN DỊCH MÀNG
PHỔI


MỤC TIÊU

1.

2.

3.

tổng quát về tràn dịch màng
phổi
Thăm khám và chẩn đoán
tràn dịch màng phổi
Sơ cứu bệnh nhân tràn dịch
màng phổi


Tổng quát về tràn dịch màng
phổi


Khái niệm: Là hiện tượng bệnh
lý mà lượng dịch trong khoang
màng phổi nhiều hơn bình
thường.
Bình thường: có khoảng 10ml
dịch màng phổi mỗi bên.

Nguyên nhân
Rối loạn quá trình hình thành và hấp thu dịch:
1. Tăng hình thành dịch:
. Tăng áp lực thủy tĩnh (Suy tim)
. Giảm áp lực keo ( HC thận hư, xơ gan)
. Tăng tính thấm thành mạch ( nhiễm trùng, u
bướu)
. Dịch thoát lên từ khoang bụng ( báng bụng)
. Giảm áp lực khoang màng phổi ( xẹp phổi)
. Một số hội chứng hiếm gặp như Demon-Meigs,
BBS


Phân Loại dịch
1.
2.

3.
4.
5.

Máu ( chấn thương ngực)
Dịch thấm ( Hội chứng thận hư, suy tim
xung huyết,…)
Dịch tiết ( Viêm phổi, Lao, ung thư…)
Mủ ( áp xe màng phổi)
Dưỡng chấp ( vỡ ống ngực)

Phân độ tràn dịch màng phổi

Lượng ít: < 300ml hay thấp hơn 1/3 phế trường.
Lượng vừa: 700ml- 1500ml hay thấp hơn 2/3 phế
trường.
Lượng nhiều: >1500ml hay cao hơn 2/3 phế
trường.


Các giai đoạn của tràn dịch
màng phổi
1.

Giai đoạn xuất tiết: dịch từ các
mô kẽ, mao mạch, mạch máu
lớn, từ ổ mủ, ống ngực đổ vào
khoang màng phổi. Dịch trong
giai đoạn này có thể tự hấp
thu nếu lượng ít và được điều
trị thích hợp.


Chẩn đoán

Cơ năng: đau ngực, Khó thở, ho khan, có thể có
ho ra máu, ho khạc ra đờm mủ, hơi thở ngắn, có
thể có thay đổi huyết động khi có chèn ép tim, sốt,
sụt cân,…
Thực thể: Hội chứng ba giảm, tiếng cọ màng phổi,

tiếng dê kêu,


Xquang

Xquang ngực thẳng có hình ảnh tù góc sườn
hoành, đường cong damoiseau, mức nước mức
hơi nếu có tràn khí kèm theo. ( chỉ có giá trị khi
lượng dịch trên 150ml)
Xquang ngực nghiêng có thể phát hiện những
trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ít.
Một số thể tràn dịch đặc biệt: TDMP thể dưới phổi
mặc dù lượng dịch khá nhưng không thấy được
trên Xquang. Tràn dịch màng phổi khu trú có thể
thấy hình ảnh giả u trên xquang ngực thẳng. Cần


Siêu âm và CT scanner

Siêu âm có nhiều ý nghĩa cả trong chẩn đoán và
điều trị ( Chọc dò, chọc hút khoang MP). Có thể
phân biệt được dịch và U và chẩn đoán TDMP thể
dưới phổi.
CT: có ưu thế lớn nhất là chẩn đoán nguyên nhân
TDMP


Xét nghiệm dịch màng phổi
Tiêu chuẩn Light: giúp xác định dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:
Protein DMP/HT > 0.5.

LDH > 200 đơn vị/ lít.
LDH  DMP/ HT > 0.6.
Với mục đích chẩn đoán loại dịch từ đó hướng tới nguyên nhân.
Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các xét nghiệm: tế bào, glucose,
amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí, Mycobacteria và nấm.
Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi: ( Theo dõi trong sách nội
bệnh học 1)


Sinh thiết màng phổi

Chỉ định trong nghi ngờ TDMP ác tính, TDMP do
lao.
TDMP ác tính có tỉ lệ chẩn đoán thấp hơn so với
TDMP do lao do các tổn thương phân bố không
đồng đều. Nên kết hợp với nội soi để cho kết quả
cao hơn


Chẩn đoán nguyên nhân


Tràn dịch màng phổi ác tính:
Trên một bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý ác tính,
Sự hiện diện của TDMP có thể là dấu hiệu của sự di căn
trong 50% trường hợp. Cần thêm CT và sinh thiết màng
phổi để chẩn đoán xác định.
Tính chất dịch trong TDMP ác tính:
1. Dịch tiết.
2. Dịch có máu ( > 100.000 hc/mm3).

3. Tế bào phần lớn là lympho bào.
4. Nồng độ CEA tăng.


TDMP do lao

Nếu TDMP là triệu chứng được phát hiện trước
tiên, chẩn đoán lao màng phổi nghĩ đến khi:
Bệnh nhân tiếp xúc với nguồn bệnh
Xét nghiệm PPD dương tính
Dịch MP là dịch tiết lympho bào
Hầu hết TDMP do lao là do tăng tính phản ứng với
vk lao hơn là sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn
lao vào khoang màng phổi. => các xét nghiệm vi
khuẩn học cho kết quả thấp.


Tràn máu màng phổi
Nghĩ đến khi chọc hút dịch MP
có hình ảnh đại thể của máu.
Hematocrit của dịch từ ½ trở
lên so với máu bệnh nhân.
Nguyên nhân thường gặp nhất
là chấn thương ngực hay các


XỬ TRÍ CẤP CỨU


Khi nào cần xử trí cấp cứu

Tràn dịch màng phổi lượng lớn
Sốc: do mất máu kết hợp với tình trạng suy hô
hấp.
Có thay đổi huyết động: do mất máu, đè đẩy trung
thất, xoắn vặn các mạch máu lớn như TM chủ.
Rối loạn hô hấp: do xẹp phổi, kết hợp với tràn khí
màng phổi có thể có trung thất lắc lư, hô hấp đảo
ngược…


Cấp cứu tràn dịch màng phổi
lượng lớn/ rối loạn hô hấp
Khó thở: nhịp thở 25-40 lần/ phút, co kéo cơ hô
hấp phụ
Xanh tím đầu chi. Có thể không có nếu có thiếu
máu.
Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tăng hoặc hạ
( thường tăng trước khi hạ
Kích thích vật vã hay li bì, lờ đờ, hôn mê.
Khám thấy phổi bên tràn dịch có hội chứng 3 giảm
rộng. Thông khí kém hoặc mất. Phổi đối diện tăng


Cấp cứu tràn dịch màng phổi
lượng lớn/ rối loạn hô hấp
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu
Vị trí đặt: khoang liên sườn 4 5 6 đường nách
giữa. Không chọc thấp quá dưới khoang liên sườn
8 do nguy cơ thủng cơ hoành.

Sau khi đặt ống cần: theo dõi liên tục. đảm bảo lực
hút liên tục. Đường dẫn lưu kín. Chụp phổi kiểm tra
vị trí đầu ống, độ giãn nở phổi.
Tai biến: chảy máu do đứt động mạch gian sườn
hoặc động mạch vú trong gây tắc ống, nhiễm
khuẩn xung quanh vị trí chọc, có thể tràn mủ màng


Cấp cứu chống sốc

Chẩn đoán: có nguyên nhân mất máu rõ, Cung lượng tim
giảm ( hạ huyết áp, SaO2 < 50), mạch nhanh nhỏ, áp lực
tĩnh mạch trung tâm hạ và thường hạ trước huyết áp
động mạch. tiểu ít, hạ huyết áp khi dựng bệnh nhân dậy,
CVP giảm,…
Đánh giá mức độ chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng
của bệnh nhân.


Cấp cứu chống sốc
Xử trí: Bồi phụ tuần hoàn+ xử lí nguyên nhân.
Dựa vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung
tâm (CVP), nước tiểu.
Mạch nhanh, huyết áp hạ dần là dấu hiệu của sự
tiếp tục chảy máu. với người lớn, CVP giảm
khoảng 0.5 mmH2O cho 100ml máu mất đi
Chọn dịch gì? : Máu, ringer lactat, NaCl 0.9%. Bất
kì dung dịch đẳng trương nào cũng tốt khi có trong
tay.

Cấp cứu chống sốc

Cần có dịch thay thế ngay khi chờ đợi lấy nhóm
máu. Phải truyền nhanh bằng nhiều đường khi
huyết áp không đo được và máu vẫn chảy để đạt
500ml trong 5 phút.
Khi huyết áp đạt 70-80mmHg thì bắt đầu giảm tốc
độ truyền.
Đưa về huyết áp bình thường càng sớm càng tốt
nhưng không nên quá 100mmHg ở người trẻ và
130-140 ở người già
Dấu hiệu đã bù đủ dịch: huyết áp tâm thu trên