Luận văn thạc sĩ chuyên Ngành Quản lý bệnh viện: Tính toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.74 MB, 96 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
VƯƠNG THỊ SINH
PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG
VÀ ĐẺ MỔ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ: 60.72.07.01
Hà Nội-2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
VƯƠNG THỊ SINH
PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG
VÀ ĐẺ MỔ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ: 60.72.07.01
PGS.TS. HOÀNG VĂN MINH
TS. THẨM CHÍ DŨNG
Hà Nội-2017
i
Lời Cảm Ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các
bộ môn, các Phòng, Khoa của Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu
và thực hiện luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS.TS. Hoàng Văn Minh và TS. Thẩm Chí Dũng; người thầy trực
tiếp truyền thụ kiến thức cho tôi, hướng dẫn tận tình cho tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện Quận Thủ Đức đã giúp
đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, anh, chị, em, bạn bè, người
thân đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá
học này.
Xin trân trọng cảm ơn.
Vương Thị Sinh
ii
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU CỤ THỂ ................................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5
1.1. Một số khái niệm cơ bản về chi phí ..................................................... 5
1.2. Một số phương pháp được sử dụng để tính toán chi phí Bệnh viện .. 8
1.3. Đẻ thường và đẻ mổ .......................................................................... 15
1.4. Quá trình hình thành và phát triển chính sách viện phí ở Việt Nam... 17
1.5. Giới thiệu về Bệnh viện Quận Thủ Đức ............................................ 23
1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu .............................................................. 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 29
2.1. Đối tượng, quan điểm nghiên cứu ..................................................... 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 29
2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................. 30
2.5. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 30
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 31
2.7. Quản lý và phân tích số liệu .............................................................. 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 43
3.1. Thông tin chung về Bệnh viện và Khoa Sản ...................................... 43
3.2. Chi phí đầy đủ dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ
Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .................................................................... 46
3.3. So sánh chi phí và giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại bệnh viện Thủ
Đức năm 2016 .......................................................................................... 53
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 59
1.
Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ. ......................... 61
2.
So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ thường
và đẻ mổ ................................................................................................... 67
iii
3.
Sai số có thể xảy ra trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số ............ 70
KẾT LUẬN ................................................................................................. 71
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC : BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN
iv
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1. 1. Các loại chi phí ................................................................................... 11
Bảng 2. 1. Bảng phân loại chi phí trực tiếp và gián tiếp theo 3 đơn vị chi phí ....... 35
Bảng 2. 2. Chi phí theo khung giá thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ............... 41
Bảng 2. 3. Viện phí đối với 1 trường hợp đẻ thường ở bệnh viện hạng 1 ............ 42
Bảng 3. 1. Thông tin chung của Bệnh viện và Khoa Sản .................................... 43
Bảng 3. 2. Chỉ số khám, chữa bệnh của Bệnh viện và Khoa Sản ........................ 44
Bảng 3. 3. Chi thu tài chính của Bệnh viện và Khoa sản..................................... 45
Bảng 3. 4. Chi phí đầy đủ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP.
Hồ Chí Minh, 2016 ............................................................................................... 46
Bảng 3. 5. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ thường (chi phí trung bình) tại
Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 47
Bảng 3. 6. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ thường (chi phí trung bình) tại Bệnh
viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ...................................................... 48
Bảng 3. 7. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ thường (chi phí trung bình) tại Bệnh
viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ...................................................... 48
Bảng 3. 8. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình) tại
Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 49
Bảng 3. 9. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình) tại Bệnh
viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ...................................................... 50
Bảng 3. 10. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình) tại
Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 50
Bảng 3. 11. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình) tại
Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 51
Bảng 3. 12. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình) tại
Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 52
Bảng 3. 13. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình) tại
Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 52
v
Bảng 3. 14. Giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP.
Hồ Chí Minh, 2016 ............................................................................................... 53
Bảng 3. 15. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ thường (giá trung bình) tại Bệnh viện
Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .............................................................. 54
Bảng 3. 16. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ mổ lần 1 (giá trung bình) tại Bệnh viện
Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .............................................................. 54
Bảng 3. 17. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ mổ lần 2 (giá trung bình) tại Bệnh viện
Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .............................................................. 55
Bảng 3. 18. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ thường tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 55
Bảng 3. 19. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ thường tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 56
Bảng 3. 20. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 1 tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 56
Bảng 3. 21. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ lần 1 tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 57
Bảng 3. 22. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 57
Bảng 3. 23. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 58
vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Khung lý thuyết tính toán chi phí y tế đầy đủ và mức viện phí....... 28
Hình 1. 1: Phương pháp phân bổ trực tiếp [6] .......................................................... 9
Hình 1. 2: Phương pháp phân bổ từng bước [6] .................................................... 10
vii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHYT :
Bảo hiểm y tế
CMA:
Cost minimum analysis: phân tích chi phí tối thiểu
CBA:
Cost benifit analysis: phân tích chi phí lợi ích
CEA:
Cost eneficient analysis: phân tích chi phí hiệu quả
CUA:
Cost utility analysis: phân tích chi phí thỏa dụng
QALY:
Quality adjusted life year: Chất lượng cuộc sống
TTB:
Trang thiết bị
NATSEM:
National Centre for Social and Economic Modelling
BS:
Bác sĩ
NHS:
Nữ hộ sinh
KCB:
Khám, chữa bệnh
SPSS:
Statistical Package for Social Sciences
viii
TÓM TẮT
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 đến tháng 8 năm 2017, tại Bệnh viện
Quận Thủ Đức – Thành phố Hồ Chí Minh, với mục tiêu cụ thể: Một là Tính
toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016. Hai là So sánh chênh lệch chi
phí đầy đủ và mức viện phí cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện
Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016.
Đây là nghiên cứu chi phí y tế sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu sẵn
có tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017, nghiên
cứu đã lấy 60 hồ sơ x 3 phương pháp = 180 hồ sơ tài chính về đẻ thường và
đẻ mổ tại Khoa Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức từ tháng 9 đến tháng 12 năm
2016. Cỡ mẫu này là lớn hơn cỡ mẫu ước tính chi phí trong điều tra quốc gia
và cũng được áp dụng tương tự trong nghiên cứu “Chi phí điều trị một số
nhóm bệnh tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh” của Bộ Y tế (2005), Cỡ mẫu này
phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ của Bệnh viện và đại diện cho các
trường hợp đẻ thường và đẻ mổ, vì Khoa Sản có trung bình khoảng 300
trường hợp cả đẻ thường và đẻ mổ mỗi tháng.
Kết quả:
Chi phí đầy đủ cho một trường hợp đẻ thường là 3260,0 nghìn đồng
(±690,5); đẻ mổ lấy thai lần 1 là 9761,6 nghìn đồng (±1353,4); đẻ mổ lấy thai
lần 2 là 8410,3 nghìn đồng (±934,2); Các thành phần chi phí cho đợt đẻ
thường: chi phí trực tiếp 2555,9 nghìn đồng (78,40%); chi phí gián tiếp 704
nghìn đồng (21,60%); đẻ mổ lấy thai lần 1: chi phí trực tiếp 6193,0 nghìn
đồng (63,44%); chi phí gián tiếp 3568,7 nghìn đồng (36,56%); đẻ mổ lấy thai
lần 2: chi phí trực tiếp 5616,5 nghìn đồng (66,78%); chi phí gián tiếp 2793,8
nghìn đồng (33,22%)
Chi phí đầy đủ cao hơn giá dịch vụ cho một đợt đẻ thường là 914,6
nghìn đồng. Chi phí đầy đủ cao hơn giá dịch vụ cho một đợt đẻ mổ lấy thai
ix
lần 1 là 4197,2 nghìn đồng. Chi phí đầy đủ cao hơn giá dịch vụ cho một đợt
đẻ đẻ mổ lấy thai lần 2 là 2284,2 nghìn đồng.
Kiến nghị:
Bộ Y tế cần quy định lại mức thu phí các dịch vụ của đẻ thường và đẻ
mổ tại bệnh viện. Khuyến khích BHYT thanh toán chi phí các dịch vụ khám
chữa bệnh đầy đủ hơn. Cần tham khảo nhiều nghiên cứu hơn về chi phí đầy
đủ y tế để có lộ trình tăng giá viện phí phù hợp.
UBND quận Thủ Đức và Sở Y tế Tp. Hồ Chí Minh cần có những cơ chế
pháp lý thuận lợi cho các Bệnh viện quận thực hiện lộ trình tự chủ về tài
chính tốt hơn. Đối với Bệnh viện quận Thủ Đức thì tiếp tục duy trì hoạt động
hiện tại, phát huy những điểm mạnh và khắc phục những khuyết điểm còn tồn
tại, xây dựng danh mục bảng giá viện phí bao phủ đầy đủ các yếu tố chi phí
để đảm bảo duy trì và phát triển hoạt động của bệnh viện.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập đang có sự chuyển đổi
cơ chế tài chính mạnh mẽ thông qua thực hiện các chủ trương “xã hội hóa” và
giao quyền tự chủ tài chính [9]. Quá trình chuyển đổi này vẫn đang diễn ra và
gặp phải nhiều vấn đề về cơ chế quản lý, chính sách tài chính, kiểm soát chi
phí y tế,… mà được các nhà hoạch định chính sách y tế và xã hội rất quan
tâm.
Đến nay, hầu hết các bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện
tỉnh, huyện đã thực hiện tự chủ tài chính, trong đó có 4 bệnh viện trung ương
đã tự chủ toàn bộ chi phí thường xuyên và số còn lại tự chủ một phần. Trong
quá trình này, các đơn vị đã áp dụng các biện pháp nhằm hạn chế các chi phí
không cần thiết, tăng các dịch vụ có chênh lệch cao và khoán mức thu chi cho
từng khoa, phòng. Khoản thu một phần viện phí được để lại cho cơ sở khám,
chữa bệnh sử dụng theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày
25/4/2006 của Chính phủ. Từ năm 2006, cơ chế “khoán ngân sách 3 năm”
mang yếu tố khuyến khích hiệu quả đã dần được áp dụng ở các bệnh viện
công [7].
Theo quan điểm hiện nay, bệnh viện được coi là một doanh nghiệp
công ích, cung ứng các dịch vụ sức khỏe, chuyển hướng hoạt động y tế từ
phục vụ sang cung cấp dịch vụ. Đảng và Nhà nước ta đã có những thay đổi
căn bản trong cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp nói chung và
đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng thông qua Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị
định 16/2015/NĐ-CP và các văn bản quy phạm pháp luật mới nhằm tạo sự
chủ động cho các đơn vị trong việc nâng cao chất lượng hoạt động để phục vụ
nhân dân bằng cách tăng cường quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế.
Bên cạnh, cơ cấu giá thu của hoạt động khám, chữa bệnh đã được tính đúng,
tính đủ và bao gồm cả yếu tố thị trường (Nghị định 16/2015/NĐ-CP,
TT37/2015/TTLT-BYT-BTC). Tính đúng, tính đủ giá viện phí sẽ giúp giảm
2
gánh nặng ngân sách. Toàn bộ ngân sách dùng để hỗ trợ hoạt động cho ngành
y tế trước đây sẽ được chuyển sang để hỗ trợ, chăm lo cho sức khỏe người
dân thuộc hộ nghèo, có hoàn cảnh khó khăn, tiến tới bảo hiểm y tế (BHYT)
toàn dân, liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến huyện trên địa bàn cả
nước, sau đó tiếp tục sẽ liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến tỉnh dự kiến
vào năm 2021.
Tại Việt Nam, với sự gia tăng chi phí y tế ngày càng lớn đã trở thành
vấn đề nổi cộm của lĩnh vực tài chính y tế, việc tăng cường quản lý chi phí y
tế là ưu tiên của Bộ Y tế các quốc gia và của nhiều cơ sở y tế.
Đẻ mổ và đẻ thường là các trường hợp chiếm tỷ trọng lớn khám, chữa
bệnh BHYT cả về tần suất và chi phí tại các bệnh viện tuyến quận, huyện. Tại
Canada, chi phí trung bình cho một trường hợp đẻ thường là 2.700 USD và đẻ
mổ là 4.600 USD [27]. Tại Mỹ, chi phí trung bình cho một trường hợp đẻ
thường là 3.347 USD và đẻ mổ là 4.655 USD [54]. Như vậy, tổng chi phí y tế
cho một trường hợp đẻ mổ thường cao gấp 2 lần so với trường hợp đẻ thường
[35]. Vì vậy, việc lựa chọn phương thức thanh toán hợp lý, kiểm soát chặt chẽ
chỉ định điều trị, can thiệp y tế phù hợp trở thành mối quan tâm đặc biệt của
xã hội nhằm kiểm soát tốt chi phí y tế, góp phần hạn chế sự gia tăng chi phí y
tế và sử dụng nguồn lực tài chính hạn chế một cách có hiệu quả.
Hiện nay, Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh cũng
đang hướng đến tự chủ tài chính theo xu hướng chung, cho nên tiến hành
nghiên cứu: “Tính toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ
mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016”
nhằm tính toán chi phí, so sánh với mức viện phí áp dụng hiện nay cho các
dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT hoặc không có BHYT. Kết quả nghiên cứu
là cơ sở để lập kế hoạch phân bổ nguồn lực một cách phù hợp, kiểm soát các
chi phí và góp phần xác định biểu phí hợp lý cho các giá dịch vụ khám, chữa
3
bệnh, từ đó hỗ trợ Bệnh viện nâng cao năng lực quản lý tài chính và kiểm soát
chi phí tốt hơn.
4
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Tính toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại
Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016.
2. Xây dựng định mức chi phí đầy đủ cho đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh
viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016.
5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số khái niệm cơ bản về chi phí
1.1.
1.1.1. Khái niệm chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp
dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng và phí
quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ nào đó [13].
Ví dụ: chi phí của một trường hợp mổ bao gồm các bộ phận cấu thành
sau:
- Lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp nghĩa vụ khác (bảo
hiểm...) cho các nhân viên y tế có liên quan đến ca mổ.
- Chi phí nghiên cứu học và đào tạo phục vụ khám, chữa bệnh.
- Thuốc, máu, dịch truyền, phim, vật tư tiêu hao phục vụ trực tiếp người
bệnh.
- Tiền điện, nước, điện thoại và các chi phí hậu cần khác.
- Chi phí hành chính, quản lý.
- Chi phí sửa chữa, duy tu trang thiết bị, máy móc.
- Khấu hao nhà cửa, trang thiết bị.
Tính chi phí đầy đủ cho dịch vụ y tế là một công việc phức tạp. Hiểu rõ
về giá dịch vụ y tế là một yếu tố rất quan trọng giúp các nhà quản lý đánh giá
hiệu quả hoạt động của Bệnh viện và có cơ sở để xác định giá dịch vụ thực tế.
Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử
dụng để sản tạo ra hàng hoá, dịch vụ đó. Nói cách khác, chi phí là phí tổn phải
chịu khi sản xuất hoặc sử dụng hàng hóa, dịch vụ.
Trong lĩnh vực y tế, chi phí y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để
tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ (như một chương
trình y tế).
6
Để thuận tiện và cũng để có thể so sánh được, các chi phí thường được
thể hiện dưới dạng tiền tệ, số tiền tệ đó có thể thể hiện nguồn lực thực được
sử dụng [11], [12].
Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí. Đối với người cung cấp dịch
vụ, chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã
tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ. Đối với người bệnh, chi phí
là tổng số tiền mà người bệnh phải có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ, cộng
thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát
do nghỉ ốm gây nên [11].
Phân loại chi phí
Trong y tế, khi phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt động chăm
sóc sức khỏe, các chi phí được chia thành: chi phí trực tiếp và chi phí gián
tiếp.
Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp: Những chi phí trực tiếp của các
hoạt động y tế trong khi điều trị một bệnh nhân thường bao gồm: thuốc, hóa
chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế. Chi phí gián tiếp là chi phí không trực
tiếp ấn định vào hoạt động điều trị của một bệnh nhân bao gồm: chi phí lao
động hành chính, Chi phí vận hành, Khấu hao nhà và tài sản cố định dùng
chung, Khấu hao TTB các cận lâm sàng, Khấu hao TTB các lâm sàng và
Khấu hao trang thiết bị phòng mổ.
Chi phí đầu tư và chi thường xuyên: chi đầu tư là những mục chi phí
thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can
thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn và có giá trị sử dụng trên một
năm. Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: Xe cộ,
máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận
chuyển và chi phí lắp đặt...), chi phí đào tạo ban đầu... Chi phí thường xuyên
là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều
năm. Ví dụ: chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ, chi duy tu bảo dưỡng, sửa
7
chữa trang thiết bị, mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men...
Chi phí cố định và chi phí biến đổi: chi phí cố định là những hạng mục
chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động trong
năm. Ví dụ: Nếu một phòng khám có 5 nhân viên y tế có thể khám ngoại trú
tối đa cho 100 BN một ngày, thì dù một ngày có 2 BN hay có 100 BN, chi phí
nhà xưởng văn phòng, tiền điện chiếu sáng vẫn không thay đổi. Chi phí biến
đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản xuất và cung cấp dịch
vụ. Ví dụ: Chi phí bông cồn gạc khi khám 10 BN một ngày tại phòng khám
khác với chi phí đó khi khám cho 50 BN trong một ngày.Về ngắn hạn, qui mô
cung cấp dịch vụ càng lớn, tổng chi phí biến đổi càng lớn. Quy mô cung cấp
dịch vụ càng nhỏ, tổng chi phí biến đổi càng nhỏ. Do chi phí cố định không
đổi, chi phí trung bình để tạo ra một sản phẩm, trong một qui mô nhất định,
phụ thuộc vào chi phí biến đổi. Nếu chi phí biến đổi trung bình giảm khi quy
mô tăng, chi phí trung bình cho một sản phẩm cũng giảm theo, khi đó người
ta nói dịch vụ đó có tính kinh tế nhờ qui số tiền mà người mua, hoặc người
bệnh, phải trả khi họ sử dụng dịch vụ.
1.1.2. Khái niệm về viện phí (giá)
Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình
chuyển đổi nền kinh tế. Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí
khám, chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách
khác là khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng
dịch vụ y tế [11].
Giá của dịch vụ là số tiền mà người mua, hoặc người bệnh, phải trả khi
họ sử dụng dịch vụ [23]. Đứng về nguyên tắc, giá chính là viện phí ở Việt
Nam hiện nay. Tuy nhiên, trên thực tế, viện phí không thể hiện hết số tiền mà
người bệnh phải bỏ ra khi sử dụng dịch vụ vì họ còn phải bỏ thêm nhiều tiền
để mua những loại thuốc và dịch vụ không được quy định trong khung viện
phí. Ngoài ra, người bệnh còn phải trả một khoản tiền phí ngầm cho các nhân
8
viên y tế. Giá của dịch vụ có thể cao hoặc thấp hơn chi phí (giá thành) của
dịch vụ đó. Đối với hầu hết các dịch vụ y tế tại cơ sở Nhà nước ở Việt Nam,
giá thấp hơn giá thành của dịch vụ rất nhiều.
Giá của dịch vụ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như giá thành, độ khan
hiếm của dịch vụ đó (quan hệ cung cầu), các chiến lược bán hàng...Trong y tế,
nó còn phụ thuộc vào các mục tiêu xã hội mà một đất nước lựa chọn cho
ngành y tế, các quyết định của Nhà nước.
1.2.
Một số phương pháp được sử dụng để tính toán chi phí Bệnh
viện
1.2.1. Phương pháp phân bổ trực tiếp (Direct Method)
Phương pháp phân bổ trực tiếp là phương pháp được sử dụng rộng rãi
nhất trong phân bổ giá bộ phận hỗ trợ. Phương pháp này phân bổ hci phí của
bộ phận hỗ trợ trực tiếp đến các phòng ban điều hành. Ưu điểm cơ bản của
phương pháp này là nó đơn giản. Phương pháp này không đòi hỏi phải dự
đoán công việc hỗ trợ của bộ phận hỗ trợ. Do nhược điểm này, phương pháp
trực tiếp không phải là phương pháp chính xác và khách quan về phân bổ chi
phí [47].
9
Hình 1. 1: Phương pháp phân bổ trực tiếp [31]
1.2.2. Phương pháp phân bổ từng bước (Step-down)
Phương pháp phân bổ từng bước cũng được gọi là phương pháp phân bổ
liên tiếp. Phương pháp này cho phép hạch toán một phần của các dịch vụ
được cung cấp bởi bộ phận hỗ trợ cho các phòng ban. Việc áp dụng phương
pháp phân bổ từng bước đòi hỏi các bộ phận hỗ trợ phải được sắp xếp theo
thứ tự giảm dần độ hỗ trợ.
Việc phân bổ được bắt đầu từ bộ phận có tỷ lệ hỗ trợ cao nhất trong tất
cả các phòng ban hỗ trợ, các phân bổ tiếp theo được thực hiện với các phòng
ban có tỷ lệ hỗ trợ giảm dần cho đến phân bổ cuối cùng là khoa lâm sang.
Theo phương pháp phân bổ từng bước thì một khi chi phí của một bộ phận hỗ
trợ đã được phân bổ, thì sẽ không được phân bổ trở lại mà chỉ được phân bổ
cho bộ phận hỗ trợ có tỷ lệ hỗ trợ tiếp theo.
Phương pháp phân bổ từng bước được xem là chính xác hơn và khách
quan hơn so với phương pháp phân bổ trực tiếp, nhưng nó không nhậ ra tất cả
các dịch vụ tương ứng được cung cấp bởi các phòng ban hỗ trợ [47].
10
Hình 1. 2: Phương pháp phân bổ từng bước [31]
Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm khoa điều trị trực tiếp (phòng mổ,
sản, v.v.), khoa cận lâm sàng và hỗ trợ (chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm,
dược, duy tu sửa chữa, điện nước), và khối hành chính (quản lý, kế toán, kế
hoạch). Chi phí lao động của mỗi đơn vị phát sinh chi phí bao gồm chi lương,
phụ cấp, tiền thưởng cho tất cả cán bộ của khoa, phòng.
Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường được phân bổ cho các đơn vị
phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích của đơn vị, cộng với chi phí khấu hao
trang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…).
Chi phí gián tiếp (ví dụ: hành chính, vận hành) thường được phân bổ cho các
đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động. Thông thường số liệu có
sẵn trong các bệnh viện được sử dụng để phân bổ chi phí của những khoa cận
lâm sàng khác nhau (ví dụ: chẩn đoán xét nghiệm, dược). Kết quả ước tính
chi phí điều trị của những khoa điều trị trực tiếp được tính bằng cách chia
11
tổng chi phí của từng khoa cho một phương thức đầu ra thích hợp (ví dụ: số
ngày nằm điều trị nội trú).
Bảng 1. 1. Các loại chi phí
Chi phí Quản lý,
Chi phí Trung
Chi phí Trung tâm
điều hành
tâm hỗ trợ
tạo doanh thu
Nhân công
Chi phí trực
TTB
tiếp
Vận hành
Chi phí gián
tiếp
Nhân công
Nhân công
Nhà xưởng TTB
Nhà xưởng TTB
Vận hành
Vận hành
Chi phí nhân công (lương)
Chi lương hàng năm cho cán bộ y tế của những khoa lâm sàng,
cận lâm sàng và cán bộ hỗ trợ (hành chính, tài vụ, phục vụ...). Tất cả
các khoản thu nhập bao gồm: lương, tiền đóng bảo hiểm xã hội, phụ
cấp làm ngoài giờ, phụ cấp nghề nghiệp, tiền thưởng và các khoản chi
khác cho cán bộ được lấy từ sổ sách kế toán.
Khấu hao trang thiết bị
Tổng giá trị nguyên gốc mua tài sản cố định (không phải giá trị còn lại của
tài sản) được thu thập từ báo cáo tài sản cố định tại phòng tài vụ của Bệnh viện.
Trong báo cáo này Bệnh viện liệt kê từng tài sản cố định của Bệnh viện, báo
cáo này được cập nhật hằng năm khi có đầu tư tài sản cố định mới hoặc sửa
chữa lớn. Từng tài sản cố định được liệt kê cho từng khoa bao gồm cả khối
hành chính và được thống kê vào phiếu điều tra theo giá mua gốc và năm mua.
Giá trị của nhà cửa tại thời điểm xây dựng và bất kỳ sửa chữa lớn nào cũng đều
12
được bổ sung vào danh sách. Các chi phí này gọi là chi phí khấu hao và tách
được riêng cho các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng và tài sản sử dụng chung
cho Bệnh viện.
Chi phí vận hành
Tổng chi phí vận hành được thu thập từ phòng tài vụ của Bệnh viện. Các
chi phí này được thống kê chi tiết vào phiếu điều tra Bệnh viện. Chi phí vận
hành bao gồm điện, nước, nhiên liệu, vật tư văn phòng, viễn thông liên lạc,
vận chuyển nguyên vật liệu, duy trì và sửa chữa tài sản cố định, đi lại, họp
hành, hội nghị, học tập, đào tạo và nghiên cứu khoa học...
Phương pháp phân bổ trực tiếp là dễ hiểu và áp dụng nhiều nơi khác
nhau, tuy nhiên phương pháp phân bổ từng bước mang lại kết quả phân bổ
vượt trội hơn do nó có phân bổ cho các bộ phận dịch vụ.
Nghiên cứu chi phí của tác giả Yukcu và Ozkaya (2010) đã khẳng định
rằng phương pháp phân bổ trực tiếp là một phương pháp được sử dụng rộng
rãi nhất do sự đơn giản về khái niệm và thực tiễn của nó, 43% các công ty Úc
và 58% doanh nghiệp Nhật Bản tuyên bố rằng họ áp dụng phương pháp phân
bổ trực tiếp, trong khi đó 3% ở Úc và 27% doanh nghiệp Nhật Bản áp dụng
phương pháp phân bổ bổ từng bước cho các bộ phận dịch dịch vụ [57].
Một khảo sát khác gần đây của Szychta (2002) cho thấy phương pháp
phân bổ từng bước được sử dụng rộng rãi hơn phương pháp phân bổ trực tiếp
(14/39 doanh nghiệp; 7/39 doanh nghiệp) [53]
Nghiên cứu về chi phí của tác giả Mills và cộng sự [45] ở Ma-la-uy,
Russell và cộng sự [51] ở Xan Lu-xia, và tác giả Raymond và cộng sự [48] ở
Bê-li-xê đã đưa ra ví dụ về phương pháp phân bổ từng bước, phân bổ chi phí
trực tiếp và gián tiếp qua các đơn vị phát sinh chi phí. Tuy nhiên, những
nghiên cứu này mới chỉ tính được các chi phí tài chính, phân chia bệnh viện ra
các đơn vị phát sinh chi phí và phân tích phân bổ các nguồn lực, nhưng không
xác định được cách các nguồn lực được sử dụng thực sự trong việc điều trị
13
bệnh nhân. “Chí phí” cuối cùng đơn giản là phân bổ tổng ngân sách, và bị
giới hạn vì không liên kết cụ thể đầu vào với sản xuất ra dịch vụ.
Một nghiên cứu gần đây của Căm-pu-chia [29] cũng sử dụng phương
pháp phân bước, nhưng chi tiêu cho cán bộ y tế được ấn định trực tiếp cho
dịch vụ đầu ra (sáu nhóm ngày điều trị nội trú ở bệnh viện huyện) bằng số
liệu được thu thập qua quan sát trực tiếp và phỏng vấn về tỷ lệ thời gian lao
động được dành cho các nhóm điều trị. Tuy nhiên, tất cả những chi phí trực
tiếp và gián tiếp khác được phân bổ cho các đầu ra dựa vào các quyền số giả
thiết. Cách tiếp cận này cho phép so sánh chi phí bình quân một ngày nằm
viện giữa các bệnh viện huyện trên cơ sở đầu ra của sáu nhóm ngày điều trị
này, nhưng lại không cho phép tất cả chi phí trực tiếp (ví dụ thuốc và vật tư
tiêu hao) được phân bổ cho các bệnh nhân cụ thể cho từng nhóm bệnh.
Tại Lào, phương pháp phân bước tương tự cũng được đưa ra để ước tính
chi phí trung bình cho một số dịch vụ nhất định (như ca mổ loại đặc biệt, ca
đẻ thường) thay vì tính chi phí bình quân một ngày điều trị nội trú theo các
lâm sàng [40]. Một sáng kiến cải tiến của nghiên cứu này so với các nghiên
cứu tương tự là sử dụng chi phí kinh tế thay vì chi phí tài chính, để đo lường
chi phí thời gian lao động của cán bộ y tế. Phương pháp phân bước chuẩn
được sử dụng để phân bổ chi tiêu của bệnh viện cho các đơn vị phát sinh chi
phí (dịch vụ trực tiếp, hỗ trợ và hành chính), và phân bổ thời gian dành cho
KCB của cán bộ y tế sẽ được ước lượng từ phỏng vấn, quan sát trực tiếp hoặc
phương pháp đo lường thời gian khác. Một hệ thống tính toán tiếp nhận kép
đã được đề xuất cho bệnh viện thí điểm để cải thiện được khả năng theo dõi
và kiểm tra các chi tiêu, nhưng nó không được thiết kế để theo dõi chi phí đầu
vào sử dụng cho mỗi bệnh nhân theo các dịch vụ cụ thể.
Ở Việt Nam, chi phí điều trị trong bệnh viện chỉ mới được ước tính một
cách tổng quát, tương đối, việc phân tích chi phí điều trị bằng phương pháp
phân bổ từng bước đang còn hạn chế về số lượng đề tài, đặc biệt trong việc
14
tính toán chi phí cho một trường hợp đẻ thường hay đẻ mổ. Tuy nhiên gần
đây, chương trình hợp tác y tế Việt Nam và Thuỷ Điển đã thực hiện một dự
án thành phần chính sách y tế nhằm nghiên cứu chi phí điều trị một số nhóm
bệnh tại bệnh viện đa khoa tuyến tính (2005), nghiên cứu này đã tính toán chi
phí điều trị bằng phương pháp phân bổ từng bước (Step-down), đây là một
nghiên cứu tiến hành tại 30 bệnh viện đa khoa tỉnh ở các vùng khác nhau
trong cả nước, kết quả của nghiên cứu cho thấy tổng chi phí trung bình để mổ
đẻ thường là 1,6 triệu đồng, và chi phí này khác biệt lớn giữa các sản phụ, số
ngày nằm viện trung bình [19]. Bằng phương pháp kết hợp tính toán chi phí
từ trên xuống và từ dưới lên, trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Minh
và Nguyễn Thị Mai An (2009) tại bệnh viện Thanh Oai, cho thấy chi phí
trung bình một trường hợp mổ đẻ là 3.908.453 đồng, cao hơn các bệnh còn
còn lại trong cùng nghiên cứu, nghiên cứu còn chỉ ra rằng cơ cấu chi phí của
mổ đẻ cao nhất là thuốc và vật tư tiêu hao (48,7%) [21]. Khi so sánh chi phí
sinh đẻ với chi phí điều trị các bệnh ngoại khoa khác, thì ta thấy chi phí này
vẫn còn thấp hơn, điển hình trong nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thắng và
Hồ Thanh Phong (2010) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai, tổng chi phí
trung bình điều trị các bệnh ngoại khoa là 7.732.606 ± 5.620.758 đồng [22].
Phương pháp phân bổ từng bước có thể được sử dụng như một công cụ
hữu ích để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có
quan hệ với các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương
pháp này thường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu
hàng năm tương đương với chi phí hàng năm.
Một số phương pháp tính toán phổ biến bao gồm: i) tính chi tiêu hàng
năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm; ii) tính chi tiêu mua thuốc và
vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuối năm là chi phí của năm đó. Ngoài
ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số bệnh nhân được điều trị. Vì vậy,
chi phí bình quân một bệnh nhân tăng lên khi kinh phí cho chi thường xuyên
