Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019

LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI
MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
ĐỒNG THỜI
Mai Đức Hùng1, Nguyễn Văn Nghĩa2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu
thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng
thời trong cùng một thì gây mê.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
với 88 bệnh nhân có sỏi túi mật và sỏi đường mật được phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt
túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) điều trị sỏi đường mật đồng thời
từ 1/2015 đến 11/2017 tại Bệnh viện Nhân dân 115.
Kết quả: Tuổi trung bình là 59,8 ± 15,0; tỉ lệ nữ 59,1%; tỉ lệ có bệnh mạn tính
kèm theo 40,9%. Các triệu chứng cơ năng đau bụng gặp với tỉ lệ là 96,6%, vàng da
68,2%, sốt 30,1%; tam chứng Charcot là 29,5%. Tỉ lệ các triệu chứng thực thể như sau:
Sốt 34,1%, vàng da 67,0%, túi mật to 31,8%, ấn điểm túi mật đau hoặc dấu hiệu Murphy
dương tính 52,3%. Hội chứng nhiễm trùng đường mật có tỉ lệ 35,2%, biến chứng viêm
tụy cấp 11,4%, kết quả giải phẫu bệnh viêm túi mật mạn là 85,2%.
Kết luận: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật
nội soi cắt túi mật và nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời là
triệu chứng của viêm túi mật và nhiễm trùng đường mật do sỏi mật.
Từ khóa: sỏi túi mật, sỏi mật, phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nội soi mật tụy
Phân hiệu Phía Nam HVQY
Bệnh viện Nhân dân 115
Người phản hồi (Corresponding): Mai Đức Hùng ()
Ngày nhận bài: 03/5/2018, ngày phản biện: 25/5/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2019
1

2

36


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ngược dòng.
CLINICAL, SUBCLINICAL MANIFESTATIONS OF THE
GALLBLADDDER AND BILE DUCT GALLSTONE PATIENTS WERE
TREATED WITH LAPAROSCOPIC CHOLECTOMY AND ENDOSCOPIC
RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY UNDER THE SAME
GENERAL ANETHESIA
SUMMARY
Objectives: To investigate the clinical and subclinical manifestations of
the gallbadder and bile duct gallstone patients were treated with laparoscopic
cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography to removing the
obstructing stones under the same general anesthesia.
Subjects and method: Cross-sectional retrospective study was conducted on
88 patients treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde
cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the same general
anesthesia from January 2015 to November 2017 at the People’s 115 Hospital.
Results: The mean age of patients was 59.8 ± 15.0 years; the rate of female was
59.1%; there were 40.9% of the patients with comorbidities. The common symptoms
were abdominal pain 96.6%, yellowing skin 68.2%, fever 30.1%, the Charcot’s triad
29.5%. The common signes were high temperature 34.1%, jaundice 67.0%, distended
gallbladder 31.8%, pain in gallbladder point or positive Murphy’s sign 52.3%. There
were 35.2% with cholangioinfectious syndrome, 11.4% acute panceatitis. Anapath
shows 85.2% chonic gallbladderitis.
Conclusion: The clinical, subclinical manifestations of the gallbadder and

bile duct gallstone patients treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic
retrograde cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the
same general anesthesia were the combined manifestations of gallbladderitis and
cholangiotitis.
Key words: gallstone, biliary lithiasis, laparoscopic cholecystectomy, endoscopic
retrocholangiopancreatography.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa
thường gặp đứng hàng thứ hai trong các
bệnh đường tiêu hóa sau viêm ruột thừa,

có nhiều thể lâm sàng do vị trí và đặc điểm
của sỏi mật, bệnh có thể là viêm túi mật
do sỏi túi mật và nhiễm trùng đường mật
do sỏi đường mật đặc biệt gặp sỏi ống mật
37


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019

chủ. Khi có chỉ định cắt túi mật và lấy sỏi
ống mật chủ, phẫu thuật nội soi cắt túi mật
và nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống
mật chủ trong cùng một thì gây mê hiện
nay đang được áp dụng ở những cơ sở y
tế hiện đại có đủ trang thiết bị. Kết quả
của phương pháp kết hợp hai phẫu thuật
đồng thời này cho nhiều ưu điểm do áp
dụng đồng thời hai phẫu thuật xâm nhập
tối thiểu như hạn chế xâm hại người bệnh,

ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, giảm thời gian
nằm viện, giảm chi phí điều trị, tránh được
hai cuộc mổ riêng biệt. Song, để có cơ
sở chỉ định yêu cầu phẫu thuật viên cần
khám xét, đánh giá chặt chẽ để hạn chế tối
đa biến chứng phẫu thuật. Vì vậy, chúng
tôi nghiên cứu đề tài này, nhằm mục tiêu:
Xác định đặc điểm triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng của các bệnh nhân đã được
áp dụng hai phẫu thuật đồng thời này tại
Bệnh viện Nhân dân 115.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: 88 trường
hợp (TH) có sỏi ống mật chính và sỏi
túi mật (TM) có viêm túi mật được thực
hiện PTNS cắt túi mật, NSMTND lấy sỏi
đường mật đồng thời trong một thì gây
mê tại Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 1
năm 2015 đến 11 năm 2017.

38

Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ không
đủ thông tin nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả cắt ngang.
Các chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền
sử bệnh mạn tính, tiền sử phẫu thuật bụng,
phân loại ASA.
Đặc điểm lâm sàng: Các triệu
chứng cơ năng như đau hạ sườn phải
(HSP), sốt, vàng da, tiểu vàng, rối loạn
tiêu hóa. Các triệu chứng thực thể như
nhiệt độ, da niêm vàng, túi mật to, ấn điểm
túi mật đau, dấu hiệu Murphy.
Đặc điểm cận lâm sàng: Xét
nghiệm bilirubin máu, siêu âm bụng, chụp
cắt lớp vi tính bụng có cản quang (CLVT),
chụp X quang đường mật ngược dòng
(XQĐMND) ghi nhận có sỏi hay không,
vị trí sỏi, kích thước ống mật chủ (OMC).
Kết quả xét nghiệm chẩn đoán mô
bệnh học túi mật xác định viêm cấp hay
mạn.
Một số hội chứng đánh giá dựa
theo triệu chứng học: Tam chứng Charcot,
hội chứng vàng da tắc mật, hội chứng
nhiễm trùng đường mật.
Biến chứng của sỏi đường mật, sỏi


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

túi mật.
Thu thập, xử lý số liệu
Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu

thập theo mẫu thống nhất.
Xử lý số liệu bằng phần mềm IBM
SPSS Statistics 23.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm chung: Tuổi trung bình
59,8 ± 15,0 (21-83 tuổi); tỉ lệ nữ 59,1%.
Phân loại ASA I, II, III thứ tự lần lượt là
20,5%, 69,3% và 10,2%.
Tiền sử: Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh
mạn tính là 40,9%, chủ yếu bệnh đái tháo
đường (15,9%), tim mạch (9,1%), tăng
huyết áp (8,0%). Tỉ lệ bệnh nhân có tiền
sử phẫu thuật bụng là 8,0%.

2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng (n=88)
Triệu chứng cơ năng

Số TH

Tỉ lệ (%)

Đau HSP

85

96,6

Vàng da

60

68,2

Sốt

30

34,1

Rối loạn tiêu hóa

25

28,4

Tiểu vàng

11

12,5

Số đối tượng có tam chứng Charcot 26 TH (29,5%).
Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể (n=88)
Triệu chứng thực thể

Số TH

Tỉ lệ (%)

Sốt

30

34,1

Da niêm vàng

59

67,0

Túi mật to

28

31,8

Ấn điểm túi mật đau

46

52,3

39


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019

3. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.3. Chẩn đoán siêu âm, CLVT, chụp X quang đường mật ngược dòng (n= 88).
CĐHA
Siêu âm bụng
CLVT

Sỏi OMC + TM
[Số TH (%)]
21 (23,9)

Sỏi TM
[Số TH (%)]
58 (65,9)

Sỏi OMC
[Số TH (%)]
4 (4,5)

Cộng
[Số TH (%)]
83 (94,3)

46 (52,3)

13 (14,8)

3 (3,4)

62 (70,4)

-

-

82 (93,2)

82 (93,2)

Chụp XQĐMND

4. Chẩn đoán hình ảnh xác định
vị trí sỏi
Sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật
chủ 82 TH (93,2%), còn lại 6 TH (6,8%)
sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật chủ và sỏi
ống gan (ống gan chung, ống gan phải,
ống gan trái).
Có 80 bệnh nhân xác định kích
thước OMC, ghi nhận kích thước OMC
trung bình là 13,6 ± 4,2 mm (6 – 25mm).
Xét nghiệm bilirubin máu: tỉ lệ
tăng bilirubin máu toàn phần, ưu thế tăng
bilirubin trực tiếp là 86,3%.
Các biến chứng sỏi đường mật
Biến chứng viêm tụy cấp 10 TH,
chiếm tỉ lệ là 11,4%. Các biến chứng viêm
mủ đường mật, áp xe đường mật, chảy
máu đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm
phúc mạc mật không gặp.

Chẩn đoán mô bệnh học bệnh
phẩm túi mật
Viêm túi mật mạn tỉ lệ 85,2%,
viêm túi mật cấp 14,8%.
BÀN LUẬN
40

Triệu chứng của bệnh sỏi đường
mật kết hợp với sỏi túi mật rất đa dạng,
tùy thuộc vào vị trí, tình trạng tắc mật, có
hoặc không tình trạng nhiễm trùng đường
mật và đáp ứng tại chỗ và toàn thân của
cơ thể mỗi bệnh nhân. Triệu chứng của
sỏi ống mật chủ hoặc sỏi đường mật đơn
thuần xuất hiện khi viên sỏi di chuyển
gây tổn thương niêm mạc đường mật, gây
viêm, phù nề, nhiễm trùng, co thắt cơ trơn
đường mật, gây tắc mật. Khi ống mật có
sự tắc nghẽn do sỏi mật thì phía trên chỗ
tắc nghẽn có xu hướng giãn to hơn, tình
trạng ứ trệ dịch mật làm vi trùng phát triển
tạo nên biến chứng viêm mủ đường mật,
sự bít tắc lòng ống mật tăng lên, dịch mật
không lưu thông được trào ngược vào máu
gây nên tăng bilirubin trong máu, gây tăng
bilirubin toàn phần, chủ yếu tăng bilirubin
trực tiếp. Triệu chứng điển hình của sỏi
ống mật chủ tam chứng Charcot gồm ba
triệu chứng xuất hiện từng đợt theo thứ tự
đau bụng, sốt, vàng da và khi mất đi cũng

theo thứ tự trên. Đau tại hạ sườn phải hoặc
thượng vị, lan lên vai hoặc ra sau lưng,
cơn đau thường khởi phát đột ngột, đôi khi


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

thấy có liên quan đến bữa ăn có thức ăn
chiên sào với nhiều dầu mỡ, trứng… cơn
đau có thể dữ dội, kéo dài nhiều giờ. Sốt
lạnh run xuất hiện sau đau bụng vài giờ,
sốt cao hay không tùy thuộc mức độ nhiễm
trùng và độc tố vi khuẩn. Người bệnh lúc
đầu tiểu sậm màu, sau 12 – 24 giờ xuất
hiện vàng da, ngứa nhưng ít khi có phân
bạc màu do sỏi không gây nên tắc mật
hoàn toàn kéo dài. Viêm túi mật có thể do
sỏi túi mật, nhưng cũng có thể là hậu quả
của sỏi ống mật chủ. Sỏi túi mật đơn thuần
nhiều trường hợp không có biểu hiện triệu
chứng, chỉ khi di chuyển gây kẹt tại cổ túi
mật thì mới gây nên tình trạng viêm túi mật
cấp nếu không can thiệp kịp thời thường
gây ra các biến chứng viêm túi mật hoại
tử, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc
mật… Bên cạnh đó, nhiều trường hợp sỏi
túi mật có triệu chứng mơ hồ, chỉ có biểu
hiện đau âm ỉ HSP hoặc thượng vị, ăn uống
khó tiêu. Nguyễn Tấn Cường nghiên cứu
về điều trị sỏi túi mật bằng PTNS ổ bụng

cho thấy triệu chứng đau bụng là thường
gặp nhất, đây là căn nguyên khiến người
bệnh có bệnh lý sỏi đường mật phải đến
khám bệnh. Đặc điểm đau bụng trên nhiều
bệnh nhân sỏi túi mật dễ nhầm với viêm
loét dạ dày tá tràng khiến nhiều bệnh nhân
được điều trị viêm loét dạ dày, tá tràng
nhiều tháng thậm chí nhiều năm trước khi
chẩn đoán ra nguyên nhân do sỏi mật[7].
Một số nghiên cứu của tác giả khác cho
thấy các triệu chứng hay gặp tiếp theo là
vàng da, sốt lạnh run, rối loạn tiêu hóa,

tiểu vàng[1],[4],[5],[10]. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi ghi nhận đa số là viêm
túi mật mạn do vậy các biểu hiện của viêm
túi mật mạn chiếm ưu thế, các biến chứng
của viêm túi mật cấp ít gặp. Trong nghiên
cứu của chúng tôi tỉ lệ các triệu chứng đau
bụng vùng hạ sườn phải 96,6%, vàng da
68,2%, sốt 34,1%, rối loạn tiêu hóa 28,4%,
nước tiểu vàng 12,5 %. Các triệu chứng
thực thể chúng tôi gặp sốt 34,1%, vàng da
67,0%, túi mật to 31,8%, ấn điểm túi mật
đau 52,3%. Hội chứng nhiễm trùng đường
mật có tỉ lệ 35,2%, biểu hiện tam chứng
Charcot là 29,5%. Xét nghiệm máu chúng
tôi ghi nhận 86,3% có tăng bilirubin máu
chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp. Nghiên
cứu của Hồ Văn Kiên tỉ lệ tăng bilirubin là

86,8 %[3].
Siêu âm bụng có vai trò quan trọng
trong chẩn đoán sỏi đường mật, đây là kỹ
thuật ít xâm lấn, dễ thực hiện. Tuy nhiên
giá trị chẩn đoán còn phụ thuộc vào vị trí,
kích thước sỏi, đối với sỏi túi mật siêu âm
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ngược lại
sỏi đường mật siêu âm có độ nhạy chẩn
đoán sỏi thấp hơn, nhưng dựa vào các
triệu chứng gián tiếp như giãn đường mật
trong và ngoài gan, tình trạng thâm nhiễm
mỡ, tăng tưới máu thành ống mật… có thể
định hướng có sỏi đường mật. Đỗ Trọng
Hải và cộng sự qua nghiên cứu chẩn đoán
sỏi đường mật bằng siêu âm cho kết quả
chính xác 90 %[1]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi tỉ lệ phát hiện sỏi ống mật chủ
41


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 18 - 6/2019

của siêu âm là 38,9%, sỏi túi mật là 89,8%.
Khi có nghi ngờ có sỏi ống mật chủ hay
cần đánh giá sỏi túi mật có viêm túi mật
hay không chúng tôi thường chỉ định chụp
CLVT bụng có cản quang, kết quả cho
thấy 70,4% có sỏi ống mật chủ cản quang.
Ngoài siêu âm, chẩn đoán sỏi đường mật
dựa vào hình ảnh học khác để đánh giá vị

trí, số lượng sỏi, tình trạng của túi mật,
đường mật và nhu mô gan. Piero Borasch
và cộng sự nghiên cứu 286 TH, được khảo
sát đường mật bằng cộng hưởng từ đường
mật (CHTĐM) kết quả chính xác về sỏi
đường mật 97%, trong khi đó độ nhậy của
siêu âm và CLVT bụng dao động từ 20 đến
80 %[9]. XQĐMND cho độ nhạy tới 90
% nhưng đây là kỹ thuật có xâm lấn còn
CHTĐM không xâm lấn. Nghiên cứu của
Đặng Tâm và Phạm Minh Hải sử dụng
siêu âm bụng chẩn đoán sỏi đường mật
trong số 26 TH có sỏi túi mật thì phát hiện
20 TH (76,9 %) phát hiện được có sỏi ống
mật chủ đi kèm[8]. Nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy siêu âm phát hiện 89,8% số
trường hợp có sỏi túi mật và 28,4% có sỏi
OMC, với chụp CLVT bụng tỉ lệ tương ứng
là 67,1% và 55,7%. Chụp XQĐMND phát
hiện sỏi OMC là 93,2%. Với siêu âm và
chụp CLVT chúng tôi khảo sát kích thước
OMC với đường kính trung bình là 13,6 ±
4,2 mm. Những trường hợp có OMC trên
6mm kèm tăng bilirubin máu và không ghi
nhận rõ về sỏi ống mật chủ chúng tôi vẫn
tiến hành chụp XQĐMND trong mổ cùng
một thì gây mê khi bệnh nhân có chỉ định
42

PTNS cắt túi mật. Kết quả khi chụp đường

mật thường cho thấy có sỏi ở đoạn cuối
OMC.
Về tiền sử mổ sỏi đường mật,
nghiên cứu chỉ có 7 trường hợp đã mổ sỏi
đường mật một lần (8%), nghiên cứu của
Nguyễn Đình Hối có tới 30 % số bệnh
nhân mổ ít nhất 1 lần[6], nghiên cứu của
Lê Văn Khôi tỉ lệ đó là 50 %[2]. Đối với
sỏi mật tái phát, khi phẫu thuật mở những
lần mổ sau sẽ khó khăn khi tiếp cận đường
mật đặc biệt ở những bệnh nhân đã cắt túi
mật. Nhưng nếu bệnh nhân có sỏi tái phát
được lấy sỏi qua NSMTND ta có thể thực
hiện nhiều lần, những lần sau thực hiện dễ
dàng hơn vì nhú Vater đã được mở rộng ở
lần mổ trước.
KẾT LUẬN
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội
soi cắt túi mật và nội soi mật tụy ngược
dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời là
triệu chứng kết hợp của viêm túi mật do
sỏi túi mật và nhiễm trùng đường mật do
sỏi đường mật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Hoàng
Bắc, Nguyễn Thúy Oanh và cộng sự
(2009), “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá
kết quả các phương pháp điều trị sỏi ống
mật chủ kèm sỏi túi mật”, Y Học TP. Hồ

Chí Minh, 13(1), 51 – 58.
2. Lê Văn Khôi, Nguyễn Văn


CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Phước (2003), “Vai trò của dẫn lưu mật
xuyên gan qua da dưới siêu âm trong viêm
đường mật cấp”.
3. Hồ Văn Kiên (2017), “Nghiên
cứu ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng
và phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật
chủ kết hợp viêm túi mật”, Luận văn tốt
nghiệp chuyên khoa II, Học Viện Quân Y.
4. Hồ Thị Diễm Thu (2014),
“Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật”,
Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh.
5. Nguyễn Cao Cương, Trần Vĩnh
Hưng, Ngô Viết Thi và cộng sự (2018),
“Kết quả điều trị cấp cứu viêm đường
mật cấp do sỏi”, Tạp chí y học TP Hồ Chí
Minh, 22(2), 443-449.
6. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn
Mậu Anh (2012), “Sỏi đường mật”, Nhà
xuất bản y học, 235-249, 337-362.

7. Nguyễn Tấn Cường (1997),
“Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt

túi mật qua nội soi ổ bụng”, Luận án phó
tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Dược
TP Hồ Chí Minh.
8. Phạm Minh Hải và Đặng Tâm
(2010), “Kết quả sớm của phẫu thuật nội
soi lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật”,
Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh, 14(1).
9. Khaira H. S., Ridings P.
C., Gompertz H. K. (1999), “Routine
Laparoscopic Cholangiography: A means
of avoiding unnecessary endoscopic
retrograde cholangiopancreatography”,
Journal of Laparoendoscopic & Advanced
Surgical Techniques, 9(1), 17-20.
10. Zarin M., Mujeeb-Ur-Rehman,
Akbar S., et al (2010), “Bile Duct Injury
in Laparoscopic Cholecystectomy without
On-table
Cholangiography”,
World
Journal of Laparoscopic Surgery, 3(1), 4144

43