TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU GHÉP THẬN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2018 2019

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

VŨ THỊ HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

VŨ THỊ HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 - 2019

Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 60720303
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Chu Thị Tuyết
PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt

HÀ NỘI – 2019


3

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy
cô của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự
phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới TS.BS Chu Thị
Tuyết - Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai và
PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt - giảng viên bộ môn Dinh dưỡng và An toàn
thực phẩm, Trường Đại học Y Hà Nội, đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng,
tạo cơ hội học tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới cán bộ nhân viên

Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng và Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch
Mai đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và tiếp thêm động lực cho tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả người bệnh
ghép thận tại bệnh viện đã cho phép tôi có được những thông tin giúp đỡ tôi
hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ và những người thân
trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2018
Học viên

Vũ Thị Hà


4

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và
thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại Bệnh viện
Bạch Mai năm 2018 - 2019” này là do tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu
trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 2 0 tháng 05 năm 2019
Học viên

Vũ Thị Hà


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.
BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTM

: Bệnh thận mạn

CED

: Chronic Ennergy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL-C

: High Density Lipoprotein Cholesterol

(Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng cao)

HLA

: Human Leucocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người)

IBW

: Ideal Body Weight (Cân nặng lí tưởng)

KDOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ)

LDL-C

: Low Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol trong lipoprotein tỷ trọng thấp)

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NCKN

: Nhu cầu khuyến nghị

REE

: Resting Energy Expenditure
(Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi)

SGA

: Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ quan)

STM

: Suy thận mạn

THA

: Tăng huyết áp

TNTCK

: Thận nhân tạo chu kì

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

ƯCMD

: Ức chế miễn dịch

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ.

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây
ra, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống và tinh thần của người bệnh,
là gánh nặng với xã hội. Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp điều trị
thay thế thận là lọc máu ngoài thận (gồm: lọc màng bụng, thận nhân tạo chu
kỳ) và ghép thận. So với lọc máu ngoài thận, ghép thận là phương pháp duy
nhất cải thiện cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận, làm cải thiện đáng
kể chất lượng cuộc sống của người bệnh [1],[2]. Ghép thận là biện pháp điều
trị tối ưu cho đa số bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối, nguy cơ tử vong ở
người bệnh ghép thận chỉ bằng một nửa so với người bệnh lọc máu chu kỳ [2].
Cùng với tiến bộ của y học, quy trình kỹ thuật ghép thận ngày càng được
hoàn thiện. Tuy nhiên, thời gian hoạt động của thận ghép và thời gian sống

thêm phụ thuộc rất nhiều yếu tố, trong đó bao gồm tình trạng dinh dưỡng của
người bệnh [3],[4],[5]. Ngoài sự ảnh hưởng của bệnh lý suy thận, người bệnh
còn phải trải qua một cuộc phẫu thuật và sau đó là sử dụng lâu dài các thuốc
ức chế miễn dịch (ƯCMD), làm tình trạng dinh dưỡng càng bị ảnh hưởng
trầm trọng [6]. Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện của suy dinh
dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh nhân suy
thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương [7] và có
liên quan đến sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh
nhân lọc máu ngoài thận [8],[9]. Tình trạng dinh dưỡng trước ghép ảnh hưởng
đến kết quả sau ghép. Béo phì tại thời điểm ghép có liên quan đến tăng nguy
cơ biến chứng thận chậm chức năng, biến chứng phẫu thuật và sự hồi phục
sau thiếu máu, làm tăng các nguy cơ mạch vành, rối loạn lipid máu, tăng
huyết áp, đái tháo đường [10]. Chế độ ăn hạn chế protein trong giai đoạn sau
ghép ổn định có thể làm giảm đáng kể bài tiết protein tiết niệu 24 giờ, sự hạn


9

chế protein trong chế độ ăn không liên quan đến những thay đổi trong protein
huyết thanh [11].
Trong nước, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ suy dinh dưỡng của người
bệnh BTM hay của người bệnh sau phẫu thuật, nhưng chưa có nhiều các nghiên
cứu cụ thể về tình trạng dinh dưỡng của riêng đối tượng người bệnh ghép thận.
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2011) trên 150 bệnh nhân bệnh thận mạn
tính lọc máu chu kỳ cho thấy có 37,3% bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn
theo BMI [12]. Sau ghép thận, tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân tăng đáng kể, xuất
hiện thêm các trường hợp thiếu máu vừa và nặng, sau ghép một tuần, nồng độ
hemoglobin giảm chỉ còn 100,6 ± 10,7 g/l, trong đó có 75,8% thiếu máu vừa và
4,8% thiếu máu nặng [13]. Nhiều nghiên cứu cho thấy, có hiện tượng tăng xuất
hiện mới thừa cân và béo phì sau ghép thận [14],[11],[10] do sự kiểm soát kém

chế độ ăn sau ghép và các thuốc ƯCMD [11],[15].
Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và
thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận tại bệnh viện
Bạch Mai năm 2018 – 2019” được thực hiện nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau ghép thận

tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019.
2. Mô tả thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhân trước và sau ghép thận
tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018 - 2019.


10

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.
Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý, chức năng của thận

Thận là cơ quan quan trọng sống còn của cơ thể. Hai thận của người
trưởng thành nặng khoảng 300g, chiếm 0,5% khối lượng cơ thể. Thận hình
hạt đậu, nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống [16]. Mỗi thận có tới khoảng
1 – 1,5 triệu tiểu đơn vị thận (neuphron) liên kết với nhau bằng các tổ chức
liên kết, mạch máu và ống thận. Hoạt động chuyển hóa của thận rất mạnh
ước tính sử dụng 8 – 10% lượng oxy của cơ thể. Hàng ngày khoảng 1000 –
1500 lít máu qua thận, 10% trong số đó làm nhiệm vụ cung cấp cho thận còn
lại 90% làm nhiệm vụ bài tiết. Thận có các chức năng [17]:
-

Bài tiết các chất cặn bã bằng cơ chế lọc và tái hấp thu.
Tham gia điều hòa thăng bằng acid – base nhờ cơ chế bài tiết ion hydro.

Tham gia điều hòa cân bằng nước và điện giải.
Tham gia chuyển hóa các chất và tổng hợp một số chất như acid hyppuric,

-

ucocrom.
Chức năng nội tiết: tiết Renin và erythropoetin.
Thận là cơ quan có tính thích ứng tốt, tại một thời điểm, chỉ có một số
neuphron hoạt động chức năng, còn lại ở trạng thái nghỉ. Cắt bỏ một thận,
thận còn lại vẫn hoàn toàn đảm bảo nhiệm vụ chức năng hằng định nước và
nội môi, không có sự tích tụ các thành phần đào thải liên quan đến chức năng
thận. Số cầu thận không tăng lên, nhưng mỗi cầu thận phì đại thêm khiến
chức năng thận vẫn được đảm bảo [18].

1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn

Theo Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ năm
2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative- KDOQI 2002) BTM được
chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [19]:
(1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng, được chứng minh bằng những
bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm


11

độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng
chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét
nghiệm hình ảnh học.
(2) Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3
tháng, kèm hoặc không kèm tổn thương thận.

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả là sự xơ hóa các neuphro chức năng, gây
giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng
của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ
quan trong cơ thể. Nguyên nhân có thể do khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở
ống kẽ thận, hệ mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút các loại neuphron chức năng.
Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối trên thế giới là (1) đái
tháo đường (ĐTĐ), (2) tăng huyết áp (THA), (3) bệnh cầu thận. Nếu tại các
nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang
phát triển, nguyên nhân hằng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30-48%) [20].
1.1.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn

Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn
dựa vào mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằng
công thức ước tính mức lọc cầu thận từ creatinin huyết thanh MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin có
hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể, tuổi và giới theo công thức Cockcroft Gault
[19].

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002


12

Giai đoạn

Mô tả

1

Tổn thương thận với chức năng thận
bình thường hoặc tăng GFR
Giảm nhẹ GFR
GFR giảm mức độ trung bình
GFR giảm nặng
Suy thận

2
3
4
5

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73 m2 da)
≥ 90
60 – 89
30 – 59
15 – 29
<15

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V. Khi
BTM tiến triển tới giai đoạn V, bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai
đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận.
1.1.4. Dịch tễ học bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất mắc tăng nhanh và đòi
hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị
thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội [19].
Ở Mỹ tỷ lệ bệnh thận giai đoạn 1 - 4 tăng từ 10% từ giai đoạn năm 1988 1994 lên 13,1% giai đoạn 1999 – 2004 [21]. Một điều tra cắt ngang ở Trung
Quốc vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở Trung Quốc là 10,8%

tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ có suy thận mạn là 1,7% [22]. Tại
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận
mạn tính, chủ yếu là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ
thể. Tác giả Võ Tam năm 2004 cho thấy tỷ lệ suy thận mạn ở tỉnh Thừa Thiên
Huế chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được khảo sát [23].
1.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn

Điều trị bệnh thận mạn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh với mục tiêu: điều trị
nguyên nhân nếu có thể, làm chậm tiến triển của BTM, điều trị các biến chứng
nếu có. Các bước cụ thể [19]:
Bước 1: Làm chậm tiến triển của BTM.


13

Bước 2: Phát hiện và điều trị các bệnh kèm theo.
Bước 3: Phát hiện và điều trị các biến chứng BTM (thiếu máu, dinh dưỡng...)
Bước 4: Chuẩn bị tinh thần và thể lực cho điều trị thay thế.
Điều trị bảo tồn: khống chế tăng huyết áp, chống nhiễm khuẩn và giải
quyết các ổ loét hoại tử hoặc xuất huyết, chống thiếu máu do suy thận. Điều trị
thay thế trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường sử dụng các phương pháp:
-

Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc): vận chuyển các chất qua màng bụng
bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời: khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ. Có 4
phương thức chính trong lọc màng bụng: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú, lọc
màng bụng chu kỳ liên tục, lọc màng bụng gián đoạn về đêm, lọc màng bụng tự
động. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm về điều trị và chi phí, nhưng phụ
thuộc nhiều vào tình trạng màng bụng, không duy trì được sau vài năm, ảnh

-

hưởng tới chất lượng cuộc sống và không cải thiện được chức năng nội tiết.
Thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK): Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân
tạo cùng các dụng cụ tiêu hao đi kèm để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển
hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể. Số lần lọc máu trong tuần phụ thuộc vào giai
đoạn bệnh và tình trạng đáp ứng của người bệnh. Phương pháp này có chỉ định
rộng rãi, duy trì được nhiều năm nhưng nhiều nhược điểm: nhiều biến chứng, chi
phí đắt đỏ, bệnh nhân phải phụ thuộc hoàn toàn vào các trung tâm lọc máu, cần
thêm người chăm sóc, thao tác kĩ thuật khó, chất lượng cuộc sống suy giảm,

-

không điều chỉnh được chức năng nội tiết của thận
Ghép thận: là phương pháp mới nhất và duy nhất có thể điều chỉnh được cả
chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận.
1.2. Tổng quan về ghép thận
Lịch sử ghép tạng bắt bắt đầu từ ghép thận. Ghép thận là sự lựa chọn tốt
nhất cho BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận có những đặc điểm ưu
việt hơn lọc máu chu kỳ về chất lượng cuộc sống, giá trị kinh tế và thời gian
sống thêm của BN. Thời gian sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi,


14

giới, chủng tộc, sự phù hợp HLA (Human Leucocyte Antigen – Kháng
nguyên bạch cầu người), thời gian thiếu máu lạnh và các biến chứng thải
ghép, thuốc ƯCMD sau ghép. Có thể ghép thận của người sống cùng huyết
thống hay không cùng huyết thống, của người đã chết não. Tất cả các kiểu
ghép thận đều cần điều trị bằng thuốc ƯCMD lâu dài để chống thải ghép [24].

-

Ưu điểm:
Tỷ lệ thành công cao, cứu sống được người bệnh.
Sau khi ghép thận, bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh gần như người bình

-

thường do cải thiện được cả chức năng nội tiết và ngoại tiết.
Không phải quá kiêng khem trong ăn uống nhiều như trước.
Hạn chế:

-

Phụ thuộc vào nguồn thận hiến.
Phải sử dụng thuốc chống thải ghép lâu dài.
Chi phí ghép thận cao.
Chi phí chống thải ghép cao.
Ca ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào năm
1954 tại Boston (Hoa Kỳ) bởi Murray và Meril, sau đó, rất nhiều quốc gia đã
tiến hành phương pháp này và đạt hiệu quả tốt [2]. Tính đến năm 2004 đã có
tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép thận với các trình độ khác
nhau. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Health Organization), cho
đến 1/11/2016, ở Mỹ, có khoảng 100791 người bệnh nằm trong danh sách
chờ ghép thận, khoảng 3000 người bệnh mới được thêm vào danh sách này
mỗi tháng, năm 2014, 17107 người bệnh được thực hiện ghép thận [25].
Ở Việt Nam, ngày 2/2/1991 bộ Y tế đã thành lập Ban chỉ đạo ghép thận
quân dân y, ngày 4/6/1992 ca ghép thận đầu tiên tại Việt Nam đã được thực
hiện thành công tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y, với sự giúp đỡ của
chuyên gia Đài Loan và sự tham gia của các bệnh viện khác như Việt Đức,

Bạch Mai, Chợ Rẫy, Trung ương Huế. Ngày 28 và 29/12/1992 hai ca ghép
thận đầu tiên ở phía Nam cũng được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ


15

Rẫy [26]. Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép thận trên
nhiều khía cạnh khác nhau như kỹ thuật ngoại khoa, miễn dịch ghép, điều trị
sau ghép, ứng dụng các thuốc thải ghép mới..., quy trình ghép thận ngày
càng được hoàn thiện. Năm 2006, Bộ Y tế đã ra quy trình kỹ thuật ghép thận
từ người hiến sống.
1.2.1.
1.2.1.1.
-

Chỉ định và chống chỉ định của ghép thận
Chỉ định ghép thận
Suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyện vọng được ghép thận [1],[2].
Tuổi không phải là một chống chỉ định cho việc ghép thận. Ghép thận cải
thiện sống còn và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trẻ mắc bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, nhưng vẫn còn nhiều tranh luận về việc ghép thận cho bệnh
nhân lớn tuổi. Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện trước ghép, cân nhắc
giữa rủi ro và lợi ích có được. Bệnh nhân phải được thông báo về những mối
nguy hiểm tiềm tàng của việc ghép thận, gia tăng nguy cơ khi ghép thận ở
người lớn tuổi, trong đó có tỷ lệ tử vong cao trong năm đầu tiên sau khi ghép,
do đó, sức khỏe bệnh nhân phải bảo đảm để phẫu thuật ghép thận và phục hồi
sau ghép. Ở bệnh nhân trên 65 tuổi, ghép thận làm giảm tỷ lệ tử vong so với
bệnh nhân trong danh sách chờ và các kết quả tốt đã được báo cáo ở nhóm
bệnh nhân lớn tuổi này. Ở những bệnh nhân lọc máu lớn tuổi chuẩn bị ghép
thận, cần chú ý đến bệnh lý tim mạch kèm theo và cả ung thư có thể có từ

1.2.1.2.

trước [24],[2].
Có tình trạng toàn thân và tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để
có thể tiến hành phẫu thuật ghép thận.
Tình trạng tim mạch ổn định, huyết áp được kiểm soát tốt.
Chống chỉ định của ghép thận


16

- Bệnh lý ác tính.
- Nhiễm khuẩn cấp chưa kiểm soát.
- Bệnh lý tim mạch: Bệnh lý động mạch ngoại biên nhất là bệnh mạch máu
vùng chậu, bệnh tắc nghẽn mạch máu não.
- Béo phì: do tăng tỷ lệ biến chứng, thải ghép.
- Bệnh lý đông máu (không bao gồm các bệnh nhân đang điều trị thuốc chống
đông: wafarin, ).
- Nguy cơ bệnh thận tái phát: các bệnh bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD- light
chain deposition disease), nhiễm oxalat nguyên phát và viêm cầu thận có kháng
thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM). Ở những bệnh nhân có bệnh lý hệ
thống (ví dụ lupus, viêm mạch máu, hội chứng tán huyết tăng urê máu), các bệnh
tiềm ẩn cần điều trị thuyên giảm trước ghép [24],[2].
1.2.2. Theo dõi và điều trị sau ghép thận
1.2.2.1.
Biến chứng sau ghép thận
 Các biến chứng do phẫu thuật

- Biến chứng mạch máu: biến chứng về động mạch hay gặp hơn tĩnh mạch như

là: thuyên tắc động mạch thận, thuyên tắc tĩnh mạch thận, hẹp động mạch
thận, bục miệng nối mạch máu,...
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Rò nước tiểu, tắc hoặc hẹp niệu quản, trào ngược niệu quản, sỏi niệu
quản,...
- Chảy máu sau mổ.
 Biến chứng thải ghép sau ghép
- Thải ghép: thải ghép tối cấp (xảy ra ngay lập tức khi tháo kẹp), thải ghép cấp
tính (xảy ra giữa ngày thứ 10 và tháng thứ 3 sau ghép), thải ghép mạn tính
(xảy ra do cơ chế miễn dịch của thải ghép).
- Thận chậm chức năng: Thận ghép chưa hoạt động ngay sau ghép, cần lọc máu
hỗ trợ trong thời gian 7 ngày đầu sau ghép thận.
 Biến chứng nội khoa sau ghép
- Các biến chứng về tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, chậm tiêu,
táo bón, tăng nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng do tác dụng phụ của các thuốc


17

ƯCMD [27]. Bệnh ác tính đường tiêu hóa ở NB sau ghép thận có thời gián
-

sau ghép 15 năm là 17%.
Rối loạn chuyển hóa thường gặp sau ghép thận là rối loạn lipid, tăng glucose
và acid uric, béo phì và hội chứng chuyển hóa. Rối loạn lipid là biến chứng
thường gặp sau ghép thận, hay gặp nhất ở thời điểm sau ghép 6 tháng, tỷ lệ rối
loạn lipid có xu hướng cao hơn so với NB lọc máu chu kì, rối loạn này có thể
lên đến 60% [28]. Đái tháo đường sau ghép là kết quả của sự kết hợp giữa
giảm bài tiết insulin và kháng insulin ngoại vi. Tỷ lệ ĐTĐ sau ghép ở người
trưởng thành là 7 – 39% sau 1 năm và 10 – 30% 3 năm sau ghép [29]. Các

yếu tố nguy cơ ĐTĐ sau ghép gồm: BN trên 40 tuổi, béo phì, BN mắc hội
chứng chuyển hóa, nguồn thận từ người cho chết não, nhiễm HCV, nhiễm

-

CMV, đặc biệt là do sử dụng thuốc ƯCMD sau ghép [28], [30].
Nhiễm trùng: là một trong những biến chứng nguy hiểm ở NB sau ghép thận.
Bệnh thường xuất hiện ở những tháng đầu sau ghép do sử dụng thuốc ƯCMD

-

được sử dụng với liều cao nhất.
Bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch: xơ vữa mạch máu, tăng

huyết áp.
 Tái phát bệnh thận cũ trên thận ghép
Hay gặp ở các bệnh lý như viêm cầu thận màng, bệnh thận IgA, xơ hóa
cầu thận ổ cục bộ, viêm thận lupus,...
Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng sau ghép
 Corticosteroids

1.2.2.2.

Corticosteroids chiếm vị trí quan trọng trong ghép tạng kể từ khi được sử
dụng để điều trị thải ghép cấp, lần đầu tiên vào thập niên 1960 [31]. Hoạt
động ức chế miễn dịch của corticosteroids chia làm 2 loại :
- Miễn dịch đặc hiệu: trên lympho bào T và đại thực bào.
- Miễn dịch không đặc hiệu: trong hoạt động kháng viêm và ức chế miễn dịch.

18

Tác dụng phụ: chậm phát triển, lõng xương, chậm liền vết thương, đục
thủy tinh thể, tăng nhãn áp, loạn nhịp tim, hội chứng Cushing, giữ nước, giữ
muối, tăng glucose máu, viêm loét dạ dày,... [31],[32].
 Các chất ức chế Calcineurin (CsA)
- Thuật ngữ “chất ức chế calcineurin” được sử dụng để nhấn mạnh cơ chế hoạt
động tương tự của hai thuốc cyclosporin và tacrolimus. Do không ức chế quá
trình tạo máu và không ảnh hưởng đến chức năng thực bào nên bệnh nhân ít bị
nhiễm trùng cơ hội so với dùng corticosteroids hoặc azathioprin. Thuốc tác
động đặc hiệu đến các lympho bào và có thể thay đổi được, phải theo dõi nồng
độ thuốc trong máu. Tác dụng phụ của thuốc: gây độc gan, thận, thần kinh,
nhiễm trùng cơ hội, ung thư, tăng huyết áp, tăng lipid máu, phì đại nướu, rậm
-

lông, thuyên tắc tĩnh mạch, tăng acid uric máu và bệnh Gout [31],[32].
Tacrolimus (FK 506, Prograf): là phức hợp kháng sinh nhóm macrolid. Thuốc
có cơ chế hoạt động tương tự CsA, phối hợp với một protein đặc biệt có trong
bào tương, ức chế hoạt động của calcineurin. Giống như CsA, thuốc tác dụng
mạnh hơn CsA gấp 10 lần. Tác dụng phụ của thuốc cũng tương tự CsA nhưng
độc cho hệ thần kinh nhiều hơn, và gây tăng đường huyết, tăng nguy cơ đái

tháo đường [31],[32],.
 Azathioprin
Azathioprin là chất ức chế tủy phổ rộng, nó ức chế tăng sinh tiền tủy bào
trong tủy xương và làm giảm bạch cầu đơn nhân trong hệ tuần hoàn (các tế
bào này sẽ biệt hóa thành đại thực bào). Thuốc gây tác dụng phụ: ức chế tủy
xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu tế bào lớn, hói đầu, nôn,
buồn nôn, độc gan, viêm ức mật, tăng nguy cơ nhiễm trùng, ung thư [31],[32].


-

Một số loại thuốc khác:
Mycophenolat Mofetil (Cellcept).
Sirolimus (Rapamune).
Kháng thể đơn dòng: Murononab-CD3
Kháng thể đa dòng: Globulin kháng lympho bào và globulin kháng tế bào
tuyến ức.


19

-

Thuốc ức chế thụ thể Interleukin – 2.
Theo một nghiên cứu trên 98 bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện 103 từ
1992 – 2002, các biến chứng sau ghép gặp nhiều nhất là nhiễm trùng
(14,28%), thải ghép mạn (17,34%), thải ghép cấp (12,24%), các biến chứng
ngoại khoa (9,18%) [33].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ghép thận
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ

1.3.

tiêu sinh hóa và các đặc điểm chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng
nhu cầu dinh dưỡng [34].
Theo định nghĩa của WHO, suy dinh dưỡng (SDD) là sự mất cân bằng
trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại
các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng
chuyên biệt của chúng.

1.3.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Đánh giá dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thông tin số liệu
về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin số
liệu đó. Một số phương pháp chính sử dụng đánh giá dinh dưỡng:
-

Phương pháp nhân trắc học.
Phương pháp điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.
- Các thăm khám thực thể, dấu hiệu lâm sàng.
-

Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hóa sinh ở dịch thể và các chất

bài tiết (máu, nước tiểu....) để phát hiện mức bão hòa chất dinh dưỡng.
1.3.1.1.

Nhân trắc học.
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và
cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Có thể chia ra nhóm kích
thước nhân trắc sau đây [34]:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng.
- Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao.
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các


20

mô mềm bề mặt: chu vi vòng cánh tay, lớp mỡ dưới da và cơ...
Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn và có thể dung ở mọi nơi.
- Các phương tiện, chi phí rẻ.
- Thu được thông tin về TTDD trong một thời gian dài trước đó một cách
tin cậy.
- Có thể dùng để đánh giá thay đổi dinh dưỡng theo thời gian.
- Như một test sàng lọc để phát hiện nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.
 Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index, BMI): là chỉ số cơ bản của cân

nặng trên chiều cao, thường được sử dụng để nhận định về tình trạng
dinh dưỡng cho người trưởng thành. BMI là một chỉ số được dùng để
ước đoán lượng mỡ của cơ thể. BMI thường được sử dụng để phân
loại thừa cân và béo phì ở người lớn. Đây cũng là chỉ số đo lường hữu
dụng nhất cho cộng đồng để chẩn đoán thừa cân béo phì vì BMI là chỉ
số đơn giản, không bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới. Tuy nhiên, BMI cũng
chỉ nên được coi là chỉ số mang tính định hướng vì nó có thể không
1.3.1.2.

tương xứng với cùng mức béo phì ở những cá thể khác nhau [35],[36].
Các chỉ số hóa sinh
Một số chỉ số sinh hóa thường được sử dụng trong đánh giá tình trạng
dinh dưỡng trên lâm sàng: Albumin, prealbumin, transferin,...
 Albumin.

Albumin là một protein huyết thanh có nguồn gốc từ gan, chiếm 60%
protein toàn phần, là một trong những phân tử nhỏ nhất trong huyết tương
(trọng lượng phân tử 69.000) với thời gian bán hủy 14- 20 ngày, có vai trò
như một phân tử vận chuyển cho các chất khoáng, hormone, sắc tố, acid béo,
…và tạo áp tời khoảng 80% suất keo trong các mao mạch. Hơn 50% nằm
ngoài mao mạch, chỉ khoảng 5% được sản xuất tại gan hàng ngày [37]. Do đó

21

mức tiêu thụ protein trong một ngày hầu như không ảnh hưởng đến mức
albumin của bệnh nhân [38]. Tuy nhiên, Albumin được xem như một chất âm
tính của phản ứng pha cấp, nó bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm và thuốc, đặc
biệt là bị ảnh hưởng bởi chức năng gan như suy gan, sốt, nhiễm trùng máu,
chấn thương, sau phẫu thuật, hay ung thư đã được chứng minh có khả năng
làm giảm Albumin huyết thanh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra Albumin không
đáng tin cậy để được sử dụng như một dấu hiệu chẩn đoán suy dinh dưỡng
protein – calo [39], nhưng cũng có bằng chứng chứng minh Albumin là công
cụ hữu ích để chẩn đoán suy dnh dưỡng ở bệnh nhân ghép tim và chỉnh hình .
Ngoài ra, các hiệu ứng liên quan đến tư thế (nằm ngửa, ngồi, đứng, tập thể
dục) với nồng độ Albumin cũng được báo cáo, do liên quan tới sự thay đổi áp
lực thủy tĩnh và áp lực keo theo tư thế của cơ thể [40]. Vì vậy, Albumin không
phải một thước đo chính xác nhất để xác định suy dinh dưỡng.
 Prealbumin

Prealbumin (tên khác là transthyretin) là một protein giàu trytophan,
nguồn gốc từ gan, do đó nó bị ảnh hưởng bởi một số tình trạng viêm giống
như nhiễm trùng và bệnh gan. Là một protein vận chuyển hormon thyroid và
nó tồn tại trong tuần hoàn cùng protein gắn retinol (retinol binding protein RBP) theo tỉ lệ 1:1 - prealbumin phức hợp – tránh bị lọc bởi cầu thận. Thời
gian bán hủy của prealbumin ngắn hơn so với albumin (khoảng 2-3 ngày),
kích thước của prealbumin cũng nhỏ hơn rất nhiều so với albumin. Nếu sự bổ
sung vitamin A đầy đủ và chức năng thận bình thường thì transthyretin và
RBP biến đổi đều đặn. Nồng độ transthyretin thường được dùng như một chỉ
dấu đối với tình trạng protein bởi nó thời gian bán hủy ngắn, thành phần
tryptophan cao cũng như chứa nhiều acid amin cần thiết và không cần thiết.
Đây là chất âm tính của phản ứng pha cấp. Transthyretin tăng trong bệnh thận
mạn, các thuốc corticosteroid, chống viêm không steroid và trong bệnh

22

Hodgkin [40]. Transthyretin giảm trong phản ứng viêm, ung thư, xơ gan và
trong các bệnh lí gây mất protein. Ngoài ra, do là protein vận chuyển thyroxin
(hormone tuyến giáp) trong tình trạng tăng quá mức của hormone này
prealbumin gắn trung hòa với hormone, làm lượng prealbumin trong huyết
thanh giảm; ngược lại, prealbumin tăng trong suy giáp [40],[41].
 Transferrin

Transferin cũng là một protein huyết thanh được sử dụng để đánh giá
dinh dưỡng. Là một protein vận chuyển sắt, ở tình trạng thiếu máu mất máu
mạn tính, mức độ transferrin tăng lên do lượng sắt hấp thu tăng lên, ngược lại,
giảm trong tình trạng quá tải sắt. Giống như prealbumin, mức độ transferrin
cũng tăng trong suy thận. Thuốc tránh thai hoặc các thuốc estrogen, corticoid
cũng làm thay đổi nồng độ transferrin huyết thanh [41],[40].
Bảng 1.2: So sánh các chỉ số hóa sinh trong đánh giá dinh dưỡng [40]
Đánh giá dinh
dưỡng

Albumin

Prealbumin

Transferrin

Ưu điểm
Dễ đo lường.
Giá thấp.

Khả năng tái sản xuất.
Dự đoán tốt về kết quả sau
phẫu thuật.
Đáp ứng nhất quán với các
can thiệp.

Nhược điểm
Thời gian bán hủy dài
Giảm trong nhiễm trùng, bỏng,
quá tải dịch, suy gan, bệnh lý
gan, hội chứng thận hư.

Tăng trong rối loạn chức năng
Thời gian bán hủy ngắn hơn. ( thận, sử dụng thuốc corticoid,
2-3 ngày )
…
Đáp ứng nhanh với những
Giảm trong: Stress sinh lý,
thay đổi về chế độ dinh dưỡng. nhiễm trùng, suy giảm chức
năng gan,…
Thời gian bán hủy ngắn hơn
Bị ảnh hưởng bởi một số yếu
(8-10 ngày)
tố bao gồm bệnh gan, tình
Phản ứng nhanh hơn với
trạng dịch, stress và bệnh tật,
những thay đổi về protein
…
Không đáng tin cậy trong đánh
giá suy dinh dưỡng nhẹ và đáp

23

ứng của nó với can thiệp dinh
dưỡng.
Đắt.
1.3.1.3.

Phương pháp đánh giá chủ quan toàn diện (Subjective Global Assessment –
SGA)
Đây là một công cụ sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng. SGA lần đầu tiên
được Baker, Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giả đã
nhận thấy SGA là công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
khi tiên đoán biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật. Từ đó nó được
phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau. SGA
là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những
phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vong
liên quan. Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của người
bệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi cân nặng
trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng:
rối loạn tiêu hoá,… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡ
dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù [42].
Cách tính điểm SGA:
- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số.
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ.
- Không nên sử dụng thang điểm cứng nhắc cụ thể.

1.3.1.4.

Phương pháp điều tra khẩu phần thực tế
Phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h; điều tra tần xuất tiêu thụ
lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất
hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thông qua
việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập


24

quán ăn uống từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống
và tình trạng sức khoẻ.
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ghép thận
1.3.2.1.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trước ghép thận

Bảng 1.3: Các giai đoạn của bệnh thận mạn và hậu quả chuyển hóa [43]
Giai
đoạn

1

2

3

Mô tả
Tổn thương thận với
chức năng thận bình
thường hoặc tăng
MLCT. ( Người có nguy

cơ cao hoặc tổn thương
thận sớm.)

Giảm nhẹ MLCT

MLCT giảm mức độ
trung bình

MLCT
(ml/phút/1,73m2)

Hậu quả chuyển hóa

≥ 90

60 - 89

Nồng độ hormon cận
giáp bắt đầu tăng.

30 – 59

Giảm hấp thu calci.
Rối loạn lipoprotein.
Suy dinh dưỡng.
Rối loạn chức năng
thất trái.
Thiếu máu.

4

MLCT giảm nặng

15 – 29

5

Suy thận giai đoạn cuối

<15

Nồng độ Triglycerid
bắt đầu tăng.
Tăng phospho máu.
Toan chuyển hóa.
Tăng kali máu.
Hội chứng ure máu
cao.


25

Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng sau ghép thận

1.3.1.7.

Dinh dưỡng của bệnh nhân sau ghép thận bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
khác nhau như: thời gian cấy ghép, chức năng thận, tác dụng phụ của các thuốc
ức chế miễn dịch và các loại thuốc khác, tương tác thuốc thực phẩm và tác dụng
điều hòa miễn dịch của một số phụ gia thực phẩm. Tình trạng dinh dưỡng tiền

cấy ghép ảnh hưởng đến kết cục sau khi cấy ghép. Những người nhận có BMI
<18 và những người có chỉ số BMI> 35 (béo phì) phải gánh chịu bệnh suất và tử
vong quá mức so với những người trong phạm vi BMI bình thường [7].
 Ảnh hưởng của cuộc phẫu thuật đến người bệnh

Sau phẫu thuật, ngoài lí do người bệnh bị SDD từ trước thì chính cuộc
phẫu thuật đã làm:
a.

Thay đổi về chuyển hóa:

- Phẫu thuật gây ra tình trạng kháng Insulin một phần đến hoàn toàn -> thay
đổi chuyển hóa glucose (dấu hiệu giống như những bệnh nhân đái tháo
đường).
•

Sau đại phẫu có sự đảo lộn chuyển hóa, kháng Insulin góp phần làm

tăng đường huyết và liên quan tới dị hóa đạm.
• Nuôi dưỡng quá nhiều với lượng carbohydrat càng làm nặng thêm
tình trạng tăng đường huyết – liên quan đến nhiều biến chứng của
lâm sàng.
- Phẫu thuật gây ra một sự đột biến của hoạt động giao cảm và sự tăng
tiết catecholamine – tỷ lệ trao đổi chất tăng khoảng 10% sau phẫu thuật.
- Nếu hỗ trợ dinh dưỡng không được cung cấp đầy đủ ở giai đoạn này
sẽ có sự phân giải protein cơ xương và liên quan với hàng loạt các
phản ứng hormone xảy ra.