ỨNG DỤNG hệ THỐNG MAX VENTURI TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN đợt cấp COPD TRUNG BÌNH và NẶNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

ỨNG DỤNG HỆ THỐNG MAX-VENTURI
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD
TRUNG BÌNH VÀ NẶNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

ĐỖ QUỐC PHONG

ỨNG DỤNG HỆ THỐNG MAX-VENTURI
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD
TRUNG BÌNH VÀ NẶNG
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60.72.01.22
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. Ngô Đức Ngọc

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

COPD :

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
HFNC

: Hệ thống oxy dòng cao kết hợp làm ẩm tích cực canun mũi

NIV

: Thông khí nhân tạo không xâm lấn

Vt

: Thể tích khí lưu thông

NKQ

: Nội khí quản

LABA

:Thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (Long-Acting Beta
Agonists)

SABA

:Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (Short-Acting Beta
Agonists)

SpO2

:Độ bão hòa oxy

PaO2

:Áp suất riêng phần oxy máu động mạch

PaCO2

:Áp suất riêng phần Carbon dioxide máu động mạch

FiO2

:Phần của oxy thở

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng oxy dòng cao kết hợp làm ẩm tích cực (HFNC) bằng hệ thống
Max-Venturi là một biện pháp ngày càng được áp dụng rộng rãi cho các bệnh
nhân suy hô hấp cấp do nhiều bệnh lí khác nhau, nhất là từ năm 2011 đến nay
[7]. Sử dụng hệ thống Max-Venturi hỗ trợ thở cho bệnh nhân có nhiều ưu
điểm, đặc biệt là tránh phải đặt ống nội khí quản (NKQ) thở máy xâm nhập do
vậy giảm được tỉ lệ biến chứng và tử vong do NKQ [27].
HFNC đã được nghiên cứu áp dụng sử dụng cho nhiều trường hợp bệnh lí
suy hô hấp do các nguyên nhân bệnh lí khác nhau: suy hô hấp giảm oxy máu
cấp tính, suy hô hấp sau rút ống NKQ, suy hô hấp nguy cơ phải đặt NKQ, đợt
cấp mất bù của suy tim, các bệnh mãn tính đường hô hấp, nội soi phế quản và
các thủ thuật xâm lấn, các bệnh nhân suy hô hấp cấp vào khoa cấp cứu…[28].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease – COPD) là bệnh có thể điều trị và dự phòng được, được đặc trưng
bởi tắc nghẽn đường thở không hồi phục, tiến triển xấu dần theo thời gian,
liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử, khí độc
hại. Các đợt bùng phát và các bệnh mắc kèm theo góp phần vào tình trạng
nặng chung của mỗi bệnh nhân [1]. COPD có thể biểu hiện hoặc như một
viêm phế quản mạn nổi trội hoặc như một tình trạng giãn phế nang nổi trội.
Theo số liệu khảo sát năm 2001 tại Mĩ, COPD là nguyên nhân gây hơn 16

triệu lượt bệnh nhân tới khám tại các phòng khám, 500.000 lượt nhập viện, và
110.000 bệnh nhân tử vong, điều này khiến COPD trở thành nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ tư tại nước Mĩ [2] .
Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute
Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Đợt cấp COPD)
là một tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài


2

những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trị
thường quy ở người bệnh đã được chẩn đoán COPD [3],[4]. Nhiều trường hợp
đợt cấp COPD khi vào các đơn vị cấp cứu có tình trạng suy hô hấp nặng,
ngoài các biện pháp điều trị nội khoa, bệnh nhân có thể phải điều trị hỗ trợ
bằng thông khí nhân tạo và phải chịu đựng hàng loạt các nguy cơ liên quan
đến thở máy xâm nhập. Những nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng bệnh
nhân phải điều trị bằng thông khí nhân tạo là: (1) Tình trạng nhiễm trùng tăng
gây tăng lượng đờm mủ cùng với sốt gây mất nước làm đờm bị đặc lại; (2)
Thở oxy thiếu hoặc thừa đều gây hại; (3) Dòng hỗ trợ không đảm bảo dẫn đến
nhiều trường hợp mệt cơ.
HFNC bằng hệ thống Max-Venturi là một kỹ thuật mà có thể cung cấp lên
đến 100% oxy được làm nóng ẩm với tốc độ dòng chảy tối đa 60 L/min khí qua
ngạnh mũi hoặc dây thở [5]. Với đặc điểm như vậy, hệ thống Max-Venturi có
thể giải quyết các vấn đề nguy cơ khiến bệnh nhân COPD phải điều trị thông
khí nhân tạo kể trên. Cung cấp độ ẩm cần thiết thông qua HFNC có thể tránh
làm khô đường thở, tránh được sự co thắt đường thở phản ứng gây ra bởi sự
khô của niêm mạc. Nhiệt độ của dòng khí cũng có thể giảm thiểu khí quản co
thắt, làm giảm hoạt động của hơi thở, giúp duy trì phân phối hiệu quả của oxy
đến phổi. Bằng cách cung cấp độ ẩm tối ưu, bệnh nhân có thể duy trì các chức
năng luân chuyển đờm đường thở, thanh toán bù trừ dịch tiết có hiệu quả hơn

và giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp. Điều này có thể đặc biệt quan
trọng đối với bệnh nhân có vấn đề về tiết chẳng hạn như những người bị
COPD [6],[14],[18].
HFNC bằng hệ thống Max-Venturi có nhiều ưu điểm so với các biện pháp
hỗ trợ oxy hoặc thở CPAP cho các bệnh nhân suy hô hấp: (1) là hệ thống mở
nên thuận lợi cho ho khạc, thuận lợi cho hút đờm, thuận lợi cho nội soi phế
quản, bệnh nhân giao tiếp bằng lời dễ dàng, dung nạp tốt hơn (đỡ lo lắng) [9],


3

[10],[12]; tạo ra một áp lực hỗ trợ nhất định nên đỡ làm tăng công hô hấp và có
tác dụng làm giảm khoảng chết đường thở [12]; (3) cấu trúc đơn giản, thuận
tiện, dễ dàng lắp đặt và ứng dụng [6]; (4) kiểm soát nồng độ oxy, độ ẩm dòng
khí cung cấp cho bệnh nhân ổn định giúp hạn chế các nguy cơ liên quan thở
oxy và luân chuyển đờm đường thở thuận lợi [14].
Các nghiên cứu áp dụng HFNC cho bệnh nhân suy hô hấp chứng minh
HFNC thực sự dễ sử dụng và hiệu quả khi áp dụng cho các bệnh nhân suy hô
hấp vào cấp cứu tại các đơn vị cấp cứu, suy hô hấp giảm oxy máu [16], đợt cấp
mất bù của suy tim, suy hô hấp sau rút ống NKQ [6],[28], đợt tiến triển cấp của
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [14],[18],[19]…
Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam, HFNC bằng hệ thống Max-Venturi
chưa được ứng dụng rộng rãi cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai
trò của việc sử dụng hệ thống trong điều trị bệnh nhân COPD. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
Nghiên cứu ứng dụng hệ thống Max-Venturi trong điều trị bệnh nhân
Đợt cấp COPD trung bình và nặng vào cấp cứu.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu hệ thống hô hấp
1.1.1. Hình thể ngoài
Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi
cuống phổi và dây chằng phổi; có ba mặt, một đỉnh và hai bờ; mặt ngoài lồi,
áp vào thành ngực; mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất; mặt dưới còn
gọi là đáy phổi, áp vào cơ hoành.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của phổi
1. Khí quản 2. Phế quản chính 3. Đáy phổi 4. Khe chếch 5. Khe ngang
Ðáy phổi
Nằm áp sát lên vòm hoành và qua vòm hoành liên quan với các tạng của ổ
bụng, đặc biệt là với gan.


5

Ðỉnh phổi
Nhô lên khỏi xương sườn I. Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sau
xương sườn I, còn phía trước thì ở trên phần trong xương đòn khoảng 3cm.
Mặt sườn
Ðặc điểm chung của hai phổi: áp sát mặt trong lồng ngực, có vết ấn của
các xương sườn. Mặt sườn có khe chếch bắt đầu từ ngang mức gian sườn 3 ở
phía sau chạy xuống đáy phổi, chia phổi ra thành các thuỳ phổi. Mặt các thuỳ
phổi áp vào nhau gọi là mặt gian thuỳ. Trên bề mặt phổi có các diện hình đa
giác to, nhỏ khác nhau; đó là đáy của các tiểu thuỳ phổi - đơn vị cơ sở của phổi.
Ðặc điểm riêng của từng phổi: phổi phải có thêm khe ngang, đi từ khe

chếch, ngang mức khoảng gian sườn 4 chạy ngang ra trước, nên phổi phải có
ba thuỳ là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Phổi trái chỉ có khe chếch, nên
phổi trái chỉ có hai thuỳ là thùy trên và thùy dưới. Ở phía trước dưới thuỳ
trên, có một mẫu phổi lồi ra gọi là lưỡi của phổi trái, tương ứng với thuỳ giữa
của phổi phải.
Mặt trong
Hơi lõm, gồm hai phần:

Hình 1.2: Mặt trong của phổi
1. Rốn phổi

2. Dây chằng tam giác


6

Phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống.
Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất. Ở
phổi phải, có một chỗ lõm gọi là ấn tim; còn phổi trái, ấn tim rất sâu nên gọi
là hố tim.
Giữa mặt trong của hai phổi, có rốn phổi hình vợt mà cán vợt quay
xuống dưới. Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi đi qua như phế
quản chính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế
quản, các dây thần kinh và hạch bạch huyết.
Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn và ấn thực quản (ở phổi phải)
và rãnh động mạch chủ (ở phổi trái).
Phía trên rốn phổi có rãnh động mạch dưới đòn và rãnh thân tĩnh mạch
cánh tay đầu.
Các bờ
Bờ trước: do mặt sườn và mặt hoành tạo nên, nằm gần đường giữa.

Bờ dưới: gồm hai đoạn, đoạn cong do mặt sườn và mặt hoành tạo nên,
lách sâu vào ngách sườn hoành; đoạn thẳng do mặt trung thất và mặt hoành
tạo nên, nằm ở phía trong.
1.1.2. Cấu tạo hay hình thể trong
Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ
dần trong phổi. Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch
và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết.
Sự phân chia của cây phế quản
Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Mỗi
phế quản thuỳ dẫn khí cho một thuỳ phổi và lại chia thành các phế quản phân
thuỳ, dẫn khí cho một phân thuỳ phổi. Phế quản phân thuỳ chia ra các phế
quản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫn
khí cho một tiểu thuỳ phổi.


7

Sự phân chia của động mạch phổi:
Thân động mạch phổi: Bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thất
phải, lên trên, sang trái và ra sau. Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chia
thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.
Ðộng mạch phổi phải: đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trước
phế quản chính, rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản.
Ðộng mạch phổi trái: ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếch
lên trên sang trái, bắt chéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ở
phía trên phế quản thuỳ trên trái.
Sự phân chia của tĩnh mạch phổi
Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi
tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc
tĩnh mạch trong phân thuỳ, các tĩnh mạch thuỳ, và cuối cùng họp thành hai

tĩnh mạch phổi ở mỗi bên phổi, dẫn máu giàu ôxy đổ về tâm nhĩ trái. Hệ
thống tĩnh mạch phổi không có van.
Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản
Là thành phần dinh dưỡng của phổi.
Ðộng mạch phế quản nhỏ, là nhánh bên của động mạch chủ. Thường có
một động mạch bên phải và hai ở bên trái.
Tĩnh mạch phế quản đổ vào các tĩnh mạch đơn, một số nhánh nhỏ đổ vào
tĩnh mạch phổi.
Bạch huyết
Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạch
bạch huyết phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và dưới ở chổ chia
đôi của khí quản.


8

Thần kinh
Thần kinh đến phổi gồm:
- Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi.
- Hệ phó giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang.
Màng phổi
Là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng. Giữa
hai lá là ổ màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau.

Hình 1.3: Màng phổi
1. Khe ngang 2. Ngách sườn trung thất 3. Khe chếch 4. Ngách sườn hoành
5. Đỉnh phổi 6. Tuyến ức
Màng phổi tạng
Bao phủ toàn bộ bề mặt và dính chặt vào nhu mô phổi, lách cả vào các
khe gian thuỳ. Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng

phổi thành.


9

Màng phổi thành
Lót mặt trong lồng ngực và tạo nên túi màng phổi, bao gồm:
-

Màng phổi trung thất: là giới hạn bên của trung thất, áp sát phần
trung thất của màng phổi tạng.

-

Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực, ngăn cách với
thành ngực bởi lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực.

-

Màng phổi hoành: phủ lên mặt trên cơ hoành. Phần mạc nội ngực
ở đây được gọi là mạc hoành màng phổi.

-

Ðỉnh màng phổi là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh
phổi.

-

Ngách màng phổi: được tạo bởi hai phần của màng phổi thành.

Có hai ngách màng phổi chính:

-

Ngách sườn hoành: do màng phổi sườn gặp màng phổi hoành.

-

Ngách sườn trung thất: do màng phổi sườn gặp màng phổi trung
thất.

Ổ màng phổi
Ở màng phổi có đặc tính:
- Là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng.
- Mỗi phổi có một ổ màng phổi kín, riêng biệt, không thông nhau.
1.2. Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1. Định nghĩa
Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Đợt cấp COPD) là
một tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài những
biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy
ở người bệnh đã được chẩn đoán COPD [3],[4].
1.2.2. Lâm sàng [29],[30]
- Người bệnh đã được chẩn đoán COPD trong tiền sử
- Khó thở tăng lên so với tình trạng hàng ngày.


10

- Ho nhiều lên (có thể ho khan hoặc có đờm)
- Đờm nhiều lên và trở nên đục.

- Người bệnh có thể sốt
- Tím, thở nhanh
- Co kéo cơ hô hấp phụ (cơ úc đòn chũm, liên sườn, cơ bụng).
- Có thể có run chân tay, vã mồ hôi, xanh tím.
- Huyết áp tăng khi có suy hô hấp nặng, huyết áp tụt khi có suy hô hấp
nguy kịch.
- Nhịp tim nhanh, nếu nhịp tim chậm dần là dấu hiệu rất nặng.
- Suy hô hấp nặng có thể có rối loạn ý thức: kích thích, ngủ gà hoặc hôn mê.
- Nghe phổi thường có nhiều ran (ran rít do tắc nghẽn phế quản tăng
lên, ran ẩm hoặc ran nổ do ứ đọng dịch tiết phế quản hoặc do có tình trạng
viêm phổi.
- Các dấu hiệu của khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, các khoang liên
sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim đạp ở mũi ức, vùng trước tim gõ
trong.
1.2.3. Cận lâm sàng
- PaO2 giảm dưới 60 mmHg, SpO2 giảm < 90%, PaCO2 tăng, pH giảm.
- Xquang phổi: Hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể thấy
đám mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi).
- Điện tim có thể thấy hình ảnh “P phế”, các dấu hiệu của tăng gánh
thất phải.
1.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán [29]
a. Chẩn đoán xác định:
- Tiền sử đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc lần
vào viện này khám thấy có dấu hiệu của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Khó thở tăng, ho tăng, đờm nhiều lên và đục
- Các dấu hiệu của suy hô hấp cấp.


11

- Các dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp.
b. Chẩn đoán phân biệt:
- Lao phổi
- Tràn khí màng phổi ở người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Cơn hen phế quản.
- Cơn hen tim do suy tim nặng lên hoặc nhồi máu cơ tim mới.
c. Chẩn đoán mức độ:
Bảng 1.1: Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD theo hướng dẫn chẩn đoán và
xử trí của Bộ Y tế 2015
Các chỉ số
Nặng
Nguy kịch
Lời nói
Từng từ
Không nói được
Tri giác
Ngủ gà
Lẫn lộn
Co kéo cơ hô hấp
Rất nhiều
Thở nghịch thường
Tần số thở/ phút
25-35
Thở chậm, ngừng thở
Khó thở
Liên tục
Liên tục
Mạch/ phút
>120
Chậm, loạn nhịp

SpO2%
87-85
< 85
PaO2 (mmHg)
40-50
< 40
PaCO2 (mmHg)
55-65
>65
pH máu
7.25-7.30
< 7.25
Chú ý: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ
Bảng 1.2: Chuẩn đoán mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí trong
COPD theo GOLD 2015 [1]
Các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0.70
Mức độ
Thông số
GOLD 1
Nhẹ
FEV1 > 80% predicted
GOLD 2
Trung bình
50% < FEV1 < 80% predicted
GOLD 3
Nặng
30% < FEV1 < 50% predicted
GOLD 4
Rất nặng
FEV1 < 30% predicted

*Dựa trên FEV1 sau test HPPQ
1.2.5. Điều trị [22],[23],[31]
Bảng 1.3: Điều trị cụ thể đợt cấp COPD [31]
Điều trị

Đợt cấp

Đợt cấp COPD

Đợt cấp COPD


12

COPD nhẹ (1)
-Ipratropium
và/hoặc SABA
dạng
Giãn phế quản

MDI/NEB khi
cần
- Xem xét dùng
LABA kết hợp

trung bình (2)

nặng (3)

-Ipratropium

-Ipratropium

và/hoặc SABA

và/hoặc SABA dạng

dạng MDI/NEB

MDI/NEB mỗi 2-4

mỗi 4-6 giờ

giờ

- Xem xét dùng

- Xem xét dùng

LABA kết hợp

LABA kết hợp

- Uống
Prednisolone 30-40
mg/ngày x 7-10
- Uống
Prednisolone
Corticosteroid

30-40 mg/ngày
x 10-14 ngày
- Xem xét dùng
ICS

ngày. Nếu không
đáp ứng, tĩnh mạch
Methylprednisolon
e 40mg/ mỗi 8h
trong 3 ngày, sau
đó chuyển sang
thuốc uống 7-10
ngày

- Methylprednisolon
e 40mg TM/ mỗi 8h
trong 3 ngày, sau
đó chuyển sang
thuốc uống 7-10
ngày.
- Xem xét dùng ICS
hoặc NEB

- Xem xét dùng
Kháng sinh

Oxy

ICS hoặc NEB
Xem phần kháng sinh(*)

- Thở oxy theo khí
Thở Oxy nếu
SpO2<90%

máu
- Thở máy nếu có
chỉ định

1.3. Thông khí nhân tạo ở bệnh nhân suy hô hấp [29]
1.3.1. Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương


13

Là hình thức hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng)
a. Chỉ định:
- Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen
phế quản.
- Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: Gắng sức và tần số thở trên 30
lần/phút.
- Toan hô hấp cấp ( pH 7.25-7.30)
- Tình trạng oxy hóa máu tồi đi (Tỉ lệ PaO2/FiO2 < 200)
b. Chống chỉ định:
- Ngừng thở
- Tình trạng huyết động không ổn định (tụt huyết áp hay nhồi máu cơ
tim không kiểm soát được)
- Mất khả năng bảo vệ đường thở (phản xạ ho khạc)
- Đờm dãi quá nhiều.
- Vật vã hay không hợp tác.
- Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không đảm bảo

tình trạng kín khít của mặt nạ
1.3.2. Thông khí nhân tạo xâm nhập
Thông khí nhân tạo ở bệnh nhân suy hô hấp được chỉ định trong các
trường hợp:
- Giảm thông khí:
+ Toan hô hấp với pH < 7.25
+ Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng
thêm: PaCO2 tăng dần; liệt hoặc mệt cơ hoành.
- Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy.
- Bệnh nhân suy hô hấp có chỉ định thông khí nhân tạo: Thông khí nhân
tạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.


14

1.4. Những nguy cơ bất lợi đối với bệnh nhân thở máy [32]
-

Tổn thương, chấn thương liên quan đến thủ thuật đặt ống NKQ
đối với bệnh nhân thở máy xâm nhập.

-

Chấn thương do áp lực: Xảy ra khi có tình trạng giãn phổi quá
mức do thông khí nhân tạo, có thể gặp: tràn khí màng phổi, tràn khí
trung thất. Tràn khí có thể rất nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân.

-

Tổn thương phổi cấp: Nguyên nhân cũng có thể do áp lực đường

thở cao (Pplateau > 30-35 cmH2O), thông khí phút lớn, áp lực xuyên
phế nang cao, phổi giãn quá mức, gây nên tổn thương màng phế nang
– mao mạch.

-

Rối loạn trao đổi khí: Có thể gặp nếu thông số của máy được đặt
không đúng.

-

Nhiễm khuẩn bệnh viện: Là biến chứng thường gặp và nguy
hiểm. Thường do các vi khuẩn bệnh viện đa kháng thuốc. Nguy cơ
nhiễm khuẩn càng cao nếu thông khí nhân tạo xâm nhập.

-

Xẹp phổi: Có thể xảy ra khi có nút đờm bít tắc lòng phế quản,
hoặc do thể tích lưu thông thấp làm cho phổi giãn nở kém. Xẹp phổi
làm cho tình trạng suy hô hấp nặng lên do rối loạn tỉ lệ thông khí/tưới
máu.

-

Các biến chứng ở các cơ quan khác trong cơ thể: tim mạch, thận
tiết niệu, tiêu hóa, tăng áp lực nội sọ khi dùng PEEP.

-

Stress tâm lí nặng nề.

-

Loét vùng họng miệng, vị trí cố định NKQ, viêm nhiễm vùng
tiếp xúc Mast-mũi miệng

1.5. Hệ thống Max-Venturi


15

1.5.1. Cấu tạo hệ thống

Hình 1.4: Hệ thống Max-Venturi
1.5.2. Nguyên tắc hoạt động
Hệ thống HFNC bao gồm: một máy trộn không khí và oxy, máy làm
ẩm hoạt động, một mạch nước nóng duy nhất, và một ống thông mũi. Dòng
khí nén và oxy sẽ vào hệ thống máy trộn với tỷ lệ được điều chỉnh theo từng
trường hợp cụ thể, sau đó hỗn hợp này sẽ được sục qua một hệ thống máy làm
ẩm và ấm tích cực. Dòng khí sau khi được làm ấm và ẩm thích hợp sẽ được
cung cấp cho bệnh nhân qua một ống thông mũi kèm Mast. Nó cung cấp dòng
chảy khí có độ nóng và ẩm thích hợp đầy đủ lên đến 60 L/min.
1.5.3. Ưu thế hệ thống so với các biện pháp hỗ trợ thông khí khác
- Là hệ thống mở, thuận lợi cho ho khạc, thuận lợi cho hút đờm, thuận
lợi cho nội soi phế quản.
- Bệnh nhân giao tiếp bằng lời dễ dàng, dung nạp tốt hơn.
- Điều chỉnh độ ẩm và làm ẩm tốt có tác dụng chống khô đờm, làm loãng
đờm tốt. Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với các bệnh nhân gặp các vấn đề
về tiết đờm như COPD.
- Điều chỉnh mức độ dòng (Flow), FiO2 ổn định, dễ dàng tránh được tình

trạng thiếu hoặc thừa oxy đều gây hại cho bệnh nhân.


16

- Hỗ trợ một mức áp lực dương, đỡ mệt cơ. Điều này tránh được nguy cơ
phải đặt ống nội khí quản thở máy xâm nhập.
- Hệ thống cấu tạo đơn giản, dễ sử dụng, chỉ cần dựa vào dòng khí nén
tường và dòng oxy được trang bị tại các bệnh viện hoặc xe cấp cứu. Ưu điểm
này cho phép hệ thống Max-Venturi ở hệ thống các khoa phòng hoặc ngay cả
trên xe cấp cứu vận chuyển bệnh nhân.
- Việc không phải úp chặt Mast vào mặt bệnh nhân như các phương pháp
hỗ trợ không xâm nhập (NIV) cũng tránh cho bệnh nhân nguy cơ viêm loét
vùng tì đè quanh khoang mũi miệng.
1.6. Sơ lược các nghiên cứu
- Trong một nghiên cứu 2011, Corley đánh giá khối lượng phổi cuối thì
thở bằng phổi cắt lớp trở kháng điện và thấy rằng thể tích phổi cuối thì thở ra
với HFNC là lớn hơn liệu pháp oxy lưu lượng thấp [7]. Ngoài ra, hiệu quả là
rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có BMI cao hơn. Trong một nghiên cứu năm
2013, Riera cũng đo thể tích phổi cuối thì thở ra bằng điện trở kháng phổi cắt
lớp [8] hai vị trí với HFNC thấy rằng thể tích cũng lớn hơn rõ rệt.
- Oxygen là biện pháp điều trị đầu tay cho các trường hợp bệnh nhân có
suy hô hấp và thường được cung cấp thông qua mặt nạ và ống mũi. Hạn chế
là các thiết bị này oxy không làm ẩm ở lưu lượng thấp, bệnh nhân thường gặp
các triệu chứng mũi khô, khô họng, đau mũi. Bình sục làm ẩm thường được
sử dụng để làm ẩm không khí cho các bệnh nhân tự thở, nhưng khi độ ẩm
tuyệt đối là thấp, bệnh nhân vẫn còn phàn nàn khó chịu [9],[10]. Sưởi ấm
không đầy đủ và ẩm kém dẫn đến khả năng đáp ứng kém với điều trị oxy. Sử
dụng các thiết bị thông thường, lưu lượng oxy được giới hạn không quá 15 L /
phút. Trong khi đó, lưu lượng thở của bệnh nhân bị suy hô hấp rất khác nhau

trong khoảng từ 30 đến hơn 100 L / phút. Sự khác biệt giữa lưu lượng bệnh
nhân hít vào và lưu lượng cung cấp là lớn; kết quả là, FiO 2 là hay thay đổi


17

và thường thấp hơn so với dự kiến. HFNC đã càng được sử dụng nhiều hơn
với vai trò để cung cấp oxy thông thường cho bệnh nhân giảm oxy máu,
điều trị oxy.
- Các nghiên cứu gần đây cho thấy HFNC được coi là có một số ưu điểm
so với các hệ thống cung cấp oxy thông thường, dẫn đến hiệu ứng sinh lý tốt
hơn. Những kết quả nghiên cứu của Frizzola M và cộng sự năm 2011 trên
nhóm bệnh nhân có thương tổn ở phổi cho thấy hiệu quả rửa trôi carbon
dioxide (CO2) với HFNC [11].
- Năm 2014, Itagaki và cộng sự đã đánh giá đồng bộ giữa hô hấp ngực
bụng bệnh nhân với hệ thống hỗ trợ thở [12]. Họ phát hiện ra rằng đồng bộ ở
HFNC là tốt hơn với mặt nạ thông thường. Với các bệnh nhân sử dụng
HFNC, tần số thở là thấp hơn hẳn trong khi PaCO 2 và Vt (tính từ khung sườn
và các phép đo bụng) vẫn không đổi. Bằng chứng này cho thấy rằng có ít
không gian chết đường thở khi sử dụng HFNC.
- Trong một nghiên cứu in vitro có và không có một van áp lực giới hạn
để hạn chế áp lực đường thở, một mô hình trẻ sơ sinh của HFNC cho thấy áp
lực đường thở tăng khi lưu lượng tăng lên [13].
- HFNC cho thấy vai trò rõ rệt trong việc giải phóng chất tiết đường hô
hấp, tạo điều kiện giải phóng mặt bằng các chất tiết, và cùng với giảm hiện
tượng xẹp phổi, dẫn đến một tỷ lệ thông khí/tưới máu tốt và oxy hóa tốt hơn.
Nói cách khác, HFNC phân phối hiệu quả hơn oxy đến phổi. Nó có thể đặc
biệt quan trọng đối với bệnh nhân có vấn đề về bài tiết, chẳng hạn như những
người bị COPD [14].
- Trong nghiên cứu đánh giá hiệu suất của hệ thống HFNC phổ biến,

Chikata sử dụng HFNC cho bệnh nhân trung bình 2,8 ± 1,8 ngày (max. 7
ngày), không có hiện tượng không dung nạp HFNC phải ngừng và không có
tác dụng phụ không mong muốn đã được phát hiện. Các bằng chứng cho thấy


18

rằng HFNC có thể được coi như một hệ thống phân phối khí rất thoải mái.
Cung cấp độ ẩm cần thiết thông qua HFNC có thể tránh làm khô đường thở,
tránh các phản ứng viêm gây ra bởi sự khô của niêm mạc [15].
- Trong một nghiên cứu khác, Sztrymf nghiên cứu ảnh hưởng của HFNC
về hỗ trợ giảm suy hô hấp và việc cải thiện oxy hóa ở bệnh nhân ICU người
lớn giảm oxy máu [16] do ARF nhẹ đến trung bình. Các nguyên nhân của
ARF là chủ yếu là viêm phổi và nhiễm trùng huyết ở cộng đồng. Lưu lượng
oxy của 15 L / phút thông qua một mặt nạ đã được thay đổi để HFNC 40 L /
phút. Dưới HFNC, tần số thở giảm và oxy hóa được cải thiện [16].
- Năm 2013, trong nghiên cứu của Peters đã cho thấy HFNC có thể là
một thay thế hiệu quả cho thở máy không xâm nhập (NIV). Peters đánh giá
hiệu quả của HFNC ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không phải thở
máy xâm nhập (DNI). Tuổi trung bình là 73 năm, và các bệnh cơ bản là xơ
hóa phổi, viêm phổi, COPD, ung thư, huyết học ác tính, và suy tim sung
huyết. Chỉ có 9 của 50 bệnh nhân đã leo thang đến NIV, và 82% được duy trì
trên HFNC. Thời gian trung bình của HFNC là 30 h. HFNC có thể cung cấp
oxy đầy đủ cho bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu và có thể là một thay thế
cho NIV cho bệnh nhân DNI [17].
- Năm 2013, Nilius và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của HFNC trên
bệnh nhân COPD có suy hô hấp mãn tính tiến triển [18]. Sau khi sử dụng
HFNC, kết quả nhận được đa dạng, nhưng tần số thở và PaCO 2 giảm trong
hầu hết các trường hợp.
- Cũng năm 2013, Bräunlich đánh giá ảnh hưởng của HFNC ở người tình

nguyện khỏe mạnh, bệnh nhân COPD, và xơ phổi (IPF) bệnh nhân tự phát
[19]. So với thở tự nhiên không hỗ trợ, Vt tăng trong COPD và các nhóm IPF,
trong khi đó giảm ở những người tình nguyện khỏe mạnh. Thở tần suất và
khối lượng phút giảm ở tất cả các nhóm.


19

- Năm 2014, Millar cũng đã báo cáo việc sử dụng thành công liệu pháp
oxy HFNC để quản lý suy hô hấp tiến triển của một bệnh nhân không thể chịu
đựng được NIV [20].
- Như vậy cho thấy có nhiều bằng chứng cho thấy HFNC là một điều trị
đầy hứa hẹn để điều trị cho một số loại suy hô hấp tiến triển.


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hô hấp mức độ trung bình đến nặng
chưa đặt NKQ.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
a. Đợt cấp COPD:
- Tiền sử đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc lần
vào viện này khám thấy có dấu hiệu của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Khó thở tăng, ho tăng, đờm nhiều lên và đục
- Các dấu hiệu của suy hô hấp cấp.
- Các dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp.
b. Mức độ đợt cấp COPD: Các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD

mức độ trung bình và nặng.
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD [31]:
Các dấu hiệu
Tiền sử bệnh:
- Các bệnh đồng phát(*)
- Đợt cấp trong 3 năm cuối
- Độ nặng COPD
Các dấu hiệu thực thể:
- Tri giác
- Nhịp thở (lần/phút)
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- Huyết áp tối đa
- Các triệu chứng còn lại sau
điều trị ban đầu

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Không
<1 lần/năm
Giai đoạn I

Có thể có
Có
1 lần/năm
>1 lần/năm
Giai đoạn II Giai đoạn III-IV

Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường

Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường

Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
<90 mmHg

Hết

Còn ít

Không đáp ứng

(*) Các bệnh đồng phát thường liên quan đến tiên lượng kém trong đợt cấp bao gồm:
suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận

c. Tuổi: Các bệnh nhân trong độ tuổi 16-80 (năm)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ