XÁC ĐỊNH đột BIẾN LIÊN QUAN đến KHÁNG THUỐC ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN b mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG (12014 122017)

B GIO DC V O TO

B Y T

I HC Y H NI

TRNH TH HNG

XáC ĐịNH ĐộT BIếN LIÊN QUAN ĐếN KHáNG THUốC
ở BệNH NHÂN VIÊM GAN B MạN TíNH TạI BệNH
VIệN
BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG (1/2014-12/2017)

LUN VN THC S Y HC


H NI, 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

I HC Y H NI

TRNH TH HNG

XáC ĐịNH ĐộT BIếN LIÊN QUAN ĐếN KHáNG THUốC
ở BệNH NHÂN VIÊM GAN B MạN TíNH TạI BệNH
VIệN
BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG (1/2014-12/2017)
Chuyờn ngnh: Vi sinh y hc
Mó s

: 60720115

LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
1.PGS.TS. Nguyn V Trung
2.TS. Lờ Vn Duyt


HÀ NỘI, 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan
tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, cơ quan, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Vi sinh, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Khoa Vi sinh và sinh học phân tử Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung
ương.
- Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung, người Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo,
hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- TS. Lê Văn Duyệt, người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện nghiên
cứu. Cảm ơn Thầy đã tận tình chỉ dẫn và truyền đạt cho tôi những kiến
thức và kinh nghiệm trong quá trình làm khoa học.
- PGS.TS. Vũ Tường Vân, PGS.TS. Lê Hồng Hinh, TS. Phạm Hồng
Nhung, TS. Nguyễn Kim Thư, TS. Trần Minh Châu, là những Thầy
trong Hội đồng chấm Luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để

tôi hoàn thành Luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã dành
sự quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2019


Trịnh Thị Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trịnh Thị Hằng, học viên cao học khóa 25, chuyên ngành Vi
sinh Y học, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS-TS. Nguyễn Vũ Trung và TS. Lê Văn Duyệt.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Trịnh Thị Hằng


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADV

Adefovir

ALT

Amino alanin transferase

AntiHBc

Kháng thể kháng kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B

AntiHBe

Kháng thể kháng kháng nguyên e vi rút viêm gan B

AntiHBs

Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B

AST

Aspartate Transaminase

DNA

Axit deoxyribonucleic

ETV

Entercavir

FTC

Emtricitabine

GGT

Gamma Glutamyl transferase

HBcAg

Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B

HBeAg

Kháng nguyên e vi rút viêm gan B

HBsAg

Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B

HBV

Hepatitis B virus

HCV

Hepatitis C virus

HDV

Hepatitis D virus

HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

LAM

Lamivudine

LdT

Telbivudine

NUCs

Các thuốc điều trị vi rút viêm gan B loại đồng phân nucleosides

Pg RNA

RNA trung gian

RT

Reverse Transcriptase

TDF

Tenofovir

TP

Terminal protein


WHO

Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới..................................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam...................................................3
1.2. Đặc điểm vi rút viêm gan B....................................................................4
1.2.1. Cấu trúc HBV....................................................................................4
1.2.2. Quá trình nhân lên của HBV.............................................................8
1.2.3. Phân loại HBV theo kiểu gen............................................................9
1.2.4. Mối liên quan giữa kiểu gen của HBV và hiệu quả điều trị thuốc
kháng vi rút Nucleosides.................................................................10
1.3. Các marker huyết thanh của HBV và ý nghĩa.......................................11
1.4. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn (theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm
2019.....................................................................................................12
1.5. Điều trị viêm gan B mạn tính................................................................12
1.5.1. Chỉ định điều trị..............................................................................12
1.5.2. Nguyên tắc điều trị..........................................................................12
1.5.3. Mục tiêu điều trị..............................................................................12
1.5.4. Các thuốc điều trị............................................................................12
1.5.5. Theo dõi điều trị khi bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kháng vi
rút NUCs.........................................................................................13

1.5.6. Đánh giá thất bại điều trị.................................................................14
1.6. Tình trạng kháng thuốc.........................................................................14


1.6.1. Quản lý kháng thuốc kháng vi rút của HBV...................................14
1.6.2. Cơ chế kháng thuốc kháng vi rút của HBV....................................14
1.6.3. Tỷ lệ kháng thuốc............................................................................18
1.6.4. Hậu quả kháng thuốc.......................................................................19
1.6.5. Phân loại kháng thuốc.....................................................................19
1.7. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong xác định đột biến kháng thuốc
của HBV..............................................................................................20
1.7.1. Realtime PCR..................................................................................20
1.7.2. Giải trình tự gen..............................................................................22
1.8. Một số nghiên cứu về đột biến kháng thuốc điều trị viêm gan B mạn
tính ở Việt Nam...................................................................................22
1.9. Tình hình bệnh nhân đến khám và điều trị viêm gan B mạn tính tại bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương........................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên kế...........................................................................25
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu...................................................................25
2.3.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu........................................................26
2.3.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................29
2.3.5. Phương pháp thu thập thông tin......................................................30
2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu..............................30
2.4.1. Kỹ thuật đo tải lượng HBV.............................................................30
2.4.2. Kỹ thuật xác định đột biến kháng thuốc.........................................30
2.5. Nhập và xử lý số liệu............................................................................31

2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................31


2.7. Hạn chế của đề tài.................................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................33
3.1. Đột biến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân nhiễm VGB mạn tính....33
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân............................................33
3.1.2. Kết quả xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch và chẩn đoán hình ảnh....37
3.1.3. Đặc điểm đột biến của HBV..........................................................45
3.2. Các mối liên quan với đột biến kháng thuốc.........................................50
3.2.1. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với phác đồ điều trị.......50
3.2.2. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với thời gian điều trị......51
3.2.3. Mối liên quan giữa kháng thuốc với mức độ xơ gan......................52
3.2.4. Mối liên quan giữa kháng thuốc với HBeAg..................................52
3.2.5. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với tải lượng HBV........53
3.2.6. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc với kiểu gen HBV.........53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................54
4.1. Đột biến kháng thuốc của HBV............................................................54
4.2. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và phác đồ điều trị,
một số yếu tố khác...............................................................................65
4.2.1. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và phác đồ điều trị. . .65
4.2.2. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và thời gian điều trị69
4.2.3. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc của HBV và tải lượng vi
rút....................................................................................................70
KẾT LUẬN.....................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân bố địa lý của HBV theo kiểu gen và subtype.........................10

Bảng 1.2.

Tóm tắt các dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV và ý nghĩa...........11

Bảng1.3.

Tỷ lệ kháng thuốc kháng HBV theo năm ở bệnh nhân điều trị NUCs.18

Bảng 3.1.

Thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân theo các phác đồ
điều trị..........................................................................................37

Bảng 3.2.

Tỷ lệ mức độ AST/ALT................................................................37

Bảng 3.3.

Tỷ lệ Bilirubin toàn phần..............................................................38

Bảng 3.4.

Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số AFP...................................................38

Bảng 3.5.

Tỷ lệ Prothrombin.........................................................................39

Bảng 3.6.

Tỷ lệ INR.....................................................................................40

Bảng 3.7.

Các chỉ số công thức máu............................................................40

Bảng 3.8.

Tần số bệnh nhân nhiễm các chủng HBV có các đột biến kháng
NUCs...........................................................................................45

Bảng 3.9.

Kháng đơn thuốc ở nhóm 70 đối tượng nghiên cứu.......................47

Bảng 3.10. Tần số đột biến kháng đa thuốc của HBV......................................47
Bảng 3.11. Tình trạng đột biến kháng thuốc và phác đồ điều trị.......................48
Bảng 3.12. Phân bố các dạng đột biến kháng thuốc của HBV theo phác đồ điều
trị.................................................................................................49
Bảng 3.13.

Các thuốc NUCs bị kháng theo dạng kháng thuốc và phác đồ điều trị 50

Bảng 3.14. Mối tương quan về tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV giữa 2

phác đồ điều trị TDF (1viên/ngày) và ETV (1viên/ngày)...............50
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với
thời gian điều trị bằng phác đồ ETV (1 viên/ngày)........................51
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa dạng đột biến kháng thuốc của HBV với thời
gian điều trị bằng phác đồ ETV.....................................................51


Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với
mức độ xơ gan..............................................................................52
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với
tình trạng HBeAg ........................................................................52
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với tải
lượng HBV...................................................................................53
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến kháng thuốc của HBV với
kiểu gen của HBV........................................................................53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu trúc của vi rút viêm gan B........................................................4

Hình 1.2.

Cấu trúc bộ gen của HBV...............................................................5

Hình 1.3.

Polymerase Protein của HBV..........................................................7

Hình 1.4.

Vòng đời của HBV trong tế bào gan...............................................9

Hình 1. 5.

Polymerase/enzyme phiên mã ngược............................................17


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi........................................................33

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính...........................................34

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ bệnh nhân theo lý do vào viện........................................34

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian nhiễm HBV.............................35

Biểu đồ 3.5.

Tỷ lệ bệnh nhân theo phác đồ điều trị......................................36

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng HBeAg..................................39

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số Fibro-S........................................41

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số Fibro-F........................................42

Biểu đồ 3.9.

Tỷ lệ bệnh nhân theo tải lượng HBV.......................................43

Biểu đồ 3.10.

Tỷ lệ bệnh nhân theo kiểu gen.................................................44

Biểu đồ 3.11.

Tỷ lệ đột biến kháng thuốc của HBV.......................................45

Biểu đồ 3.12.

Tỷ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm vi rút viêm gan B (Hepatitis B virus-HBV) có nguy cơ dẫn đến
một số biến chứng nguy hiểm như suy gan, xơ gan và ung thư gan. Theo
thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, đến năm 2015, có khoảng 257 triệu người
nhiễm HBV (HBsAg dương tính) và số người tử vong liên quan đến nhiễm
HBV là 887. 000 [1]. HBV và các bệnh do vi rút này gây ra hiện đang là vấn
đề sức khỏe toàn cầu, không chỉ bởi tỷ lệ người nhiễm cao, kèm theo các biến
chứng nguy hiểm mà còn do sự lây truyền nhanh trong cộng đồng. HBV có
thể lây truyền qua tổn thương ở da, niêm mạc có tiếp xúc với máu, dịch của
người mang HBV, qua con đường truyền máu, dùng chung bơm kim tiêm,
quan hệ tình dục không an toàn, và đặc biệt là qua quá trình chu sinh [1]. Ở
các nước có tỷ lệ bệnh lưu hành cao, chu sinh là con đường lây truyền cơ bản
và hơn 90% trẻ bị nhiễm HBV trong giai đoạn này sẽ diễn biến mạn tính do
hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện [2], [3]. Mặc dù đã có vắc xin hiệu quả,
nhưng tỷ lệ người nhiễm HBV vẫn còn cao. Việt Nam cũng là một trong
những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao, với khoảng 10-20% dân số bị nhiễm.
Trong đó, HBV gây ra 49,7% trường hợp viêm gan cấp, 87,6% trường hợp xơ
gan và 57,6%-80% số ca bị ung thư gan [8].
Trước thực trạng trên, việc phát hiện và điều trị viêm gan B mạn tính trở
nên vô cùng quan trọng nhằm ngăn ngừa và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh
nhân. Hiện nay, có 2 nhóm thuốc được công nhận trong điều trị viêm gan B
mạn là Interferon và các đồng phân Nucleotides [4]. Tuy nhiên, với liệu pháp
miễn dịch, điều trị bằng Interferon, tỷ lệ đáp ứng thấp, dưới 40% [5]. Do đó,
những liệu pháp kháng vi rút hiệu quả được xem là cần thiết trong điều trị
viêm gan B. Các đồng phân nucleotides có tác dụng ức chế sự tăng sinh của vi
rút trong thời gian dài, với mức độ khác nhau tùy loại thuốc, ít tác dụng phụ,
làm chậm diễn biến của bệnh, cải thiện tỷ lệ sống và giảm nguy cơ biến chứng

cho bệnh nhân [4].
Trong quá trình điều trị bằng thuốc kháng vi rút, dưới áp lực chọn lọc của
thuốc, các dòng vi rút có đột biến kháng thuốc sẽ xuất hiện và lan rộng, gây


2

nên tình trạng kháng thuốc, dẫn đến thất bại điều trị. Các xét nghiệm xác định
tình trạng kháng thuốc của HBV cùng với việc xác định gen kháng thuốc có ý
nghĩa chiến lược trong điều trị và kiểm soát bệnh ở Việt Nam. Cho đến nay,
đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Từ tháng 8/2004 đến tháng 5/2006,
Hồ Tấn Đạt cùng đồng nghiệp đã ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen để xác
định kiểu gen và các đột biến kháng thuốc của HBV trên 122 bệnh nhân viêm
gan B mạn tính đang điều trị LAM. Nghiên cứu xác định được 2 kiểu gen của
HBV là kiểu gen B và C với tỷ lệ lần lượt là 62,3% và 37,7%. Đột biến
kháng LAM chiếm 63,9%, trong đó, tỷ lệ đột biến kháng LAM sau 1, 2, 3, 4
năm điều trị LAM là 27,8%; 63,4%; 71,1%; 83,3% [6]. Năm 2010, Lê Thị
Dung xây dựng quy trình phát hiện đột biến rtA181V/T và rtN236T kháng
ADV của HBV bằng kỹ thuật realtime PCR, xác định được 45,11% bệnh nhân
xuất hiện đột biến kháng ADV. Trong đó, đột biến rtA181V chiếm 5,71%; đột
biến rtN236T chiếm 5,71% và đột biến rtA181T chiếm 11,43% [7]. Tại bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, trong quá trình theo dõi, quản lý bệnh nhân
viêm gan B được điều trị bằng các thuốc kháng vi rút, chúng tôi nhận thấy
không ít những trường hợp thất bại điều trị do kháng thuốc. Tuy nhiên, cho
đến nay vẫn chưa có thống kê đầy đủ về một số đột biến liên quan đến kháng
thuốc điều trị viêm gan B. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Xác định đột
biến liên quan đến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn
tính tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (1/2014-12/2017)” với mục
tiêu sau:
Xác định đột biến kháng thuốc của HBV và mối liên quan với các phác

đồ điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học
1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Theo thống kê của WHO, trên thế giới có khoảng 257 người nhiễm HBV
(HBsAg dương tính), năm 2015 có 887.000 người tử vong do các biến chứng
của nhiễm HBV [1].
Tỷ lệ nhiễm HBV trên thế giới thay đổi theo các vùng địa lý khác nhau,
từ 2-20% [8]. Ở châu Á (đặc biệt là Đông Nam Á, Trung Quốc, Phillipin,
Indonesia), Trung Đông, châu Phi và một số vùng Nam Mỹ, tỷ lệ nhiễm HBV
ở mức độ cao, từ 8-15% [9]. Vùng có tỷ lệ nhiễm HBV trung bình 2-7% là
Nhật Bản, Nam Mỹ, Đông Âu, Nam Âu và một phần trung tâm châu Á. Với
số người nhiễm HBV dưới 2% dân số, các nước Bắc Âu, Úc, phía Nam Nam
Mỹ, Canada và Mỹ là những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV thấp nhất [10].
Qua nghiên cứu, con đường lây truyền HBV ở các nước châu Á chủ yếu
là lây truyền dọc từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh. Trong khi đó, lây
truyền ngang lại là con đường chính ở châu Phi và các nước phương Tây [8].
Hậu quả lâu dài của nhiễm HBV mạn tính cũng rất khác nhau giữa các
đối tượng. Tỷ lệ xơ gan hàng năm ước tính 2-6% ở những bệnh nhân viêm
gan B mạn có HBeAg dương tính và 8-10% với HBsAg âm tính. Bên cạnh
đó, tỷ lệ ung thư gan hàng năm ở những người nhiễm HBV không xơ gan là
dưới 1% trong khi tỷ lệ này ở những bệnh nhân xơ gan là 2-3% [11], [12].
1.1.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam
Tính đến năm 2005, Việt Nam có khoảng 8,4 triệu người nhiễm vi rút

HBV mạn tính và có 233.000 người chết do các bệnh liên quan như viêm gan
B cấp và mạn, xơ gan, suy gan, ung thư gan do HBV [13].


4

Theo nghiên cứu của Hipgrave và cộng sự về phân bố tỷ lệ nhiễm HBV
theo tuổi ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm ở trẻ sơ sinh là 12,5%, trẻ nhỏ là 18,4%,
thanh thiếu niên là 20,5%, người lớn là 18,8% [14]. Sự thay đổi theo tuổi này
cho thấy ở nước ta, đường lây truyền từ mẹ sang con chiếm một tỷ lệ lớn
trong việc lây truyền HBV.
Những đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HBV cao cũng đã được nghiên
cứu về tỷ lệ mang HBsAg:
• 12,4% ở nhóm nhân viên Y tế [15]
• 21,1% ở nhóm cho máu nhiều lần [16]
• 19,2% ở nhóm tiêm chích và mại dâm [17]
• 24,7% ở nhóm HIV dương tính [18]
Những số liệu nói trên là những minh chứng cho thấy Việt Nam là một
trong những nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao. HBV không chỉ là mối lo ngại
của ngành y tế mà của toàn xã hội. Chi phí điều trị tốn kém đã trở thành gánh
nặng cho nhiều gia đình, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
1.2. Đặc điểm vi rút viêm gan B
1.2.1. Cấu trúc HBV

Hình 1.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B [19]


5

HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại vi rút hướng gan, có vật liệu

di truyền là DNA. Một hạt virion hoàn chỉnh còn gọi là tiểu thể Dane, có cấu
trúc hình cầu, đường kính khoảng 42 nm, gồm 3 lớp:
Lớp ngoài cùng là lớp lipid kép gắn nhiều protein bề mặt S, M, L
(HBsAg trong huyết thanh).
Giữa là lớp vỏ nucleocapsid đường kính 27nm và có hình lăng trụ, được
cấu thành từ 240 protein lõi (HBcAg trong huyết thanh).
Lớp trong cùng có chứa cấu trúc DNA kép không hoàn chỉnh, đóng vòng
gọi là RC- DNA (relaxed circle DNA) và DNA polymerase [20],[21].
1.2.1.1. Cấu trúc bộ gen HBV

Hình 1.2. Cấu trúc bộ gen của HBV
DNA kép được biểu thị bằng các đường đen đậm. Sợi DNA (-) là đường đen
đậm, liền, có đầu 5’ liên kết hóa trị với P. Sợi DNA (+) là đường đen đậm có nét
đứt, có đầu 5’ liên kết với RNA primer (đường zíc zắc). Vòng tròn bên ngoài là
biểu thị của pgRNA với ε ở đầu 5’ và đuôi poly A ở đầu 3’. Các vị trí tương đối
của các khung đọc mở được biểu thị ở bên trong [22].


6

Bộ gen của HBV là phân tử DNA kép mạch vòng không hoàn chỉnh với
một sợi DNA mang mã hóa không hoàn chỉnh (sợi dương) và một sợi DNA
mang mã hóa hoàn chỉnh (sợi âm), có kích thước khoảng 3,2 kb. Sợi DNA
dương liên kết với một oligonucleotide ở đầu 5’, còn sợi DNA âm có đầu 5’
liên kết với Polymerase protein của vi rút [23].
Dựa trên sự so sánh các chuỗi DNA của các dòng HBV khác nhau, có ít
nhất 4 khung đọc mở (ORFs) bảo tồn được tìm thấy trong bộ gen của HBV.
Gen polymerase (gen P) là vùng đọc mở lớn nhất, mã hóa cho protein P đa
chức năng. Cùng với gen P còn có 6 gen khác. Gen C mã hóa cho
nucleocapsid và HBcAg, gen PreC mã hóa cho HBeAg, gen X mã hóa cho

protein X (HBX), và 3 gen PreS1, PreS2, PreS mã hóa cho các protein bề mặt
là LHBs, MHBs, SHBs [24].
1.2.1.2. Hepatitis B Polymerase Protein
Vùng đọc mở lớn nhất của bộ gen của HBV mã hóa cho polymerase
protein của HBV. Protien P có kích thước khoảng 90 kD, được cấu thành từ
838 axit amin, rất giàu histidine, được xem là một emzym đa chức năng với
các hoạt tính chính như: vai trò làm đoạn mồi cho quá trình sao mã, DNA
polymerase và enzym phiên mã ngược. Protein P được tạo nên bởi 3 vùng
chức năng và một vùng đệm có thể thay đổi. Phần N-terminus của protein
đóng vai trò như đoạn mồi (Primase), khởi đầu cho quá trình tổng hợp sợi
DNA âm. Vùng này còn gọi là terminal protein (TP) [25], [26], [27]. Vùng
đệm (Spacer) nằm giữa vùng TP và vùng RT (Reverse Transcriptase ), là phần
không thể thiếu được cho quá trình đóng gói RNA trung gian (pg RNA) [28].
Vùng RT chịu trách nhiệm cho quá trình sao mã bộ gen thông qua quá trình
sao mã ngược từ pgRNA thành sợi DNA âm của bộ gen và sau đó, sợi âm này
sẽ được sử dụng làm khuôn mẫu để tổng hợp sợi DNA dương. Vùng RT hiện
tại là đích tác động duy nhất của liệu pháp kháng vi rút sử dụng trong điều trị


7

viêm gan B [29]. Cuối cùng là vùng RNase H nằm ở đầu carboxyl, chịu trách
nhiệm tiêu hủy khuôn mẫu pg RNA trong suốt quá trình tổng hợp sợi DNA
âm. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng vùng Rnase H cũng quan trọng đối
với quá trình đóng gói pg RNA [30].
Protein P cũng là thành phần cấu trúc của vi rút vì nó được đưa vào nhân
tế bào chủ, phục vụ cho việc sao chép pha sớm [21].

Hình 1.3. Polymerase Protein của HBV [31].
Polymerase protein gồm các vùng: Terminal, Spacer, RNAse H và RT. Trên

RT có các vị trí tác động của thuốc NUCs là G FA B C D E


8

1.2.2. Quá trình nhân lên của HBV
Đầu tiên, hạt vi rút gắn với tế bào gan qua một thụ thể đặc hiệu dành cho
IgA trên bề mặt tế bào gan. Sau khi cởi bỏ vỏ ngoài, phần nucleocapsid của vi
rút xâm nhập vào bào tương và di chuyển đến nhân tế bào. Tại đây,
nucleocapsid cởi vỏ capsid, còn DNA kép với hai sợi không bằng nhau thì
chui vào trong nhân.
Trong nhân tế bào, gen của vi rút được chuyển thành dạng vòng khép
kín, siêu xoắn (cccDNA). Vi rút sử dụng RNA polymerase II của vật chủ và
cccDNA làm khuôn mẫu để tổng hợp 4 loại RNA. Pregenome RNA
(pgRNA) có chiều dài khoảng 3,5kb và 3 sub-genome RNA có kích thước
khác nhau lần lượt là 2,4kb; 2,1kb; 0,7kb. Toàn bộ mRNA được gắn đuôi
và vận chuyển ra tế bào chất.
Tại tế bào chất, pgRNA được dùng để tổng hợp bộ gen của HBV. Các
sub-genome RNA được dùng để tổng hợp các protein khác trong đó có HBp,
protein C và tiền C, protein X, protein S và proteinkinase. Protein C được
dùng để tạo thành nucleocapsid HBcAg. Protein tiền C được vận chuyển đến
lưới nội chất. Từ lưới nội chất, nó được tiết ra ngoài dưới dạng kháng nguyên
tiền lõi HBeAg. Còn pgRNA được đóng cùng DNA polymerase của vi rút và
proteinkinase tạo thành hạt lõi. Bên trong lớp vỏ capsid vừa tạo thành,
pgRNA làm khuôn mẫu để tổng hợp các sợi DNA âm theo cơ chế sao mã
ngược. Polymerase của HBV phiên giải pgRNA, chỉ để lại một đoạn nhỏ (29
cặp base ở đầu 5’). Đoạn này dùng làm mồi cho tổng hợp sợi DNA dương
trên khuôn DNA âm. Protein S gắn vào màng lipid của bộ máy Golgi và lưới
nội chất để sau đó, các nucleocapsid nảy chồi vào lưới nội chất và Golgi sẽ
biến chúng thành vỏ ngoài của các thế hệ vi rút con.

Một số bộ gen trưởng thành sau tổng hợp sẽ quay về nhân, chuyển
thành dạng cccDNA nhằm duy trì lượng luôn ổn định cho dịch mã. Phần
lớn bộ gen trưởng thành được lắp ráp hoàn chỉnh rồi nảy chồi, di chuyển
đến tế bào gan khác.


9

Hình 1.4. Vòng đời của HBV trong tế bào gan [32]
1.2.3. Phân loại HBV theo kiểu gen
Dựa vào sự khác nhau trong trình tự nucloetide của toàn bộ gen, cho đến
nay HBV đã được phân thành 10 kiểu gen (từ A đến J) và 28 subtype. Sự phân
loại kiểu gen dựa vào sự khác nhau trên 8% về trình tự nucleotide, sự khác
nhau từ 4-8% sẽ là cơ sở để phân loại subtype [33], [34].
Ngoại trừ hai kiểu gen mới được phân lập là I và J, sự phân bố địa lý và
sắc tộc của kiểu gen và subtype HBV được cho là đặc trưng [Bảng 1.1]. Kiểu
gen A lưu hành cao ở Saharan châu Phi (A1), Bắc Âu (A2) và Tây Phi (A3).
Kiểu gen B và C phổ biến ở châu Á. Hiện tại kiểu gen B được chia thành các
subtype từ B1 đến B6, trong đó B1 được phân lập ở Nhật, B2-5 được tìm thấy
ở Đông Á, B6 được tìm thấy ở người dân bản địa sống ở phương Bắc như
Alaska, Bắc Canada và đảo Groeland. Kiểu gen C gồm các subtype từ C1 đến
C5, chủ yếu tồn tại ở Đông Á và Nam Á. Kiểu gen D với các subtype từ D1
đến D5 lưu hành ở châu Phi, châu Âu, Tây Phi. Kiểu gen E chỉ hạn chế ở Tây
Phi. Kiểu gen F (F1-F4) được tìm thấy ở Trung Mỹ và Nam Mỹ. Kiểu gen G
đã được báo cáo ở Pháp, Đức và Anh [33], [34], [35], [36], [37]. Gần đây,
kiểu gen I đã được phân lập ở Việt Nam và Lào, đó là sự tái tổ hợp giữa các
kiểu gen A, C và G [38], [39], [40]. Kiểu gen mới nhất của HBV là J, được
xác định ở đảo Ryukyu của Nhật, có mối liên quan mật thiết với kiểu gen phát
hiện ở vượn, đười ươi và kiểu gen C phát hiện trên người [41].

10

Bảng 1.1. Phân bố địa lý của HBV theo kiểu gen và subtype [42]
Kiểu gen
A

B

C

D
E
F
G
H
I
J

Subtype
A1
A2
A3
B1
B2-5
B6
C1-3
C4
C5
D1-5

F1-4

Vùng địa lý
Sub-Saharan châu Phi
Bắc Âu
Tây Phi
Nhật Bản
Đông Á, Đài Loan, Trung Quốc, Indonesia,
Việt Nam, Philipine
Alaska, Bắc Canada
Đài Loan, trung Quốc, Hàn Quốc, Đông
Nam Á
Úc
Philipine, Việt Nam
Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải, Ấn Độ
Tây Phi
Trung Mỹ, Nam Mỹ
Pháp, Đức, Anh
Trung Mỹ
Việt Nam, Lào
Ryukyu, Nhật Bản

1.2.4. Mối liên quan giữa kiểu gen của HBV và hiệu quả điều trị thuốc
kháng vi rút Nucleosides
Đáp ứng điều trị đối với các NUCs ở các kiểu gen của HBV cũng đã
được nghiên cứu. Nghiên cứu ở Đức cho thấy, tỷ lệ kháng LAM ở bệnh nhân
nhiễm HBV kiểu gen A cao hơn kiểu gen D. Không có sự khác nhau về nguy
cơ kháng LAM ở bệnh nhân nhiễm HBV kiểu gen B so với bệnh nhân nhiễm
HBV kiểu gen C. Mặc dù có rất ít nghiên cứu nhưng hiệu quả điều trị đối với
các NUCs khác (trừ LAM) là giống nhau giữa các kiểu gen [43].

1.3. Các marker huyết thanh của HBV và ý nghĩa
Bảng 1.2. Tóm tắt các dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV và ý nghĩa [44]


11

Dấu ấn huyết thanh

Cấp

Khỏi
bệnh
(-)

Mạn

HBsAg:
(+)
(+)
- Dấu ấn huyết thanh xuất hiện đầu tiên
- HBsAg (+) kéo dài >6 tháng trong nhiễm
HBV mạn
HBeAg:
(+)
(-)
(+)
- Dấu ấn sự nhân lên của vi rút
hoặc
- Xuất hiện trong nhiễm cấp hoặc mạn
(-)

- Âm tính trong biến chủng precore
Anti HBsAg:
(-)
(+)
(-)
- Dấu ấn của sự phục hồi và miễn dịch
- Xuất hiện sau khi đã thải trừ HBsAg và khi
hồi phục hoàn toàn
- Dương tính khi tiêm phòng vacxin
Anti HBeAg:
(-)
(+)
(+)
Phản ứng chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg (+)
hoặc
sang anti HBeAg (+) thường dẫn tới sự ức chế vi
(-)
rút kéo dài
Anti HBc:
IgM
IgG
IgG
- Nhiễm mới: IgM (+)
- Nhiễm HBV đã lâu: IgG (+)
HBV DNA:
(+)
(-)
(+)
- Dấu ấn đánh giá vi rút đang nhân lên
hoặc

hoặc
- Trong viêm gan B cấp hoặc mạn tính có thể
dưới
dưới
định lượng được hoặc dưới ngưỡng phát
ngưỡng
ngưỡn
hiện
phát
g phát
hiện
hiện
1.4. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn (theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm
2019 [45])
- HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc
- HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.
1.5. Điều trị viêm gan B mạn tính [45]


12

1.5.1. Chỉ định điều trị
Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức
độ xơ hóa gan.
1.5.2. Nguyên tắc điều trị
- Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống NUCs. Chỉ nên dùng các phác đồ
có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt.
- Điều trị viêm gan B mạn với NUCs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài
suốt đời.
- Tuân thủ điều trị.

1.5.3. Mục tiêu điều trị
- Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV.
- Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, ung thư gan.
- Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng, bao gồm dự phòng lây
truyền mẹ con.
- Dự phòng đợt bùng phát viêm gan vi rút B.
1.5.4. Các thuốc điều trị
Hiện nay trên thế giới có 7 loại thuốc được sử dụng trong điều trị viêm
gan B mạn tính, chia làm hai nhóm thuốc điều trị chính:
1.5.4.1. Interferon (IFN) (nhóm dung hòa miễn dịch)
Nhóm này bao gồm các thuốc: IFN-α, pegIFN-α. IFN-α có tác dụng
chống vi rút và củng cố hệ miễn dịch cơ thể. Dạng pegIFN-α cải thiện tính
chất dược động học nên có thể tiêm hàng tuần thay vì uống hàng ngày. Các
nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân điều trị IFN-α có đáp ứng giảm ALT,
giảm HBV DNA, mất HBeAg nhiều hơn so với nhóm chứng không dùng
thuốc [46]. Đáp ứng với điều trị phụ thuộc vào men gan và tải lượng vi rút
trước khi điều trị: ALT cao, HBV DNA thấp có xu hướng đáp ứng tốt hơn với
điều trị [47]
1.5.4.2. Thuốc kháng vi rút NUCs