ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH đa dãy TRONG CHẨN đoán tắc RUỘT QUAI ĐÓNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THOA

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ
CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG
CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT QUAI ĐÓNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THOA

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ
CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG
CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT QUAI ĐÓNG
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN DUY HUỀ

HÀ NỘI - 2020


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến và là vấn đề thường gặp trong phẫu
thuật bụng. Nó là nguyên nhân chính gây ra gánh nặng bệnh tật và chi phí điều
trị cao ở các bệnh viện trên toàn thế giới [1], [2]. Tại Mỹ, hàng năm ghi nhận
gần 30000 trường hợp tỉ vong và khiến 15% số ca nhập viện, gần 20% số ca
phẫu thuật ổ bụng [3], [4].
Trong tắc ruột, tắc ruột quai đóng là nguyên nhân phổ biến của thiếu máu ruột
[5], [6]. Tắc ruột quai đóng là một dạng tắc nghẽn mà có ít nhất hai điểm trên ruột bi
tắc nghẽn ở một vị trí [7]. Trong trường hợp này, quai ruột có thể bị xoắn quanh
trục chính nó. Tắc ruột có thắt nghẹt mạch hoặc có biểu hiện thiếu màu thành
ruột có tỉ lệ tử vong cao nếu phẫu thuật muộn. Tắc ruột quai đóng hay tắc nghẹt
ruột thường diễn tiến hoại tử ruột nhanh, biến chứng ngoại khoa nặng nề nếu
chẩn đoán chậm trễ. Vì vậy việc đánh giá nhanh, chính xác tắc ruột quai đóng là
rất quan trọng.
Trước đây, chẩn đoán tắc ruột chủ yếu dựa vào lâm sàng và phim X - quang
bụng không chuẩn bị. Lâm sàng kinh điển của tắc ruột là: đau bụng từng
cơn, nôn ói, bí trung đại tiện, bụng chướng. Chẩn đoán tắc ruột trên X - quang
chủ yếu dựa vào hình ảnh giãn các quai ruột (trên phim đứng hoặc nằm) và hình
ảnh các mức hơi dịch (trên phim đứng hoặc nằm nghiêng). Tuy nhiên, chỉ dựa
vào lâm sàng và phim X - quang bụng đứng không chuẩn bị chỉ có thể chẩn
đoán được một số các trường hợp tắc ruột điển hình, dễ bỏ sót các trường hợp
không điển hình cũng như dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý khác, và cũng rất khó

chẩn
đoán
nguyên
nhân
gây
tắc
ruột
[8],
[9]
.
Từ khi siêu âm trở nên phổ biến, nó đã giúp ích rất nhiều trong việc chẩn
đoán tắc ruột với độ chính xác cao hơn X - quang trong chẩn đoán tắc ruột
cũng như mức độ tắc; siêu âm còn chẩn đoán được một số nguyên nhân gây tắc
ruột [10]. Siêu âm khảo sát được sự giãn ra của các quai ruột, khảo sát
thành ruột và sự ứ đọng dịch trong ruột, cũng như đánh giá tình trạng các cơ
quan khác trong ổ bụng mà có thể liên quan hoặc là nguyên nhân gây ra tắc
ruột [11]. Tuy nhiên siêu âm lại bị hạn chế bởi hơi trong đường ruột, do
bệnh nhân hít vào nhiều khi đau hoặc sinh ra do tình trạng tắc ruột. Ngoài ra siêu
âm còn là một kỹ thuật mang tính chủ quan và khó đánh giá lại
độ chính xác của kết quả trước đó khi cần, cũng như phụ thuộc vào sự hợp tác
của bệnh nhân.
Trong khoảng hai thập kỷ trở lại đây, cắt lớp vi tính đã được xem như là phương
tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong tắc ruột [12] . Bởi sự nhanh chóng cùng
độ chính xác cao, cắt lớp vi tính có khả năng trả lời hầu hết các câu hỏi mà bác
sĩ lâm sàng cần ở một bệnh nhân đau bụng cấp nghi ngờ tắc ruột [3] ; đặc biệt là
với cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu cùng các kỹ thuật tái tạo hình ảnh của nó (tái
tạo đa mặt phẳng, tái tạo thể tích…), cho phép phẫu thuật viên có thể định hình


khu vực cần can thiệp để định hướng phẫu thuật, hạn chế những sai sót có thể

ảnh hưởng tới kết quả điều trị, góp phần mang lại kết quả cao nhất, hạn chế tai
biến [13] . Cắt lớp vi tính còn có thể chẩn đoán được các biến chứng của tắc ruột
sớm và chính xác hơn nhiều so với X - quang và siêu âm. Với mức chi phí hợp
lý và hiệu quả cao, cắt lớp vi tính đang được dùng ngày càng phổ biến để chẩn
đoán các bệnh lý tắc ruột nói chung và tắc ruột quai đóng nói riêng.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán tắc ruột quai đóng. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu đầy đủ
về các các dấu hiệu nhận biết tắc ruột quai đóng trên cắt lớp vi tính cũng như dự
báo biến chứng của tắc ruột quai đóng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chuẩn đoán tắc
ruột
quai
đóng.”
nhằm
hai
mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân tắc ruột quai
đóng.
2. Xác định giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán tắc ruột quai đóng
và biến chứng trong tắc ruột quai đóng.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẠI CƯƠNG VỀ TẮC RUỘT
1.1.1
Định nghĩa
Tắc ruột là sự ngừng trệ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột,
trong đó tắc ruột non chiếm khoảng 80 - 90%, còn lại là tắc ruột già.

Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp, đứng hàng thứ hai
sau viêm ruột thừa. Tắc ruột đã được biết, mô tả và điều trị từ thời
Hippocrates . Tắc ruột gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ, nhưng mỗi lứa
tuổi có những nguyên nhân hay gặp khác nhau .Kết quả điều trị tắc ruột phụ
thuộc vào: Thời gian đến viện sớm hay muộn, loại tổn thương, tuổi và bệnh
toàn thân, chất lượng điều trị: gây mê, hồi sức, phẫu thuật và theo dõi săn sóc
sau mổ [14], [15]
1.1.2
Phân loai tắc ruột theo nguyên nhân
Có nhiều cách phân loại tắc ruột nhưng thường chia ra 2 loại lớn: Tắc
ruột cơ học (95 - 97%) và tắc ruột cơ năng (liệt ruột 3 - 5%). Theo tiến
triển
thì có thể chia ra: Tắc ruột cấp tính và tắc ruột bán cấp. Theo mức độ có
thể
phân loại: Tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn toàn. [15]
1.1.2.1 Tắc ruột cơ năng
• Tắc ruột cơ năng do liệt ruột
Nguyên nhân của liệt ruột là do: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc
khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật,
tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc...
Nhồi máu mạc treo ruột cấp tính, huyết khối tĩnh mạch có thể dẫn
đến liệt ruột hay nhiễm trùng nhiễm độc...Ngoài ra, liệt ruột do thần kinh
cơ cũng được đề cập đến gọi là giả liệt thường do rối loạn chuyển hóa, do
thuốc, do tổn thương đám rối thần kinh hoặc một số bệnh cảnh toàn thân.
1.1.

•

Tắc ruột cơ năng do co thắt
Rất ít gặp, nguyên nhân hay gặp là do ngộ độc chì, alcaloid

1.1.2.2

Tắc ruột cơ học
Đây là nguyên nhân chủ yếu và phải can thiệp phẫu thuật

Tại bên trong lòng ruột
Ở ruột non: Tắc ruột do sỏi mật, tắc ruột vật thể lạ (bã thức ăn,búi
giun…)
Ở ruột già: Có thể do u phân. [15]
1.1.2.2.1

Ngay tại thành ruột
Các khối u sùi ở thành ruột (lành hay ác tính) làm chít hẹp lòng ruột,
gặp trong lao ruột, polip ruột, hẹp miệng nối do vết mổ cũ…
Các khối u ở ngoài đè ép vào thành ruột như cacs khối ung thư có
thể gây hẹp lòng ruột từ từ rồi dẫn đến tắc ruột hoàn toàn. Cũng có khi
chính khối u là điểm khởi phát của một lồng ruột {Citation}
1.1.2.2.3
Ở ngoài thành ruột
1.1.2.2.2

-

-

-

-

Dây chằng và do dính ruột: là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, gặp
trong 80% trường hợp có tiền sử phẫu thuật, còn lại là do tình trạng viêm
nhiễm, chấn thương hoặc bẩm sinh. Các dây chằng hoặc xơ dính gập hai
quai ruột hoặc dính một quai ruột với vùng bị mất thanh mạc ở thành
bụng, tạo ra các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào, bị nghẹt ở chân
quai ruột với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử như trong
thoát vị nghẹt dính có thể mỏng yếu, có thể dày chắc, có thể lỏng lẻo, gỡ
dễ dàng, có khi rất chắc như hàn lại với nhau rất khó gỡ và dễ bị thủng
ruột. Dính ruột có khi không gây tắc nhưng làm hẹp lòng ruột, lưu thông
ruột khó khăn. Khi bã thức ăn ùn lại hoặc khi có búi giun sẽ là điều kiện
phụ thêm gây tắc ruột.
Xoắn ruột: là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt. Một hoặc
nhiều quai ruột quay xung quanh một điểm cố định, thường đó là hậu quả
của một dị tật bẩm sinh hoặc một chỗ dín mới mắc. Khởi đầu thường đột
ngột, tình trạng nghẹt ruột xuất hiện rất nhanh.
Ung thư phúc mạc hoặc các khối u trong ổ phúc mạc hoặc áp xe ở
phúc mạc
Tắc ruột do dây chằng: Dây chằng bao giờ cũng tiếp theo sau sự hình
thành các tổ chức dính. Dây chằng được tạo nên do máu cục, do mủ, do
bột talc, do giả mạc đi từ thành bụng tới mạc treo, đi từ quai ruột nọ tới
quai ruột kia. Những dây chằng rất chắc và ngắn có thể chèn một khúc
ruột tạo nên tắc ruột do bít hay chẹn cả mạc treo của nhiều quai ruột gây
nên tắc ruột do thắt.
Lồng ruột: một quai ruột lồng vào quai khác, tắc ruột do nguyên nhân này
ít gặp ở người trưởng thành, nguyên nhân khởi phát thường là một polyp


hay một tổn thương nào đó trong lòng ruột. Lồng ruột non hay gặp ở trẻ
em nhất là trẻ còn bú. Triệu chứng khá điển hình và dễ nhận biết: đau

bụng, khóc thét, bỏ bú, nôn, ỉa máu và sờ bụng thấy u (khối lồng)
- Thoát vị: Ruột non chui qua lỗ thoát vị và bị nghẹt, thoát vị đùi dễ gây
nghẹt hơn thoát vị bẹn hoặc thoát vị rốn. Thoát vị trong (qua lỗ bịt, qua
khe winslow hoặc các khe lỗ bất thường về giải phẫu) ít gặp hơn
1.1.3

Hậu quả của tắc ruột

Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rất khác nhau,
phụ thuộc vào:
- Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay tắc do thắt nghẹt.
- Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc ở ruột già.
- Tắc hoàn toàn hay tắc không hoàn toàn.
- Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng.
1.1.3.1 . Tắc ruột do bít tắc
Trong tắc ở ruột non, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra
rất nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu
động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở,
các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành
bụng. Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn
thương.Ruột trên chỗ tắc chướng giãn dần lên do chứa hơi và dịch. Trên
70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn
phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu
hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/ 24 giờ. Sự tăng áp lực trong lòng ruột
gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm
mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần hoặc mất
hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần
nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các
tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện

giải và thăng bằng kiềm toan.
Các xét nhiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm
khối lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protit máu tăng cao.
Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa
nhiều Na+. K+,CL- máu thường giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K+ ,
CL- . K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị
hoại tử, giải phóng K+. Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng
suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.


Rối loạn thăng bằng kiềm - toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển
hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCL và di chuyển gốc HCO3- từ
trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao.
Cuối cùng, bụng chướng và cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí,
làm ảnh hướng tới cơ chế.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi
xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.
Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như
trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tượng tăng sóng nhu
động trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện
tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng. Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực
trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột
non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này tự chủ,
đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại
tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại
tràng do căng giãn, áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích
thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị
thủng - vỡ nhiều nhất là ở manh tràng .
1.1.3.2 Tắc ruột do thắt nghẹt

Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh
chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối
loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây
ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch
máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra.
Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ
xoắn đại tràng, trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men.
Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào
trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho
hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, sự tăng sinh của vi khuẩn
trong quai ruột bị loại trừ do ứ trệ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của
vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây, nội độc tố của vi khuẩn
được tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc
nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm
cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc.Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm
nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy
máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong
xoắn ruột [15]


Hình 2.1 Hậu quả của tắc ruột
1.1.2.
Tắc ruột quai đóng
1.1.1. Định nghĩa
Tắc ruột quai đóng là một dạng tắc nghẽn mà có ít nhất hai điểm trên ruột bi tắc
nghẽn ở một vị trí . Trong tắc ruột quai đóng, quai ruột có thể bị xoắn quanh trục

chính nó. Biến chứng hoại tử ruột cao và diễn tiến sớm.

1.1.2. Nguyên nhân

Nguyên nhân: ở Ruột non do dính, dây thắt và thoát vị. Ruột già thường do
xoắn


đại tràng sigma
Quai ruột bị tắc dãn rất nhanh, chủ yếu chứa dịch, không hoặc chứa rất ít khí
(trừ khi tắc đại tràng)
Xoắn ruột có thể đưa đến một tắc ruột quai kín nếu đoạn ruột bị nghẹt dài vừa
đủ. Nguyên nhân do quai ruột nghẹt bị dính ở một đầu, một đầu lỏng lẻo sẽ xoay
gây ra xoắn, dẫn đến làm tắc mạch máu mạc treo đi kèm
1.1.3. Hậu quả

Đoạn ruột gần trên chỗ bị tắc dãn lớn, diễn tiến dãn tới dạ dày, bụng chướng to
và nôn ói.
Trong một số trường hợp, quá trình tắc diễn ra qua nhanh, phần ruột trên đoạn
tắc chưa kịp dãn, chỉ dãn quai ruột bị tắc. Trường hợp này gọi là dấu hiệu bụng
phẳng “ flat belly”.
Sự thiếu máu do thắt nghẹt, xoắn xảy ra nhanh chóng, dẫn đến ruột bị hoại tử,
thủng rất sớm.

Các phương pháp chẩn đoán tắc ruột quai đóng.
1.3.1. Chẩn đoán dưa trên triệu chứng lâm sàng

1.3.

Triệu chứng toàn thân
Tình trạng toàn thân phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí

tắc và thời gian tắc. Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn
các chất điện giải thường không rõ. Nếu đến càng muộn và tắc
càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với các triệu chứng
khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là
có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong xoắn ruột,
sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm
độc. Sốt nếu có thường nhẹ, thân nhiệt khoảng
37,50C 380C hay 38,50C [15].
1.3.1..2. . Triệu chứng cơ năng:
Có 3 triệu chứng cơ năng chính.
• Đau bụng: Đau bụng bao giờ cũng có và có sớm nhất, có đặc
tính là đau từng cơn. Tính chất này rất quan trọng, để phân biệt
với các đau khác như đau trong viêm ruột thừa, viêm phúc mạc,
viêm tụy cấp…[4]
1.3.1..1.


Nôn: Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm
cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch
mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân.
• Bí trung, đại tiện: Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh
khởi phát vài giờ. Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong
trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải các chất
bã và phân dưới chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện cũng không làm
hết đau bụng hay giảm cơn đau bụng [15].
•

1.3.1..3.
•

•

•

•

Triệu chứng thực thể:

Bụng chướng: Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay
đổi. Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạn sườn sau đó
bụng chướng dần lên.
Dấu hiệu quai ruột nổi: Chỉ có ở những bệnh nhân gầy ốm có
thành bụng mỏng, có giá trị cao trong chẩn đoán tắc ruột cơ học
khi trong cơn đau thấy các quai ruột nổi rõ.
Dấu hiệu rắn bò: Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di
chuyển trên thành bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc
ruột cơ học, là dấu hiệu để phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột
cơ năng. Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ
được tắc ruột.
Ngoài ra có thể có nhiều dấu hiệu khác như phản ứng thành bụng
khu trú, gõ vang ở giữa bụng do chướng hơi, gõ đục vùng thấp,
sờ thấy các khối trong ổ bụng hoặc khối thoát vị….
Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng
và sờ nắn bụng hoặc thăm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy một số
nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột
muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung .

1.3.2. X - quang bụng không chuẩn bị (Plain abdominal radiography)

X - quang bụng đứng không chuẩn bị theo các nhà ngoại khoa là kỹ

thuật hình ảnh được khuyến cáo chỉ định đầu tiên và nên có ở tất cả các bệnh
nhân nghi tắc ruột. Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu thì đây là kỹ thuật kém
nhạy và ít đặc hiệu để chẩn đoán tắc ruột. Trong trường hợp bệnh nhân không
đứng được, tư thế nằm nghiêng chiếu tia X ngang có thể thay thế tư thế đứng
nhưng giá trị không cao bằng. Đặc điểm X - quang bụng đứng không chuẩn bị
của tắc ruột thường gặp:
- Giãn các quai ruột trên vị trí tắc ( > 3 cm đối với ruột non và > 5 cm đối
với ruột già)
- Nhiều hơn 2 mức hơi dịch. Khi nhiều bóng khí bị nhốt lại dưới các nếp ruột sẽ


tạo hình ảnh chuỗi ngọc hay chuỗi tràng hạt
- Ruột không có hơi ở dưới vị trí tắc, dấu hiệu gợi ý là không thấy hơi ở đại
tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý. Ngoài ra có thể thấy: Khí
trong tĩnh mạch cửa, trong khoang phúc mạc.

………….
Hình 2.2 . Hình ảnh X - quang tắc ruột với các mức hơi - dịch và chuỗi tràng
hạt
1.3.3. Siêu âm bụng

Siêu âm bụng thấy có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do
tắc ruột. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác
định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt ruột.
Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện
được một số nguyên nhân tắc như lồng ruột (hình vòng bia, hình
chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng …

Hình 2.3 . Hình ảnh siêu âm tắc ruột với quai ruột giãn, ứ dịch
1.3.4. Chụp cộng hưởng tử

Trước đây, do chi phí cao và thiếu bằng chứng về giá trị chẩn đoán vượt trội so
với CLVT, CHT ít khi được chỉ định trong tắc ruột. Mặt khác, kỹ thuật ghi hình


đòi hỏi một thời gian tương đối dài cũng là hạn chế của CHT đối với cơ quan
chuyển động như ống tiêu hóa, cũng như đối với nhóm bệnh cấp cứu như tắc
ruột . Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CHT trong tắc
ruột sử dụng các máy CHT có từ lực cao, áp dụng các chuỗi xung nhanh
(HASTE…), kết quả cho thấy CHT có giá trị cao trong việc chẩnđoán tắc ruột
và nguyên nhân gây tắc. Trẻ em, những bệnh nhân có
thai với tắc ruột đã biết hoặc nghi ngờ, cũng như những bệnh nhân trẻ bị tắc
ruột nhiều lần là nhóm đối tượng thường được chỉ định CHT. Tuy nhiên ở
Việt Nam CHT hiện vẫn là một kỹ thuật tương đối mới mẻ và đắt tiền, chưa
được phổ biến nhất là các máy có từ lực cao và đầy đủ phần mềm cần thiết.

………..
Hình 2.4 . Hình ảnh CHT trong tắc ruột ở thai phụ
1.3.5. Chụp mạch máu

Chụp động mạch mạc treo tràng có giá trị cao trong việc chẩn đoán
xoắn
ruột, ruột xoay bất toàn hoặc nhồi máu mạc treo, nó cũng có giá trị
can thiệp điều trị trong trường hợp nhồi máu mạc treo. Tuy nhiên
đây lại là một kỹ thuật xâm lấn, và chỉ định bị giới hạn bởi tình trạng
bệnh nhân, vì vậy hiện nay dần bị thay thế bởi các kỹ thuật ít xâm
nhập khác - siêu âm Doppler màu và hình ảnh CLVT mạch máu có
thể cung cấp các thông tin tương tự với giá trị tương đương về mặt
chẩn đoán mà không xâm nhập hoặc chỉ xâm nhập tối thiểu – và
chụp mạch máu chỉ được chỉ định khi cần can thiệp

1.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tắc ruột quai đóng.
1.4.1.

Một số hình ảnh đặc trưng của tắc ruột non quai đóng [10],
[12], [16], [17], [18], [19]

Điểm chuyển tiếp: Xác định bằng cạch nhận ra vị trí thay đổi khẩu kính giữa
quai ruột đoạn gần bị giãn và quai ruột đoạn xa bị xẹp. Hiện nay với các máy
CLVT đa dãy có khả năng cắt lớp các lớp mỏng, đa mặt phẳng cho phép tái tạo
hình ảnh 3D rõ nét, giúp cho việc tìm điểm chuyển tiếp dễ dàng hơn. [7]
Một trong những phương pháp tìm điểm chuyển tiếp đó là cách lần theo đường
đi của các quai ruột, Vị trí thường bắt đầu từ trực tràng, lần lượt qua các đoạn
đại tràng sigma, đại tràng xuống, đại tràng ngang, đại tràng lên, manh tràng, tiếp
đó tiền về các đoạn của hồi tràng, hỗng tràng, từ đó nhận ra điểm chuyển tiếp
nhanh chóng chính xác. Nếu điểm chuyển tiếp nằm ở đoạn gần (Hỗng tràng
hoặc tá tràng, vị trí nên được xác định theo chiều xuôi xuống bắt đầu từ dạ dày
Đối với tắc ruột đơn thuần, chỉ có một “vùng chuyển tiếp” (transitional zone).
Trong tắc ruột quai kín có sự hiện diện 2 – 3 “vùng chuyển tiếp”. Đoạn ruột gần
có dạng dãn – chuyển tiếp – dãn. Đoạn ruột xa có dạng dãn – chuyển tiếp – xẹp.

Hình 2.5 : Minh họa tắc ruột đơn thuần và tắc ruột quai kín. Số lượng vùng
chuyển tiếp và dấu hiệu mỏ chim. A, Tắc đơn thuần. B, tắc ruột quai kín với
đoạn ruột trên tắc không dãn, có 2 vùng chuyển tiếp. C, Tắc ruột quai kín với
dãn đoạn ruột trên tắc, có 3 vùng chuyển tiếp, đoạn dãn – chuyển tiếp –
dãn nằm ở đoạn ruột gần, đoạn dãn – chuyển tiếp – xẹp nằm ở đoạn ruột xa


Hình ảnh CLVT trong tắc ruột quai đóng phụ thuộc vào độ dài, mức độ
căng, và những định hướng trong ổ bụng của quai ruột bị tắc. Kết quả có

thể bao gồm một vòng ruột hình chữ U hoặc chữ C và một đường bán kính
được tạo nên bởi mạc treo ruột, với các mạch máu hội tụ về vị trí xoắn,
được mô tả với hình ảnh “vành nan hoa”, đôi khi thấy được hình ảnh xoắn
của mạc treo ruột với hình ảnh “xoáy nước”.
Dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign): Hình ảnh tĩnh mạch mạc treo xoay quanh
động mạch mạc treo cùng hoặc ngược chiều kim đồng hồ tạo hình ảnh
giống cơn lốc xoáy, đánh giá trên thì có thuốc.
Dấu hiệu quai ruột hình chữ U, chữ C: Quai ruột giãn chứa dịch
hoặc hơi, cong vòng tạo hình dạng giống chữ C hoặc hai đầu chụm lại một
vị trí giống hình chữ U hoặc chữ O

Hình 2.6 . Hình ảnh CLVT tắc ruột với hình ảnh xoáy nước,
quai ruột hình chữ C, thành ruột dày giảm ngấm thuốc (mũi tên)
Dấu hiệu mỏ chim (bird beak sign):Hình ảnh quai ruột giãn lòng chứa dịch
giảm khẩu kính tương đối đột ngột, một đầu nhọn giống hình mỏ chim. [16]

Hình 2.7. Hình ảnh CLVT tắc ruột với dấu hiệu mỏ chim


Phân trong ruột non: Sự xuất hiện của cấu trúc pha trộn giữa các khối chất
thải và các bọt khí trong lòng ruột non. luôn tìm dấu hiệu phân trong ruột
non bởi vì nó nằm ở vị trí chuyển tiếp

Hình 2.8. Hình ảnh CLVT tắc ruột với giảm tưới máu thành ruột kèm dịch tự
do khoang phúc mạc và phân trong ruột non
Dấu hiệu bia bắn (target sign): Hình ảnh các vòng tròn đồng tâm có tỷ
trọng cao và thấp xen kẽ tạo bởi thành ống tiêu hóa, đánh giá trên thì có thuốc
Dấu hiệu “vành tia” (radial array): Điều này đề cập đến các mạch mạc treo
phát ra từ một điểm trung tâm gần giống với nan hoa của bánh xe hội tụ về phía
điểm tắc nghẽn. Đây là dấu hiệu quan trọng trong dự đoán hoại tử ruột.

Hình 2.9: Hình ảnh CLVT với dấu hiệu “vành tia”

Trên CT hình ảnh thiếu máu do thắt nghẹt xảy ra hai giai đoạn khác nhau
•
Lúc ban đầu, tĩnh mạch bị chèn ép, hình ảnh dày thành ruột với “target
sign” do lớp dưới niêm bị phù nề, tăng quang. Tĩnh mạch mạc treo bị ứ huyết
và tràn dịch ổ bụng có thể thấy ở giai đoạn này.


•

Nhồi máu xuyên thành (transmural infarction) do động mạch bị thắt
nghẹt. Hình ảnh tăng đậm độ lớp lót (niêm và lớp dưới niêm), thâm nhiễm
lớp giữa, và không bắt thuốc tương phản của thành ruột non. Thoát huyết
thanh vào giữa các quai ruột, khí trong thành ruột hoặc khí trong tĩnh mạch
cửa

Hình 2.10. Tắc ruột quai kín. Coronal và axial. Tĩnh mạch mạc treo gần vùng bị
tắc bị ứ huyết, tràn dịch ổ bụng vùng chậu. Sau phẫu thuật ruột non không bị
hoại tử.
Dấu hiệu bụng phẳng ‘‘flat belly’’ obstruction: the CT detects a liquid
distension of a group of loops corresponding to the incarcerated segment.
The proximal loops and the stomach are flat


Hình 2.11. flat belly obstruction. Quai ruột nghẹt dạng chữ C, chứa nhiều dịch,
thành không bắt thuốc tương phản (mũi tên cong), đoạn ruột nghẹt đã bị hoại
tử. Các ruột non ở đoạn trên tắc không dãn (dấu sao)
Dấu hiệu khe mỡ (fat notch sign): Mỡ mạc treo cùng thành ruột kế cận

lõm vào phía trong lòng ruột với một góc nhọn
Một số đặc điểm hình ảnh CLVT gợi ý nguyên nhân của tắc
ruột quai đóng.
Chúng tôi đưa ra kết luận về nguyên nhân tắc ruột trên CLVT sau khi
tổng hợp và phân tích các hình ảnh thu được, có tham khảo thêm lâm sàng,
tiền sử và quá trình điều trị của bệnh nhân.
- Tắc ruột do xoắn: Có hình ảnh tắc ruột, tại vùng chuyển tiếp có hình ảnh
mỏ chim, xoáy nước, quai ruột chữ C/U/O
- Tắc ruột do dính: Có hình ảnh tắc ruột nhưng không thấy tổn thương ở
vùng chuyển tiếp, có thể thấy hình ảnh quai ruột dính và nhau hoặc dính
vào thành bụng (không thay đổi vị trí qua các thì chụp), dấu hiệu mỏ
chim, tiền sử thường có phẫu thuật bụng ít nhất một lần, lâm sàng có thể
sờ thấy khối ổ bụng.
- Tắc ruột do dây chằng: Có hình ảnh tắc ruột, tại vùng chuyển tiếp có
hình ảnh mỏ chim, dấu khe mỡ, tiền sử có thể có phẫu thuật bụng hoặc
không.

1.4.2.


Hình 2.13 . Hình ảnh CLVT tắc ruột do dây chằng với dấu hiệu khe mỡ .
.
1.5. Tình hình nghiên cứu về tắc ruột non quai đóng ở Việt Nam và thế giới
1.5.1 Trên thế giới
Vào năm 1992 tác giả Balthazar và các cộng sự đã công bố tài liệu đầu tiên về
tắc ruột quai đóng. Nghiên cứu thực hiện trong 6 năm trên 19 bệnh nhân được
chụp CLVT và được chẩn đoán tắc ruột có quai đóng kèm thắt nghẹt ruột. Tác
giả đã mô tả các đặc điểm điển hình của tắc ruột quai đóng bao gồm: có 2 điểm
chuyển tiếp, quai ruột chữ U, dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu xoáy nước, dấu hiệu
“vành tia”. [6]

Năm 2007, M. Elsayes và các cộng sự đã công bố 4 đặc điểm chính của tắc ruột
quai đóng bao gồm: Dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu xoáy nước, quai ruột chữ U,
dấu hiệu vành tia [20]


2.1.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm … bệnh nhân có chẩn đoán tắc ruột trên lâm sàng
và được chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang và được điều trị
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2018 – tháng 4/2021
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp
- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ tắc ruột.
- Được chỉ định chụp CLVT bụng có tiêm thuốc cản quang trước phẫu
thuật
- Có hình ảnh tắc ruột trên phim CLVT.
- Được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, có phiếu ghi chi tiết cách thức
phẫu thuật
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhưng không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.1.4.
Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng nghi ngờ tắc ruột

Chụp CLVT ổ bụng có tiêm
thuốc cản quang

CLVT không có hình ảnh tắc
ruột

CLVT có hình ảnh tắc ruột

Tắc ruột có quai
đóng

Không được
phẫu thuật

Tắc ruột không có quai
đóng

Được phẫu
thuật

Mục tiêu
1

Được phẫu
thuật

Có quai

đóng

Mục tiêu 2

Không được phẫu
thuật

Không có quai
đóng

Loại khỏi
nghiên cứu


2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu có phân
tích đối chiếu với phẫu thuật
2.2.1..1. Nghiên cứu hồi cứu
Tập hợp bệnh án lưu trữ.

2.2.1.

Lựa chọn theo tiêu chuẩn nêu trên.
Đánh giá kết quả CLVT sau mổ..
Đối chiếu kết quả phẫu thuật và kết quả chụp CLVT.
Ghi vào bệnh án nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu

Thăm khám và chẩn đoán theo bệnh án mẫu.

2.2.1..2.

Tham gia chụp CLVT
Tham gia phẫu thuật
Đối chiếu kết quả phẫu thuật và kết quả chụp CLVT
2.2.2.
2.2.3.

2.2.4.
2.2.4..1.

Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
Phương tiện nghiên cứu
Sử dụng máy chụp CLVT 16 dãy hiệu GE của bệnh viện hữu nghị
việt đức
Kỹ thuật nghiên cứu

Qui trình nghiên cứu
Bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng chẩn đoán tắc ruột và có chỉ định
chụp CLVT bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
Chụp CLVT theo quy trình kĩ thuật thống nhất.
Người nghiên cứu đọc kết quả CLVT trên máy tính hoặc đèn tăng sáng
đủ tiêu chuẩn.
Lưu hình ảnh CLVT trên file ảnh JPG hoặc trên phim in lazer.
Tham khảo hồ sơ bệnh án, thu thập lược đồ phẫu thuật nếu có.
Mô tả các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh CLVT ghi nhận được
So sánh đối chiếu kết quả chụp CLVT và kết quả phẫu thật để đánh giá

nghiệm pháp chẩn đoán.


2.2.4..2.

. Kỹ thuật thu thập thông tin về lâm sàng
Thu thập thông tin lâm sàng của bệnh nhân dựa trên bênh án mẫu
nghiên cứu.
Ghi nhận kết quả phẫu thuật nếu có.
Ghi lại các thông tin vào phiếu nghiên cứu
2.2.4..3.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính trong tắc ruột
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Đối với bệnh nhân mổ cấp cứu: Chụp cấp cứu khi có đủ điều
kiện và xét nghiệm cơ bản cho phép chụp CLVT bụng có tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch.
- Đối với bệnh nhân theo dõi và mổ chương trình: Bệnh nhân
được nhịn đói ít nhất 6 tiếng trước khi được chụp CLVT. Có đầy
đủ xét nghiệm cơ bản cho phép chụp CLVT bụng có tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch
- Bệnh nhân được giải thích kỹ về mục đích chụp, giá chị của việc
chụp cắt lớp vi tính, những tai biến và rủi ro có thể xảy ra khi
tiêm thuốc cản quang.
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, kim Catheter 18G lấy tĩnh mạch
nền đặt ở vùng khuỷu tay.
Thực hiện kỹ thuật
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu ở
trên, 2 tay đặt lên đầu.
- Nằm yên không được cử động trong lúc chụp

- Phối hợp hô hấp khi có yêu cầu.
Các thông số kỹ thuật
- Mặt phẳng cắt: Từ đáy phổi hai bên đến hết khớp mu.
- KV: 120 – 140, mAs:150-250
- Bề dày lớp cắt: 5mm
- Tái tạo cấu trúc: 0,625 mm
- Vùng liên quan (ROI): Tiêu điểm lấy hết cung sườn, 2 bên hông
- Cửa sổ hình ảnh: Mô mềm trung bình W/L = 350/55
- Thuốc cản quang tan trong nước: Xenetix 300mg/ml liều dùng:
1,5ml/kg cân nặng.
- Bơm máy: bơm thuốc cản quang, tốc độ bơm 3ml/giây
- Sau khi chụp phim, chúng tôi tiến hành phân tích phim bằng
đèn tăng sáng tiêu chuẩn hoặc trên máy vi tính cùng với các bác
sĩ có chuyên môn và kinh nghiệm, kết hợp hình ảnh trên CLVT
với thông tin lâm sàng của bệnh nhân để diễn giải kết quả


Lưu ý: nếu hồi cứu để xem lại hình ảnh CLVT, đảm bảo bác sĩ
chẩn đoán hình ảnh, không biết kết quả của cuộc phẫu thuật.
2.2.5.
Biến số
2.2.5..1. Mục tiêu 1: Đặc điểm hình ảnh của CLVT đa dãy ở bệnh nhân
tắc ruột quai đóng
-

Nhóm
biến số
Nhóm
biến số
về đặc

điểm
chung

Tên biến số
Tuổi
Giới
Tỉ lệ bệnh nhân tắc
ruột quai đóng
Vị trí tắc ruột

Giá trị - Đơn
vị
Năm
Nam/Nữ
Có quai
đóng/không có
quai đóng (nhị
phân)
Ruột non/ruột
già

Vị trí vùng chuyển
tiếp

Nhóm
Thời gian từ lúc chụp
biến số
CLVT đến khi phẫu
về đặc
thuật

điểm lâm
sàng
Đau bụng
Nôn

Nhóm
biến số

Trung tiện
Đại tiện
Bụng chướng
Dấu rắn bò
Dấu quai ruột nổi
Sốt
Phản ứng thành bụng
Dấu hiệu bụng phẳng
Dấu hiệu quai ruột
hình chữ U, chữ C.

+
+
+
+

< 24h.
24-48h
48-72h
>72h

Có/không

Có/không
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không
Có/không

Định nghĩa – Mô tả
=Năm nhập viện – năm sinh
Dựa trên hồ sơ bệnh án
=Số bệnh nhân tắc ruột quai
đóng/tổng số bệnh nhân nhập
viện vì tắc ruột
Dựa vào phim CLVT
được xác định bởi sự có mặt
các hình ảnh dày thành ruột,
khối u, búi lồng, ổ viêm hay
áp xe, thoát vị.... Khi không
thấy được tổn thương gây tắc
thì nguyên nhân được hiểu là
do dính.
= Thời gian phẫu thuật – thời
gian chụp CLVT gần nhất

Dựa vào hồ sơ bệnh án
= Thời gian phẫu thuật – thời

gian chụp CLVT gần nhất
Dựa vào hồ sơ bệnh án

Quai ruột giãn chứa dịch
hoặc hơi, cong vòng tạo hình


về đặc
điểm
hình ảnh
gợi ý tắc
ruột quai
đóng

dạng giống chữ C hoặc hai
đầu chụm lại một vị trí giống
hình chữ U hoặc chữ O
Dấu hiệu xoáy nước
(whirlpool sign)

Có/không

Dấu hiệu vành tia
(Ridial sign)

Có/không

Dấu hiệu mỏ chim
(bird beak sign)

Có/không

Dấu hiệu bia bắn
(target sign):

Có/không

Hình ảnh các vòng tròn đồng
tâm có tỷ
trọng cao và thấp xen kẽ tạo
bởi thành ống tiêu hóa, đánh
giá trên thì có thuốc

Có/không

Thành một đoạn ruột ngắn hay
dài có tỷ trọng thấp hơn các
đoạn còn lại, đánh giá trên thì
có thuốc
được định nghĩa là sự mờ của
đậm độ dịch trong mạc treo
quai kín

Nhóm
Giảm ngấm thuốc
biến số
thành mạch
về đặc
điểm biến
chứng do Phù mạc treo

tắc ruột
quai đóng
Giảm tăng quang tĩnh
mạch mạc treo tương
ứng
Ứ trệ giãn tĩnh mạch

Có/không

Hình ảnh tĩnh mạch mạc treo
xoay quanh động mạch mạc
treo cùng hoặc ngược chiều
kim đồng hồ tạo hình ảnh
giống cơn lốc xoáy, đánh giá
trên thì có thuốc
Điều này đề cập đến các
mạch mạc treo phát ra từ một
điểm trung tâm gần giống với
nan hoa của bánh xe hội tụ về
phía điểm tắc nghẽn
Hình ảnh quai ruột giãn lòng
chứa dịch giảm khẩu kính
tương đối đột ngột, một đầu
nhọn giống hình mỏ chim.

Có/không
Có/không

Sưng phù tĩnh mạch mạc treo
so với những đoạn ruột xa vị

trí tắc nghẽn