ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn IIIB IV BẰNG PHÁC đồ GEMCITABINE CISPLATIN tại BỆNH VIỆN UNG bướu NGHỆ AN

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

PHM TH HNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI KHÔNG
Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IIIB-IV BằNG PHáC Đồ
GEMCITABINE & CISPLATIN TạI BệNH VIệN UNG
BƯớU NGHệ AN

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

PHM TH HNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI KHÔNG
Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IIIB-IV BằNG PHáC Đồ
GEMCITABINE & CISPLATIN TạI BệNH VIệN UNG

BƯớU NGHệ AN
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: 60720149
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Vn Qung


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn
thành bản luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi đến PGS.TS Lê Văn Quảng, Phó Giám đốc Bệnh viện K,
thầy hướng dẫn - người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luân văn này lời
cảm ơn trân trọng nhất.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý
xác đáng của PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu – chủ tịch hội đồng và các thầy cô
trong hội đồng. Xin gửi tới các thầy cô và gia đình lời chúc sức khỏe.
Xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bài học kinh nghiệm
mà các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã đem
hết sức mình truyền đạt cho các thế hệ đi sau.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, y tá và nhân viên
trong các khoa phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và làm việc tại đây.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và
anh chị em khoa Nội 2- Bệnh viện ung bướu Nghệ An nơi tôi công tác đã
động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và người
thân của họ không may phải trải qua.
Xin chân thành cảm ơn công sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ, xin
khắc ghi trong tim mình những gì mà gia đình, chồng yêu và những người
thân thương nhất dành cho tôi để có được thành công ngày hôm nay.
Một lần nữa, tôi xin cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ nhiệt tình của đồng
nghiệp, bạn bè và người thân.
Hà Nội, Ngày 05 tháng 08 năm 2018


Học viên
Phạm Thị Hường

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Hường, học viên Cao học khóa 25 - chuyên ngành
Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy PGS.TS. Lê Văn Quảng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam .
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 05 tháng 08 năm 2018
Học viên

Phạm Thị Hường

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
AJCC
ASCO

Tiếng anh
American Joint Committee on

Tiếng việt
Ủy ban phối hợp ung thư

Cancer

Hoa Kỳ

American society of clinical

Hiệp hội lâm sàng ung thư

oncology

quốc gia Mỹ

BN
CEA

Bệnh nhân
Carcino Embryonic Antigan

Kháng nguyên biểu mô phôi

CK

Chu kỳ

CT-Scaner

Chụp cắt lớp vi tính

CS
ĐƯ

Computer Tomography

Cộng sự

GĐ

Đáp ứng

ECOG

Giai đoạn
Hiệp hội ung thư học phía
đông

IARC

Nhóm nghiên cứu ung thư
KPS

Eastern Cooperative Oncology

quốc tế

Group

Chỉ số toàn trạng Karnofsky

MBH

International agency for

MRI

Research of Cancer

RECIST

Mô bệnh học
Chụp cộng hưởng từ
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng

UICC

khối u đặc
Uỷ ban phòng chống ung thư

UT

quốc tế


UTBM

Magnetic Resonance Imaging

Ung thư

UTP

Respone Evaluation Criteria in

Ung thư biểu mô

UTPKTBN

Solid Tumour

Ung thư phổi

Union International Contre la

Ung thư phổi không tế bào

UTPTBN

Cancer

nhỏ

SWOG

Southwest Oncology Group

Ung thư phổi tế bào nhỏ Hội

WHO

World Health Orgnization

Ung thư học Tây nam Tổ
chức Y tế thế giới

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ....................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học..............................................................................................................3
1.1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ...................................................................4

1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.............................................................5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................................5
1.2.2. Cận lâm sàng...........................................................................................................8
1.2.3. Chẩn đoán xác định...............................................................................................12

1.3. Chẩn đoán giai đoạn.......................................................................................12
1.4. Các phương pháp điều trị...............................................................................15

1.4.1. Điều trị theo giai đoạn..........................................................................................17
1.4.2. Điều trị hóa chất giai đoạn IIIB-IV.......................................................................19
1.4.3. Chiến lược mới trong điều trị UTPKTBN............................................................21

1.5. Một số hóa chất đang sử dụng........................................................................22
1.5.1. Gemcitabine..........................................................................................................22
1.5.2. Cisplatin................................................................................................................23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................26

2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu.......................26
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................................26
2.2.3. Thu thập thông tin.................................................................................................27

2.3. Các bước tiến hành.........................................................................................27
2.3.1. Các thông tin chung về bệnh nhân: Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc.........................27
2.3.2. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị....................................................27
2.3.3. Tiến hành điều trị..................................................................................................28
2.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn..................................29


2.4. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................................30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................32
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........................32
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................................32

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................................36

3.2 Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phác đồ Gemcitabine –
Cisplatin............................................................................................................39
3.2.1. Đáp ứng điều trị....................................................................................................39
3.2.2. Thời gian sống thêm.............................................................................................42
3.2.3. Tác dụng không mong muốn của phác đồ Gemcitabine - Cisplatin.....................47

Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................49
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTPKTBN........................49
4.1.1. Tuổi và giới...........................................................................................................49
4.1.2. Tình trạng hút thuốc..............................................................................................50
4.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện.................................50
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng............................................................................................51
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................................53
4.1.6. Mô bệnh học.........................................................................................................55

4.2. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phác đồ Gemcitabine Cisplatin............................................................................................................56
4.2.1. Tỷ lệ đáp ứng........................................................................................................56
4.2.2. Thời gian sống thêm.............................................................................................60
4.2.3. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ.................................................62

KẾT LUẬN............................................................................................................65

KIẾN NGHỊ ..................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Bảng phân loại các typ mô học UTBM phổi của TCYTTG 2014.....11

Bảng 1.2.

Đánh giá giai đoạn bệnh..............................................................14

Bảng 1.3.

Một số thử nghiệm lâm sàng so sánh phác đồ Gemcitabine Cisplatin với các phác đồ khác....................................................21

Bảng 3.1.

Tiền sử hút thuốc.........................................................................33

Bảng 3.2.

Thời gian hút thuốc.....................................................................33

Bảng 3.3.

Lý do vào viện.............................................................................34

Bảng 3.4.

Thời gian có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện..................34

Bảng 3.5.

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.........................................35

Bảng 3.6.

Tình trạng bệnh nhân theo chỉ số Karnofsky..............................36

Bảng 3.7.

Vị trí u trên phim CT...................................................................36

Bảng 3.8.

Tình trạng di căn hạch trung thất................................................37

Bảng 3.9.

Tình trạng di căn.........................................................................37

Bảng 3.10. Hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản.................................38
Bảng 3.11. Phân loại mô bệnh học...............................................................38
Bảng 3.12. Phân loại giai đoạn bệnh.............................................................39
Bảng 3.13. Liều và chu kỳ điều trị................................................................39
Bảng 3.14. Tình trạng đáp ứng......................................................................40
Bảng 3.15. Đáp ứng cơ năng.........................................................................40


Bảng 3.16. Đáp ứng theo liều điều trị,giai đoạn, mô bệnh học.....................41
Bảng 3.17. Đáp ứng theo tuổi, giới, KPS......................................................42
Bảng 3.18. Thời gian sống thêm theo mô bệnh học......................................43

Bảng 3.19. Thời gian sống thêm theo giai đoạn............................................44
Bảng 3.20. Thời gian sống thêm theo đáp ứng điều trị.................................45
Bảng 3.21. Thời gian sống thêm theo chu kỳ điều trị...................................46
Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết...........................47
Bảng 3.23. Tác dụng không mong muốn ngoài hệ tạo huyết........................48
Bảng 4.1.

So sánh với kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên của các tác giả.......62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi.......................................32

Biểu đổ 3.2.

Phân bố người bệnh theo giới tính..........................................32

Biểu đồ 3.3.

Thời gian sống thêm toàn bộ...................................................42

Biểu đồ 3.4.

Thời gian sống thêm theo mô bệnh học..................................43

Biểu đồ 3.5.

Thời gian sống thêm theo giai đoạn........................................44

Biểu đồ 3.6.

Thời gian sống thêm theo đáp ứng điều trị.............................45

Biểu đồ 3.7.

Thời gian sống thêm theo chu kỳ điều trị...............................46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu và là
nguyên nhân gây tử vong hang đầu tại Mỹ.Tỷ lệ mắc ung thư phổi rất khác
biệt giữa các nước với số ca mới mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5% [1].
Theo Globocan 2012 trên thế giới có khoảng 1,825 triệu ca mới mắc chiếm tỷ
lệ 12,9% tổng số bệnh nhân ung thư, có 1,58 triệu ca tử vong chiếm tỷ lệ
19,4% tổng số ca tử vong. Tỷ lệ mắc ung thư phổi cao nhất ở Bắc Mỹ với tỷ
lệ 33,8%, thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ lệ là 1,1% và 0,8% trong đó có
58% ở các nước kém phát triển. Ở Việt Nam, theo thống kê có 21.685 ca mới
mắc chiếm tỷ lệ 24,4% và 19.559 người chết vì UTP chiếm 21,8% [2].
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, UTP được chia làm 2 nhóm
chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào
nhỏ (UTPTBN), trong đó UTPKTBN chiếm 80 - 85% [3], [4].
Ung thư phổi có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, di căn sớm vào các
tạng quan trọng như não, gan, xương… Do ở giai đoạn sớm triệu chứng
bệnh thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên có khoảng 2/3 số bệnh nhân
UTPKTBN đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn IIIB-IV) không
còn khả năng điều trị phẫu thuật [5],[6],[7]. Vì vậy, việc đánh giá chính xác

giai đoạn, mức độ lan tràn của bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị là rất quan
trọng và điều trị hóa chất là thực sự cần thiết.
Trước đây, việc điều trị hoá chất cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn
muộn rất kém hiệu quả và nhiều tác dụng không mong muốn. Từ những năm
1990 hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hóa trị dựa trên phác
đồ chứa Platinum kết hợp với các thuốc được xem như thế hệ thứ ba
(Gemcitabine, các Taxane, Vinorelbin) không những làm tăng tỷ lệ đáp ứng,
kéo dài thời gian sống thêm mà còn cải thiện được chất lượng cuộc sống và
kiểm soát được các triệu chứng của bệnh [8],[9],[10].


2

Gemcitabine là hóa chất có hiệu quả rõ rệt trong điều trị ung thư phổi
không tế bào nhỏ giai đoạn muộn khi dùng đơn độc hay phối hợp với platin
trong các thử nghiệm lâm sàng.
Trên thế giới, phác đồ Gemcitabine kết hợp với Cisplatin đã được
khuyến cáo trong điều trị bước một UTPKTBN giai đoạn muộn [11]. Đây
cũng là lựa chọn điều trị hàng đầu cho nhóm bệnh nhân này tại châu Âu [12].
Cho đến nay, ở nước ta và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu
quả của phác đồ này với tỷ lệ đáp ứng cao, thời gian sống thêm kéo dài và ít
tác dụng không mong muốn. Tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, phác đồ
Gemcitabine - Cisplatin cũng đã được đưa vào sử dụng từ nhiều năm nay
nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh gía kết quả điều trị của phác đồ này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB - IV bằng phác đồ Gemcitabine
& Cisplatin tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb – IV tại bệnh viện Ung Bướu
Nghệ An.

2. Đánh giá kết quả điều trị và một số tác dụng không mong muốn của
phác đồ Gemcitabine - Cisplatin.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới tại các nước phát
triển và đang phát triển. Trong năm 2002, trên thế giới có khoảng 1.400.000
ca mới mắc UTP chiếm 12,5% tổng số các ca mới mắc ung thư, nam mắc
nhiều hơn nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam là 30,9/100.000 dân
và ở nữ giới ASR là 12,6/100.000 dân [13]. Đến năm 2008 số người mới mắc
ung thư phổi lên đến 1.608.800 người, trong đó có 1.378.400 người chết do
bệnh này. Tỉ lệ mắc UTP rất khác biệt giữa các nước và tùy thuộc theo giới,
nam giới có tỉ lệ mắc UTP cao nhất ở vùng Bắc Mỹ và Châu Âu đặc biệt là
vùng Trung Đông, nữ giới có tỉ lệ mắc cao nhất ở vùng Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc
Âu và ở một số nước như: Trung Quốc, Nhật Bản, Singapore, Anh và thấp
nhất ở các nước Nam Á (Ấn Độ, Pakistan). Năm 2012, trên thế giới có
khoảng 1,82 triệu ca mới mắc và 1,58 triệu ca tử vong do UTP chiếm tỷ lệ
19,4% [14],[2]. Theo số liệu của các ghi nhận ung thư trên thế giới tỉ lệ mắc
UTP ở nam giới cao hơn nữ giới, xét riêng về yếu tố gây UTP là thuốc lá thì
phơi nhiễm với yếu tố này của nam và nữ cũng rất khác nhau, tuy nhiên
những năm gần đây tỉ lệ hút thuốc ở nữ có xu hướng gia tăng vì vậy làm thay
đổi tỉ lệ mới mắc ung thư.
Tại Việt Nam, từ những năm 50 của thế kỷ trước, đã có nhiều nghiên cứu
của các tác giả tìm hiểu về tình hình ung thư nói chung và ung thư phổi nói
riêng, kết quả nghiên cứu của các tác giả đều có chung một nhận định những

loại ung thư hay gặp nhất ở nam giới là UTP, dạ dày, gan… Ghi nhận Ung thư
ở Hà Nội giai đoạn 1996-1999, UTP có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất ở


4

nam giới là 24,6/100.000 dân, ở nữ giới UTP đứng thứ ba sau ung thư vú và
ung thư dạ dày; đến giai đoạn 2004 - 2008 tỉ lệ mắc chuẩn ung thư phổi ở nam
tăng 39,9/100.000 dân và ở nữ thì tỉ lệ này đứng thứ ba. Tại thành phố Hồ Chí
Minh và một số tỉnh phía Bắc như Hải Phòng, Thái Nguyên…UTP đứng đầu
ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới. Ở cả hai giới, tỉ lệ mới mắc UTP bắt đầu
tăng nhiều ở lứa tuổi sau 40, nam tăng nhiều hơn nữ, hiện nay tỷ lệ nam/ nữ là
4/1 [13], [15], [16].
1.1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá: Hút thuốc là nguyên nhân chính gây ung thư phổi. Những
người hút thuốc lá có nguy cơ bị UTP cao gấp 10 lần so với những người không
hút, đặc biệt những người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 15 20 lần. Trong khói thuốc lá dòng chính không lọc được xác định là có khoảng
trên 4700 chất hóa học và theo tổ chức nghiên cứu UT quốc tế trong khói thuốc
lá có 78 chất gây UT khác nhau, đặc biệt chứa hydro cacbon thơm 3-4
benzopyren (0,5 mcg/điếu). Các tác nhân ung thư trong khói thuốc lá tương tác
với các DNA và thúc đẩy các đột biến gen trong tế bào phổi dẫn đến hình thành
ung thư.
Nguy cơ mắc tăng theo số lượng thuốc hút trong mỗi ngày, số năm hút
thuốc, tuổi bắt đầu hút, độ sâu khi hút. Nguy cơ bắt đầu giảm trong vòng 2 - 3
năm đầu sau khi bỏ thuốc và giảm đều đặn trong 10 năm sau đó.
Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP với chỉ số nguy
cơ tương đối khoảng từ 1,2 đến 1,5 [13],[17].
- Tuổi: Ở cả hai giới, tỉ lệ mắc UTP bắt đầu tăng dần ở lứa tuổi sau 40.
Phần lớn UTP được chẩn đoán ở tuổi 35 - 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 – 65 [13],
[17].

- Các yếu tố môi trường
+ Ô nhiễm môi trường: do những chất thải công nghiệp, chất thải từ
động cơ ô tô, xe máy xả vào không khí, chất đốt trong gia đình như bếp ga,
than củi, các chất phóng xạ [18].


5

+ Một số chất hóa học: Arsen, amiang, Radon, Chloromethyl methyl
ete, Bis chloromethyl ether, crom, nikel… làm tăng nguy cơ mắc UTP [13],
[17],[19].
- Bệnh lý mạn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,
các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì [20].
- Yếu tố gen trong UTP: UTPTBN và KTBN khác nhau về các đặc trưng
hình thái, phương pháp điều trị và tiên lượng. Sự khác nhau này có liên quan
đến những khác nhau về phân tử giữa các kiểu mô bệnh học, gồm cả những
gen có ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào. Người ta đã thấy những biến đổi về hình
thái ở trên có bằng chứng thay đổi về di truyền cả trong các tổn thương tiền ác
tính và ung thư xâm nhập. Những bất thường di truyền được tích lũy tăng dần
theo mức độ loạn sản và ung thư. Tuy nhiên, đột biến liên quan đến một gen
duy nhất nói chung là không đủ để gây ung thư. Đột biến trong ung thư được
tìm thấy ảnh hưởng đến 10-20 gen khác nhau. Những thay đổi di truyền thúc
đẩy chuyển đổi ác tính trong nhiều cách khác nhau, bao gồm tăng cường phát
triển tế bào bằng kích hoạt gen gây ung thư, bất hoạt các gen ức chế khối u,
ức chế quá trình apoptosis, sửa chữa DNA bị thay đổi dẫn đến sự bất tử của tế
bào u và thúc đẩy sự hình thành mạch [21].
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau. Ở giai đoạn sớm bệnh
thường không có triệu chứng, có khoảng 5-10% bệnh nhân UTP không có

triệu chứng lúc chẩn đoán và thường được phát hiện bệnh qua chụp Xquang
phổi trong khi kiểm tra sức khỏe hoặc khi đến viện vì một bệnh khác. Còn lại,
đại đa số các bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn muộn với
các biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 4 loại:
* Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u:
- Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít
tắc phế quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn.


6

- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi còn
nhỏ. Khi khối u lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực do viêm phổi bội nhiễm.
- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất:
+ Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực: đau dai dẳng và cố định
một vùng thành ngực.
+ Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần kinh quặt
ngược.
+ Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh hoành.
+ Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản.
+ Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải)
hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau
vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần kinh
vùng cổ.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên do tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên
vì các tế bào u xâm lấn thành tĩnh mạch hoặc gây ra huyết khối.

- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn.
- Tràn dịch màng phổi ác tính.
* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng nội tiết :
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH (SIADH):
gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali
huyết, ACTH huyết thanh cao.


7

+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú to
ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin.
- Các hội chứng thần kinh:
+ Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa dây
thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
+ Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính.
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai hoặc
đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các triệu chứng di căn: UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ
thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan, tuyến thượng thận...
- Di căn não:
+ Não là vị trí hay gặp di căn nhất của UTPKTBN giai đoạn IV với tỷ

lệ 25%. Những bệnh nhân không điều trị có thời gian sống thêm trung bình
dưới 3 tháng.
+ Các biểu hiện của di căn não rất đa dạng tuỳ thuộc vào vị trí tổn
thương và mức độ phù não. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu, buồn nôn và
nôn, yếu liệt nửa người, kém tập trung, co giật, lú lẫn, có thể liệt các dây thần
kinh sọ...
- Di căn xương:
+ Xâm lấn tủy xương gặp 15 - 30% tại thời điểm chẩn đoán nhưng chỉ


8

có 2 - 6% bệnh nhân có duy nhất tổn thương di căn tủy.
+ Di căn xương có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng thường gặp là các
xương trục (gồm xương sọ, cột sống) và các xương dài.
+ Triệu chứng phổ biến là đau, hạn chế vận động, gãy xương bệnh lý.
- Di căn gan khá thường gặp ở bệnh nhân UTP gây mệt, sút cân, khó chịu
vùng thượng vị, nôn, buồn nôn và vàng da, suy kiệt ở giai đoạn sau. Khi có di
căn gan thường tiên lượng xấu.
- Tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính:
+ Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng phổi lúc chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu chèn ép gây khó thở.
+ Tràn dịch màng ngoài tim gặp ở 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân
thường khó thở và đặc biệt là khó thở khi nằm. Các triệu chứng khác như lo
âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ, gan to khi có
biểu hiện chèn ép tim. Tràn dịch màng ngoài tim có thể là biến chứng muộn
của xạ trị khi một phần đáng kể của tim nằm trong trường chiếu xạ.
- Di căn tuyến thượng thận ít gặp, thường gặp ở TBN, triệu chứng nghèo
nàn, không đặc hiệu.
- Di căn đôi khi thấy ở vị trí khác như (da, mô mềm, tụy, ruột, buồng trứng

và tuyến giáp...)
* Các triệu chứng toàn thân:
+ Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến.
+ Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc hiệu
nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [3],[16],[6],[22].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh


9

- Chụp Xquang phổi thường thẳng – nghiêng: là xét nghiệm thường quy
được sử dụng trong chẩn đoán UTP, có thể xác định được vị trí, kích thước,
hình thái tổn thương (u và hạch), các hình ảnh xẹp phổi, viêm phổi, áp xe,
tràn dịch màng phổi, tiêu xương sườn bệnh lí. Phim Xquang thường cho phép
phát hiện khối u có kích thước ≥ 1cm.
- Chụp C.T Scanner: Nhằm đánh giá khối u nguyên phát (T), di căn
hạch (N) và tình trạng di căn xa (M). Phân loại này có vai trò quan trong
trong xác định khả năng phẫu thuật và tiên lượng.
+ Đối với u nguyên phát: Có thể phát hiện được khối u < 1 cm, không
thấy được tổn thương < 0,5 cm.
+ Đối với hạch: Trên phim CT thấy hạch ≥ 1cm được coi là hạch bất
thường, cần soi trung thất trước khi cắt bỏ khối u nguyên phát. Hạch > 2 cm
chắc chắn là hạch di căn. Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của CT
thế hệ mới có độ nhạy là 80 - 90%. Độ đặc hiệu 63- 94% tuỳ từng nghiên cứu.
- Chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging): là một phương pháp rất có
giá trị thấy những tổn thương < 0,5cm và nhiều ổ tổn thương cùng lúc. Với
các trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, màng phổi, các
khối u cạnh cột sống, đánh giá xâm lấn tại chỗ của khối u vào mạch máu, di

căn xâm lấn tuỷ xương, xác định đánh giá giai đoạn UTP.
- Chụp SPECT: có giá trị trong chẩn đoán đánh giá di căn hạch trung thất
để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn CT và giúp chúng ta dự báo
khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hóa trị. Trong nhiều nghiên cứu cho
thấy độ nhậy 85,7-89,8%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác trên 90%.
- Chụp PET – CT (Positron Emisson Tomography): Với nguyên lý là tế
bào ung thư hấp thu và chuyển hoá đường cao hơn 20 lần so với tế bào lành
người ta tiêm chất 2-(18F) fluoro-2-deoxy-D-glucose vào tĩnh mạch bệnh
nhân, tế bào sau khi hấp thu sẽ phát xạ và được ghi hình. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của phương pháp này là 85- 90%. Tuy nhiên đắt tiền nên chưa được chỉ
định rộng rãi.


10

- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng.
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong trường hợp nghi ngờ di căn não.
1.2.2.2. Nội soi phế quản
Là phương pháp tương đối phổ biến và rẻ tiền, cho phép quan sát được
tổn thương qua đó lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, mô bệnh học và đánh
giá khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, nội soi phế quản ống mềm chỉ soi được
đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa), không thấy được tổn
thương ngoại vi.
1.2.2.3. Nội soi trung thất
Mục đích sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét hạch.
Các bệnh nhân có hạch trung thất quan sát được trên phim CT đều có chỉ
định soi trung thất. Khi có một khối u lớn ở 1/3 trong của phổi, đặc biệt với
UT biểu mô tuyến hoặc UT tế bào lớn thì 2/3 số trường hợp là có di căn
hạch N2 qua đánh giá bằng soi trung thất ngay cả khi kết quả trên phim CT
là bình thường

1.2.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học
Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học, phân độ mô học.
- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể
sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner.
- Xét nghiệm MBH bệnh phẩm sau phẫu thuật.
1.2.2.5. Tế bào học
Xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch chải rửa phế quản,
chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết, bệnh
phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản hoặc chọc hút
kim nhỏ xuyên thành ngực.
1.2.2.6 Các xét nghiệm khác


11

- CEA: Trị số ngưỡng của CEA được nhiều tác giả chọn là 5.0 ng/ml. Nồng
độ CEA có liên quan đến giai đoạn và tiến triển của UTP. Do độ nhậy trong UTP
thấp nên CEA có giá trị trong tiên lượng và theo dõi nhưng ít giá trị.
- SCC: Kháng nguyên ung thư tế bào vẩy, có trị số bình thường từ 0 –
2,5ng/ml. Trong UTPKTBN độ nhậy của SCC là 33 - 61%.
- CYFRA 21-1: là mảnh vụn của cytokeratin 19 tạo ra trong quá trình
giáng hóa của tế bào biểu mô. Theo một số tác giả độ nhạy trong chẩn đoán
UTP từ 41 - 68% với giá trị ngưỡng 3,3 - 3,6ng/ml.
- Các kỹ thuật sinh học phân tử: FISH, CGH, PCR-RFLP, giải trình tự
gen, Scorrpions ARM hay Pyrosequencing…giúp chúng ta hiểu biết hơn về
đột biến gen trong UTP đặc biệt mở ra chiến lược mới trong điều trị ung thư
phổi bằng các thuốc điều trị đích .
- Các xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa hóa là những xét
nghiệm cơ bản cần thiết trong quá trình điều trị đối với tất cả bệnh nhân UTP.
1.2.2.7. Phân loại mô bệnh học

Donald L. Morton (1998) đã nhận xét rất chính xác rằng: “UTP đang
tăng lên một cách đều đặn và thay đổi nhanh so với một số ung thư khác”.
Trong các phương pháp chẩn đoán UTP, mô bệnh học là bắt buộc và được coi
là tiêu chuẩn vàng. Vì những tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực chẩn đoán,
điều trị UTBMT phổi nên có một nhu cầu cải tiến trong phân loại các typ mô
học theo tiên lượng không giống với các phân loại trước đó.
Đây chính là cơ sở của sự ra đời phân loại mô học mới của WHO (2014)
về UTP.
Bảng 1.1. Bảng phân loại các typ mô học UTBM phổi của TCYTTG 2014 [23]
1. UTBM tế bào vảy

2. U thần kinh nội tiết

3. UTBM tuyến

- Sừng hóa

- UTBM tế bào nhỏ

- Tổn thương tiền xâm

- Không sừng hóa

UTBM tế bào nhỏ tổ hợp lấn:

- Dạng đáy

- UTBMTBLTKNT

- UTBMT xâm lấn tối

12

- Tiền xâm nhập

Hỗn hợp TBLTKNT

thiểu

+ UTBMV tại chỗ

- U cacxinoit

- UTBMT xâm lấn bao

U cacxinoit điển hình

gồm

các

thứ

UNcacxinoit không điển Lepidic

/Chùm

hình

nhú/Đặc/

Nhú/Vi

typ:
nang/
UT

tuyến nhầy xâm nhập.
Biến

thể:

Dạng

keo/

Tuyến thai và biến thể typ
4. UTBMTB lớn

ruột
5. UTBM với các phần 6. Các UTBM không xếp
tử

sacôm

hay

dạng loại khác

sacôm, đa hình

- UTBM giống u lympho

- UTBM có tế bào hình biểu mô
thoi và/hoặc tế bào khổng - Ung thư biểu mô NUT.
lồ.
- UTBM đa hình
- Saccom ung thư biểu mô
- U nguyên bào phổi
7. UTBM typ tuyến 8. UTBM tuyến- vảy
nước bọt
- UTBM biểu bì nhầy
- UTBMnang dạng tuyến
- UTbiểu mô-cơ biểu mô
- U tuyến đa hình
1.2.3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chẩn đoán hình ảnh.
- Tiêu chuẩn vàng là xét nghiệm mô bệnh học.
1.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC năm 2010


13

T: khối u nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên hình ảnh hoặc nội soi
phế quản.
T0: không có dấu hiệu của u nguyên phát

Tis: ung thư tại chỗ.
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 3cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc
lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế
quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.
T1a: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
T1b: U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 3cm
T2: U> 3cm nhưng ≤ 7cm nhưng u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2cm
Xâm lấn lá tạng màng phổi
Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng
rốn phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi
T2a: U có đường kính > 3cm nhưng ≤ 5cm
T2b: U có đường kính > 5cm nhưng ≤ 7cm
T3: khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ thành
phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên thùy trên), cơ hoành,
thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u
nằm ở phế quản gốc cách carina < 2cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc
khối u phối hợp với xẹp phổi, hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, hay có
một hay vài nhân ung thư nằm rải rác trong cùng thùy phổi.
T4: Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những


14

thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản
quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung thư rải
rác ở thùy phổi khác cùng bên.

N: hạch vùng
Nx: hạch vùng không xác định được

N0: không di căn hạch vùng
N1: di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên
và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm lấn
trực tiếp.
N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
M: di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy phổi đối bên, màng phổi hoặc tràn
dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn bệnh