ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO ĐƯỜNG RẠCH NHỎ 2,2 MM với đầu típ PHACO úp sấp và NGỬA

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HOC Y H NI
------------******------------

O TRONG TUN

Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đờng rạch
nhỏ 2,2 mm với đầu típ Phaco úp sấp và
ngửa
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s: 60720157

LUN VN THC S Y HOC

Ngi hng dõn khoa hoc:
PGS.TS. Cung Hng Sn.

H NI - 2018



LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình
của Nhà trường, Bệnh viện, gia đình và bè bạn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Bộ môn Mắt, khoa Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung ương nơi tôi học tập.
Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã cho phép và tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi
lời cảm ơn tới: PGS.TS Cung Hồng Sơn - người thầy đã hướng dẫn tôi tận
tình chu đáo. Nêu một tấm gương sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã
cho tôi tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đường
học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo
sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học-Những người thầy gương mẫu, tận tụy
trong công việc và nghiên cứu khoa học, tấm gương sáng để chúng tôi học
tập và noi theo đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Y tá, Nhân viên khoa Mắt, Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập
và thực hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn mọi người thân trong gia đình,vợ yêu và các con tôi,
anh em, bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2018
Đào Trọng Tuân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Trọng Tuân, cao học 25 Trường đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Cung Hồng Sơn.
2. Công trình không trùng lặp với bất kỳ công trình nào đã công bố tại
Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ nơi
nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Đào Trọng Tuân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACD
AL
BN
CCT
ĐNT
ECC
EPT
Nhóm I
Nhóm II
GM

Độ sâu tiền phòng
Chiều dài trục nhãn cầu
Bệnh nhân
Chiều dày giác mạc trung tâm
Đếm ngón tay
Số lượng tế bào nội mô giác mạc vùng trung tâm
Thời gian Phaco hiệu quả
Nhóm PT với đầu típ phaco úp
Nhóm PT với đầu típ phaco ngửa
Giác mạc

Phaco

Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh

PT
TB
TL
TTT

( Phacoemulsification)
Phẫu thuật
Tế bào
Thị lực
Thể thủy tinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3


1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lí giác mạc, thể thủy tinh:...........................3
1.1.1. Giác mạc............................................................................................3
1.1.2. Thể thủy tinh.....................................................................................7
1.2. Bệnh đục thể thủy tinh............................................................................8
1.2.1. Các hình thái đục thể thủy tinh.........................................................8
1.2.2. Các mức độ đục thể thủy tinh............................................................9
1.3. Đặc điểm kĩ thuật Phaco với đường rạch nhỏ 2,2mm và vị trí nghiêng
của đầu típ Phaco trong phẫu thuật.......................................................10

1.3.1. Cấu tạo máy phaco và đầu tip phaco...............................................10
1.3.2. Các thì trong phẫu thuật Phaco đường rạch nhỏ 2,2mm.................13
1.3.3. Vị trí nghiêng của đầu típ Phaco trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy
tinh thể.............................................................................................19
1.4. Những thay đổi ở giác mạc trong phẫu thuật Phaco 2,2mm.................20
1.4.1. Độ loạn thị.......................................................................................20
1.4.2. Sự thay đổi tế bào nội mô trong phẫu thuật thể thủy tinh:..............20
1.4.3. Sự biến đổi cùa chiều dày giác mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh...22
1.5. Những biến chứng của phẫu thuật Phaco đường rạch nhỏ 2,2mm với
đầu tip Phaco úp sấp và ngửa................................................................22
1.5.1. Biến chứng trong phẫu thuật...........................................................22
1.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật.............................................................23
1.6. Những nghiên cứu khi sử dụng phẫu thuật Phaco 2,2 mm và hiệu quả
của việc sử dụng đầu típ phaco úp sấp và ngửa ở trên thế giới và trong
nước.......................................................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............27
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................27


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................27
2.2.3. Chọn mẫu........................................................................................28
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................28
2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu......................................................29
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................32
2.4. Phân tích số liệu....................................................................................34

2.5. Phương pháp khống chế sai số..............................................................34
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài.................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................37
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật...................................................37
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi của hai nhóm..................................37
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới........................................................37
3.1.3. Đặc điểm mắt phẫu thuật của bệnh nhân trong hai nhóm:..............38
3.1.4. Liên quan giữa tuổi và độ cứng của nhân.......................................39
3.1.5. Thị lực trước mổ..............................................................................39
3.1.6. Đặc điểm nhãn áp trước mổ............................................................40
3.1.7. Đặc điểm về độ loạn thị trước mổ...................................................40
3.1.8. Đặc điểm chiều dài trục nhãn cầu giữa hai nhóm...........................40
3.1.9. Đặc điểm về độ sâu tiền phòng (ACD) giữa hai nhóm..................41
3.1.10. Đặc điểm về số lượng tế bào nội mô vùng trung tâm..................41
3.1.11. Đặc điểm về chiều dày giác mạc trung tâm (CCT) trước mổ giữa
hai nhóm.........................................................................................42
3.2. Các kết quả ghi được trong quá trình phẫu thuật..................................43
3.2.1.Thời gian phaco hiệu quả (EPT) của hai nhóm................................43
3.2.2.Các biến chứng trong mổ.................................................................43
3.3. Kết quả phẫu thuật.................................................................................44


3.3.1. Thị lực.............................................................................................44
3.3.2. Nhãn áp sau phẫu thuật...................................................................46
3.3.3. Độ loạn thị.......................................................................................47
3.3.4. Số lượng tế bào nội mô vùng trung tâm sau phẫu thuật..................48
3.3.5. Chiều dày giác mạc trung tâm sau mổ............................................51
3.3.6. Biến chứng sau mổ..........................................................................53
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật....................................54
3.4.1. Mối liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật với sự mất đi của tế

bào nội mô do phẫu thuật................................................................54
3.4.2. Mối tương quan giữa thời gian phaco hiệu quả và số lượng tế bào
nội mô mất sau phẫu thuật...............................................................55
3.4.3. Mối tương quan giữa sự biến đổi chiều dày giác mạc sau mổ và số
lượng tế bào nội mô mất đi do phẫu thuật.......................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................57
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.....................................................................57
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................57
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới.........................................................58
4.1.3. Liên quan giữa tuổi và độ cứng của nhân:......................................59
4.1.4. Thị lực trước mổ..............................................................................59
4.1.5. Nhãn áp trước mổ............................................................................60
4.1.6. Loạn thị trước phẫu thuật................................................................61
4.1.7. Chiều dài trục nhãn cầu...................................................................62
4.1.8. Độ sâu tiền phòng............................................................................62
4.1.9. Số lượng tế bào nội mô vùng trung tâm trung bình trước mổ.........63
4.1.10. Chiều dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật...........................64
4.2. Các kết quả trong quá trình phẫu thuật..................................................64
4.2.1. Thời gian phaco hiệu quả................................................................64
4.2.2. Các biến chứng trong phẫu thuật.....................................................65


4.3. Kết quả phẫu thuật.................................................................................66
4.3.1. Thị lực sau phẫu thuật.....................................................................66
4.3.2. Nhãn áp sau mổ...............................................................................67
4.3.3. Độ loạn thị.......................................................................................68
4.3.4. Số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật...........................................70
4.3.5. Chiều dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật.................................73
4.3.6. Biến chứng sau mổ..........................................................................76
4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật....................................77

4.4.1. Mối liên quan giữa tuổi với sự giảm tế bào nội mô do phẫu thuật. 77
4.4.2. Mối liên quan giữa chiều dài trục nhãn cầu với sự giảm tế bào nội
mô của hai nhóm.............................................................................77
4.4.3. Mối liên quan giữa độ sâu tiền phòng với sự giảm tế bào nội mô của
hai nhóm..........................................................................................78
4.4.4. Mối tương quan giữa thời gian phaco hiệu quả với sự mất tế bào nội
mô do phẫu thuật.............................................................................78
4.4.5. Mối tương quan giữa sự thay đổi chiều dày giác mạc và sự mất của
tế bào nội mô do phẫu thuật............................................................79
KẾT LUẬN.....................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tuổi của bệnh nhân trong hai nhóm:..............................................37

Bảng 3.2.

Liên quan giữa độ tuổi và độ cứng của TTT..................................39


Bảng 3.3.

Thị lực trước mổ...........................................................................39

Bảng 3.4.

Nhãn áp trước mổ.........................................................................40

Bảng 3.5.

Chiều dài trục nhãn cầu trước mổ..................................................40

Bảng 3.6.

Độ sâu tiền phòng của hai nhóm...................................................41

Bảng 3.7.

Số lượng tế bào nội mô vùng trung tâm trước mổ..........................41

Bảng 3.8.

Độ dày giác mạc trung tâm trước mổ.............................................42

Bảng 3.9.

Thời gian phaco hiệu quả của hai nhóm.........................................43

Bảng 3.10. Biến chứng trong mổ....................................................................43
Bảng 3.11. Nhãn áp sau phẫu thuật tại các thời điểm tái khám.........................46
Bảng 3.12. Số lượng tế bào nội mô sau PT tại các thời điểm............................50
Bảng 3.13. Bảng chiều dày giác mạc trung tâm sau mổ...................................51
Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ.......................................................................53
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các yếu tố trc PT với SL TB nội mô mất đi......54
Bảng 4.1.

Tuổi trung bình trong phẫu thuật TNTTT theo các tác giả..............57

Bảng 4.2.

Đặc điểm về giới trong một số nghiên cứu....................................58

Bảng 4.3.

Nhãn áp trước mổ.........................................................................60

Bảng 4.4.

Loạn thị giác mạc trung bình trước mổ của 1 số tác giả..................61

Bảng 4.5.

Số lượng tế bào nội mô trung bình trước mổ của 1 số tác giả.........63

Bảng 4.6.

Chiều dày giác mạc vùng trung tâm trung bình trước mổ...............64

Bảng 4.7.

Loạn thị giác mạc gây ra do phẫu thuật của một số tác giả.............69

Bảng 4.8.

Độ dày giác mạc trung tâm sau mổ 1 ngày....................................74

Bảng 4.9.

Độ dày giác mạc trung tâm sau mổ các thời điểm của các tác giả...75

Bảng 4.10. Biến chứng sau mổ của các tác giả................................................76
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới.......................................................37
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm mắt phẫu thuật..............................................................38


Biểu đồ 3.3. Thị lực sau phẫu thuật của 2 nhóm tại các thời điểm......................44
Biểu đồ 3.4. Thị lực sau phẫu thuật của 2 nhóm tại các thời điểm......................44
Biểu đồ 3.5. Số lượng tế bào nội mô sau PT tại các thời điểm............................48
Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi chiều dày giác mạc của hai nhóm sau PT....................52
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa EPT1và ∆ ECC1...........................................55
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa EPT2và ∆ ECC2..........................................56

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu giác mạc.........................................................................3

Hình 1.2.

Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu............................................................7

Hình 1.3.

Mức độ đục thể thủy tinh................................................................9

Hình 1.4.

Đầu Phaco tip 2,2mm...................................................................12

Hình 1.5.

Dao Pick 2,2mm và đường hầm giác mạc.....................................15

Hình 1.6.

Vị trí nghiêng của đầu típ phaco....................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
mù lòa ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tỉ lệ đục thể thủy tinh ở người trên
50 tuổi ở Việt Nam là 74% [1]. Điều trị đục thủy tinh thể bằng phương pháp
phẫu thuật điều trị giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân.
Phẫu thuật thủy tinh thể đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển từ kỹ
thuật sơ khai là làm rơi thủy tinh thể vào buồng dịch kính cho đến những kỹ
thuật phức tạp hơn như lấy thủy tinh thể trong bao hay lấy thủy tinh thể ngoài
bao. Tiến bộ trong phẫu thuật thủy tinh thể hiện đại được đánh dấu bằng phẫu
thuật Phacoelmulsification (Phaco) được bác sĩ Charles Kelman giới thiệu vào
năm 1967[2] [3]. Từ đó đến nay phẫu thuật Phaco đã trở thành phẫu thuật phổ
biến với các ưu điểm vượt trội, mở ra một con đường mới, hướng đi mới
trong phẫu thuật thể thủy tinh hiện đại.
Trong phẫu thuật Phaco, năng lượng siêu âm được truyền qua đầu típ
phaco để tán nhuyễn thủy tinh thể và sau đó thủy tinh thể được hút ra ngoài

theo một đường rạch nhỏ ở trên giác mạc. Do đường rạch nhỏ nên phẫu thuật
ít chảy máu, sau phẫu thuật không cần phải khâu do vậy ít gây loạn thị. Đặc
biệt sau phẫu thuật thị lực hồi phục nhanh từ 1 đến vài ngày, phẫu thuật lại
không gây đau nên bệnh nhân có thể về nhà ngay trong ngày. Với những ưu
điểm đó, phẫu thuật Phaco cho thấy sự vượt trội hơn so với các phương pháp
phẫu thuật trước đây.
Với các phương tiện kĩ thuật ngày càng hiện đại cùng với những trang
bị kiến thức cập nhật của bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa đã nâng phẫu thuật
Phaco lên một trang mới với những hiệu quả tối ưu nhất. Một trong những
yếu tố nâng cao chất lượng và hiệu quả của phẫu thuật phaco chính là tìm
cách giảm dần kích thước vết mổ, giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật giúp


2

cho giác mạc ít bị tổn thương hơn làm khả năng hồi phục thị lực tốt hơn và
phẫu thuật cũng an toàn hơn [4],[5].
Hiện nay ở các nước trên thế giới phẫu thuật Phaco chủ yếu thực hiện với
đường rạch nhỏ 2,2mm. Ở Việt Nam phẫu thuật phaco với đường rạch nhỏ
2,2mm đã bắt đầu được áp dụng nhưng chưa phổ biến nhiều[6]. Theo lý thuyết,
tổn thương nội mô giác mạc là ít nhất khi sử dụng năng lượng phaco ở mức thấp
nhất theo hướng để tán nhân thủy tinh thể. Trước đây có quan điểm cho rằng đầu
tip phaco ngửa lên trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh sẽ quan sát mảnh
nhân tốt hơn và làm giảm tổn hại bao sau hơn [17] [38]. Tuy nhiên gần đây có
những quan điểm khác cho rằng, với đầu tip phaco úp sấp có những ưu điểm hơn
so với đầu típ phaco ngửa [37]. Cho đến nay có rất ít nghiên cứu so sánh đánh
giá tổn thương giác mạc trong phẫu thuật phaco đường rạch nhỏ 2,2 mm với đầu
típ phaco úp sấp hay ngửa. Để góp phần làm sáng tỏ vấn đề này chúng tôi thực
hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đường rạch nhỏ
2,2 mm với đầu típ Phaco úp sấp và ngửa”

Với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đường rạch nhỏ 2,2 mm với
đầu típ Phaco úp sấp và ngửa.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lí giác mạc, thể thủy tinh:
1.1.1. Giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu. Giác mạc có hình
chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu và phong phú về thần
kinh.[10] [11] [12]
1.1.1.1. Cấu tạo giải phẫu
Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9-11mm, đường kính
ngang từ 11-12mm. Bán kính độ cong GM ở mặt trước 7.8mm, mặt sau
6.6mm.
Độ dày giác mạc ở trung tâm là 0.5mm, ở ngoại vi khoảng 0.7mm, công
suất hội tụ của giác mạc khoảng 43D đến 45D. Chỉ số khúc xạ của giác mạc
là 1.336.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học
Cấu trúc mô học của giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau: Biểu mô, màng
Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô[10].

Hình 1.1. Giải phẫu giác mạc


4

Nguồn dieutri.vn
a. Biểu mô
Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng có cấu trúc tiếp với biểu mô của
kết mạc nhãn cầu và dễ tách khỏi màng Bowman ở dưới. Độ dày lớp biểu mô
khoảng 32µ đến 50µ. Biểu mô giác mạc là loại biểu mô lát tầng, có từ 5 đến 7
hàng tế bào, được chia làm ba lớp từ trước ra sau gồm có: lớp tế bào nông, lớp
tế bào trung gian, lớp tế bào đáy [10].
b. Màng Bowman
Màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất dày từ 10 đến 13µm,
không có tế bào. Màng này khá dai nhưng khi bị tổn thương thì không có khả
năng hồi phục. Ở vùng bị tổn hại, các TB xơ sẽ xâm nhập làm mất tính chất
trong suốt [10].
c. Nhu mô
Nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Cấu tạo nhu mô
GM gồm những là mỏng sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào (các
tế bào cố định và các tế bào di động). Nhu mô của giác mạc bình thường luôn
trong suốt. Khi tổn thương ở lớp nhu mô ảnh hưởng đến cấu trúc của các sợi
collagen làm giác mạc bị mờ và sẽ để lại sẹo vĩnh viễn.
d. Màng Descemet
Màng Descemet được cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới. Đây là
lớp màng rất dai rất đàn hồi, chỉ dày 6µm. Màng Descemet có thể bảo vệ nhãn
cầu cả trong trường hợp giác mạc bị loét sâu, mất tổ chức.
e. Nội mô
Nội mô có nguồn gốc từ trung bì, hình thành sau tuần thứ 7 của thời kì
bào thai. Những TB này lúc đầu có hình lập phương, sau phẳng dần ra. Thời
gian sau đó là thời kì phát triển tế bào, lớp màng đáy và màng Descemet có
thể thấy rõ vào tháng thứ 4 của thời kì bào thai. Khi mới sinh lớp nội mô này
cao khoảng 10 µm. Sau đó, màng Descemet tiếp tục dầy thêm với tốc độ 1

5

µm/10 năm [10].
Lớp nội mô GM này chỉ có một hàng tế bào dẹt hình đa giác sắp xếp
như tổ ong, đa số các tế bào có hình lục giác. Diện tích tế bào là 250-350
µm,đường kính trung bình khoảng 20-25µm, dày từ 4-6µm.[13] [14] [10].
Các TB nội mô sắp xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet theo kiểu
cấu trúc tổ ong để đảm bảo phủ kính ở mặt sau giác mạc và giúp cho khoảng
gian bào là nhỏ nhất. Ngược lại vùng đỉnh tế bào tiếp xúc màng Descemet
không có cấu trúc đều đặn mà có nhiều khe và nhiều vùng giãn nở[15].
Tế bào nội mô có vai trò quan trọng đặc biệt trong việc điều hòa sự
thẩm thấu nước vào GM, giữ cho GM có nồng độ nước nhất định đảm bảo
tính trong suốt của giác mạc. Không có sự khác biệt về mật độ TB nội mô
giữa nam và nữ, giữa hai mắt của cùng một cá thể.
Tế bào nội mô có đặc điểm là không tự phân chia, do đó khi bị mất đi,
các tế bào bên cạnh phải dãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt để đảm bảo sự
tiếp nối chặt chẽ với các TB khác, ngăn không cho thủy dịch rò rỉ vào nội mô.
Khi còn trẻ mật độ TB nội mô khoảng 3500 tế bào / mm 2, cùng với tuổi tác số
lượng TB giảm dần. Nếu vì nguyên nhân nào đó mà mật độ tế TB dưới 200 tế
bào / mm2 thì lớp nội mô còn lại sẽ mất khả năng bù trừ và khi đó giác mạc sẽ
bị ngấm nước và trở nên phù đục [6].
Hình thể học của nội mô giác mạc được đánh giá qua các thông số:
-

Hình dạng, kích thước tế bào: gồm diện tích, mật độ và chu vi tế

bào.
-

Mật độ trung bình của tế bào (CD): là số tế bào trong 1 mm2

- Tỉ lệ phần trăm tế TB lục giác (6A): bình thường tỉ lệ này là 70-80%,
giảm trong trường hợp có rối loạn nội mô, khi đó sẽ xuất hiện các tế bào đa hình


6

- Tỷ lệ mất tế bào sau phẫu thuật (CL): được tính theo công thức
CL = (CD trước mổ - CD sau mổ) / CD trước mổ * 100
Khi CL quá 80% thì nội mô giác mạc không còn khả năng bù trừ giác
mạc sẽ trở lên ngấm nước và phù đục [16] [17]
Nội mô là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch có
vai trò hàng rào đảm bảo không ngấm nước vào nhu mô và khử giác mạc theo
cơ chế chủ động do đó duy trì độ trong suốt của giác mạc. Nó được thực hiện
bởi hai cơ chế:
Cơ chế vận chuyển Ion (bơm nội mô) [18] [19] có tác dụng vận chuyển
nước từ nhu mô qua tế bào nội mô để vào thủy dịch nhờ các bơm năng lượng
mem Na+ /K+- ATP ase.
Ngoài vai trò bơm, nội mô còn đóng vai trò vận chuyển một số phân tử
đi qua và dinh dưỡng nhu mô, loại trừ các sản phẩm thải, chất độc do chuyển
hóa theo hai cơ chế: Vận chuyển thụ động và vận chuyển chủ động.
Sự thay đổi của TB nội mô theo tuổi:[14] [20]
- Về mật độ tế bào: Khi mới sinh mật độ TB nội mô ở trung tâm khoảng
từ 6800 đến 7500 tb/mm2. Trong năm đầu tiên mật độ tế bào giảm nhanh
chóng tới 45%,từ 5-20 tuổi mật độ TB giảm dần, sau 20 tuổi mật độ tế bào
giảm chậm hơn và sau 40 tuổi mật độ tế bào nội mô hầu như ít thay đổi.
Theo Moller Perdersen từ 1-10 tuổi tỉ lệ mất TB nội mô hàng năm là
2,9%, theo Bourne tỉ lệ mất TB nội mô từ 5-15 tuổi là 1,1 ± 0,8%, sau 20 tuổi
tỉ lệ mất TB nội mô hàng năm theo các tác giả này lần lượt là 0,3% và 0,6 ±

0,5% [21].


7

Sự biến đổi hình thái TB nội mô theo tuổi: Song song với sự giảm mật
độ TB là sự tăng độ biến thiên diện tích TB và sự giảm tỉ lệ phầm trăm của
TB 6 cạnh.

1.1.2. Thể thủy tinh

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu
1.1.2.1. Hình thể
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt gồm hai mặt lồi được treo vào
vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn. TTT dày khoảng 4mm và đường kính
khoảng 8-10mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau là 6mm.
Công suất quang học là 20-22 D.
Thể thủy tinh có hai mặt trước và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là
xích đạo. Mặt trước tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với
màng dịch kính. Xích đạo của TTT cách thể mi khoảng 0.5mm, ở đây có các
dây chằng Zinn có tác dụng giữ TTT tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ
thể mi đến màng bọc thể thủy tinh.


8

Nó được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch và thủy
tinh dịch (dịch kính) và đặc biệt là nhờ hệ thống dây Zinn xuất phát từ nếp
mi đến bám vào xích đạo, bao trước và bao sau của thể thủy tinh.
1.1.2.2. Cấu trúc mô học

Thể thủy tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 phần:
- Màng bọc: còn gọi là bao thể thủy tinh, là một màng trong suốt, dai và
đàn hồi bọc bên ngoài thể thủy tinh.
- Biểu mô dưới màng: lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở
mặt trước. Ở vùng trung tâm mặt trước các tế bào này có hình dẹt nhưng càng
gần xích đạo các tế bào này càng có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại và kéo
dài dần ra biến thành các sợi thể thủy tinh.
- Các sợi của thể thủy tinh: mỗi sợi thể thủy tinh là một tế bào biểu mô
kéo dài. Các sợi này uốn cong như hình chữ U, đáy quay về phía xích đạo,
đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với các sợi phí đối diện ở vùng
trung tâm tạo nên khớp chữ Y ngược lại ở mặt sau thể thủy tinh.
- Các sợi thể thủy tinh được tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các
sợi mới được tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thể thủy tinh ngày
càng đặc lại và hình thành nhân cứng ở giữa ở người trên 35 tuổi. Phần mềm
hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thể thủy tinh.
1.2. Bệnh đục thể thủy tinh
Đục thể thủy tinh là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự
nhiên. Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc Protein thông
thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc do kết hợp
cả hai yếu tố gây ra [22]. Đây là nguyên nhân gây mù lòa ở Việt Nam cũng như
ở nhiều nước trên thế giới. Theo kết quả điều tra nhanh (RAAB) năm 2007 tiến
hành ở Việt Nam tỉ lệ mù do đục TTT chiếm 66,1% các nguyên nhân gây ra mù.
Trong số bệnh nhân đục thể TTT tuổi già chiếm đa số.


9

1.2.1. Các hình thái đục thể thủy tinh
Năm 1999, WHO đưa ra cách phân loại đục thể thủy tinh, cách này đơn
giản, dễ hiểu và được ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Cụ thể:

- Đục nhân trung tâm: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ
nhất định được coi là sinh lí bình thường ở người già và tình trạng này ảnh
hưởng không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu
vàng quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT.
- Đục vỏ hay còn gọi là đục hình chêm thường xảy ra ở cả 2 mắt và
không cân xứng trên kính hiển vi, các vết đục được thể hiện bằng những vết
đục màu trắng. Khi khám bằng kĩ thuật phản chiều ánh sáng các vết đục thể
hiện bằng những vùng tối.
- Đục thể thủy tinh dưới bao sau: Vùng đục khu trú ở lớp vỏ sau gần trục
thị giác, hình thái này thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn so với
những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT.

Hình 1.3. Mức độ đục thể thủy tinh
Nguồn Oculist.net


10

1.2.2. Các mức độ đục thể thủy tinh: theo Burato L. và cộng sự (năm 1998)
[23] các mức độ đục thể thủy tinh chia làm 5 loại:
Độ I: Nhân mềm, nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm.
Độ II: Nhân hơi mềm: đục thể thủy tinh người già có nhân trong suốt có
ánh xanh. Đục dưới vỏ bao sau của người < 60 tuổi.
Độ III: Nhân trung bình: đục nhân già với nhân màu vàng, hổ phách, đục
nhân dưới vỏ bao sau ở người > 60 tuổi.
Độ IV: nhân cứng: Đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách
Độ V: Nhân quá cứng:
- Đục TTT chín trắng không còn ánh đồng tử, với lõi nhân màu vàng.
- Đục TTT ở người cận thị với nhân màu nâu đen.
1.3. Đặc điểm kĩ thuật Phaco với đường rạch nhỏ 2,2mm và vị trí nghiêng

của đầu típ Phaco trong phẫu thuật.
Đục thể thủy tinh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, bệnh gây giảm, mất thị
lực một cách trầm trọng, làm ảnh hưởng tới cuộc sống, học tập và khả năng
làm việc của người bệnh. Nhưng dù với nguyên nhân nào và với cơ chế bệnh
sinh nào thì PT vẫn là cách duy nhất có hiệu quả trong điều trị bệnh. Có nhiều
kĩ thuật lấy thể thủy tinh như phẫu thuật lấy TTT trong bao, ngoài bao, phẫu
thuật Phaco. Đặc biệt là phẫu thuật Phaco đã giúp việc điều trị đục thể thủy
tinh đem lại những kết quả đáng kể, nhất là về thị lực[3].
Với các phương tiện kĩ thuật ngày càng hiện đại cùng với những trang
bị kiến thức cập nhật của bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa đã nâng PT Phaco lên
một trang mới với những hiệu quả tối ưu nhất. Một trong những yếu tố nâng
cao chất lượng và hiệu quả của PT phaco chính là tìm cách giảm dần kích
thước vết mổ, giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật giúp cho GM ít bị tổn
thương hơn làm khả năng hồi phục thị lực tốt hơn và PT cũng an toàn hơn.


11

1.3.1. Cấu tạo máy phaco và đầu tip phaco.
Máy phaco phát ra một sóng hình sin có tần số khoảng 40.000 Hertz (28
– 60.000 Hertz). Sóng này được truyền đến bộ phận chuyển đổi nằm trong tay
cầm của máy Phaco và được chuyển thành dao động của đầu tip Phaco. Chính
tốc độ dao động lớn này của đầu tip và được hút ra bằng một lỗ hút ngay trên
đầu tip. Độ sắc của đầu tip tạo ra sự cắt cơ học của mô, sự rung của đầu tip
tạo ra những khe nứt trong nhân của TTT ở gần đầu tip và sự hút qua lỗ đầu
tip lấy đi chất nhân bị cắt và rạn nứt. Quá trình chuyển động của đầu tip và
tạo khe nứt luôn luôn đẩy chất TTT ra xa lỗ của đầu tip, trong khi đó sự hút
liên tục lại kéo chất nhân về phía lỗ mà vẫn đảm bảo sự ổn định về cấu trúc,
chức năng và hình dạng của nhãn cầu. Cấu tạo máy phaco giúp đảm bảo được
khả năng đó dựa trên hai đặc tính quan trọng: ổn định dòng chảy và lực tán

nhuyễn nhân thể thủy tinh[3].
Đầu típ phaco là nơi truyền năng lượng tán nhuyễn nhân nhờ tần số rung
của máy phaco và độ dài di chuyển của đầu kim. Do tần số rung không thay
đổi, việc điều chỉnh năng lượng phaco dựa vào thay đổi độ dài di chuyển của
kim phaco.
Đầu típ titan có đường kính khoảng 1mm. Nó có điện trở cao và phù hợp
với tần số rung siêu âm.
Miệng hút ở đầu típ có mặt cắt vát 150, 300, 450 hoặc không vát.
Đầu típ 150 có khả năng làm nghẽn lớn hơn, đầu típ 450 có khả năng cắt
lớn đầu típ 300 là hài hòa giữa hai loại trên.[2]
Ngoài ra, những đầu típ truyền thống có những lợi điểm sau:
 Đầu típ có mặt cắt vát 00 dùng để chẻ nhân.
 Đầu típ không có lỗ sẽ làm giảm sự hiện diện của bọt khí do sự
chuyển động mạnh trong quá trình dao động


12

 Đầu típ gập góc kép làm tăng khả năng cắt mà không làm mất đi
khả năng làm nghẽn.
 Đầu típ nhỏ, mảnh (Shimizu) dễ bị bít tắc làm thuận lợi cho vacuum
lôi kéo nhân.
 Đầu típ có phần chéo hình elip (Epsilion).
 Đầu típ gập góc (Kelman) làm tăng tính năng tán nhuyễn TTT.
 Bề mặt tiếp xúc của đầu típ là yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo
cho sự tán nhuyễn và hút nhân. Điều này sẽ không xảy ra nếu các
chất không tiếp xúc với đầu típ.
Sự tiếp xúc với đầu típ cũng được tăng lên theo độ dày của bờ vát đầu
típ, theo năng lượng siêu âm và lực hút mạnh. Ngược lại, năng lượng siêu âm
cao và lực hút thấp sẽ đẩy nhân ra xa và nhân có khuynh hướng nhẩy trước

đầu típ mà không bị tán nhuyễn.
Nhưng hiện nay các máy Phaco đều sử dụng đầu tip có độ vát là 300

Hình 1.4. Đầu Phaco tip 2,2mm
Nguồn Oertli-intrusment.com
Các thông số mổ Phaco: Động học của dòng chảy liên quan trực tiếp đến
sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật Phaco. Việc cài đặt chỉ số trên máy
Phaco một cách chính xác trong từng trường hợp phẫu thuật làm tăng mức an
toàn và hiệu quả của phẫu thuật, cài đặt không chính xác có thể đẩy phẫu


13

thuật viên vào tình trạng khó khăn trong phẫu thuật. Các thông số PT Phaco
bao gồm:
+ Năng lượng phaco (%): là biên độ di chuyển của đầu kim phaco. Khi
năng lượng phaco cao thì hiệu quả cắt nhân tăng đồng thời sinh nhiệt tăng.
Ngược lại khi năng lượng phaco thấp thì hiệu quả cắt nhân giảm.
+ Áp lực âm (mmHg): có vai trò hút và giữ mảnh nhân ngay tại đầu kim
phaco, giúp cho việc chẻ nhân và cắt nhân được dễ dàng. Nếu áp lực âm thấp
thì khả năng giữ nhân sẽ kém, ngược lại nếu áp lực âm cao thì khả năng giữ
nhân tốt hơn nhưng tăng nguy cơ xẹp tiền phòng và rách bao sau đặc biệt là
khi ăn mảnh nhân cuối cùng, áp lực âm phụ thuộc vào máy và sự cài đặt máy.
+ Tốc độ dòng chảy (ml/phút): là tốc độ hút của máy bơm, có tác dụng
đưa các mảnh nhân lại đầu tip phaco cắt nhuyễn và hút ra ngoài.
+ Chiều cao chai nước: có tác dụng cung cấp dịch vào tiền phòng,khi
chiều cao cột nước thấp tiền phòng sẽ nông, khi chiều cao chai nước tăng lên
sẽ làm tăng áp lực tiền phòng làm tăng độ sâu tiền phòng.
1.3.2. Các thì trong phẫu thuật Phaco đường rạch nhỏ 2,2mm.

 Sự lựa chọn đường rạch vào tiền phòng:
Kinh tuyến tạo đường rạch:
- Đường rạch phía trên: đường rạch chính được thực hiện khi PTV ngồi
phía trên trán của BN. Đường rạch chính được thực hiện trong khoảng cung
10-12 giờ và đường rạch phụ trong khoảng 1-2 giờ.
- Đường rạch phía thái dương là đường rạch thường được các PTV sử
dụng ngày nay.
- Đường rạch theo trục loạn thị: Đường rạch gần rìa GM thường giảm bớt
độ cong của kinh tuyến tương ứng. Chính vì thế, rất nhiều PTV lựa chọn trục
cong hơn để tạo đường vào chính của nhãn cầu mong giảm bớt độ loạn thị của
GM. Tuy nhiên không phải loạn thị nào cũng có thể chọn được trục tạo đường


14

rạch thích hợp.
Vị trí đường rạch: Có thể tạo đường rạch củng mạc, đường rạch giác
mạc hoặc đường rạch vùng rìa. Trong đó đường rạch giác mạc là đường rạch
được ưa thích ngày nay với ưu điểm dễ thực hiện và nhanh chóng, không cần
quá nhiều dụng cụ, không gây chảy máu, có tính thẩm mĩ cao, bảo lưu kết
mạc và có thể dùng trong trường hợp có bệnh củng mạc.
Đường rạch phụ: Đường rạch phụ rạch ngay ở vùng rìa, chéo 15 0, dài
1,5mm cách đường rạch chính 1 góc từ 85 0 – 900 để đưa dụng cụ thứ 2 vào
tiền phòng trong quá trình tán nhuyễn nhân TTT.
Kích thước đường rạch: Để đạt được thị lực tốt nhất sau phẫu thuật
Phaco thì một vấn đề lớn cần quan tâm đó là kích thước đường rạch với mục
đích làm hạn chế loạn thị do PT gây ra. Antonio (2008) đã chỉ ra rằng giảm
kích thước đường rạch là một biện pháp làm giảm độ loạn thị gây ra do PT và
thị lực phục hồi sớm sau phẫu thuật[24]
Trước đây với phương pháp mổ lấy TTT ngoài bao đòi hỏi phải mở rộng

GM từ 8-10mm và phục hồi vết mổ bằng những mũi chỉ khâu hướng tâm gây
loạn thị nhiều sau PT. Với sự ra đời của phương pháp Phaco và công nghệ
sản xuất IOL mềm có thể gấp lại thì kích thước đường rạch giảm xuống còn
3,2mm; 2,8mm; 2,2mm. Ngày nay sự lựa chọn đường rạch PT Phaco với
đường rạch 2.2mm là một phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả, giảm
thiểu tổn thương do PT giúp người bệnh sớm hồi phục thị lực ở mức độ cao.
Với việc chọn đường rạch 2,2mm, các PTV sẽ dùng đến 1 dụng cụ là dao
Pick với kích thước 2,2mm, đầu típ Phaco 2,2mm có Sleeve 2,2mm và pince
xé bao 2,2mm.
Hình dạng đường rạch: Có thể tạo đường rạch một bình diện, hai bình
diện (dạng bản lề ) hoặc ba bình diện (dạng bậc thang ). Ngày nay các phẫu
thuật viên có xu hướng tạo đường hầm hình bậc thang sẽ làm cho lực tác dụng
được dàn đều và có xu hướng ép 2 mép mổ vào nhau làm giảm độ loạn thị,