ĐÁNH GIÁ một số yếu tố TIÊN LƯỢNG tử VONG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 92017 – 82019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI VĂN VƯƠNG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 9/2017 – 8/2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI VĂN VƯƠNG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 9/2017 – 8/2019
Chuyên ngành

: Truyền nhiễm và CBNĐ

Mã số

: 62723801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. TẠ THỊ DIỆU NGÂN

Hà Nội - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCP

American College of Chest Physicians

ALI

Acute Lung Injury

APACHE

Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation

ATS

American Thoracic Society

BC

Bạch cầu

BVBNĐTƯ

Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương

CRP

Protein phản ứng C

ESICM

European Society of Intensive Care Medicine

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATB

Huyết áp trung bình

ICU

Intensive care unit

MAP

Mean Arterial pressure

PCT

Procalcitonin

SCCM

Society of Critical Care Medicine

SIS

Surgical Infection Society

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

SSC

Surviving Sepsis Campaign


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết...................................................................3

1.1.1 Lịch sử.................................................................................................3
1.1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết............................................................3
1.2 Dịch tễ học và căn nguyên..........................................................................8
1.2.1 Dịch tễ học...........................................................................................8
1.2.2 Căn nguyên nhiễm khuẩn huyết..........................................................10
1.3 Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn......................11
1.3.1. Tác nhân.............................................................................................11
1.3.2. Giải phóng các chất trung gian..........................................................12
1.3.3 Rối loạn quá trình đông máu...............................................................12
1.3.4 Đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể.................................................12
1.3.5. Các rối loạn tuần hoàn.......................................................................13
1.4 Điều trị nhiễm khuẩn huyết.......................................................................14
1.5 Các yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn huyết.................................................19
1.5.1 Các thang điểm đánh giá.....................................................................19
1.5.2 Các dấu ấn sinh học............................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào..........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................22
2.2. Địa điểm và thời gian...............................................................................22
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................22


2.2.2. Thời gian nghiên cứu.........................................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................22
2.3.2. Cớ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu...........................................................23
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu...............................................................................23
2.3.4. Công cụ nghiên cứu...........................................................................24
2.3.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu...........................................................24

2.4. Đạo đức nghiên cứu................................................................................25
2.5. Xử lý số liệu.............................................................................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................26
3.1.

Các đặc điểm chung..............................................................................26

3.2.

Các đặc điểm lâm sàng..........................................................................27

3.3.

Các chỉ số cận lâm sàng........................................................................28

3.4.

Các xét nghiệm yếu tố tiên lượng.........................................................31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
4.1.Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiêm khuẩn
huyết điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương..............................33
4.2...Đánh giá giá trị của thang điểm APACHE II, SOFA và các markers viêm
trong tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.....................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng theo ACCP/SCCM

.......................................................................................................6
Bảng

1.2.

Tiêu

chuẩn

chẩn

đoán

nhiễm

khuẩn

huyết

theo

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 .........................................7
Bảng 3.1. Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi..................................................26
Bảng 3.2. Toàn trạng.......................................................................................27
Bảng 3.3. Các bệnh lý nền...............................................................................27
Bảng 3.4. Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm...............................................................28
Bảng 3.5. Công thức máu................................................................................28
Bảng 3.6. Các xét nghiệm rối loạn chức năng gan.........................................29
Bảng 3.7. Các biểu hiện rối loạn chức năng thận............................................29
Bảng 3.8. Các biểu hiện rối loạn hô hấp – toan kiềm....................................30

Bảng 3.9. Các rối loạn đông máu...................................................................30
Bảng 3.10 Tình trạng kháng kháng sinh..........................................................31
Bảng 3.11. Thang điểm SOFA........................................................................31
Bảng 3.12. Thang điểm APACHE II..............................................................31
Bảng 3.13. Giá trị PCT...................................................................................32
Bảng 3.14. Giá trị CRP...................................................................................32
Bảng 3.15. Kết quả điều trị............................................................................32


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính
mạng gây ra bởi đáp ứng mất điều hòa của cơ thể với nhiễm trùng [1], [2]
Trong nhiễm khuẩn huyết, một chuỗi phức tạp các phản ứng hệ thống xảy ra
nhằm đáp ứng với tác nhân gây bệnh xâm nhập vào, bao gồm phản ứng viêm
và kháng viêm, đáp ứng thể dịch, tế bào và rối loạn chức năng tuần hoàn [3]
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là vấn đề sức khỏe lớn, ảnh hưởng
đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm [4]
Nhiễm khuẩn huyết có thể diễn tiến thành nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc
nhiễm khuẩn, bệnh nhân nhanh chóng suy đa cơ quan và tử vong. Khi bệnh đã
đến giai đoạn sốc không hồi phục, suy đa cơ quan thì việc hồi sức trở nên kém
hiệu quả. Chính vì vậy mà công tác chẩn đoán và tiên lượng tử vong bệnh
nhân trong giai đoạn sớm đóng vai trò rất quan trọng, không chỉ giúp phát
hiện và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn huyết trong giai đoạn “giờ vàng”, mà

còn giúp giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân. [5]
Tuy nhiên việc chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của
nhiễm khuẩn huyết trong giai đoạn sớm rất khó khăn, nhất là trên đối tượng
người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch vì các triệu chứng lâm sàng thường
không đặc hiệu và không hằng định..
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về việc áp dụng các thang điểm tiên
lượng như APACHE II, SOFA trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây chưa có nhiều nghiên cứu về các yếu
tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Trong những năm qua bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tiếp
nhận nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Để góp phần tìm hiểu các yếu tố
tiên lượng tử vong của nhiễm khuẩn huyết trên nhóm bệnh nhân này, chúng


2

tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá một số yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 2015 2019” với hai mục tiêu sau:
1) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiêm
khuẩn huyết điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương
2) Đánh giá giá trị của thang điểm APACHE II, SOFA và các markers
viêm trong tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

1.1.1 Lịch sử
- Tuy mô tả đầu tiên về nhiễm khuẩn huyết xuất hiện trên cuộn giấy cói
của người Ai Cập cổ đại 1600 năm trước Công nguyên, thuật ngữ nhiễm
khuẩn huyết có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ đại “sepsis” nghĩa là “thối rữa”
hoặc “sự thối rữa vật chất cơ quan” [6]
- Từ năm 1546, Hieromynus đưa ra lí thuyết vi sinh vật trong nhiễm khuẩn.
- Năm 1892, Richard nhận thấy độc tố chính là yếu tố gây sốc
- Năm 1914, Schottmueller cho rằng nhiễm khuẩn huyết là tình trạng vi
khuẩn xâm nhập vào máu và gây ra các triệu chứng lâm sàng.
- Năm 1991, hội nghị đồng thuận ACCP/SCCM đã đưa ra các định nghĩa
về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm khuẩn huyết.
- Năm 2016, hội nghị quốc tế đồng thuận về định nghĩa nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn lần thứ ba.
- Năm 2004, guidelines đầu tiên của SSC ra đời, nêu ra hướng dẫn điều
trị nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.
- Năm 2016, guidelines thứ ba của SSC ra đời
- Hiện nay các Hiệp hội hồi sức và truyền nhiễm trên thế giới đã dần
thống nhất và đưa ra các hướng dẫn về điều trị và tiên lượng nhiễm khuẩn
huyết,
1.1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
Đối với người Hy Lạp cổ đại, nhiễm trùng huyết được đồng nhất với sự
phân rã, tan rã hay thối rữa. Galen và Celsus miêu tả các dấu hiệu của nhiễm


4

trùng là giãn mạch ngoại vi, sốt, đau, tăng tính thấm mao mạch và rối loạn
chức năng cơ quan [7].

Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc
toàn thân, gây ra bởi sự đáp ứng của vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn
trong hệ tuần hoàn. Trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết thường xuất hiện
nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là hội chứng sốc nhiễm khuẩn, dẫn
đến suy đa phủ tạng, tỷ lệ tử vong cao [8] Định nghĩa này thiếu đi các tiêu
chuẩn cụ thể, việc chẩn đoán dựa nhiều vào đánh giá chủ quan của bác sĩ
lâm sàng.
Năm 1991, hội nghị đồng thuận ACCP/ SCCM đưa ra ý tưởng coi nhiễm
khuẩn huyết là đáp ứng của vật chủ trước tác nhân nhiễm trùng. Các định
nghĩa của ACCP/ SCCM 1991 [9]:
 Nhiễm khuẩn là hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi đáp ứng viêm đối với
sự hiện diện hoặc xâm nhập của vi sinh vật xâm nhập vào mô vật chủ.
 Vãng khuẩn huyết là có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu
 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): được đặc trưng bởi 4 yếu tố:
Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC
Tần số tim > 90 lần/ phút
Tần số hô hấp > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
Số lượng bạch cầu máu > 12000/ mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc bạch cầu
non > 10%
 Nhiếm khuẩn huyết (sepsis) là sự đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm
khuẩn. Như vậy, nhiễm khuẩn huyết bao gồm các dấu hiệu của SIRS cùng
với bằng chứng xác định của sự nhiễm khuẩn
 Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis) là tình trạng đáp ứng với
nhiễm khuẩn huyết gây rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ


5

huyết áp. Biểu hiện của giảm tưới máu có thể là nhiễm toan lactic, thiểu niệu
hoặc rối loạn tâm thần cấp.

 Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đã được bồi
hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu. Những bệnh nhân đang
dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị hạ huyết áp vào
lúc có bất thường tưới máu.
 Hạ huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc
giảm đi ≥ 40 mmHg so với giá trị ban đầu mà không có những nguyên nhân
khác gây hạ huyết áp.
 Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) là sự thay đổi chức
năng cơ quan cấp tính trong đó sự cân bằng nội môi không thể được duy trì
nếu không can thiệp.
Tuy nhiên, các định nghĩa của ACCP/ SCCM 1991 bộc lộ nhiều hạn chế.
SIRS không đủ độ nhạy, hơn nữa, SIRS là phản ứng tiên phát của cơ thể
trước nhiễm trùng, nếu dựa vào tiêu chuẩn sepsis năm 1991, nhiều phản ứng
viêm nhẹ có thể dễ dàng chữa khỏi cũng được xếp vào sepsis. Định nghĩa và
tiêu chuẩn chẩn đoán 1991 không thể phản ánh bản chất của nhiễm khuẩn
huyết

[6]

[10] Vì vậy mà năm 2001, hội nghị quốc tế

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS đã thảo luận và xem xét lại các tiêu chí của
SIRS, mặc dù đã mở rộng về tiêu chí chẩn đoán nhưng cũng không đưa ra
được các thay đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ. [11] Các tiêu chuẩn chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn của
ACCP/SCCM 1991 và SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 được trình bày
dưới đây:


6

Bảng 1.1 – Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng theo
ACCP/SCCM [9]
Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu
mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan với bất cứ tiêu chuẩn nào sau
đây được coi là do nhiễm khuẩn gây ra:
- Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn huyết
- Lactate lớn hơn giới hạn trên của giá trị bình thường theo
phòng xét nghiệm
- Lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ, dù
đã hồi sức đủ dịch
- ALI với PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm phổi là ổ
nhiễm khuẩn khởi điểm
- ALI với PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm phổi là ổ nhiễm
khuẩn khởi điểm
- Creatinine máu > 2 mg/dl (176,8µmol/l)
- Bilirubine > 2mg/dl (34,2 µmol/l)
- Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
- Rối loạn đông máu (INR >1,5)


7

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 [11]
Nhiễm khuẩn được khẳng định hay nghi ngờ, kèm theo một trong
các tiêu chuẩn
Biến đổi toàn trạng
- Sốt (> 38.3°C)
- Hạ thân nhiệt (thân nhiệt trung tâm < 36°C)

- Nhịp tim > 90/min/1 hoặc chênh trên 2SD so với mức thông
thường ở bệnh nhân cùng tuổi
- Thở nhanh
- Thay đổi ý thức
- Phù nặng hoặc bilan dịch dương tính (> 20mL/kg trên 24hr)
- Tăng đường huyết (đường máu > 140mg/dL hoặc 7.7
mmol/L) mà không có bệnh đái tháo đường.
Phản ứng viêm
- Tăng BC (> 12,000 /µL)
- Hạ BC (< 4000 /µL)
- BC bình thường với trên 10% BC non
- CRP lớn hơn 2SD so với giá trị bình thường
- PCT lớn hơn 2SD so với giá trị bình thường
Biến đổi huyết động
Tăng huyết áp động mạch (HATTh < 90mm Hg, HATB <
70mmHg, hoặc hạ HATTh > 40mm Hg ở người lớn hoặc giảm
trên 2SD so với giá trị bình thường ở người cùng tuổi.
Biến đổi chức năng cơ quan
- Giảm oxy máu động mạch (Pao2/Fio2 < 300)
- Thiểu niệu cấp (lượng nước tiểu < 0.5mL/kg/h trong ít nhất
2h dù đã được bù đủ dịch)
- Creatinin tăng > 0.5mg/dL hoặc 44.2 µmol/L
- Bất thường đông máu (INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 s)
- Liệt ruột (không nghe thấy nhu động)
- Giảm tiểu cầu (TC < 100,000 /µL)
- Tăng bilirubin máu (bil máu > 4mg/dL hoặc 70 µmol/L)
Biến đổi tưới máu mô
- Tăng lactat (> 1 mmol/L)
- Giảm phản hồi mao mạch hoặc nổi vân tím

8

Sốc nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng có hạ huyết áp
không hồi phục mặc dù đã bù đủ dịch.
1.2

Dịch tễ học và căn nguyên

1.2.1 Dịch tễ học
Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết của hội nghị đồng thuận đã cho phép tiến
hành nhiều nghiên cứu dịch tễ học. Nhìn chung, nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở
xấp xỉ 2% ở các bệnh nhân nội trú ở các nươc phát triển và trong khoảng từ 6
đến 30% ở các bệnh nhân ICU [12]. Ngay cả ở Mỹ, tỉ lệ này là 2,26% tổng số
bệnh nhân nằm viện, tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân này là 28,6% [4]
Không may, số liệu về nhiễm khuẩn huyết tại các nước đang phát triển
còn thiếu một cách đáng kể [13].
*Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm [14]:
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân thường gặp
nhất [5] [14] Nếu bệnh nhân có những biểu hiện mới như ho khạc đờm hoặc
khó thở, hoặc những dấu hiệu như ran nổ lúc nghe phổi đủ để nghi ngờ về lâm
sàng và kèm theo ≥ 2 tiêu chuẩn của SIRS là đủ để chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết do viêm phổi.
- Nhiễm khuẩn ổ bụng gặp trong 25% trường hợp. Bệnh lý gia tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn huyết nặng là: viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày, thiếu máu
ruột cục bộ.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: gặp trong 7 -10% nhiễm khuẩn huyết nặng.
Chẩn đoán xác định dựa trên cận lâm sàng thường muộn. Biểu hiện mới trên
lâm sàng gồm rối loạn tiểu tiện, nước tiểu đục, đau thắt lưng, tiểu máu.
- Nhiễm khuẩn xương/khớp, mô mềm: chiếm khoảng 10% tường hợp với

biểu hiện: viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm cơ, và nhiễm trùng
vết thương.


9

- Nhiễm khuẩn khác: catheter tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu; viêm màng
não, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Trong một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Đông Nam Á,
nhiễm khuẩn hô hấp cấp là ổ nhiễm khuẩn khởi phát hiện diện thường xuyên
nhất, chiếm 53% ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết, tiếp theo là
triệu chứng khởi điểm nhiễm trùng hệ thống, tiêu chảy cấp và nhiễm khuẩn
thần kinh trung ương [15]
Các yếu tố khác [8]:
- Các nghiên cứu gần đây cho thấy chủng tộc, dân tộc và giới tính có thể
góp phần gây nên tình trạng nhiễm khuẩn huyết của bệnh nhân [12] [16]
[17] [18] .
- Nam giới có nguy cơ tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết hơn nữ giới
[12] [18].Tuy nhiên, trong các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại ICU, nữ giới
lại có tỷ lệ tử vong cao hơn [19]
- Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở trẻ nhỏ và người cao tuổi.
- Cơ địa suy giảm miễn dịch là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết:
các bệnh mạn tính (xơ gan, suy thận, đặc biệt là đái tháo đường), bệnh ác tính
(suy tủy, ung thư, leukemia,…), suy giảm miễn dich mắc phải HIV/AIDS,
dung corticoid kéo dài, tia xạ, hóa chất, suy kiệt, hôn mê lâu ngày.
- Các can thiệp trong điều trị cũng là yếu tố thuận lời cho nhiễm khuẩn
huyết: can thiệp nội khoa (catheter, đặt nội khí quản, mở nội khí quản thở
máy, sonde tiểu lâu ngày), can thiệp ngoại khoa (đóng đinh nội tủy, thay chỏm
lồi cầu, thay van tim, đặt cầu nối, đặt máy tạo nhịp, nhổ răng, phẫu thuật tạo
hình, chích nặn nhọt, đinh râu ), can thiệp sản khoa (nạo phá thai). Số liệu của

hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia ở Mỹ cho thấy cứ 1000
catheter tại ICU thì có trung bình 1,8 – 5,2 catheter có liên quan đến nhiễm
trùng huyết [20]


10

1.2.2 Căn nguyên nhiễm khuẩn huyết
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm
khuẩn huyết thay đổi theo thời gian. Mặc dù vi khuẩn gram âm vẫn là căn
nguyên thường gặp nhất, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn gram dương ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết đang tăng lên [21] [22]. Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn
huyết cũng có thể do nấm hoặc ký sinh trùng, và một phần ba số bệnh nhân
không tìm thấy căn nguyên [22] [23]
Trong một tổng quan hệ thống được tiến hành tại Mỹ, trong các bệnh
nhân cấy máu dương tính có 19,4% là Escherichia Coli, 18.5% là
Staphylococcus aureus, 27.1% thuộc nhóm liên cầu (liên cầu nhóm A 5.4%,
nhóm B 4.8%, phế cầu 5.1%), 7.0% là Enterococcus faecalis, và 6.4%
Klebsiella pneumonia. Một điều đặc biệt là căn nguyên vi khuẩn gram âm chỉ
chiếm 41% so với gram dương 59% [24]
Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu có quy mô về căn nguyên của
nhiễm khuẩn huyết. Một nghiên cứu lâm sàng tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ
Rẫy cho thấy các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có kết quả cấy máy
dương tính với tỷ lệ 27% thuộc nhóm Acintobacter, tiếp theo là P.aeruginosa,
Alcaligenes, S.aureus, Ecoli. Nhiễm khuẩn huyết do nấm men hay salmonella
chỉ chiếm 2,7% [5] Một số căn nguyên nhiễm trùng huyết mới nổi ở khu vực
Đông Nam Á là Steptococcus suis, non-typhoidal Salmonella, Acinetobacter
và Burkholderia pseudomallei [15].
Nhìn chung, các trực khuẩn gram âm hay gặp là: Escherichia coli,
Klebsiella Enterobacter, Salmonella, Proteus, Pseudomonas, Serratia,

Acinobacter, Neisseria meningitis.
Các cầu khuẩn gram dương hay gặp là tụ cầu, liên cầu, phế cầu,
Streptococcus Suis.


11

Các vi khuẩn kỵ khí như: liên cầu kỵ khí, clostridium bacterioides,
fusobacterium.
Nhiễm nấm huyết thường gặp do Aspergillus, Candida, Histoplasma.
Trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch như HIV thì Pneumocystis jirovecii,
Talaromyces marneffei là căn nguyên thường gặp.
1.3

Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [3] [25]

1.3.1. Tác nhân
Nhiễm khuẩn là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm vi
khuẩn với các hệ trung gian của vật chủ.
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong nhiễm
khuẩn là thành phần lipopolysaccarid của vi khuẩn gram âm,các
peptidoglycan dẫn chất từ các vi khuẩn gram dương hoặc các sản phẩm từ
vỏ tế bào nấm, một số polysaccarid và các enzyme ngoài tế bào(ví dụ:
streptokinase) hoặc các độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây sốc
nhiễm độc).


12

1.3.2. Giải phóng các chất trung gian

- Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này với khoảng 30
hóa chất trung gian đã được phát hiện, TNF-(tumor necrosis factor), Il1(interleukin – 1), NO, PAF, IL – 6, IL – 8, interfrons, các receptors hòa tan của
TNF,IL-4,IL-10,… trong đó TNF- và IL – 1 là hai hóa chất trung gian được
tâm nhiều và được giải phóng sớm nhất.
- Với sự tác động của các hóa chất trung gian:hệ thống miễn dịch, hệ
thống đông máu,hệ thống tiêu sợi huyết ,bổ thể được hoạt hóa.Đồng thời quá
trình này là sự hoạt hóa của phospholipase A2 của màng tế bào dẫn đến hình
thành PAF (platelet activting factor), các dẫn chất chuyển hóa của lipid qua 2
con đường lipoxygenase và cyclooxygenase. Hậu quả chung của các quá trình
này là tổn thương viêm lan tỏa hệ thống nội mạc,tăng chuyển hóa,rối loạn chức
năng cơ quan đích. Các hóa chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng
viêm có tác dụng khởi phát quá trình đông máu theo cơ chế nội sinh,ức chế quá
trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh là nguồn gốc của
đông máu nội mạc.
1.3.3 Rối loạn quá trình đông máu
Trong quá trình nhiễm khuẩn huyết, sự thay đổi về đông máu xảy ra ở
nhiều mức độ từ hệ thống đến tế bào. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tiến
triển DIC với sự tiêu thụ quá mức tiểu cầu và kéo dài thời gian đông máu.
Sự biến đổi nội môi cho phép đông máu nội mạch, làm tắc các mạch máu
nhỏ và suy giảm dòng máu đến các cơ quan. Sự suy giảm tưới máu mô
cộng với sử dụng oxy của tế bào kém hiệu quả sẽ gây nên bệnh cảnh thiếu
oxy mô trên lâm sàng.
1.3.4 Đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể
- Tế bào B phóng thích những globulin miễn dịch gắn với vi sinh
vật tạo dễ dàng cho những tế bào huỷ diệt tự nhiên và bạch cầu đa nhân


13

trung tính tiêu diệt vi sinh vật.

- Tế bào T cũng thay đổi trong nhiễm khuẩn huyết. Tế bào T hỗ trợ (Th)
được chia hai loại là Th1 và Th2. Th1 tiết những cytokin trợ viêm như TNF-α,
IL 1α làm tăng sản xuất những tế bào B và T độc tế bào. Th2 tiết những
cytokin kháng viêm như IL-10
- Hoạt động quá mức của bạch cầu đa nhân trung tính và kích hoạt chết
bạch cầu lympho T theo chương trình là các đáp ứng miễn dịch bất lợi cho
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
1.3.5. Các rối loạn tuần hoàn
- Giảm nặng sức cản mạch hệ thống (SVR) là rối loạn huyết động đầu
tiên. Giảm hoặc mất trương lực mạch và giãn mạch là 2 cơ chế quan trọng
nhất gây giảm SVR
- Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra khoang gian bào
- Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại
hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch
do tổn thương lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn.
- Suy giảm chức năng tâm thu: chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm
do ảnh hưởng của các chất trung gian hóa học được giải phòng, đặc biệt là
yếu tố ức chế cơ tim MDF (Myocardial depression factor) được sinh ra trong
đáp ứng viêm hệ thống, do tình trạng giảm tưới máu và nhiễm toan chuyển
hóa. Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết động của sốc nhiễm
khuẩn,do cơ tim mất khả năng bù trừ.
- Rối loạn phân bố lưu lượng máu: lưu lượng máu tới các tổ chức
giảm,trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận. Lưu lượng máu
được ưu tiên cho tim và não.
- Hoạt hóa hệ thống đông máu dẫn đến đông máu nội mạch rải rác (DIC)
xuất hiện ở khoảng 30% các trường hợp sốc.


14

- Rối loạn vi tuần hoàn: Giảm tưới máu vi tuần hoàn còn tồn tại sau khi
bù đủ khối lượng tuần hoàn do các nguyên nhân sau:
+ Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch
+ Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ,thoát dịch thậm chí thoát
cả protein ra khỏi lòng mạch làm giảm thể tích máu,phù tổ chức.
+ Cơ thắt tiền mao mạch và hậu mao mạch có vai trò quan trọng với
chức năng vi tuần hoàn. Trong sóc nhiễm khuẩn có hiện tượng mở cơ thắt
mao mạch tại các shunt giải phẫu (shunt động-tĩnh mạch) dẫn tới giảm cung
cấp máu cho mô,biểu hiện bằng việc tăng SvO2.
+ Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu
cầu.
Tình trạng rối loạn trên làm mất khả năng tự điều hòa của tuần hoàn vi
mạch, giảm diện tích trao đổi của mao mạch,chậm tốc độ dòng chảy. Hậu quả,
là làm giảm oxy tới tế bào.
Những cơ chế trên dẫn tới hậu quả chung là suy tuần hoàn, rối loạn chức
năng đa cơ quan, dẫn tới kết cục tử vong cho bệnh nhân.
1.4 Điều trị nhiễm khuẩn huyết
Theo hướng dẫn xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn của chiến
lược kiểm soát nhiễm khuẩn huyết 2012 và 2016 (SSC - Surviving Sepsis
Campaign):
- Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu và việc hồi sức,
điều trị phải được bắt đầu ngay lập tức.
* Mục tiêu hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt trong 6 giờ
đầu:
 CVP: 8-12mmHg (10-15 cm H20)
 MAP ≥ 65mmHg
 Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ


15

 ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%
 Với bệnh nhân có tăng lactat máu thì mục tiêu hồi sức đưa nồng
độ lactat trở về mức bình thường
* Kiểm soát nhiễm khuẩn
- Luôn lấy mẫu cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh mà không làm
chậm trễ việc sử dụng kháng sinh (> 45 phút), lấy ít nhất hai mẫu máu cấy
hiếu khí và kỵ khí.
- Cho kháng sinh đường tĩnh mạch sớm nhất có thể và cho trong vòng 1
giờ đầu khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
- Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: kháng sinh phổ rộng,
một hoặc nhiều kháng sinh chống lại các tác nhân có khả năng gây bệnh và
thấm tốt vào tổ chức dự đoán là nguồn nhiễm khuẩn.
- Đánh giá tác dụng của kháng sinh hàng ngày để đạt được hiệu quả tối
ưu, phòng kháng kháng sinh, tránh ngộ độc, giảm thấp nhất giá thành.
+ Xem xét phối hợp kháng sinh khi nhiễm Pseudomonas hoặc
Acinetobacter đa kháng.
+ Phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm không quá 3-5 ngày,sau dó
dùng kháng sinh xuống thang theo kháng sinh đồ.
- Thời gian điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày, kéo dài hơn nếu đáp ứng
điều trị chậm hoặc còn ổ nhiễm khuẩn hoặc suy giảm miễn dịch.
- Sử dụng kháng vi rút càng sớm càng tốt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn do vi rút.
- Ngừng ngay kháng sinh nếu không phải do nhiễm khuẩn.
* Giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
- Tìm vị trí ổ nhiễm khuẩn nhanh nhất có thể.
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu áp xe


16

- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm nhất có thể ngay sau khi hồi sức ban
đầu thành công.
- Chọn biện pháp có hiệu quả nhất và ít ảnh hưởng đến sinh lý nhất.
- Loại bỏ các đường vào mạch máu nghi nhiễm khuẩn.
* Truyền dịch:
- Với bệnh nhân giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết, bù ít nhất 30
ml/kg dịch tinh thể đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ đầu.
- Lượng dịch tiếp theo phụ thuộc vào việc đánh giá lại thường xuyên tình
trạng huyết động sau đó.
- Bổ sung albumin khi bệnh nhân yêu cầu một lượng quá lớn tinh thể
- Không dùng dung dịch cao phân tử (HES) (do dễ dẫn đến suy thận và
tử vong)
- Lượng dịch truyền theo đáp ứng
+ Truyền nhanh và nhiều hơn nếu có giảm tưới máu mô
+ Truyền chậm và ít hơn nếu tăng CVP,LS không cải thiện.
- Lượng dịch có thể đến 4-6l/6 giờ.
* Vận mạch
- Noradrenalin được lựa chọn đầu tiên.
- Thêm Vasopressin 0,03 U/phút hoặc adrenalin kết hợp Noradrenalin để
nâng MAP ≥ 65 mmHg.
- Sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim: Dobutamin kết hợp với thuốc vận
mạch trong trường hợp: Rối loạn chức năng cơ tim gây giảm cung lượng tim
và giảm tưới máu mô.
- Dopamin chỉ thay cho Noradrenalin khi bệnh nhân ít có nguy cơ loạn
nhịp nhanh hoặc nhịp chậm.
- Phenylephrine không khuyến cáo trừ khi: Noradrenalin gây loạn nhịp
nặng hoặc cung lượng tim cao mà huyết áp thấp dai dẳng hoặc như một liệu

17

pháp cứu hộ khi phổi hợp tăng co bóp cơ tim và vận mạch hoặc vasopressin
liều thấp không đạt được mức MAP mong muốn.
* Thông khí cơ học cho bệnh nhân
- Sử dụng PEEP cao thay cho PEEP thấp ở BN ARDS mức độ vừa hoặc
nặng.
- Sử dụng thông khí nằm sấp hơn so với tư thế nằm ngửa ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do ARDS và P/F <150
Không sử dụng nhóm beta-2 điều trị nhiễm khuẩn huyết do ARDS mà
không có co thắt phế quản.
- Sử dụng Vt thấp (Vt đích 6ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) tốt hơn
Vt cao ở BN nhiễm khuẩn huyết người lớn suy hô hấp không có ARDS.
* Truyền những sản phẩm của máu.
- Không dùng máu để bù khối lượng tuần hoàn, truyền khối hồng cầu khi
Hb<7 g/dl nhằm đạt được Hb xấp xỉ 7-9 g/dl.
- Không dùng huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh những bất
thường đông máu trên xét nghiệm khi không có chảy máu.
- Không dùng antithrombin trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn
- Không dùng Erythropoietin để điều trị thiếu máu trong nhiễm khuẩn
huyết
- Truyền tiểu cầu khi ≤ 50.000/mm3 nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu
- Không dùng globulin miễn dịch cho nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn.
* Thay thế thận
- Liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc lọc máu ngắt quãng là tương
đương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và suy thận cấp.

18

- Sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục để tăng tốc kiểm soát cân bằng
dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có huyết động không ổn định.
* Kiểm soát đường máu
- Dùng insulin tĩnh mạch: khi hai lần đo liên tiếp > 10mmol/l, điều chỉnh
liều insulin: duy trì đường huyết < 10 mmol/l.
- Theo dõi đường huyết mỗi 1-2h cho đến khi đường huyết và tốc độ
truyền insulin ổn định, sau đó theo dõi tiếp mỗi 4 giờ.
* Corticoids
- Không dùng Hydrocortisone để điều trị nếu bù đủ dịch và thuốc vận
mạch có thể khôi phục được huyết động ổn định. Nếu như không thể đạt được
thì mới dùng Hydrocortisone với liều 200mg/24h. Nên truyền liên tục chứ
không phải tiêm bolus lặp đi lặp lại.
- Không dùng liều cao (Methylprednisolone 1g) vì không cải thiện.
Ngừng Corticoid khi không cần sử dụng kéo dài vận mạch nữa.
*Bicarbonat
Không sử dụng natri bicarbonat với mục đích cải thiện huyết động và
giảm nhu cầu vận mạch ở bệnh nhân tăng lactat liên quan đến giảm tưới máu
với pH ≥ 7,15.
* Dinh dưỡng
- Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột sớm nhất có thể, tốt
nhất là trong 48h hơn là sử dụng glucose tĩnh mạch liên tục hoàn toàn.
- Tránh chế độ dinh dưỡng đủ calo trong tuần đầu tiên, nên sử dụng mức
dinh dưỡng thấp (ví dụ 500 calo/ngày)
- Phối hợp glucose tĩnh mạch và dinh dưỡng đường ruột hơn là dinh
dưỡng theo một đường đơn độc.